powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Minisympozjum: nietrzymanie moczu

Objawy i badania diagnostyczne w uroginekologii

Dr Ranee Thakar, Subspecialty Trainee in Urogynaecology, Professor Stuart Stanton, Professor of Pelvic Reconstruction & Urogynaecology, Department of Urogynaecology, St George’s Hospital, Blackshaw Road, London SW17 0QT, Wielka Brytania. Tłumaczył Piotr Piotrowski

WPROWADZENIE

Dolegliwości ze strony pęcherza moczowego nie zawsze są wiarygodne i często nie korelują z ostatecznym rozpoznaniem. Dlatego postawienie właściwej diagnozy wymaga przeprowadzenia w każdym przypadku dokładnych badań.
Jarvis i wsp. w swoich pracach wykazali, że diagnoza postawiona na podstawie obrazu klinicznego była precyzyjna jedynie w 65% przypadków.¹ Z kolei Cardozo i Stanton stwierdzili, że spośród pacjentek podających typowe objawy wysiłkowego lub naglącego nietrzymania moczu zaledwie u 55% stwierdza się faktyczną niewydolność zwieracza cewki i u 35% rzeczywistą niestabilność mięśnia wypieracza.²

OBJAWY PODMIOTOWE

Podczas gdy bardzo ważne jest zebranie wywiadu, w którym pacjentka własnymi słowami opisuje dolegliwości, coraz częściej stosuje się także w tym celu odpowiednie kwestionariusze, które mają liczne zalety:

n Pytania są spójne i nie pomijają żadnych danych.

n Zebrane informacje można wprowadzić do systemu komputerowego.

n Możliwa jest skuteczna i szybka obróbka dużej liczby informacji.

n W ramach danego oddziału wszyscy lekarze zbierają dane dotyczące pacjentów w jednolity sposób.

Opracowano i wprowadzono już do użytku wiele kwestionariuszy. Black i wsp. przygotowali kwestionariusz służący do oceny nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu w badaniach dotyczących leczenia operacyjnego.³ Kwestionariusz z Bristolu obejmuje wszystkie objawy ze strony dolnych dróg moczowych występujące u kobiet i zawiera 33 punkty.⁴ Kwestionariusz dotyczący jakości życia osób cierpiących na nietrzymanie moczu opracowany w King’s Hospital w Londynie, pozwala rzeczywiście ocenić jakość życia pacjentek, ale jest mniej przydatny, gdy chodzi o ocenę nasilenia objawów.⁵

Dobry kwestionariusz powinien uwzględniać w wywiadzie informacje z zakresu urologii, neurologii, ginekologii, gastroenterologii, przebytych chorób, przebytych zabiegów chirurgicznych, zdrowia psychicznego oraz na temat przyjmowanych leków. Powinien także umożliwić stopniowanie nietrzymania moczu w zależności od częstości występowania epizodów, nasilenia objawów i pogorszenia jakości życia pacjentki.

Aspekty urologiczne

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu to najczęściej obserwowany objaw w klinice uroginekologicznej. Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest zarówno objawem podmiotowym jak i przedmiotowym, nie stanowi jednak rozpoznania. Istnieją różne przyczyny nietrzymania moczu i szczegółowe zebranie wywiadu może wskazać na najbardziej prawdopodobną diagnozę (tabela 1). Należy odróżniać wysiłkowe nietrzymanie moczu od naglącego parcia prowadzącego do naglącego nietrzymania moczu. Bardzo ważne jest ustalenie, czy nietrzymanie moczu ma charakter powtarzających się epizodów czy też wystęw – sposób ciągły; czy ma miejsce podczas spoczynku czy też jest poprzedzone wysiłkiem, stosunkiem płciowym lub orgazmem; czy wystęy; czy czasie patrzenia na płynącą wodę lub w chwili powrotu do domu, w trakcie wkładania klucza do zamka w drzwiach.

Parcie naglące

Jest to nagła potrzeba oddania moczu, która jeżeli nie zostanie pohamowana lub przeciwnie zaspokojona, może prowadzić eli naglącego nietrzymania moczu (tabela 2).

Częstomocz

Termin ten oznacza oddawanie moczu więcej niż siedem razy w ciągu dnia. Jako częstomocz nocny definiuje się budzenie ze snu z uczuciem potrzeby oddania moczu dwa lub więcej razy w ciągu nocy. Naglące parcie, naglące nietrzymanie moczu i częstomocz nierzadko wiążą się ze sobą.

Trudności w oddawaniu moczu

Częstość występowania objawów potwierdzających zaburzenia w oddawaniu moczu u pacjentek nowo przyjętych do kliniki uroginekologicznej wynosiła 12%. Kolejne 2% miało bezobjawowe trudności w oddawaniu moczu.⁶ Pacjentki mogą skarżyć się na uczucie niezdecydowania, trudność w oddawaniu moczu, słaby strumień moczu, konieczność przyjmowania pozycji stojącej w celu oddania moczu i niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego.

Bardzo poważnym objawem jest ostry zastój moczu. Patologia ta polega na niemożności opróżnienia pęcherza, co zwykle jest bolesne, może też jednak nie sprawiać żadnych dolegliwości bólowych. Jedynym rozwiązaniem przynoszącym ulgę jest cewnikowanie. Objętość moczu usuniętego cewnikiem powinna wynosić minimum 50% czynnościowej pojemności pęcherza.

Aspekty neurologiczne

Pęcherz moczowy podlega kontroli układu nerwowego, dlatego przyczyną problemów urologicznych mogą być zaburzenia neurologiczne. Do częstych chorób neurologicznych, mogących powodować wystąpienie objawów ze strony pęcherza, należą: stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, neuropatia obwodowa w przebiegu cukrzycy oraz zaburzenia ukrwienia mózgu. Pacjentkę należy zapytać o zaburzenia widzenia, bóle pleców, zaburzenia równowagi, zmiany w rytmie oddawania stolca, czucie i siłę mięśniową w kończynach dolnych, zwłaszcza zaś o objawy mogące wskazywać na uszkodzenie rdzenia na poziomie S₂-S₄.

Aspekty ginekologiczne

Powszechnie wiadomo, że u 40% pacjentek z niewydolnością zwieracza cewki występuje znacznego stopnia obniżanie przedniej ściany pochwy.² Istotny jest związek pomiędzy przebytymi przez pacjentkę operacjami ginekologicznymi a występowaniem nietrzymania moczu. Leczenie operacyjne wypadania narządów płciowych może doprowadzić do ujawnienia się nietrzymania moczu, które istniało już przed operacją. Dlatego też ważne jest, by pacjentki po operacji korygującej wypadania narządów płciowych szczegółowo badać pod kątem objawów nietrzymania moczu. Thakar i wsp. stwierdzili, że po operacji usunięcia macicy znacznie zmniejsza się nadmierna diureza nocna i wysiłkowe nietrzymanie moczu.⁷ Nie zaobserwowano różnic w czynności jelit. Operacyjne podwieszenie pochwy może prowadzić do wystąpienia dyspareunii, pojawienia się bólów w pachwinie oraz dolegliwości wynikających z wytworzenia się uchyłka pochwowego odbytnicy rectocele, albo przepukliny jelitowej enterocele. Po operacji podwieszenia pochwy może także wystąpić niestabilność mięśnia wypieracza jako zupełka pochwowego odbytnicy

Powiększenie jajników i macicy może spowodować potrzebę częstego oddawania moczu a czasami –ój moczu, w przypadku wklinowania się powiększonych narządów w ścianę pęcherza. Również endometrioza, umiejscowiona w pęcherzu, może powodować konieczność częstego oddawania moczu, naglące parcia na mocz i nawracający krwiomocz.

Czynność jelit

Objawy ze strony jelit obejmują częste oddawanie stolca, zaparcia, zaleganie stolca w jelicie po wypróżnieniu, nietrzymanie stolca i gazów, uczucie wypadania odbytu.

Ogólny stan zdrowia

Zaburzenia powodujące zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, takie jak zaparcia czy przewlekły kaszel mogą wywoływać wysiłkowe nietrzymanie moczu. Niewydolność serca lub nerek może prowadzić do częstego oddawania moczu, zaś z cukrzycą może wiązać się wypijanie dużej ilości płynów i co za tym idzie oddawanie dużej ilośtym idzie

Przyjmowanie leków

Informacje dotyczące przyjmowanych w przeszłości i obecnie leków są bardzo istotne, gdyż wiele preparatów może wywoływać objawy ze strony układu moczowego. Niesterydowe leki przeciwzapalne mogą np. prowadzić do wystąpienia objawów typowych dla zapalenia pęcherza, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować trudności w oddawaniu moczu, zaś leki moczopędne mogą zwiększać częstość oddawania moczu.

Dotychczasowy stan zdrowia i przebyte leczenie

Bardzo istotne są dane dotyczące przebytych przez pacjentkę operacji ginekologicznych, a także jej przeszłość położnicza: liczba odbytych porodów, sposób ich prowadzenia oraz masa urodzeniowa największego noworodka.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

W badaniu pacjentki z problemami uroginekologicznymi najważniejsze są aspekty neurologiczne i urologiczne. Należy zacząć od ogólnego badania obejmującego m.in. pomiar wzrostu, masy ciała, ocenę mobilności oraz ocenę demencji.

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne pacjentki jest niezbędne. Należy zbadać reakcję źrenic w odruchu źrenicznym oraz pod kątem występowania oczopląsu. Ocenia się siłę mięśniową kończyn dolnych, ich odruchy i czucie, ze szczególnym uwzględnieniem dermatomów unerwionych z odcinków S₂- S₄ rdzenia kręgowego. Okolicę krzyżową bada się w celu wykrycia ukrytego rozszczepu kręgosłupa. Aby ocenić napięcie mięśnia zwieracza odbytu wykonuje się badanie per rectum.

Badanie ginekologiczne

W badaniu palpacyjnym przez powłoki brzuszne należy ocenić wielkość nerek i stopień wypełnienia pęcherza. Podczas badania może się uwidocznić nietrzymanie moczu o charakterze wysiłkowym. Podatność i ruchomość pochwy określamy poprzez uniesienie sklepienia bocznego w kierunku ściany bocznej miednicy oraz więzadła biodrowo-łonowego. W trakcie badania dwuręcznego można stwierdzić zaleganie moczu w pęcherzu lub wyczuć guzy w obrębie miednicy. W lewej pozycji bocznej za pomocą wziernika Simsa można ocenić wypadanie narządów płciowych. Wypadanie może być stopnia 1. – obrębie pochwy, stopnia 2. – przedsionka pochwy, stopnia 3. – poza przedsionek

Komisja Standaryzacji Międzynarodowego Towarzystwa Nietrzymania Moczu - MTNM (ang. ICS International Continence Society) opracowała system służący określeniu ilośdzynarodowego Towarzystwa Nietrzymaniaównież opisaniu stopnia zaawansowania obniżenia dna miednicy, w zależności od okolicy anatomicznej.⁸ System ten pozwala nam w bardziej usystematyzowany i naukowy niż dotychczas sposób oceniać stopień wypadania narządów płciowych wewnętrznych.

Badanie ginekologiczne kończy się badaniem per rectum, w trakcie którego można wykryć patologię odbytnicy, ocenić napięcie mięśnia zwieracza odbytu i uchyłek pochwowy odbytnicy.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Badanie moczu

Kolorowe testy paskowe

Zaletą tych testów jest prostota ich zastosowania, szybkość przeprowadzenia badania i bardzo niska cena. Testy te pozwalają na ocenę ośmiu parametrów w sposób ilościowy oraz siedmiu w sposób półilościowy. Oceniane są następujące składowe:

n pH

n obecność krwi

n ciała ketonowe

n bilirubina

n glukoza

n urobilinogen

n białko

n azotyny

Obecność azotynów w wynikach testu paskowego z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na zakażenie, gdyż to bakterie konwertują azotany do azotynów. Z kolei obecność białka w moczu, wbrew obiegowym opiniom, nie świadczy o zakażeniu. Na rynku dostępny jest także test paskowy do badania aktywności esterazy leukocytowej w moczu, o nazwie Cytur. Dodatni wynik tego testu odpowiada obecności 10 lub więcej leukocytów w 1 ml moczu i wskazuje na rozwinięte zakażenie.

Posiew moczu ze środkowego strumienia

W normalnych warunkach mocz jest jałowy, a więc dodatni wynik posiewu wskazuje na obecność zakażenia. Próbkę do badania pobiera się ze środkowego strumienia moczu, po uprzednim przemyciu okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej i rozchyleniu warg sromowych. Pobraną próbkę należy w ciągu 2 godzin przesłać do laboratorium w celu zbadania pod mikroskopem i wykonania posiewu. Badanie mikroskopowe pozwala ustalić obecność komórek bakteryjnych, erytrocytów i leukocytów. Więcej niż 5 leukocytów w 1 ml świadczy o znamiennej leukocyturii, która nie koniecznie musi być pochodzenia bakteryjnego.

Nie wolno lekceważyć erytrocyturii, ponieważ jej występowanie może wiązać się z nowotworami w obrębie dróg moczowych. Wśród pacjentek w wieku powyżej 50 lat częstość występowania znamiennej erytrocyturii wynosi 10-20% i w większości przypadków jej podłożem jest nowotwór. U osób poniżej 50 r.ż. znamienna erytrocyturia występuje u 2-10% badanych – zwykle następstwie kamicy, zakażeń i różnych rodzajów zapalenia nerek.

Wzrost bakterii w posiewie moczu świadczy o zakażeniu. Obecność 10⁵ komórek bakteryjnych w 1 ml uważa się za znamienną bakteriurię, lecz wynik ten należy interpretować wraz z innymi danymi. Liczba bakterii poniżej 10⁵/ml wskazuje na możliwość infekcji. Wynik pomiędzy 10³ a 10⁵ komórek bakteryjnych w 1 ml może być świadectwem znamiennej bakteriurii, ale konieczne jest w takich wypadkach powtórne badanie nowej próbki moczu.

Badanie cytologiczne

U kobiet z hematurią bez dolegliwości bólowych lub z niewyjaśnionego pochodzenia bolesnym częstomoczem należy zawsze wykonać badanie cytologiczne moczu. Badanie cytologiczne pozwala wykryć raka nabłonka przejściowego cewki moczowej. Pozytywny wynik badania stanowi potwierdzenie rozpoznania, ale wynik negatywny nie wyklucza obecności raka, gdyż z małych, głęboko naciekających ognisk nowotworu może złuszczać się zbyt mało komórek, aby można je było zidentyfikować.

Dostępny jest także test Bard BTA, który pozwala na badanie antygenów uwalnianych z guzów pęcherza moczowego ze swoistością i czułością analogicznymi, jak w przypadku cytologii.

Badania urodynamiczne

Ocena podpasek (podkładów higienicznych)

Określenie zawartości moczu w podpaskach jest prostą, tanią i nieinwazyjną metodą oceny niekontrolowanego oddawania moczu, którą można zastosować, jeżeli diagnozy nie potwierdziła cystometria lub wideocystouretrografia. Wydaje się, że najbardziej miarodajna jest zalecana przez MTNM ocena obecnośnajbardziej miarodajna jest podpasce po 1 godz. obserwacji.^9,10 Ocena ta (ważenie podpasek) nie pozwala na określenie przyczyny wyciekania moczu, ale daje wskazówki co do nasilenia mimowolnego oddawania moczu.¹¹

Pomiar strumienia moczu (ang. uroflowmetry)

Strumień o szybkości przepływu przekraczającej 15 ml/s, przy mikcji wynoszącej co najmniej 150 ml moczu, uważa się za prawidłowy. Pomiar przepływu moczu pozwala na obiektywną ocenę możliwości opróżniania pęcherza. W badaniu tym mierzy się maksymalną wielkość przepływu, objętość wydalonego moczu, średni przepływ, czas wypływu moczu oraz czas pomiędzy rozpoczęciem wydalania moczu a osiągnięciem maksymalnego przepływu. Badanie to wykorzystuje się u kobiet z problemami w oddawaniu moczu. Wykonuje się je także przed operacyjnym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu, jako że niski przepływ przedoperacyjny zwiększa prawdopodobieństwo konieczności długotrwałego utrzymywania cewnika po zabiegu. Pomiar strumienia moczu pomaga także przewidzieć, u których pacjentek ze złożonym rozpoznaniem niestabilności pęcherza i problemów w oddawaniu moczu, może wystąpić zatrzymanie moczu po podaniu leków antycholinergicznych.

Cystometria

Cystometria jest głównym badaniem urodynamicznym, którym można ocenić zaleganie moczu w pęcherzu i jego opróżnianie. Jest także podstawowym testem diagnostycznym do różnicowania między niestabilnością mięśnia wypieracza i wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Badanie to jest podstawą diagnozowania w przypadku kobiet, u których występują złożone objawy; u których zawiodły stosowane dotąd procedury terapeutyczne (w tym te mające na celu korekcję nietrzymania moczu); u kobiet z rozpoznanym lub podejrzewanym neurologicznym podłożem trudności w kontroli mikcji lub ze znacznymi trudnościami w opróżnianiu pęcherza, a także u kobiet ze znacznego stopnia wypadaniem narządu rodnego. Podczas zwykłej cystometrii mierzy się ciśnienie w pęcherzu (ciśnienie wewnątrzpęcherzowe lub P_ves) w centymetrach słupa wody. Cystometria subtrakcyjna czy kompleksowa pozwalają na ocenę ciśnienia, które zależy od samego pęcherza (ciśnienie mięśnia wypieracza lub P_det). Ciśnienie P_det wylicza się poprzez odjęcie wartości ciśnienia wewnątrzpęcherzowego od wartości ciśnienia śródbrzusznego. Ciśnienie śródbrzuszne można ocenić wewnątrz pochwy lub odbytu.

Istnieje wiele wariantów wykonywania cystometrii, dlatego opisując wyniki badania należy szczegółowo opisać warunki jego wykonania, zgodnie z następującymi zaleceniami MTNM⁹:

n droga dostępu: przezcewkowo lub nadłonowo

n płyn użyty do wypełnienia pęcherza: woda, fizjologiczny roztwór soli, środki kontrastowe

n temperatura płynu użytego do wypełnienia pęcherza: zimny, w temperaturze pokojowej lub w temperaturze ciała

n pozycja pacjenta w czasie badania: leżąca na wznak, siedząca lub stojąca

n szybkość wypełniania pęcherza: wolna (10 ml/min); średnia (10-100 ml/min) lub szybka (>100 ml/min). Stosowanie skalibrowanych pomp w znacznym stopniu ułatwia kontrolę szybkości wypełniania pęcherza.

n przekaźnik (elektroda): zmierzone ciśnienie konwertuje się w przekaźniku na sygnał elektroniczny; zewnętrzny słup płynu wypełniającego pęcherz może być wyzerowany do wysokości spojenia lub mikroprzekaźnika umieszczonego na końcu cewnika

n liczba lub źródło pomiarów: ciśnienie wewnątrz pęcherza, w jamie brzusznej, w cewce moczowej, EMG, objętość wypełniania, obliczone ciśnienie mięśnia wypieracza

n cewnik: liczba i rozmiar; wielokanałowe cewniki umożliwiają pomiar objętości wypełniania oraz ciśnienia w pęcherzu i w cewce poprzez oddzielne kanały.

Rutynowy cystometrogram wykonywany u kobiet polega na wlewie wody o temperaturze pokojowej z prędkością przepływu 100ml/min w pozycji siedzącej i/lub stojącej. Próby prowokacyjne, takie jak: próba Valsalvy, kaszel, przytupywanie, słuchanie odgłosu płynącej wody lub mycie rąk, stosuje się w celu wywołania skurczu mięśnia wypieracza, który pacjentka próbuje powstrzymać. U pacjentek z problemami neurologicznymi wodę wlewa się z fizjologiczną prędkością 10ml/min i proces wypełniania rozpoczyna się bez uprzedniego opróżnienia pęcherza z moczu zalegającego po mikcji. Należy zmierzyć objętość wypełnienia przy pierwszym wystąpieniu potrzeby oddania moczu, następnie przy silnej potrzebie oddania moczu i przy potrzebie maksymalnej. Należy także odnotować wystąpienie naglącego parcia, bólu i nietrzymania moczu w związku z wykonywaną próbą prowokacyjną.

Podczas interpretacji uzyskanych wyników należy pamiętać, że badanie zostało przeprowadzone w warunkach sztucznych i nie odtwarza ono rzeczywistych sytuacji życiowych, w których – danej pacjentki wystędanej pacjentki – występuje tabeli 3 przedstawiono przybliżone wielkości prawidłowych wyników tego badania.

Wielu badaczy wykazuje w swoich pracach duże rozbieżności pomiędzy objawami klinicznymi a wynikami badań urodynamicznych, co świadczy o niepewnej czułości i swoistości tych testów.^12,13 Wśród 800 kolejno przyjętych pacjentek ośrodka zajmującego się urodynamiką, u około 50% rozpoznano w badaniu urodynamicznym niewydolność mięśnia zwieracza cewki. Jednak jedynie u 3% z tej grupy stwierdzono podmiotowe i przedmiotowe objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, zaś u 1,5% występował tylko jeden podmiotowy objaw wysiłkowego nietrzymania moczu. W całej badanej grupie u 85% kobiet występowały naglące parcia na mocz, naglące nietrzymanie moczu i wysiłkowe nietrzymanie moczu, ale zaledwie u 25% wykazano w badaniu niestabilność mięśnia wypieracza.¹²

Biorąc pod uwagę opisane spostrzeżenia, w procesie diagnostycznym należy uwzględniać zarówno wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego, jak i wyniki testów urodynamicznych.

Graniczne śródbrzuszne ciśnienie wycieku

Postuluje się, by do oceny typu i stopnia nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu wykorzystywać pomiar granicznego śródbrzusznego ciśnienia wypływu moczu (ang. abdominal leak point pressure).¹⁴ Badanie to polega na wykonywaniu przez pacjentkę prób Valsalvy z narastającą siłą przy wypełnieniu pęcherza moczowego standardową objętością (w większości doniesień wynosiła ona 200 ml). Najniższe, powodujące wypływ moczu ciśnienie wytworzone w czasie próby Valsalvy określa się mianem granicznego śródbrzusznego ciśnienia wypływu moczu. Niskie wartości tego ciśnienia (mniej niż 60 cm słupa wody) wiążą się z faktyczną niewydolnością mięśnia zwieracza.

Istnieje pogląd, że badanie to ułatwia kwalifikowanie pacjentów do odpowiedniego leczenia nietrzymania moczu, jednak nie ma na ten temat jednoznacznej opinii.

Badanie urodynamiczne w warunkach ambulatoryjnych

Monitorowanie czynności pęcherza u pacjentek ambulatoryjnych polega na jej ocenie podczas chodzenia, metodą cystometrii z naturalnym wypełnianiem się pęcherza. Wprowadzone z cewnikiem mikroprzekaźniki umożliwiają pomiar ciśnienia wewnątrz pęcherza, a dane obliczeniowe pobiera się z elektronicznej podkładki „pieluszki. Ciśpieluszki”. Ciśnienie jamie brzusznej mierzy się za pomocą przekaźnika umieszczonego w odbycie lub w pochwie. Podczas badania pacjentka spaceruje i odnotowuje wszystkie epizody mimowolnego wypływu moczu, a także momenty szczególnie nasilonego nietrzymania moczu. Badanie ambulatoryjne wskazane jest w tych przypadkach, gdy konwencjonalna cystometrografia wykazuje stabilność pęcherza, a pacjentka wbrew temu uskarża się na naglące parcia na mocz, potrzebę częstego oddawania moczu i naglące nietrzymanie moczu.

Udowodniono, że dzięki wykonywaniu badania urodynamicznego w warunkach ambulatoryjnych, wzrosła częstość wykrywania niestabilności mięśnia wypieracza.¹⁵ Badanie to jest jednak praco- i czasochłonne. Wymaga też standaryzacji zanim wejdzie do rutynowego użytku w diagnostyce uroginekologicznej.

Wideocystouretrografia

Wideocystouretrografia (VCU) jest połączeniem cystometrii i obrazowej diagnostyki radiologicznej. Wykorzystuje się ją w rozpoznawaniu bardziej skomplikowanych przypadków, np. zaburzeń czynności pęcherza w przebiegu neuropatii, trudności w opróżnianiu pęcherza, niepowodzenia chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu lub podejrzenia obecności przetoki pęcherzowo-pochwowej. Cystometrię wykonuje się z użyciem środka kontrastowego jako płynu do napełniania pęcherza, a równolegle z pomiarami ciśnień obserwuje się na monitorze obraz wypełniającego się i opróżniającego się pęcherza. Zarówno obraz radiologiczny, jak i kolejne pomiary ciśnień mogą być jednocześnie zapisywane na taśmie wideo. W porównaniu z cystometrografią, VCU dostarcza nam dodatkowych informacji, dotyczących: morfologii pęcherza, pozycji szyi pęcherza względem spojenia łonowego, zamykania się szyi pęcherza w trakcie spoczynku i w trakcie wysiłku, uchyłków pęcherza moczowego lub cewki moczowej, wstecznych odpływów pęcherzowo-moczowodowych i przebiegu opróżniania pęcherza.

Badanie to jest jednak czasochłonne i wymaga dużej ilości miejsca. Jest także znacznie droższe, przy czym brakuje dowodów, że przynosi więcej korzyści w porównaniu z klasyczną cystometrografią.¹⁶

Profilometria ciśnienia wewnątrzcewkowego

Przydatność profilometrii ciśnienia wewnątrzcewkowego w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu jest kontrowersyjna, gdyż wyniki pomiarów ciśnienia w stanie prawidłowym i w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu mogą być podobne, co często uniemożliwia precyzyjną diagnozę.¹⁷ Jednak niskie wartości maksymalnego ciśnienia wewnątrzcewkowego na poziomie 20 cm słupa wody wskazują na niewydolność mięśnia zwieracza cewki.¹⁸

Diagnostyka obrazowa

Wykorzystywane w uroginekologii badania obrazowe można podzielić na trzy główne typy: badania radiologiczne, badania ultrasonograficzne i rezonans magnetyczny.

Badania radiologiczne

Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej

Zdjęcia rentgenowskie brzucha i miednicy uwidaczniają urazy kości miednicy i spojenia łonowego związane z wypadkami, rozejście się spojenia łonowego po porodzie pochwowym oraz występowanie wad wrodzonych, np. wierzchniactwa. Oceniając masy w dolnej części brzucha możemy stwierdzić zastój moczu. Na zdjęciu przeglądowym widoczne są także nieprzepuszczalne dla promieni RTG kamienie w pęcherzu moczowym.

Na podstawie obrazu kręgosłupa można stwierdzić, że podłożem występującego u danej pacjentki nietrzymania moczu jest zamknięty rozszczep kręgosłupa lub niedorozwój (agenezja) odcinka krzyżowego. Ta ostatnia nieprawidłowość powoduje jednak objawy ze strony dróg moczowych jedynie w przypadku braku trzech lub więcej segmentów odcinka krzyżowego.

Na zdjęciu przeglądowym można także stwierdzić obecność innych zmian, które mogą powodować różne problemy urologiczne w zależności od stopnia patologii, którą wywołują; do takich przypadków należą: urazy rdzenia kręgowego, guzy wewnątrz- i okołordzeniowe oraz ropnie nadoponowe.

Urografia dożylna

W uroginekologii wyróżnia się następujące wskazania do wykonania urografii: obecność krwi w moczu (hematuria), nieprawidłowa cytologia moczu, kamica moczowa, ciągłe nietrzymanie moczu na tle przetoki, zaburzenia czynności pęcherza w przebiegu neuropatii oraz planowane chirurgiczne leczenie nowotworu złośliwego. Wodonercze i zastój moczu w moczowodzie mogą świadczyć o przeszkodzie na drodze odpływu moczu.

Kolporekto-cystouretrografia
(fluoroskopia miednicy)

W badaniu tym podaje się roztwór środka kontrastowego jednocześnie do pęcherza, do pochwy i do odbytnicy, a następnie obserwuje się radiologiczny obraz miednicy w spoczynku i w czasie wysiłku (napinania się). Badanie uwidacznia także jelito cienkie.¹⁹ Uważa się, że metoda ta umożliwia pośrednią ocenę czynności i stopnia osłabienia mięśni dna miednicy. Ponieważ nieprawidłowości dotyczące dna miednicy wpływają zwykle na więcej niż jeden układ, fluoroskopia miednicy znajduje zastosowanie zarówno w diagnostyce, jak i w planowaniu właściwego leczenia operacyjnego.²⁰

Proktografia ewakuacyjna

Defekacja, po uprzednim zastosowaniu doodbytniczej wlewki siarczanu baru, umożliwia dynamiczną ocenę procesu wypróżniania. Ocena ta jest bardzo istotna u pacjentek z przepukliną odbytniczo-pochwową cierpiących na niepełne wypróżnianie się. W przypadkach bowiem, gdy czynność perystaltyczna jelita grubego jest osłabiona konwencjonalne metody leczenia operacyjnego będą abiona

Ultrasonografia

Badania ultrasonograficzne (USG) położnicy i ginekolodzy wykorzystują już od wielu lat, ale obecnie znalazły one swoje miejsce także w uroginekologii. U kobiet cierpiących na nietrzymanie moczu badanie ultrasonograficzne może być wykonane przez powłoki brzuszne, przez krocze, przez odbyt lub przezpochwowo. Pęcherz moczowy i cewka moczowa są najlepiej widoczne po przyłożeniu głowicy USG do krocza, przy czym za punkt odniesienia można przyjąć w tym rzucie spojenie łonowe. Jest to badanie łatwo akceptowane przez kobiety i łatwe w wykonaniu. Badanie głowicą wprowadzaną do odbytnicy jest przydatne u kobiet z nietrzymaniem kału. Badanie przez powłoki brzuszne wykorzystuje się przy określaniu objętości moczu zalegającego w pęcherzu moczowym.

Badania ultrasonograficzne stosuje się w uroginekologii w celu:

n pomiaru objętości moczu zalegającego w pęcherzu moczowym

n wykrycia obecności torbieli i uchyłków w cewce moczowej

n badania przesiewowego pod kątem niestabilności mięśnia wypieracza²¹

n określenia ruchomości szyi pęcherza moczowego.²²

Ultrasonografia jest obecnie wykorzystywana w połączeniu z cystometrią i jako jej uzupełnienie. Może być przydatna w ocenie wyników leczenia operacyjnego u kobiet z nietrzymaniem moczu. Ultrasonografia z dostępu przez krocze może także wyraźnie uwidocznić takie zmiany, jak: przepuklina pęcherza moczowego do pochwy (cystocele), uchyłek pochwowy odbytnicy (rectocele) i obniżenie sklepienia pochwy.

Rezonans magnetyczny

MRI jest badaniem nieinwazyjnym, nie wykorzystującym promieniowania, umożliwiającym uwidocznienie drobnych szczegółów w większym stopniu niż badanie ultrasonograficzne. Klutke i wsp. porównali wyniki badania MRI u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu i tych z prawidłową kontrolą mikcji i stwierdzili, że w pierwszej grupie więzadła cewkowo-miedniczne przebiegały ukośnie, zaś w grupie kontrolnej – bardziej²³ Kobiety z właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu miały większego stopnia wypadanie przedniej ściany pochwy, a kształt przekroju poprzecznego ich pochwy był zbliżony raczej do litery U niż H. MRI umożlitery “U” niż “H”. uszkodzeń mięśni oraz ocenę nasilenia tych nieprawidłowości. Należy jednak przyznać, że MRI stosuje się na razie przede wszystkim dla celów naukowych i że metoda ta wymaga dalszych badań. Wysokie koszty, konieczność badania pacjenta w pozycji leżącej i trudności w pomiarze ciśnień ograniczają wykorzystywanie MRI w praktyce klinicznej.

Diagnostyka specjalistyczna

Elektromiografia

Elektromiografia (EMG) polega na detekcji i zapisie prądów czynnościowych generowanych przez kurczące się włókna mięśniowe. EMG można wykorzystywać do oceny zmian w unerwieniu mięśnia lub w celu monitorowania czynności mięśnia. Wtórne pobudzenie można wykryć w obszarze unerwianym przez dany motoneuron, np. w dnie miednicy – ogona końskiego, we właściwym wysiłkowym nietrzymaniu moczu. EMG jest także pomocne w badaniu kobiet z zastojem moczu, u których można tym sposobem wykazać złożone nawracające rozładowania i gasnące impulsy pobudzające skurcze mięśnia, co może uniemożliwiać relaksację mięśnia zwieracza cewki z chwilą rozpoczęcia mikcji i prowadzić do niekompletnego opróżnienia.²⁴

Badania przewodnictwa nerwowego

Badanie szybkości przewodzenia w nerwach wykonuje się często w neurofizjologii, ale rzadko stanowi ono podstawę rozpoznania bez uwzględnienia wielu innych dodatkowych badań neurofizjologicznych. Podstawowym celem tego badania jest wykrycie obecności ogniskowej lub uogólnionej demielinizacji nerwów obwodowych. U kobiet z właściwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu²⁵ stwierdzono wydłużoną latencję nerwu kroczowego, zaś wydłużenie latencji nerwu sromowego obserwowano u kobiet po porodzie, aczkolwiek zjawisko to z czasem ustępowało.²⁶ Test przewodnictwa nerwowego często wykorzystuje się w pracach badawczych, ale jego zastosowanie kliniczne jest kontrowersyjne i nie wpływa na sposób postępowania terapeutycznego.

WNIOSKI

Badania diagnostyczne pełnią bardzo istotną rolę w prowadzeniu pacjentek uroginekologicznych, przy czym za zł“złoty standard” w diagnostyce nietrzymania moczu uważa się cystometrię.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Jarvis G J, Hall S, Stamp S, Millar DR, Johnson A. An assessment of urodynamic examination in incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 893-896.

2. Cardozo, LD and Stanton, SL. Genuine stress incontinence and detrusor instability: a review of 200 patients. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 184-190.

3. Black N, Griffiths J, Pope C. Development of a symptom severity index and a symptom impact index for stress incontinence in women. Neurourol Urodyn 1996; 15: 630-640.

4. Jackson S, Donovan I, Brookes S, Eckford S, Swinthinbank L, Abram P. The Bristol Female Urinary tract symptoms questionnaire development and psychometric testing Br J Urol 1996; 77: 805-812.

5. Kelleher C, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to asess quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1374-1379.

6. Stanton SL, Hilton P, Norton C, Cardozo L et al. Clinical and urodynamic effects of anterior colporrhaphy and vaginal hysterectomy for prolapse with and without urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 459-63.

7. Thakar R, Stanton SL, Robinon G, Clarkson P, Shah K, Manyonda I (1998) Does hysterectomy affect bladder and bowel function? Abstract. 28th Annual Meeting of International Continence Society, Jerusalem.

8. Bump C, Mattiasson A, Bo K et al. The standardisation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-17.

9. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988; 114: 5-19.

10. Mayne CJ and Hilton P. The short pad test: standardisation of method and comparison with the one hour pad test. Neurourol Urodyn 1989; 7: 443.

11. Sutherst J, Brown M, and Shawer M. Assessing the severity of urinary incontinence in women by weighing perineal pads. Lancet 1981; 1: 1128-1130.

12. Haylen BT and Frazer MI. Is the investigation of most stress incontinence really necessary? Proceedings of the 17th Annual Meeting of International Continence Society Neurourol Urodyn 1987; 6: 188-189.

13. Ng R. and Murray A. Place of routine urodynamics in the management of female GSI. Neurourol Urodyn 1989; 8: 307-308.

14. McGuire E, Fitzpatrick C, Wan J et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150: 1452-1454.

15. Heslington K, Hilton P. The incidence of detrusor instability by ambulatory monitoring in symptomatic women with normal conventional cystometry (abstract). Proceedings of the 25th annual meeting of the International Continence Society, Sydney 1995(a): 415-116.

16. Stanton S, Krieger M, Ziv E. Videocystourethrography: its role in the assessment of incontinence in the female. Neurourol Urodyn 1988; 7: 172-173.

17. Versi E, Cardozo L, Studd J, Cooper D. Evaluation of urethal pressure profilometry for diagnosis of genuine stress incontinence. World J Urol 1986; 4: 6-9.

18. Sand PK, Bowen LW, Panganiban R, Ostergard DR. The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obstet Gynecol 1987; 69: 399.

19. Altringer WE, Saclarides TJ, Domonguez JM. Four contrast defecography; pelvic fluroscopy. Dis Col Rec 1995; 38: 695-698.

20. Brubaker L, Retzy S, Smith C, Saclarides T. Pelvic floor evaluation with dynamie fluroscopy Obstet Gynecol 1993; 82: 863-868.

21. Khullar V, Cardozo LD, Salvatore S, Hill S. Ultrasound: a non-invasive screening test for detrusor instability. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 904-908.

22. Creighton SM, Clark A, Pearce JM, Stanton SL. Bladder neck ultrasound: appearances before and after continence surgery. Ultra Obstet Gynaecol 1994; 4: 428.

23. Klutke C, Golomb J, Barbarie Z, Raz S. The anatomy of stress incontinence: magnetic resonance imaging of the female bladder neck and the urethra. J Urol 1990; 143: 563-566.

24. Fowler CJ, Christmas TJ Chapple CR, Chapple CR, Fitzmaurice PH et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 1988; 297: 1436-1439.

25. Snooks SJ, Badenoch DF, Tiptaft RC, Swash M. Perineal nerve damage in genuine stress incontinence. Br J Urol 1985; 57: 422-426.

26. Sultan A, Kamm M, Hudson C et al. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. New Eng J Med 1993; 329: 1905-1911.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej