powrót do listy numerów archiwalnych
Minisympozjum:
nietrzymanie moczu
Zachowawcze leczenie nietrzymania moczu
G. J. Jarvis, Consultant Urogynaecologist, Department of Gynaecology, Level 04, Gledhow Wing, St. Jamess University Hospital, Beckett Street, Leeds LS9 7TF, Wielka Brytania. Tłumaczył Piotr Piotrowski
W artykule tym omówiono metody leczenia zachowawczego, zarówno właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu, jak i niestabilności mięśnia wypieracza. Chociaż tradycyjną formą leczenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu jest postępowanie chirurgiczne, istnieje jednak wiele sytuacji i okoliczności, w których należy rozważyć leczenie zachowawcze. Wśród nieoperacyjnych metod leczenia można wymienić różne formy fizjoterapii, zwłaszcza ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy, farmakoterapię (szczególnie preparaty zawierające estrogen i leki pobudzające receptory alfa-adrenergiczne), a także urządzenia mechaniczne. W przypadku niestabilności mięśnia wypieracza leczenie zachowawcze jest standardowym postępowaniem, zaś do wachlarza dostępnych opcji terapeutycznych można zaliczyć farmakoterapię, terapię behawioralną (zwłaszcza ćwiczenie pęcherza moczowego) i stosowanie stymulacji elektrycznej. Artykuł przedstawia wyniki, jakich można oczekiwać stosując poszczególne metody leczenia i jednocześnie odsyła do odpowiednich pozycji piśmiennictwa, w których zainteresowany zagadnieniem czytelnik znajdzie więcej informacji. Autor artykułu dołożył starań, aby tam, gdzie to było możliwe, oprzeć się na wynikach badań randomizowanych, a nie kohortowych.
ZALETY LECZENIA ZACHOWAWCZEGO
Nietrzymanie moczu to bardzo dokuczliwa i nieprzyjemna dolegliwość, aczkolwiek o łagodnym charakterze. Z drugiej strony żadna procedura chirurgiczna nie jest wolna od ryzyka wystąpienia poważnych powikłań, mogących prowadzić nawet do zgonu. Dlatego też warto rozważyć rolę zachowawczych metod postępowania w leczeniu nietrzymania moczu. Uogólniając można powiedzieć, że takie postępowanie cechuje się prostotą, niższym kosztem niż operacja chirurgiczna i nie wyklucza interwencji zabiegowej w przyszłości gdyby okazała się ona konieczna. Zważywszy dużą częstość wystęci gdyby okazała kobiet oraz ograniczony budżet służby zdrowia należy stwierdzić, że leczenie zachowawcze jest dostępne dla zdecydowanie większej liczby pacjentek niż leczenie operacyjne.
Co więcej, część pacjentek woli leczenie zachowawcze z różnych powodów osobistych. Klinicyści z kolei mogą preferować postępowanie nieoperacyjne w związku z dodatkowymi uwarunkowaniami, jak np. bardzo młody lub bardzo podeszły wiek pacjentki, planowane zajście w ciążę, długa kolejka do operacji planowej i związane z tym znaczne oczekiwanie, współwystępowanie innych schorzeń czy ograniczenie występowania epizodów nietrzymania moczu do sytuacji okazjonalnych (np. tylko w trakcie dużego wysiłku).
WŁAŚCIWE WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU
Można wymienić następujące zachowawcze metody leczenia, stosowane w przypadkach właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu:
n radykalna zmiana trybu życia pacjentki
n fizjoterapia
n stymulacja elektryczna
n farmakoterapia
n środki mechaniczne
ZMIANA TRYBU ŻYCIA PACJENTKI
Możliwość ingerencji w styl życia pacjentki jest ograniczona, a ponadto nie ma wiarygodnych dowodów potwierdzających skuteczność tego podejścia w leczeniu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu. Dlatego też nie należy przeceniać wartości tej metody postępowania. Do najczęściej stosowanych w tym zakresie działań, które zyskały zainteresowanie, należą:
n zmniejszenie masy ciała
n unikanie ekstremalnego wysiłku
n zaprzestanie palenia papierosów
n zmiana w ilości wypijanych płynów
n unikanie zaparć
Przed podjęciem ostatecznej decyzji co do zastosowania leczenia chirurgicznego, wszystkim pacjentkom z właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu zaleca się zredukowanie masy ciała w nadziei, że sam spadek wagi może zmniejszyć stopień nasilenia objawów na tyle, że leczenie operacyjne nie będzie już konieczne. Uważa się ponadto, że wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentek bez nadwagi będą lepsze. Chociaż poglądów tych nie potwierdzono nigdy w badaniach randomizowanych, istnieje jednak znacząca liczba danych, które przemawiają na korzyść obu tych tez.
Z dostępnych obserwacji wynika, że znaczna redukcja masy ciała prowadzi do zmniejszenia częstości epizodów nietrzymania moczu przed operacją i wpływa na powodzenie leczenia chirurgicznego, lecz jedynie u pacjentek ze znacznego stopnia nadwagą, lub nawet z otyłością patologiczną.
U kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu otyłość występuje częściej niż w zdrowej populacji, zaś zmniejszenie masy ciała przynosi poprawę, zarówno subiektywną, jak i obiektywną, w zakresie kontroli oddawania moczu.1-3 Leczenie chirurgiczne jest technicznie trudniejsze u kobiet otyłych i istnieją dowody na to, że otyłość znacznego stopnia jest niezależnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia operacji. Nie wyjaśniono przy tym, czy niepowodzenie to wiąże się z samą otyłością, czy też wynika ze stopnia trudności przeprowadzenia zabiegu.1
W praktyce klinicznej często spotykamy się z przypadkami wysiłkowego nietrzymania moczu występującego jedynie w trakcie bardzo dużego wysiłku. Do wystąpienia nietrzymania moczu przyczyniają się też zaparcia. Nie ma jednak dowodów na to, że bardzo wytężone ćwiczenia lub wyczerpujące fizycznie zajęcia predysponują do pojawienia się, w późniejszym okresie życia, objawów właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu już podczas niewielkiego wysiłku.1
Oczywiste jest, że palenie papierosów powoduje kaszel, a kaszel z kolei wiąże się z występowaniem właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu. Równocześnie jednak doniesienia na ten temat są sprzeczne i brakuje jednoznacznych dowodów, potwierdzających związek palenia papierosów z częstością występowania właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu, chociaż palenie może przyczyniać się do nasilenia objawów. Nie dysponujemy też danymi, które mogłyby rozstrzygnąć, czy zaprzestanie palenia papierosów przynosi poprawę w zakresie nietrzymania moczu.1
Kobiety z problemem nietrzymania moczu często wyznają pogląd, że ograniczenie przyjmowania płynów zmniejszy ilość wyciekającego mimowolnie moczu.
Uważa się także, że spożywanie kofeiny zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia objawów nietrzymania moczu.4 Nie opublikowano dotychczas wyników badań, które potwierdzałyby, że ograniczenie ilości spożywanej kofeiny zmniejsza częstość epizodów nietrzymania moczu. Wiadomo natomiast, że ograniczenie ilości przyjmowanych płynów może prowadzić do takich niepożądanych skutków, jak zakażenie dróg moczowych i zaparcia.
Poza przypadkami, gdy wykres przyjmowania płynów pokazuje, że pacjentka rzeczywiście bardzo dużo pije, w terapii właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu nie znajdują zastosowania ograniczenia w jedzeniu i piciu.1
Sugeruje się, że nadmierne parcie przy oddawaniu stolca, zwłaszcza w dziecięcym lub podeszłym wieku, predysponuje do wystąpienia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu.5 Co więcej, u kobiet w wieku powyżej 60 lat, które skarżą się na nietrzymanie moczu, zaparcia występują częściej niż u kobiet z prawidłową kontrolą mikcji.1 Teoretycznie możliwe jest, że przewlekłe parcie na stolec może prowadzić do osłabienia czynności nerwu sromowego. Nie przeprowadzono jednak dotychczas satysfakcjonujących badań, które pozwoliłyby ocenić wpływ zredukowania zaparć na nasilenie objawów nietrzymania moczu.
FIZJOTERAPIA
Fizjoterapia to dość ogólne określenie, ale znaczenie ćwiczeń mięśni dna miednicy w leczeniu nietrzymania moczu znane jest od dawna.6 Uważa się, że regularne ćwiczenia zwiększają liczbę aktywnych jednostek motorycznych, a także prowadzą do zwiększenia objętości mięśni na drodze ich przerostu.1 Jednak proces przyrostu masy mięśniowej postępuje bardzo powoli i wymaga długotrwałych (ponad 8 tygodni) i systematycznych ćwiczeń. W rzeczywistości, maksymalną korzyść można niekiedy uzyskać dopiero po kilku latach, zaś przerwanie ćwiczeń prowadzi po pewnym czasie do nawrotu objawów.1
Wynik takiego postępowania nie zawsze daje się określić, można jednak oczekiwać, że w efekcie stosowania ćwiczeń 27% pacjentów oceni nasilenie objawów nietrzymania moczu jako sucho lub prawie sucho, zaś 67% stwierdzi znaczną poprawę sucho kontroli oddawania moczu lub całkowite przywrócenie tej kontroli.7,8 Uzyskaniu znaczącej poprawy po stosowaniu ćwiczeń sprzyjają takie czynniki, jak: młodszy wiek pacjentki, niewielkie nasilenie nietrzymania moczu, brak wcześniejszego leczenia chirurgicznego w wywiadzie oraz entuzjazm wobec tej metody ze strony zarówno pacjentki, jak i terapeuty.7
Przeprowadzono badania oceniające różne schematy ćwiczeń mięśni dna miednicy. Istnieją przekonujące dowody na to, że regularne wizyty u terapeuty (najlepiej cotygodniowe) wiążą się, w porównaniu z samodzielnym wykonywaniem ćwiczeń w domu, z większym prawdopodobieństwem osiągnięcia poprawy odpowiednio 60% wobec9
Niektórzy badacze zalecają stosowanie wkładek z obciążeniem zakładanych do pochwy, dzięki którym można mieć pewność, że pacjentka kurczy mięśnie dna miednicy, a nie wykonuje próbę Valsalvy. Technika ta pozwala uzyskać poprawę u 70%, zaś pełną kontrolę mikcji u 23% pacjentek. Opublikowane prace porównujące wyniki ćwiczenia mięśni miednicy z obciążeniem pochwy i bez wskazują jednak, że poprawa uzyskana w obu grupach była niemalże identyczna.10,11
Przeprowadzono dwa randomizowane badania, które porównywały efekty leczenia chirurgicznego z fizjoterapią. W obu uzyskano zgodne wyniki, które wykazały 25% przywrócenie kontroli mikcji w grupie leczonej fizjoterapią i 71% w grupie leczonej operacyjnie.12,13 Mimo tych słabszych wyników słuszne wydaje się proponowanie fizjoterapii kobietom z właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu, jako że wiele z nich uzyskuje dzięki ćwiczeniom poprawę jakości życia, bez konieczności poddawania się zabiegowi operacyjnemu. Jest to jakaś alternatywa.
STYMULACJA ELEKTRYCZNA
Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa jest szeroko stosowaną metodą uzupełniającą ćwiczenia mięśni dna miednicy. Uważa się, że pobudzanie prądem wymusza ćwiczenie mięśni i ułatwia uzyskanie kontroli mikcji poprzez umożliwienie pacjentce odczuwania skurczów mięśni dna miednicy.14 Badania, które porównywały wyniki ćwiczenia mięśni dna miednicy z elektrostymulacją, wykazały jednakową skuteczność obu metod.1
FARMAKOTERAPIA
W farmakoterapii właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie często stosuje się estrogeny, podawane dopochwowo lub doustnie. Opublikowane prace wykazują wzrost maksymalnego wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia po leczeniu estrogenami, jak również, być może, zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu. Brakuje jednak przekonujących dowodów na to, że stosowanie estrogenów jest skuteczne w przywróceniu kontroli nad mikcją.
Estrogeny
Niedawno opublikowane, randomizowane badanie oceniające efekt 6-cio miesięcznego leczenia doustnymi preparatami HTZ wykazało brak poprawy u pacjentek z pomenopauzalnym wysiłkowym nietrzymaniem moczu zarówno w grupie przyjmującej preparaty hormonalne, jak i w grupie otrzymującej placebo.15 Całościową ocenę literatury dotyczącej przydatności estrogenów w leczeniu właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu utrudnia stosowanie niejednakowych schematów leczenia różniących się zastosowanym preparatem estrogenowym, dawką, drogą podawania i czasem trwania kuracji. Dodatkowe utrudnienie stanowi fakt, że diagnoza wysiłkowego nietrzymania moczu u wielu pacjentek poddanych leczeniu za pomocą HTZ nie była jednoznacznie potwierdzona. Meta-analiza ośmiu kontrolowanych i 14 nie kontrolowanych badań prospektywnych wykazała, że podawanie estrogenów nie jest skuteczną metodą leczenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu.16
Alfa-adrenomimetyki
Stosowanie agonistów receptorów alfa-adrenergicznych w leczeniu nietrzymania moczu wydaje się logiczne, jako że leki te zwiększają maksymalne wewnątrzcewkowe ciśnienie zamknięcia. Chociaż istnieją dowody na zmniejszenie się liczby epizodów nietrzymania moczu przy ich podawaniu, nie stosuje się obecnie tego rodzaju leków w rutynowym postępowaniu, zaś ich działania uboczne w postaci zaburzeń snu, bólów głowy, drżenia i palpitacji mogą ograniczyć rozwój tej terapii.17 Pojawiły się sugestie, aby w celu pobudzenia aktywności alfa-adrenergicznej wykorzystać antagonistów receptorów beta-adrenergicznych (beta-adrenolityki). Wstępne badania wykazują, że Clenbuterol przewyższa placebo, jednak zebrane dotychczas dane są niewystarczające do wdrożenia stosowania tego typu preparatu w rutynowej praktyce klinicznej.17
ŚRODKI MECHANICZNE
Środki mechaniczne są szczególnie użyteczne w przypadku tych pacjentek, u których epizody nietrzymania moczu pojawiają się w konkretnych, przewidywalnych okolicznościach, na przykład w trakcie zajęć sportowych. Badania wykazały, że zastosowanie zwykłego tamponu dopochwowego na czas wykonywania wysiłku umożliwiło utrzymanie suchości u 58% pacjentek, natomiast u 86% pozwoliło zmniejszyć ilość wydalanego mimowolnie moczu.18
Kobiety z bardziej regularnie występującymi epizodami nietrzymania moczu mogą stosować środki mechaniczne albo zakładane do pochwy w celu podniesienia szyi pęcherza, albo do cewki moczowej. Dostępny jest już pewien wybór tego typu środków, ale dane na temat ich skuteczności ograniczają się do oceny w krótkim okresie. Jedna z takich wkładek, zakładana dopochwowo, pozwalała uzyskać poprawę u pacjentek z nietrzymaniem moczu w 75% przypadków.1 Wydaje się, że stosowanie środków docewkowych umożliwia powstrzymanie niekontrolowanego wypływu moczu u większej liczby pacjentek i w przypadku takich środków opisuje się uzyskanie całkowitej suchości u 7294% badanych.19 Z drugiej jednak strony, stosowanie takich zabezpieczeń wiąże się ze zwiększonym uczuciem dyskomfortu, częstszymi zakażeniami dróg moczowych i krwiomoczem. Ponadto nie ma jak dotąd opracowań na temat długotrwałego używania takich środków.
Zainteresowanie wzbudzają także zabezpieczenia mechaniczne zamykające światło cewki moczowej od zewnątrz, za pomocą przylepnej zatyczki, nakładanej na okolicę zewnętrznego ujścia cewki. Chociaż przeprowadzone badanie potwierdziło bezpieczeństwo i skuteczność takich środków, podstawowym ograniczeniem ich stosowania jest trudność utrzymania ich w odpowiednim położeniu.20
NIESTABILNOŚĆ MIĘŚNIA WYPIERACZA
Podstawową metodą leczenia stosowaną w przypadku niestabilności mięśnia wypieracza jest leczenie zachowawcze a nie operacyjne, zaś do najważniejszych opcji terapeutycznych należą: farmakoterapia, terapia behawioralna i elektrostymulacja.
Farmakoterapia
Wykorzystuje się wiele różnych leków: leki o działaniu przeciwcholinergicznym (antymuskarynowym), leki wpływające na kanały błonowe, leki o działaniu mieszanym, o działaniu przeciwdepresyjnym, inhibitory syntezy prostaglandyn, analogi wazopresyny i estrogeny. Najczęściej stosowane środki przeciwcholinergiczne to propantelina, emepronium i tolterodyna.
Propantelina jest pochodną czwartorzędowej aminy, która wykazuje działanie nieselektywne względem receptorów muskarynowych. Minimalna dawka to 15 mg podawane cztery razy dziennie, ale w celu poprawy skuteczności leczenia proponuje się dawki nawet czterokrotnie wyższe.17 Niższe dawki propanteliny przypuszczalnie nie wykazują większej skuteczności niż placebo, natomiast wyższe dawki mogą dawać znacznie lepsze rezultaty. Istnieje potrzeba indywidualnego określania dawki w zależności od oczekiwanych korzyści i nasilenia częstych, typowych antycholinergicznych objawów niepożądanych w postaci suchości w ustach, zaburzeń widzenia i zaparć.21
Emepronium to również pochodna czwartorzędowej aminy, która wykazuje działanie selektywne względem podtypów receptorów muskarynowych. Jest dostępna w postaci bromku lub pochodnej karageninowej. Przy zastosowaniu dawek sięgających 2000 mg na dobę źródła podają szeroką rozpiętość stopnia osiąganej poprawy od 0 79%. Pierwszy stosowany preparat, bromek emepronium, został wycofany z rynku z powodu częstych przypadków owrzodzenia przełyku. Obecnie, w tych krajach, gdzie wykorzystuje się emepronium, jest ono dostępne jako pochodna karageninowa.17
Tolterodyna jest silnie działającym, kompetycyjnym antagonistą receptorów muskarynowych. Istnieje pewien stopień wybiórczości w działaniu na określony podtyp receptora, polegającej na większym powinowactwie do mięśnia wypieracza niż do ślinianek. Po podaniu w dawkach do 4 mg na dobę opisywano zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu o około 47%.22 Suchość w jamie ustnej odczuwało 50% leczonych kobiet (w porównaniu z 86% pacjentek stosujących oksybutyninę), ale dolegliwość tę odczuwa też 21% kobiet otrzymujących placebo. Około 8% pacjentek przerwało przyjmowanie leku z powodu działań niepożądanych, w porównaniu z 12% z grupy placebo.22 Podsumowując, tolterodyna ma udokumentowaną skuteczność w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza przy akceptowalnym profilu objawów niepożądanych.
Można wyróżnić dwie podstawowe grupy leków, które oddziałują na kanały błonowe antagoniśonowe antagoniści preparaty otwierające kanały potasowe. Pobudzenie mięśnia wypieracza za pośrednictwem receptora muskarynowego wymaga napływu wapnia pozakomórkowego przez kanały wapniowe. Przepływ ten można zablokować za pomocą takich leków, jak na przykład nifedypina. Dostępne obecnie dane nie pozwalają jednak rekomendować ogólnoustrojowego podawania antagonistów wapnia w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza.
Otwarcie kanałów potasowych, z następującą po nim ucieczką jonów potasu z komórki powoduje hiperpolaryzację mięśni gładkich, prowadząc do zmniejszenia napływu jonów wapnia, a przez to przynajmniej teoretycznie do zniesienia nadreaktywności mięśprzez to przynajmniej teoretycznie do przypadku antagonistów wapnia, preparaty tego typu nie są jeszcze dostępne w rutynowej praktyce. Prawdopodobnie w przyszłości obie grupy leków rozwiną się w nowe opcje terapeutyczne.
Wiele preparatów działających na mięsień wypieracz wykazuje więcej niż jeden mechanizm działania, włączając w to: efekt cholinolityczny (antymuskarynowy), bezpośredni wpływ na mięśniówkę pęcherza, a ponadto dodatkowy wpływ na kanały błonowe. Do najczęściej stosowanych leków wykazujących takie złożone działanie należą oksybutynina, propyweryna i flawoksat.
Oksybutynina jest lekiem wykazującym działanie cholinolityczne (antymuskarynowe), bezpośrednio rozluźniające mięśnie, a także miejscowe działanie znieczulające. To ostatnie może mieć szczególne znaczenie w sytuacji, gdy lek jest podawany bezpośrednio do wnętrza pęcherza moczowego, ale raczej nie odgrywa roli przy podawaniu doustnym. Oksybutynina jest czwartorzędową aminą, dobrze wchłanianą z przewodu pokarmowego, przy czym w większości przekształcana jest w żołądku przez kwas solny w aktywny metabolit, odpowiedzialny za farmakologiczne działanie preparatu.
Oksybutynina wykazuje zdecydowanie większą skuteczność w porównaniu z placebo. Poprawa występuje u 69% pacjentek przy stosowaniu dziennej dawki 15 mg, chociaż można podawać nawet do 30 mg. Należy wyważyć skuteczność leczenia względem objawów niepożądanych, gdyż nudności i zaparcia występują u 14% pacjentów, a uczucie suchości w ustach u 88%, przy czym 7,5% badanych przerywa leczenie z ich powodu.23,24 Randomizowane badanie porównujące oksybutyninę z tolterodyną wykazało, że oksybutynina częściej wpływała na zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu (71% wobec 47%) ale jednocześnie częściej wywoływała uczucie suchości w ustach (86% w porównaniu z 50%) oraz inne objawy uboczne zmuszające do odstawienia preparatu (17% w stosunku do 8%).22
Oksybutynina może być podawana innymi drogami niż doustna, w tym doodbytniczo i dopęcherzowo. Wkrótce ma się pojawić nowa postać preparatu o przedłużonym uwalnianiu, która ma powodować mniej objawów niepożądanych niż zwykła forma doustna.
Podsumowując, oksybutynina ma dobrze udokumentowaną skuteczność w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza i pomimo towarzyszących jej stosowaniu objawów niepożądanych, jest jednym z leków pierwszego wyboru u pacjentek z tym zaburzeniem.
Propyweryna wykazuje złożone działanie cholinolityczne oraz antagonistyczne wobec wapnia. Lek szybko się wchłania i chociaż przeprowadzono zaledwie kilka kontrolowanych badań, z dostępnych danych wynika, że propyweryna ma skuteczność podobną do oksybutyniny, a zarazem rzadziej powoduje występowanie objawów niepożądanych. W jednym z badań z podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo, podawano pacjentkom dawkę 15 mg trzy razy dziennie. Wyniki wykazały bardzo dobry rezultat leczenia u 53% badanych, zaś efekt zadowalający u 25% w porównaniu z odpowiednio 11% 17% w przypadku placebo. Suchość w ustach odczuwało 38% pacjentek, zaś niewyraźne widzenie występowało u 28%, w porównaniu z odpowiednio 8% i 2% w grupie otrzymującej placebo.17 Propyweryna wywiera korzystny wpływ w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza i wydaje się mieć możliwy do zaakceptowania profil objawów niepożądanych. Trudno jednak przesądzać o jej stosowaniu w rutynowej praktyce z uwagi na brak szczegółowych badań porównawczych.
Tradycyjnie w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza wykorzystywany był flawoksat. Działa on przede wszystkim rozluźniająco na mięśniówkę gładką, nie ma natomiast właściwości cholinolitycznych. Przeprowadzone badania, przy zastosowaniu dawek między 600 a 1200 mg na dobę wykazały nieznaczną skuteczność preparatu, z korzystnym efektem występującym u 0 do 58% pacjentek. Niewiele przemawia za tym, że flawoksat jest skuteczniejszy niż placebo.26
Korzystny wpływ w leczeniu pacjentów z niestabilnością mięśnia wypieracza wykazują także niektóre leki przeciwdepresyjne, chociaż w praktyce stosuje się tylko jeden tego rodzaju preparat imipraminę. Imipramina charakteryzuje się złożonym dział tylko jeden tego tym przeciwcholinergicznym ośrodkowym działaniem uspokajającym. Ta ostatnia cecha czyni preparat szczególnie wartościowym dla pacjentów z nadmierną nocną diurezą. Po zastosowaniu imipraminy w dawkach między 50 a 150 mg podawanych w nocy, nadmierna nocna diureza i nocne nietrzymanie moczu zmniejszały się o 74%, podczas gdy 10% pacjentów skarżyło się na niepożądaną ospałość, zaś u 20% występowało niedociśnienie związane z pozycją ciała.27
Inhibitory syntezy prostaglandyn są o tyle interesujące, że prostaglandyny in vitro mogą powodować skurcz mięśniówki ludzkiego pęcherza moczowego, aczkolwiek nie wyjaśniono dotychczas, czy ma to miejsce także w warunkach fizjologicznych. Istnieją pewne dane kliniczne, potwierdzające przewagę stosowania inhibitorów syntezy prostaglandyn, takich jak indometacyna, nad placebo. Jednak dostępne informacje dotyczące skuteczności takich leków i towarzyszących ich stosowaniu działań niepożądanych są jeszcze zbyt skromne, aby można było ocenić rzeczywistą przydatność tych preparatów w praktyce klinicznej.28
Desmopresyna jest syntetycznym analogiem wazopresyny wykazującym silne działanie antydiuretyczne, ale prawie pozbawionym aktywności wazopresyjnej. Ponieważ wpływa ona bezpośrednio na wytwarzanie moczu, a nie na jego gromadzenie, znajduje zastosowanie przede wszystkim w przypadkach nadmiernej nocnej diurezy i nocnego nietrzymania moczu. Wydaje się, że wykazuje większą skuteczność u dzieci niż u dorosłych, przy czym u tych drugich wciąż jest skuteczniejsza od placebo w zmniejszaniu liczby epizodów zarówno nocturii, jak i moczenia nocnego.29
Niezależnie od faktu, że przez wiele lat w leczeniu pomenopauzalnego naglącego parcia na mocz i naglącego nietrzymania moczu stosowano estrogeny, istnieje bardzo niewiele dowodów naukowych na poparcie takiej praktyki. Przeprowadzone badania potwierdzają korzystny wpływ estrogenów jedynie w leczeniu niespecyficznych objawów ze strony dolnych dróg moczowych u kobiet po menopauzie, szczególnie dotyczy to częstomoczu, naglącego parcia i dysurii. Nie ma natomiast przekonujących dowodów na wyższą skuteczność estrogenów w porównaniu z placebo w zmniejszaniu nasilenia nietrzymania moczu u kobiet z niestabilnością mięśnia wypieracza.30
Terapia behawioralna
Mianem terapii behawioralnej określa się programy ćwiczeń i zabiegów, dzięki którym pacjentka z nieuszkodzonym układem nerwowym może nauczyć się zdolności do hamowania skurczu mięśnia wypieracza. Do tego rodzaju terapii zalicza się ćwiczenia pęcherza (określane także jako trening pęcherza), biofeedback, hipnozę i akupunkturę. Spośród wymienionych metod, ćwiczenie pęcherza jest prawdopodobnie najprostszą i najskuteczniejszą opcją.
Podstawowe znaczenie dla ćwiczenia pęcherza ma uświadomienie pacjentce, na czym polega problem niestabilności mięśnia wypieracza i uzyskanie jej zaangażowania w proces leczenia, polegającego na prowadzeniu terapii behawioralnej w ramach określonego programu. Po wykluczeniu podłoża organicznego i wyjaśnieniu pacjentce, na czym polega niestabilność pęcherza, poleca się jej oddawać mocz w regularnych odstępach w ciągu dnia, wyznaczanych raczej przez upływ określonego czasu niż przez rzeczywiście odczuwane parcie. Pacjentce nie wolno oddawać moczu w międzyczasie musi zaczekać na ustaloną porę lub pozwolić na wypływ moczu. Gdy pacjentce udaje się osiągnąć założony cel, stanowi to dla niej dużą zachętę dzyczasie kontynuowania terapii. Należy wówczas wydłużyć odstępy między mikcjami. Proces ten powtarza się kilkakrotnie. Pacjentka może pić w dowolnych ilościach, przy czym powinna prowadzić szczegółowe notatki na temat ilości przyjmowanych płynów i objętości oddawanego moczu. Uważa się bowiem, że rosnąca objętość wydalanego moczu w wydłużających się odstępach czasu jest nagrodą, która zwiększa motywację pacjentki. Nie ma przeszkód we wspomaganiu treningu pęcherza stosowaniem środków farmakologicznych.
Po zastosowaniu opisanego programu około 90% pacjentek odzyskuje zdolność kontroli nad mikcją, w porównaniu do 23% w grupie kontrolnej. Nawrót objawów występuje aż u 40% pacjentek w ciągu 3 lat, ale można je z powodzeniem leczyć poprzez ponowne wdrożenie opisanego programu.31,32
Ćwiczenie pęcherza to prawdopodobnie najskuteczniejsza z obecnie dostępnych metoda leczenia idiopatycznej niestabilności mięśnia wypieracza u dorosłych kobiet.
Biofeedback to technika, dzięki której pacjentka staje się świadoma czynności swojego układu autonomicznego. Stosuje się w tej metodzie sygnały świetlne lub dźwiękowe, które pozwalają uwidocznić nasilenie czynności autonomicznej. Pacjentkę zachęca się wówczas do hamowania tego sygnału, co w praktyce oznacza hamowanie skurczu mięśnia wypieracza. Wadą tej metody jest czasochłonność, ale po jej zastosowaniu uzyskuje się poprawę u 81% pacjentek.
W etiologii niestabilności mięśnia wypieracza występuje prawdopodobnie element psychogenny. Nic dziwnego zatem, że badania dotyczące stosowania relaksacji, hipnozy, czy autohipnozy wspomaganych odpowiednią muzyką wykazują pewną skuteczność, choć jest to czasochłonna forma terapii. W grupie kobiet z nietrzymaniem moczu, po przebyciu 12 sesji leczenia hipnozą w okresie 1 miesiąca, objawy ustąpiły u 58% pacjentek, zaś u kolejnych 28% zanotowano poprawę.34 Jeśli więc dysponujemy odpowiednimi warunkami do prowadzenia tego typu terapii, hipnozę można brać pod uwagę jako jedną z metod leczenia.
Po zastosowaniu tradycyjnej chińskiej akupunktury na niewielkiej grupie pacjentek, u 69% z nich uzyskano poprawę.35 Uważa się, że akupunktura działa poprzez zwiększanie poziomu endorfin i enkefalin w płynie mózgowo-rdzeniowym, ale zanim będzie można rekomendować tę metodę terapii, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.
W leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza stosowano także różne rodzaje stymulacji elektrycznej. Ideą tej metody jest założenie, że pobudzenie włókien aferentnych powoduje aktywację dróg hamujących, dzięki czemu dochodzi do odruchu hamowania mięśnia wypieracza. Elektrody pobudzające można umieścić w pochwie, w odbycie lub na powierzchni krocza. Pobudzanie tym sposobem nerwu sromowego wywołuje u 70% pacjentek subiektywnie odczuwane korzyści, aczkolwiek poprawa neuromodulacji jest niewielka w porównaniu do grupy kontrolnej.36,37
Podsumowując można powiedzieć, że do najskuteczniejszych dostępnych obecnie zachowawczych metod leczenia niestabilności mięśnia wypieracza należą: farmakoterapia z zastosowaniem oksybutyniny, tolterodyny lub propyweryny, albo ćwiczenie pęcherza moczowego.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Wilson PD. Conservative management in women. In: Abrams P, Khoury S, Wein A, (eds.). Incontinence. World Health Organization, 1999; 581-636.
2. Dwyer PL, Lee ET, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1998; 95: 91-96.
3. Bump RG, Sugarman JH, Fantl A. Obesity and lower urinary tract function in women. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 392-398.
4. Creighton SM and Stanton SL. Caffeine - does it affect your bladder? Br J Uro 1990; 66: 613-614.
5. Norton PA and Baker JE. Postural changes can reduce leakage in women with stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 84: 770-774.
6. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56: 238-248.
7. Wilson PD, AI Samarrai T, Deakin M, et al. An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence, Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 575-582.
8. Henalla SM, Kirwan P, Castleden CM, et al. The effect of pelvic floor exercises in the treatment of genuine urinary stress incontinence in women at two hospitals. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 602-606.
9. Bo K, Hagen RH, Kvarstein B, et al. Pelvic floor muscle exercise for treatment of female stress urinary incontinence. Neurourol Urodynamics, 1990; 9: 489-502.
10. Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL. Vaginal cone - a
conservative method for treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1998; 95: 1049-1053.
11. Pieber D, Zivkovic F, Tamussino G, et al. Pelvic floor exercise alone or with vaginal cone for the treatment of mild to moderate stress urinary incontinence in pre-menopausal women. Int Urogynaecol J 1995;6: 14-17.
12. Tapp AJS, Hills B, Cardozo LD. A randomized trial of pelvic floor exercises and surgery. Neurourol Urodynamics, 1989; 8: 356-357.
13. Klarskov P, Jepsen PV, Dorp HS. Reliability of voiding
colpocystourethrography in female urinary stress incontinence before and after treatment. Acta Radiol 1988; 29: 685-688.
14. Laycock J. Conservative management of stress and urge incontinence. In: Smith A, (ed.). Urogynaecology. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1995; 70-76.
15. Jackson S, Shepherd A, Brookes S, et al. The effect of
oestrogen supplementation on post-menopausal urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 711-718.
16. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, et al. Meta-analysis of oestrogen therapy in the management of urogenital atrophy in post menopausal women. Obstet Gynecol, 1998; 92: 722-727.
17. Andersson KE. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A, (eds.). Incontinence. World Health Organization, 1999; 449-486.
18. Nygaard I. Prevention of exercise incontinence with mechanical devices. J Reprod Med 1995; 40: 89-94.
19. Neilsen KK, Walter S, Maeffagard E, et al. The urethral plug - an alternative treatment in women with genuine urinary stress incontinence. Br J Urol 1993; 72: 428-432.
20. Eckford SD, Jackson SR, Lewis PA, et al. The continence control pad - a new external urethral occlusion device in the management of stress incontinence. Br J Urol 1996; 77: 538-540.
21. Thuroff JW, Bunk EB, Ebner A. Randomized double-blind multicentre trial of treatment of frequency, urgency and incontinence related to detrusor hypersensitivity. J Urol 1991; 145:813-817.
22. Abrams P, Freeman R, Anderstrom C, et al. Terodiline - a new antimuscarinic agent. Br J Urol 1998; 81: 801-810.23. Moisey CU, Stephenson TP, Brendler CB. The urodynamic and subjective result of treatment of detrusor instability with Oxybutynin. Br J Urol 1980; 52: 472-475.
24. Moore KH, Hay DM, Imrie AE, et al. Oxybutynin
hydrochloride in the treatment of female idiopathic detrusor instability. Br J Urol 1990; 66: 479-485.
25. Susset JG, Gleason DM, White CF, et al. Safety and dose of once daily OROS Oxybutynin for urge urinary incontinence. J Urol 1998; 159: 36.
26. Chapple CR, Parkhouse H, Gardener C, et al. Double-blind placebo-controlled crossover study of Flavoxate in the treatment of idiopathic detrusor instability. Br J Urol 1990; 66: 491-494.
27. Castieden CM, Dufnim CF, Gulati RS. Double-blind study of Imipramine and placebo for incontinence due to detrusor instability. Age Aging, 1986; 15: 299-302.
28. Cardozo SD, Stanton SL. A comparison between
Bromocriptine and Indomethacin in the treatment of detrusor instability. J Urol 1980; 123: 399-401.
29. Ramsden PD, Hindmarsh JR, Price DA, et al. DDAVP for adult enuresis. Br J Urol 1982; 54: 256-258.
30. Cardozo LD. Detrusor instability - current management. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 463-466.
31. Jarvis GJ and Millar DM. Controlled trial of bladder drill for detrusor instability. Br Med J, 1980; 281: 1322-1323.
32. Holmes DR, Stone AR, Barry PR, et al. Bladder training - 3 years on. Br J Urol 1983; 55: 660-664.
33. Holmes DM, Plevnik S, Stanton SL. Bladder neck electrical conductance in the treatment of detrusor instability with feedback. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 321-326.
34. Freeman RB and Baxby K. Hypnotherapy for incontinence caused by detrusor instability. Br Med J 1982; 284: 1831-1834.
35. Philp T, Shah PJR, Worth PHL. Acupuncture in the treatment of detrusor instability. Br J Urol 1988; 61 490-493.
36. Jonasson A, Larsson B, Pschera H, et al. Short-term maximal electrical stimulation. Gynaecol Obstet Invest 1990; 30: 120-123.
37. Bower WF, Moore KH, Adams RD, et al. A urodynamic study of surface neuromodulation versus sham in detrusor instability and sensory urgency. J Urol 1998; 160: 2133-2136.