powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Specjalizacja w Ameryce

Korespondencja ze Stanów Zjednoczonych

Michał Hibner, MD, Fellow, Pelvic Surgery and Urogynecology. Department of Gynecologic Surgery. Mayo Clinic Scottsdale. Scottsdale, Arizona, Stany Zjednoczone

Proces szkolenia lekarzy w Stanach Zjednoczonych jest całkowicie odmienny od europejskiego. Główną różnicę powodują względy finansowe. Amerykański student, który kończy studia medyczne z długami, często sięgającymi 300 tysięcy dolarów musi być dobrze i szybko wyszkolony, tak aby mógł jak najszybciej zacząć zarabiać pieniądze i spłacać dług. Fakt ten ukształtował programy rezydenckie w taki sposób, by szkolenie trwało jak najkrócej. Czas ten nadrabia się pracą do późna w nocy i bardzo dużą ilością dyżurów. Taki system ma oczywiście wiele zalet młcie wiele zalet latach spędzonych nad książkami chcą nareszcie być samodzielni i pracować z pacjentem. Młodzi ludzie mają jeszcze siłę brać dużą liczbę dyżurów i z przyjemnością przyswajają nową wiedzę. Niestety programy rezydenckie są poniekąd fabrykami lekarzy młd fabrykami lekarzy – młody programu, przyswaja określoną wiedzę, wykonuje konkretną liczbę zabiegów wymaganą przez RRC (Residency Review Comitee) i odchodzi. Często nigdy nie wraca do programu, w którym się szkolił. Taki program szkolenia pomija jedną kluczową rzecz lekarzem człowiek się rzecz – nie zostaje. W Europie lekarze mimo że szkolą się latami, często mają swojego mistrza, często zostają w szpitalu, w którym zrobili specjalizację. Nie piszę tego, żeby kogokolwiek przekonać, że szkolenie w Europie jest lepsze gdyby tak było nie wyjechałEuropie jest Stanów. Chciałbym tylko obudzić w nas refleksję nad tym, w jaki sposób stajemy się lekarzami, bo od tego zależy, czy będziemy robotami powtarzającymi wyuczone zabiegi, recytującymi przeczytanie artykuły, czy też będziemy bardzo dobrymi specjalistami, lekarzami, humanistami.

Rezydentura z położnictwa i ginekologii w USA (Moje wspomnienia)

Rezydenturę z położnictwa i ginekologii rozpocząłem w szpitalu Cook County w 1994 roku. Rezydentura z ginekologii trwa w Stanach Zjednoczonych 4 lata, ale ponieważ jestem obcokrajowcem, a co ważniejsze FMG (Foreign Medical Graduate), przed jej rozpoczęciem dostałem jednoroczny angaż i gdy się „sprawdziłem”, po roku zaoferowano mi stałe stanowisko. Tak wiec właściwą rezydenturę rozpocząłem w lipcu 1995 roku.

ROK PIERWSZY

Mój pierwszy dzień pamiętam bardzo dobrze. Była niedziela, przyszedłem do pracy około 6 rano. Tak się umówiłem z moim opiekunem, tzw. senior rezydentem (SR) – tym przypadku był to rezydent trzeciego roku. Zaczynałem na oddziale patologii ciąży (MFM – maternal fetal medicine). razu dowiedziałem się, że mam około dwudziestu pacjentek pod opieką większość – cukrzycą ciężarnych (przyjęte, aby ustalić dawkę insuliny), z porodem przedwczesnym, z gestozą i mnóstwem innych chorób. Mój SR (senior) powiedział mi, że będzie w swoim pokoju i jak skończę oglądać wszystkie pacjentki, to mam przyjść i zdać mu raport. Był to dla mnie duży szok. W Polsce byłem przyzwyczajony do tego, że na obchód idzie się dużą grupą i to obowiązkowo w ustalonej kolejności: na początku idzie pani lub pan ordynator, sam lub z którymś ze starszych lekarzy, czasami może przy nim iść siostra oddziałowa; potem idą adiunkci, za nimi asystenci, potem stażyści, zaraz za stażystami idą studenci, pielęgniarki i na końcu uczennice szkół pielęgniarskich. Sytuacja ta jest nie tylko bardzo krępująca dla pacjentów, nie pozwala także niczego się nauczyć. Tutaj na obchodzie byłem sam. Początkowo nie wiedziałem nawet, jak napisać notatkę w historii choroby, tzw. SOAP note (Subjective/Objective/Assesment/Plan). Nie wiedziałem też, jak ustala się dawkę insuliny dla ciężarnych, ale skąd miałem wiedzieć, skoro w większości szpitali w Polsce takie kluczowe decyzje podejmuje jedna, może dwie osoby. Prawie cały ranek upłynął mi na obchodzie i zaznajamianiu się z moimi pacjentkami. Około południa zadzwonił telefon z sali porodowej – wzywano mnie natychmiast cesarskiego cięcia. Na szczęście w Polsce przed wyjazdem asystowałem do dużej liczby cięć i chociaż nigdy sam tego nie robiłem, czułem teraz, że jestem w pełni gotowy. Pacjentka była już na sali operacyjnej, był też mój senior i jeszcze jedna lekarka, której nie znałem. Jak się później okazało była to tzw. attending – czyli lekarz rezydenturze mający za zadanie nadzorowanie rezydentów. Samo słowo rezydent pochodzi od to reside czyli przebywać. Dawniej rezydenci na stałe mieszkali w szpitalu w trakcie trwania rezydentury i prawie zawsze musieli być obecni. Attendings jak wskazuje nazwa (to attend) pojawiali się w szpitalu tylko czasami, aby służyć rezydentom swoją radą. Czasy się zmieniły i według rozporządzenia JCHO (Joint Commission on Hospital Accreditation), attending musi być obecny podczas głównej części zabiegu. Obecny, to nie znaczy, że musi robić ten zabieg, może po prostu być w pokoju lekarskim kiedy rezydenci operują. Tak też i było w przypadku mojego pierwszego cięcia cesarskiego z tą małą różnicą, że cięcie robił mój senior, a ja mu asystowałem. Generalnie w Stanach obowiązuje maksyma: “See one, do one, teach one”. Jeszcze przez kilka dni asystowałem mojemu seniorowi do cięć, potem już zacząłem je robić sam, a mój senior mi asystował. Gdy dotarłem do trzeciego roku rezydentury, zacząłem asystować młodszym kolegom i ich uczyć. Na czwartym roku rezydenci nie robią już cięć cesarskich i pozwalają je robić młodszym. Jest to bardzo ważna koncepcja programów rezydenckich. Struktura tych programów przypomina sposób funkcjonowania uczelni medycznych. Rezydentura trwa cztery lata i każdego roku rezydent ma pewne określone cele do osiągnięcia. Co do tych celów i zadań istnieją nieznaczne różnice między poszczególnymi programami, ale w Cook County wygląda to następująco:

Według zaleceń American Board of Obstetrics and Gynecology każdy rezydent powinien w ciągu rezydentury odbyć 4 miesiące szkolenia w opiece podstawowej. Większość rezydentów odbywa to szkolenie na oddziałach internistycznych, lecząc całą gamę powszechnie występujących chorób, włączając zawały serca, cukrzycę, nadciśnienie, itp.

Zatem, jak widać pierwszy rok jest bardzo ciężki. W moim odczuciu pierwszorocznych rezydentów traktuje się jak poborowych w wojsku. Chodzi o to, żeby człowieka najpierw złamać, po to, aby go można było odbudować od nowa, na swoją modłę. Pamiętam, jak miałem rotację z onkologii i 15 pacjentek na oddziale pod opieką. Większość z nich po operacji lub na chemioterapii. Ponieważ operacje zaczynają się od siódmej rano, do godziny szóstej musiałem obejrzeć wszystkie pacjentki i napisać wszystkie notatki i zalecenia dla pielęgniarek. O szóstej przychodzili attending i senior resident i musiałem im zdać relacje o pacjentkach. Bardzo często przychodziłem więc do szpitala o 3 rano, żeby zacząć mój obchód. I tak przez dwa miesiące bez przerwy. Operacje zazwyczaj kończą się około 6-7 wieczorem, potem jest popołudniowy obchód. Docierałem więc do domu około 9 wieczorem. A następnego dnia trzeba wstać o drugiej, żeby o trzeciej być już w szpitalu. Pamiętam, że bardzo lubiłem dni kiedy byłem na dyżurze. Nie wychodziłem wtedy ze szpitala i nie musiałem od razu wracać. W naszym programie rezydenckim pacjenci są przypisani do jednego zespołu rezydenckiego (junior + senior) i ci mają obowiązek prowadzić ich przez cały pobyt w szpitalu. Oznacza to, że jeżeli ma się pacjentki na oddziale (czyli prawie zawsze), to nawet gdy nie jest się na dyżurze, trzeba w każdą sobotę, niedzielę i święto przyjść je zobaczyć i napisać zalecenia dla pielęgniarek. Jest to bardzo korzystne dla pacjentów (zawsze mają jednego lekarza), lecz niestety utrudnia życie rezydentom. Właściwie nie sposób jest gdzieś wyjechać na weekend, bo w szpitalu trzeba być w każdy dzień tygodnia (przynajmniej rano).

ROK DRUGI

Na szczęście drugi rok rezydentury z położnictwa i ginekologii jest znacznie łatwiejszy. Mimo że ilość dyżurów nie zmienia się, liczba godzin przepracowanych w tygodniu jest mniejsza. Mój drugi rok zacząłem od rotacji w Izbie Przyjęć. Izba Przyjęć (Emergency Room) w szpitalu Cook County to znany wszystkim ER z serialu Ostry Dyżur według scenariusza Michaela Crichtona. Rotacja w Izbie Przyjęć trwa jeden miesiąc i wcale nie ma na celu zajmowania się pacjentkami położniczymi czy ginekologicznymi. W izbach przyjęć w Stanach Zjednoczonych pracują lekarze, którzy mają specjalizację z emergency medicine, i to oni właśnie zajmują się wszystkimi pacjentami z izby. Konsultantów z ginekologii, interny czy chirurgii wzywa się tylko wtedy kiedy pacjenci są ciężko chorzy, wymagają natychmiastowej operacji albo muszą być przyjęci do szpitala. Celem rotacji w ER jest zaznajomienie się z najczęściej spotykanymi nagłymi przypadkami. W czasie tej rotacji każdy rezydent położnictwa i ginekologii zaznajamia się z najczęstszymi nagłymi przypadkami i urazami. Ja w trakcie tych czterech tygodni oczywiśtrakcie tych czterech tygodni emergency medicine składałem złamane kości, wyciągałem ciał– składałem złamane ucha i oka, opatrywałem rany postrzałowe, zakładałem wkłucia centralne, leczyłem stany astmatyczne, zawały serca i wiele innych ciekawych przypadków. Moim zdaniem jest to jedna z najlepszych rotacji na całej rezydenturze, gdyż bardzo poszerza ogólnomedyczną wiedzę.

Na drugim roku zaczyna się też szkolenie z zakresu ciąży wysokiego ryzyka. Jest to szkolenie bardzo intensywne często ma się pod swoją opieką (oczywiście pod okiem senior rezydenta) kilkanaśy wysokiego ryzyka. cukrzycą, gestozą, przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego i wieloma innymi powikłaniami ciąży. Często przyjmuje się pacjentki w śpiączce cukrzycowej lub po nadużyciu narkotyków i alkoholu. Trzy razy w tygodniu rezydent przyjmuje w przychodni dla pacjentek z ciążą wysokiego ryzyka.

Rok Trzeci

Trzeci rok jest czymś, na co wszyscy bardzo czekają. Na trzecim roku stajesz się senior resident. Bycie senior rezydentem bardzo się różni od bycia junior resident (JR). Przede wszystkim wiąże się ze znacznie większą odpowiedzialnością zarówno prawną, jak i w stosunku do pacjentów. SR generalnie kierują pracą młodszych rezydentów, sami pracując trochę mniej. SR mają obowiązki uczyć studentów i młodszych rezydentów, przygotowywać wykłady, prowadzić obchód z młodszymi rezydentami. Na trzecim roku pojawiają się też dwa nowe przedmioty – uroginekologia endokrynologia ginekologiczna. Dla mnie trzeci rok był czasem długo oczekiwanej wolności i samodzielności. Każdy student medycyny ma nadzieję, że po zakończeniu nauki zacznie robić to, do czego przygotowywał się przez całe studia czyli zacznie samodzielnie leczyć ludzi. Często niestety systemy szkolenia podyplomowego nie zezwalają na podejmowanie jakichkolwiek decyzji dotycząe studiaów, ani też na samodzielne wykonywanie zabiegów. Na trzecim roku specjalizacji z położnictwa i ginekologii samodzielność tę się uzyskuje. Rotacja z uroginekologii daje też rezydentom szansę na wykonywanie bardziej skomplikowanych operacji (pod kontrolą attendinga), takich jak Burch czy MMK.

Jak widać proces szkolenia specjalistów jest w Stanach Zjednoczonych dobrze zorganizowany i maksymalnie zintensyfikowany. Ponieważ korespondencja ta ma być relacją ograniczoną do moich własnych doświadczeń zamknę ją opisem trzeciego roku specjalizacji, który właśnie kończę.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej