powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Leki

Szczepienie ciężarnych

Pauline Hurley B.Med. MRCOG (Członek Królewskiego Kolegium Położnictwa i Ginekologii), Konsultant ds. położnictwa Women’s Centre, John Radcliffe Hospital, Headley Way, Headington, Oxford OX3 9DU, Wielka Brytania. Tłumaczył Sławomir Kaczorowski

Jest tylko kilka dość wyjątkowych sytuacji w czasie ciąży, w których należy wziąć pod uwagę wykonanie szczepień ochronnych lub trzeba je bezwzględnie wykonać. Są nimi okresy epidemii lub podróże do obszarów endemicznych, których nie można uniknąć. Ryzyko związane z zachorowaniem musi przewyższać potencjalne ryzyko wynikające ze szczepienia. Jednak może się zdarzyć, że szczepienie nieumyślnie zostanie wykonane w pierwszym trymestrze przed ustaleniem, że kobieta jest w ciąży.

Niewiele jest danych dotyczących ryzyka dla płodu wynikającego z zastosowania różnych szczepionek. Dane, które
tu przedstawiamy mogą stanowić jedynie rodzaj przewodnika. Każdy przypadek powinien być skrupulatnie rozpatrywany, aby ocenić potencjalne korzyści, jakie niesie wykonanie szczepienia. W tabeli 1 przedstawiono w zarysie wskazówki dotyczące immunizacji ciężarnych.

W czasie ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze, żadna szczepionka, anatoksyna czy immunoglobuliny nie mogą być uważane za całkowicie bezpieczne. Niekiedy zakażenie może prowadzić do powstawania zaburzeń rozwojowych płodu. Stosowanie żywych szczepionek potencjalnie zwiększa ryzyko wystąpienia takiego zakażenia, dlatego podczas ciąży przeciwwskazane jest ich stosowanie. Każde ostre zakażenie wiąże się z ryzykiem porodu przedwczesnego,
co w konsekwencji powoduje zwiększenie zachorowalności i umieralności niemowląt.

Szczepienia w ciąży powinny być stosowane tylko wtedy, gdy istnieje dokładnie określone, wysokie ryzyko zakażenia.

CHOLERA

Cholera jest ostrą chorobą biegunkową wywoływaną przecinkowcem cholery Vibro cholerae. Najważniejszymi obszarami, w których występuje wysokie ryzyko zachorowania na nią są rejony delty rzek Gangesu i Brahmaputry. Zakażenie to przenosi się poprzez wodę (zanieczyszczoną ludzkimi fekaliami), zaś szczepienia są niekiedy zalecane osobom wybierającym się w podróż do Indii, Centralnej Afryki i Południowej Ameryki.

W przypadku zakażenia przecinkowcem cholery istnieje wysokie ryzyko śmierci zarówno kobiety, jak i płodu, jednak okazało się, że u kobiet ciężarnych liczba zgonów była mniejsza niż w porównywanej grupie kobiet w tym samym wieku, które w ciąży nie były¹. Największym zagrożeniem dla matki jest odwodnienie i poród przedwczesny.

Szczepionka przeciwko cholerze składa się z bakterii inaktywowanych termicznie. Powoduje ona powstanie odporności poszczepiennej utrzymującej się tylko przez okres od 3 do 6 miesięcy. Wywołuje ona ograniczoną osobniczą ochronę i nie zabezpiecza przed nosicielstwem. Rozprzestrzenianiu się choroby zapobiegać może tylko skrupulatne przestrzeganie higieny osobistej i dobre warunki higieniczne. Nie znamy ryzyka wynikającego z zastosowania szczepień podczas ciąży, a Amerykańskie Towarzystwo Położnictwa i Ginekologii (American College of Obstetricians and Gynecologists) zaleca wykonanie tego szczepienia zgodnie z międzynarodowymi wymogami dotyczącymi podróży². Zalecenia Farmakopei Brytyjskiej (British National Formulary) mówią, że szczepienie w czasie ciąży powinno być wykonane tylko wtedy, gdy nie można tego uniknąć*.

BŁONICA (Diphteria)

Chorobę tę wywołują Gram dodatnie maczugowce błonicy Corynebacterium diphtheriae. Błonica jest wysoko zakaźną chorobą, zazwyczaj lokalizuje się w krtani, gardle i jamie nosowej, może występować pod postacią błonicy skóry, błoniczego zapalenia mięśnia sercowego i nerwów. Na szczęście, w następstwie powszechnie wykonywanych szczepień u dzieci, choroba ta została właściwie wyeliminowana. Zgłaszano przypadki zachorowań na dyfterię na terenie Indii i Afryki, stosunkowo niedawno też, bo w 1992 roku zanotowano wybuch epidemii w Rosji.

Szczepienie przeciw błonicy (podawanie toksoidu, anatoksyny) zaleca się obecnie tylko w przypadku wyjazdów do obszarów wysokiego ryzyka, lub wtedy gdy doszło do bliskiego kontaktu z osobą podejrzaną, a osoba narażona – w okresie ostatnich dziesięciu lat – nie była szczepiona. Zalecenia te dotyczą również kobiet w ciąży.

ESCHERICHIA COLI

Escherichia Coli należy do bakterii jelitowych stanowiących część prawidłowej flory bakteryjnej jelit. Rozprzestrzenia się na drodze pokarmowej. Stanowi ona częstą przyczynę zakażenia układu moczowego w czasie ciąży, a jej obecność wiąże się z przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego (PPPP). Nie wiemy jednak, czy w przypadku PPPP E. Coli jest czynnikiem sprawczym, czy też zasiedliła drogi rodne wtórnie na drodze zakażenia wstępującego.

Od 1 do 5% noworodków urodzonych po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych wykazuje objawy zakażenia. Wrodzone zakażenie E. Coli ma charakter ostrej choroby, u 1 na 1000 noworodków rozwija się posocznica wywołana E. Coli, spośród tych noworodków u 20% występuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych⁴.

Ciężarnym kobietom, w późnym okresie ciąży, eksperymentalnie podawano niepatogenne szczepy E. Coli, próbując wywołać przeciwbakteryjną aktywność siary. Nie obserwowano żadnych działań niepożądanych, zarówno u matek, jak i u noworodków⁵. Okazało się jednak, że nie uzyskano również oczekiwanego korzystnego działania, a tym samym wskazań do szczepień E. Coli w czasie ciąży.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU A (wzw A)

Wirus „żółtaczki zakaźnej” przenosi się poprzez wodę, do zakażenia dochodzi na drodze kontaktów między ludźmi, ale zakażenie może również szerzyć się przez żywność. Zakażenie powoduje rozwój ostrej choroby o zmiennym obrazie klinicznym, zwykle towarzyszy jej średnio nasilona żółtaczka. Istnieją dowody na to, że choroba w trzecim trymestrze ciąży ma przebieg znacznie cięższy. We wczesnych okresach ciąży obserwowano częstsze występowanie poronień i porodów przedwczesnych z możliwością przeniesienia zakażenia na noworodka, jeżeli matka jest w okresie inkubacji wirusa lub jest już chora w czasie porodu.

Zwykła immunoglobulina ludzka zabezpiecza przed wystąpieniem wzw A na okres do czterech miesięcy i zaleca się jej stosowanie jako profilaktykę dla tych osób, które podróżują poza obszar północnej i zachodniej Europy, Ameryki Północnej, Australii i Nowej Zelandii. Stosowanie jej w okresie ciąży nie niesie ze sobą żadnego ryzyka.

Stosowanie inaktywowanej formaldehydem szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (HAV) zaleca się ludziom często odbywającym podróże.
Nie oceniano wpływu tej szczepionki na rozwój płodu, prawdopodobnie jest ona bez znaczenia. U podróżujących kobiet w ciąży przedkłada się jednak podawanie immunoglobuliny nad stosowanie szczepień.

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B (wzw B)

W przeciwieństwie do wzw typu A, zapalenie wątroby wywołane wirusem typu B (wzw B) może powodować powstanie różnorodnych ostrych i przewlekłych chorób wątroby, jak również u 2–10% chorych osób dochodzi do rozwoju nosicielstwa. Przenoszenie wirusa odbywa się poprzez krew lub drogą płciową i dlatego profilaktyczne szczepienia wykonuje się u pracowników służby zdrowia oraz u tych, którzy obarczeni są wysokim ryzykiem w związku z częstymi wyjazdami do regionów, gdzie krew i jej preparaty nie są badane.

Zakażenie w okresie ciąży może powodować rozwój ciężkiej choroby u matki i przewlekłego zakażenia u noworodka. Nosicielstwo u niemowląt sięga 80–90%.

Aktywną immunizację wykonuje się stosując antygen powierzchniowy wirusa (HBsAg). Szczepienie zabezpiecza na okres do 5 lat. Utrzymywanie się ochronnego poziomu przeciwciał skraca się wraz z wiekiem (> 40. roku życia) oraz u tych osób, które mają niedobory immunologiczne lub
są poddawane immunosupresji. Nie należy powstrzymywać się od szczepień u ciężarnych, szczególnie w przypadku osób obarczonych wysokim ryzykiem.

Noworodki matek, które są nosicielkami wirusa HBV oraz tych, które przechodziły ostre zakażenie wzw B w okresie ciąży powinny otrzymać pełne szczepienie, jak również profilaktykę bierną - immunoglobulinę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typ B, (dzieci matek, u których stwierdza się obecność antygenów powierzchniowych i mające przeciwciała przeciwko HBe nie wymagają podawania immunoglobuliny).

GRYPA

Nie zaleca się wykonywania szczepień u zdrowych pracowników służby zdrowia. Immunizację zaleca się u wybranych osób, które obarczone są dużym ryzykiem choroby lub śmierci w momencie zachorowania na grypę. Dotyczy to osób, które mają przewlekłe choroby serca, przewlekłą niewydolność nerek, cukrzycę, lub które poddawane są immunosupresji.

Uważa się, że zachorowanie na grypę w okresie ciąży może powodować zwiększenie częstości występowania spontanicznych poronień, lecz nie ma ono wpływu na płód. Nie ma dowodów na to, że szczepionka przeciw grypie (inaktywowany wirus) powoduje uszkodzenie płodu, lecz powinna być ona stosowana tylko wtedy, gdy są ku temu określone wskazania.

JAPOŃSKIE ZAPALENIE MÓZGU

Jest to wirusowe zapalenie mózgu wywołane przez arbowirusy, które przenoszone są przez komary. Występuje w całej południowo-wschodniej Azji i na Dalekim Wschodzie. Najbardziej narażone na wystąpienie choroby są obszary rolnicze, na których uprawia się ryż i hoduje świnie, szczególnie pod koniec pory monsunowej. Szczepionka składa się z całych wirusów inaktywowanych formaliną i można ją stosować tylko u wybranych osób. Stosowanie
jej w okresie ciąży jest przeciwwskazane.

ODRA

Odra jest jedną z najczęściej występujących chorób zakaźnych, rozprzestrzeniających się poprzez bliski kontakt między osobami.

Istnieją dowody na to, że w czasie ciąży choroba ma cięższy przebieg i wyższa jest liczba powikłań,^6,7 wzrasta zachorowalność na zapalenia mózgu i płuc. Zachorowanie na odrę w czasie ciąży wpływa na występowanie porodów przedwczesnych i porodów martwych płodów. Istnieją również dowody przemawiające za powstawaniem wrodzonych wad rozwojowych.

Szczepionka przeciwko odrze składa się z żywych atenuowanych wirusów. Nie ma doniesień, które potwierdzałyby ryzyko dla płodu wynikające z jej stosowania, jednak mimo to immunizacja ciężarnych jest przeciwwskazana. Po kontakcie z osobą chorą stosowano postępowanie profilaktyczne, jednak nie ma pewności,
czy zabezpiecza ono przed poronieniami we wczesnym okresie ciąży.

MENINGOKOKI

Meningokoki przenoszą się albo na drodze kropelkowej albo na drodze bezpośredniego kontaktu. W Wielkiej Brytanii stwierdza się nosicielstwo u około 10% populacji. Najważniejszym czynnikiem chorobotwórczym w tym kraju jest Neiseria Meningitidis należąca do serotypu B. Niestety nie dysponujemy szczepionką dla tego serotypu.

Dostępna szczepionka obejmująca serotypy A i C składa się z oczyszczonego bakteryjnego polisacharydu stanowiącego otoczkę bakterii. Szczepienie zaleca się u osób podróżujących w okolice Sahary w Afryce, Delhi, Nepalu, Bhutanu i Pakistanu oraz udających się do Arabii Saudyjskiej. Szczepionka nie jest przydatna w przypadku wybuchu epidemii meningokowego zapalenia opon mózgowych.

Dysponujemy skromną liczbą informacji na temat zastosowania szczepionki w okresie ciąży. Stosowano ją u ciężarnych w III trymestrze w celu wywołania odporności u noworodka, lecz obserwacje te prowadzono przez krótki okres i brak jest jasnych wniosków wynikających z tego badania⁸.

Zaleca się, aby szczepionkę przeciwko meningokokom stosować w ciąży tylko wtedy, gdy istnieje rzeczywiste ryzyko zachorowania.

ŚWINKA

Zachorowanie na świnkę podczas ciąży może się wiązać z występowaniem powikłań groźnych dla płodu⁹. Opisano przypadek wrodzonego zakażenia, które spowodowało wystąpienie ciężkich zaburzeń oddychania z następową odmą i śmiercią. W związku z coraz liczniejszą populacją nie szczepionych dzieci, może dojść do nasilenia zachorowań na świnkę i jakkolwiek jest to rzadka przyczyna niewydolności oddechowej, to jednak należy brać ją pod uwagę w przyszłości.

Nawet wtedy, gdy choroba u ciężarnej ma przebieg łagodny można spodziewać się wzrostu liczby samoistnych poronień. Przebycie zakażenia wiąże się z występowaniem samoistnego zwłóknienia wsierdzia (fibroelastozy) noworodka, jednak związek tego schorzenia z zakażeniem wirusem świnki jak dotąd pozostaje niejasny.

Szczepionka składa się z żywych atenuowanych wirusów. Mimo to, że nie potwierdzono ich niekorzystnego wpływu na płód, to jednak stosowanie szczepionki w okresie ciąży jest przeciwwskazane.

PNEUMOKOKI

Streptococcus pneumoniae jest gram dodatnim ziarniakiem pokrytym polisacharydową otoczką. Wywołuje on zapalenie płuc, posocznicę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wśród dorosłych, w przypadku zakażenia, śmiertelność sięga 10–20%. Szczepionka przeciw Streptococcus pneumoniae należy do typu szczepionek poliwalentnych zawierających oczyszczone otoczkowe polisacharydy wyizolowane
z 23 typów szczepów, co stanowi około 90% wszystkich typów pneumokoków. Szczepionkę tę zaleca się tym wszystkim osobom, u których występują schorzenia przewlekłe, zwykle podaje się ją wraz z ze szczepionką przeciwko grypie. Nie zaleca się wykonywania szczepień przeciwko pneumokokom u ciężarnych. Stosowano je eksperymentalnie, jednak nie stwierdzono występowania przeciwciał u noworodków szczepionych matek, zatem szczepienia te nie przynoszą oczekiwanych korzyści.

PORAŻENIE DZIECIĘCE NAGMINNE (POLIO)

Poliomielitis (Polio) jest ostrą chorobą, w której wirus atakuje układ nerwowy. Przenoszenie wirusa w większości obszarów, na których choroba występuje endemicznie, odbywa się na drodze pokarmowej (wydaliny kałowe), lecz wirus może przenosić się również na drodze kropelkowej. Wirus występuje endemicznie na określonych obszarach świata. Wykonanie szczepień przeciw poliomielitis zaleca
się osobom podróżującym do Indii, na Daleki i Środkowy Wschód, do Centralnej i Południowej Ameryki, jak również do niektórych obszarów Afryki (tabela 2). W Wielkiej Brytanii, u większości osób urodzonych po 1958 roku wykonano szczepienia przeciwko polio. Nie ma potrzeby wykonywania szczepień przypominających chyba, że rozważa się podróż do terenów, na których choroba występuje endemicznie.

Kobiety ciężarne nie są bardziej podatne na zachorowanie niż kobiety nie będące w ciąży, lecz przebieg choroby u ciężarnych jest cięższy. Może dochodzić do uszkodzenia płodu w następstwie niedotlenienia. Szacuje się, że w 50% przypadków występuje zakażenie płodu/noworodka.

Dostępne są dwa typy szczepionek: szczepionka doustna składająca się z żywych wirusów (OPV – Oral Polio Vaccine, Sabina), lub szczepionka inaktywowana (IPV – Intra-muscular Polio Vaccine, Salka). Szczepionkę domięśniową stosuje się tylko wtedy, gdy przeciwwskazane jest użycie szczepionki doustnej.

Przeciwwskazaniem do stosowania szczepionki doustnej jest chemioterapia, radioterapia, sterydoterapia, immunosupresja oraz choroby przebiegające z gorączką. Nie ma dowodów na to, że szczepienie doustne ma wpływ na przebieg ciąży¹⁰, lecz mimo to, obie formy powinny być zarezerwowane tylko dla osób odbywających podróże do obszarów endemicznego występowania choroby.

WŚCIEKLIZNA

U ludzi wścieklizna przebiega pod postacią ostrej choroby neurologicznej, w przebiegu której szybko dochodzi do śpiączki. Najczęściej choroba ma zejście niepomyślne i kończy się śmiercią w następstwie zahamowania czynności oddechowej. Przenosicielami wirusa są chore zwierzęta, do zakażenia dochodzi w wyniku ugryzienia przez chore zwierzę (opisano 6 przypadków przeniesienia zakażenia po wykonaniu przeszczepu rogówki). Od 1902 roku na terenie Wielkiej Brytanii nie zanotowano miejscowych przypadków wścieklizny.

Na wszystkich kontynentach poza Australią i Antarktydą występują zwierzęta zakażone wirusem wścieklizny, jednak w poszczególnych państwach ryzyko zachorowania jest różne, nie występuje wcale lub jest wysokie.

Profilaktyczne szczepienia ochronne zaleca się pracownikom laboratoriów lub osobom, które regularnie stykają się z importowanymi zwierzętami. Szczepienia zaleca się również podróżnym udającym się w długą podróż, szczególnie do odległych zakątków, w których dostęp do opieki medycznej jest utrudniony.

Standardem postępowania jest leczenie dopiero po ekspozycji. Pomocy należy szukać niezwłocznie w wyspecjalizowanym ośrodku¹¹. Ciężarnym po ekspozycji podawano zarówno szczepionki, jak i immunoglobuliny i nie obserwowano występowania wrodzonych wad rozwojowych, czy wrodzonych zakażeń u płodu¹².

RÓŻYCZKA

U około 1,4% kobiet w okresie ciąży istnieje możliwość zakażenia wirusem różyczki. Należy pamiętać o tym, że nawet te osoby, które są uodpornione przeciwko różyczce mogą ulec zakażeniu i że częstość ponownych zakażeń jest wyższa wśród osób immunizowanych sztucznie. Zakażenie wirusem różyczki przed 12. tygodniem ciąży wiąże się z przetrwałym uogólnionym zakażeniem płodu, które prowadzi do wieloukładowej choroby obejmującej powstanie zaćmy, chorób serca i głuchoty. Prawdopodobieństwo zakażenia płodu zmniejsza się wraz ze wzrostem wieku ciążowego, osiągając częstość przenoszenia rzędu 17% pomiędzy 13. a 16. tygodniem ciąży, zaś po 16. tygodniu ciąży zakażenia zdarzają się okazjonalnie.

Szczepienia przeciw różyczce są przeciwwskazane w ciąży. Opisywano przypadki podawania immunoglobulin przeciw różyczce ciężarnym, u których podejrzewano możliwość istnienia zakażenia oraz wtedy, gdy dochodziło do bliskiego kontaktu z osobami chorymi. Istnieje ryzyko wystąpienia subklinicznej postaci zakażenia u matki, co może prowadzić do zakażenia płodu.

Badano wpływ przypadkowej immunizacji przeciwko różyczce w czasie ciąży. Nie obserwowano uszkodzeń płodu, lecz wirusa różyczki izolowano z materiału uzyskanego w wyniku przerwania ciąży u tych kobiet, które w związku z zaistniałą sytuacją zdecydowały się na jej zakończenie. Wśród 497 kobiet, które zaszczepiono albo podczas ciąży lub w okresie pierwszych 3 miesięcy po zapłodnieniu, zakażenia płodu obserwowano w 2,4% przypadków. Oszacowano, że teoretyczne ryzyko powstania wrodzonych zaburzeń rozwojowych w następstwie przypadkowej immunizacji wirusem różyczki wynosi 1,2%¹³.

OSPA

W 1979 roku Global Commission for Certification of Smallpox Eradication (Światowa Komisja powołana do Stwierdzenia Eradykacji Ospy) ogłosiła, że świat jest wolny od ospy prawdziwej. Dlatego obecnie nie ma wskazań do stosowania tej szczepionki z wyjątkiem pracowników laboratoriów zajmujących się tym poxwirusem. Szczepienia u kobiet ciężarnych powodują śmierć płodu, dlatego też są w ciąży przeciwwskazane.

TĘŻEC

Tężec jest ostrą chorobą zakaźną, dla której charakterystyczne jest występowanie sztywności mięśni i męczących skurczów (kurczów tężcowych). Objawy te są następstwem działania jadu wytwarzanego przez laseczkę tężca Tetanus bacilli rozwijającego się w miejscu urazu. Aktywną immunizację wprowadzono w połowie lat 50-tych. Obecnie rzadko wykonuje się samo szczepienie przeciwko tężcowi, na ogół łączy się je ze szczepieniami przeciwko błonicy (diphteria) lub krztuścowi (pertussis), w celu uzyskania skuteczniejszej odpowiedzi.

Anatoksyna tężcowa (toksoid) stała się najpowszechniejszą formą szczepionki. Rutynowe szczepienia przeciwko tężcowi wprowadzono w 1961 roku. Osoby urodzone przed tą datą mogą nie być szczepione, stąd każda rana, która wiąże się z możliwością zakażenia tężcem, powinna być leczona z jednoczesnym zastosowaniem pełnego cyklu szczepień.

Istnieje wysoka zachorowalność wśród pacjentów, którzy mieli kontakt z laseczkami tężca, a wśród noworodków śmiertelność sięga 60%. Zaleca się profilaktykę po ekspozycji, dotychczas nie opisano działań niepożądanych szczepionki podawanej ciężarnym.

GRUŹLICA

Gruźlica – Tuberculosis (TB) jest chorobą obejmującą głównie płuca, wywołuje ją prątek Mycobacterium tuberculosis. Gruźlica staje się coraz rzadszą chorobą
we wszystkich częściach świata. Wśród imigrantów z Azji częstość zachorowań jest stosunkowo wysoka. Najczęściej rozprzestrzenia się na drodze kropelkowej. Nie ma dowodów sugerujących, że choroba ta ma wpływ na ciążę lub, że ciąża oddziaływuje na przebieg choroby. Wrodzona postać gruźlicy, w której do zakażenia dochodzi przez łożysko jest rzadka¹⁴.

Szczepionka BCG (Bacillus Calmette-Guerin) stanowi żywy atenuowany szczep Mycobacterium bovis. Nie obserwowano szkodliwego wpływu na płód wywołanego szczepieniem, jednak zalecenia mówią, by unikać szczepień we wczesnym okresie ciąży, a najlepiej odłożyć je na okres po rozwiązaniu.

Szczepienie zaleca się tym podróżnym, którzy zamierzają przebywać dłużej niż miesiąc w Azji, Afryce oraz Centralnej i Południowej Ameryce. Nie należy wstrzymywać szczepień u kobiet w ciąży, należących do grupy wysokiego ryzyka.

Ponowne szczepienia należy przeprowadzić u osób, które nie mają charakterystycznej blizny po poprzednim szczepieniu, jak również u tych osób, u których test tuberkulinowy dwukrotnie wypadł negatywnie. Osoby, które miały kontakt z gruźlicą muszą mieć wykonany dwukrotnie test tuberkulinowy przed zaszczepieniem.

Przeciwko gruźlicy należy również szczepić dzieci matek, które niedawno przyjechały z Azji. Gdy wiadomo, że matka ma gruźlicę, noworodkowi należy podać izoniazyd. Jego dawka nie ma wpływu na skuteczność immunizacji.

TULAREMIA

Tularemia jest rzadką chorobą zakaźną wywoływaną przez Gram-ujemną pałeczkę Francisella tularensis. Występowanie choroby ogranicza się do obszaru Stanów Zjednoczonych i Japonii. Przenoszona jest przez zakażone zwierzęta, szczególnie króliki lub kleszcze. W miejscu ugryzienia powstaje owrzodzenie, dochodzi do powiększenia okolicznych węzłów chłonnych i rozwoju zapalenia płuc. Rzadkimi powikłaniami są zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie osierdzia. Nieleczona choroba powoduje śmierć w około 5% przypadków.

Dostępna jest szczepionka składająca się z żywych atenuowanych bakterii, lecz jej stosowanie jest ograniczone do grupy osób wysokiego ryzyka, szczególnie pracowników laboratoriów, strażników i pracowników leśnych. Stosuje się ją również w czasie epidemii.

Znany jest tylko jeden przypadek szczepienia przeciwko tularemii w czasie ciąży¹⁵, w którym nie obserwowano występowania działań niepożądanych. Podobnie jak w przypadku innych specjalnych szczepionek, nie powinno się wstrzymywać szczepienia, jeżeli istnieje rzeczywiste, wysokie ryzyko choroby.

DUR BRZUSZNY

Dur rozprzestrzenia się na drodze pokarmowej, szczególnie przez zakażone pożywienie lub wodę na obszarach, w których panują złe warunki higieniczne. Wywoływany jest przez Gram-ujemne pałeczki Salmonella typhi. Jest to poważna choroba obarczona wysokimi wskaźnikami zachorowalności i umieralności. Pałeczki duru brzusznego łatwo rozsiewają się po organizmie, dlatego wiele narządów może być zajętych procesem chorobowym. Nosicielstwo jest częstsze u kobiet (3:1) i częstsze w starszych grupach wiekowych oraz u osób z chorobami pęcherzyka żółciowego¹⁶. Gorączkę towarzyszącą durowi plamistemu, szczególnie na obszarach endemicznych, można pomylić z malarią. W większości przypadków do zakażenia dochodzi w czasie pobytu za granicą, stąd szczepienia zalecane są u osób podróżujących do Afryki, Azji Centralnej i Południowej Ameryki oraz niektórych krajów położonych w Europie Wschodniej. Szczepionka nie zabezpiecza w 100% i nie stanowi substytutu dbałości o przestrzeganie higieny oraz czystości podczas przygotowywania posiłków. Dostępne są trzy typy szczepionki:

· Szczepionka monowalentna przeciwko durowi brzusznemu, która zawiera całe pałeczki Salmonella typhi zabite ciepłem, konserwowana fenolem

· Szczepionka przeciwko durowi brzusznemu Vi zawierająca antygen polisacharydowy otoczki bakteryjnej

· Doustna atenuowana szczepionka żywa

Istnieją sugestie, że ostatnia z wymienionych jest mniej efektywna niż dwie poprzednie, które zabezpieczają na okres do 3 lat. W czasie ciąży, gdy są ku temu wskazania, można zastosować każdą z nich. Nieznane jest ryzyko związane z wpływem szczepionki na płód.

OSPA WIETRZNA

W 1997 roku Royal College of Obstetricians and Gynecologists stworzyło wytyczne dotyczące postępowania w przypadku zakażenia ospą wietrzną w czasie ciąży¹⁷. Zalecenia te przedstawiamy poniżej.

Mechanizm rozprzestrzeniania się zakażenia wirusa Varicella zoster jest ciągle nieznany. Uważa się,
że do zakażenia może dojść na drodze kropelkowej i poprzez bliski osobisty kontakt. Gdy do zachorowania dochodzi u starszych osób, przebieg choroby jest cięższy niż w okresie dzieciństwa. Zapalenie płuc wywołane wirusem Varicella zoster może częściej występować w okresie ciąży. W latach 1985 – 1993 w Wielkiej Brytanii zarejestrowano osiem zgonów u matek z powodu zapalenia płuc wywołanego wirusem ospy. W przybliżeniu 85% populacji ludzi dorosłych przebyło ospę wietrzną w okresie dzieciństwa i dlatego ma wytworzoną odporność po przechorowaniu.

Istnieje ryzyko powstania wrodzonego zespołu ospy wietrznej, gdy matka zachoruje przed 20. tygodniem ciąży. Zespół ten manifestuje się powstawaniem blizn na skórze na przebiegu dermatomów, zaburzeniami budowy oczu, hipoplazją kończyn i zaburzeniami neurologicznymi.

W późnym okresie ciąży zakażenie ospą wietrzna może prowadzić do zakażenia noworodka. Ciężkość zakażenia zależy od czasu wystąpienia wysypki u matki i jest najcięższe, gdy wysypka wystąpi pomiędzy 2. a 5. dniem przed porodem. Zakażenie to wiąże się z wysoką śmiertelnością, występującą w około 30% przypadków.

W Wielkiej Brytanii szczepionka składająca się z żywych atenuowanych wirusów nie uzyskała świadectwa dopuszczenia do stosowania. Seronegatywnym kobietom do 20. tygodnia ciąży, które uległy ekspozycji na wirusa ospy wietrznej, zaleca się szybkie podanie immunoglobuliny
VZ IgG.

ŻÓŁTA GORĄCZKA

Zakażenie tą chorobą wiąże się z ukąszeniem komara, zakażonego wirusem żółtej gorączki. Choroba występuje na obszarach tropikalnych Afryki i Ameryki Południowej. W okresie epidemii, wśród nieszczepionej ludności, śmiertelność przekracza 50%.

Posiadanie dokumentów zaświadczających wykonanie szczepień ochronnych wymagane jest przy wjeździe do niektórych państw oraz u tych osób, które przybywają z obszarów występowania choroby. Państwa, w których szczepienia są obowiązkowe przedstawiono w tabeli 3.

Szczepionka przeciwko żółtej gorączce składa się z żywych atenuowanych i liofilizowanych wirusów. Nie znamy ryzyka dla płodu i dlatego szczepienie w czasie ciąży jest przeciwwskazane. Jednak ryzyko zachorowania w czasie podróży do określonych obszarów może przewyższać ryzyko związane z immunizacją.

* Należy podkreślić, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już nie zaleca wykonywania szczepień i immunizacji i nie są one oficjalnie wymagane przy przekraczaniu granicy jakiegokolwiek państwa. Szczepienia te nie znajdują zastosowania w leczeniu w przypadku epidemii cholery³.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Avangade O. The significance of cholera outbreak in the prognosis of pregnancy Int J Gynaecol Obstet 1981: 19(5): 403-407

2. Briggs GG, Freeman R. K, Yaffe SJ (eds). Drugs in pregnancy and lactation. Williams and Wilkins, 1986: 455

3. Cholera. In: Salisbury D, Begg N (eds). Immunisation against infectious disease. London: HMSO, 1996

4. Philpott-Howard JN. Escherichia coli. In: Greenough A, Osbourne J, Sutherland S, (eds). Congenital. Perinatal and neonatal infections. Edinburgh: Churchill Lninestone. 1992: 71-84

5. Dluholucky S, Siragy P, Dolezel P, Svac J, Bolgac A. Antimicrobial activity of colostrum after administrating killed escherichia coli Ol11 vaccine orally to expectant mothers. Arch Dis Child 1980; 55(6): 458-460

6. Eberhart-Phillips JE, Frederick PD, Baron RC. Mascola L. Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases. Obstet Gynecol 1993; 82(5): 797-801

7. Ali ME, Albar HM. Measles in pregnancy: maternal morbidity and perinatal outcome Int J Gynaecol Obstet 1997; 59(2): 109-113

8. O’Dempsey T J, McArdle T, Ceesay S J, Secka O, Demba E, Banya WA, Francis N, Greenwood BM. Meningococcal antibody titres in infants of women immunised with meningococcal polysaccharide vaccine during pregnancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996; 74(1): F43-F46

9. Groenendaal F, Rothbarth PH, Van-Den-Anker JN, Spritzer R. Congenital mumps pneumonia: a rare cause of neonatal respiratory distress. Acta Paediatr Scand 1990; 79(12): 1252-1254

10. Harjulehto-Mervaala T, Hovi T, Aro T, Jaxen H, Hiilesmaa HK. Oral poliovirus vaccination and pregnancy complications. Acta. Obstet Gynacol Scand 1995; 74(4): 262-265

11. Salisbury DM, Begg N (eds). Immunisation against infectious disease London: HMSO, 1996: 183-191

12. Chutivongse S, Wilde H. Post exposure rabies vaccination during pregnancy: experience with 21 patients. Vaccine 1989; 7(6): 546-548

13. Best J. Rubella. In: Greenough A, Osborne J, Sutherland S, (eds). Congenital, perinatal and neonatal infections. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992: 171-184

14. Nelson-Piercy C. Handbook of obstetric medicine. Isis Medical Media 1997: 56-58

15. Albrecht RC. Cefalo RC, O’Brien WF. Tularemia immunisation in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 1226-1227

16. Gorbach SL. Typhoid Fever. In: Wyngaarden JB, Smith LH (eds). Textbook of Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company 1985: 1587-1588

17. RCOG guideline no 13, chickenpox in pregnancy, July 1997. RCOG Press.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej