powrót do listy numerów archiwalnych
Specjalizacja po reformie
Rozmowa z prof. dr hab. Romanem Czekanowskim kierownikiem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Powiatowego w Pruszkowie
Rozmawiał R. Kulik
RK: Utrzymuje Pan stałe kontakty ze środowiskiem niemieckich ginekologów. Podobno jest Pan pierwszym stypendystą rządu polskiego, który w latach siedemdziesiątych, zaraz po podpisaniu przez Brandta układu pokojowego między Polską a Niemcami, był na stypendium w Niemczech Zachodnich.
RC: Tak, to prawda. Na stypendium wyjechałem w 1971 roku. Byłem tam prawie dwa lata i tam robiłem swoją habilitację. Byłem wówczas kierownikiem Zakładu Perinatologii, Instytutu Matki i Dziecka. Mój szef, prof. S. Soszka uznał, że powinienem na tym stanowisku mieć habilitację. Dostałem stypendium w Würzburgu. Pracował tam wówczas światowej sławy specjalista ginekologii i położnictwa profesor Schwalm,órca partogramu Schwalma. Współpracowałem tam także z profesorem Moslerem. I stąd moje częste obecnie kontakty. W Niemczech byłem jeszcze kilka razy na trzymiesięcznych stypendiach i mniej więcej co roku jestem dwa do trzech razy na różnego rodzaju sympozjach. W ubiegłym roku wygłaszałem wykład w Norymberdze, na temat zastosowania mizoprostolu w ciąży obumarłej. Opublikowałem 225 prac naukowych, z czego około 40 w Niemczech.
RK: Czy zechciałby Pan powiedzieć coś na temat funkcjonowania tej dziedziny medycyny w Niemczech, a szczególnie trybu robienia specjalizacji?
RC: W tym roku między 18. a 20. maja byłem w Norymberdze na zjeździe towarzystwa perinatologicznego Deutsche Geselschaft für Prenatal in Geburst Medizin. Na zjeździe tym poruszano najbardziej gorące kwestie dotyczące położnictwa. Programowi specjalizacji i kształceniu podyplomowemu poświęcono pół dnia.
Zanim jednak zreferuję to, o czym była mowa na zjeździe chciałbym zwrócić uwagę na ciekawy element kształcenia podyplomowego, którego brak w Polsce. W Niemczech, podobnie zresztą jak w wielu innych krajach (także w Stanach Zjednoczonych) działają mechanizmy zmuszające lekarzy do ciągłego dokształcania się. Jest to system punktów przyznawanych za dokształcanie (czynny lub bierny udział w sympozjach, uczestnictwo w kursach doskonalących czy choćby prenumeratę czasopism). Określona minimalna liczba punktów jest warunkiem utrzymania prawa wykonywania zawodu. Ważność uzyskanych punktów (kredytów) jest ograniczona w czasie tak, że aby utrzymać minimalny poziom trzeba ciągle zdobywać nowe punkty. Otrzymałem nawet świadectwo uczestnictwa w tym majowym zjeździe, przyznające mi kilka punktów, mam też podobne świadectwo z lutowego sympozjum w Augsburgu. Punkty te liczą się, a właściwie liczyłyby mi się w niemieckiej Kasie Chorych na poczet specjalizacji, jako osobie, która nie zaniedbuje swojego kształcenia podyplomowego. Obowiązek ten istnieje niezależnie od tego, czy jest się profesorem, czy zwykłym lekarzem. Każdy musi kilka takich kursów, czy kongresów zaliczyć, żeby miał odpowiednią ilość punktów. Dokładnie nie wiem, jaka jest w tej chwili ta minimalna liczba, ale mechanizm ten zmusza do stałego, ustawicznego kształcenia się. Nie musi to być aktywny udział w jakiejś imprezie. Jednak odczyt czy wykład daje najwięcej punktów.
Niemieccy lekarze w przeciwieństwie do polskich bardzo często uczestniczą we wszelkiego rodzaju sympozjach, które najczęściej odbywają się w dni wolne od pracy soboty niedziele. Czasem sympozja odbywają się w odległych ośrodkach, wtedy lekarze wyjeżdżają w piątek po południu i dzięki autostradom mogą przejechać dystans nawet 600-700 km w ciągu 5-6 godzin i dotrzeć na miejsce na wieczór. Zazwyczaj sympozja są krótkie jedno-, dwudniowe. Właśtkie jedno-, dwudniowe. Niemczech kliniki, która by nie prowadziła takiego ciągłego, ustawicznego kształcenia. To jest oczywiście subsydiowane i pod nadzorem, może nie tyle Izb Lekarskich, co Kas Chorych.
Niemcy, dzięki doskonałej organizacji i wysokiemu poziomowi wykształcenia kadr mają dosyć duże osiągnięcia tej chwili umieralność okołoporodową zmniejszyli do sześciu promili. Razem ze Szwajcarami dorównali krajom skandynawskim i Beneluxu. Oczywiście dla takich osiągnięć ma też pewne znaczenie wysoka w tych krajach stopa życiowa.
Wróćmy jednak do zjazdu, o którym wspominałem. Niemcy aktualnie bardzo poważnie zastanawiają się nad problemem zbyt, być może, dużej liczby specjalistów. Podobny problem występuje też u nas. Zastanawiają się nad wprowadzeniem numerus clausus, czyli ograniczonej liczby specjalistów, jednak nie tak drastycznie, jak w Polsce. Żeby rozwiązać ten problem, uwzględniając fakt, że jest to bardzo szeroka gałąź wiedzy proponują, ż wiedzy specjalizacja powinna trwać 6-7 lat, z czego 4 pierwsze lata byłyby poświęcone gruntownemu, podstawowemu wykształceniu z ginekologii i z położnictwa mogłoby to odpowiadać naszemu pierwszemu stopniowi specjalizacji. Kolejne lata miałyby ukierunkowywać nictwa mogłoby to odpowiadać
Pierwsza z nich to ginekologia onkologiczna, która przypominałaby działalność specjalistów z polskiego Instytutu Onkologii. Aktualnie Niemcy nie mają tego typu instytutów onkologii. W Niemczech, podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, nawet duże operacje onkologiczne robi zwykły specjalista niezależy specjalista tego, czy to jest szpital miejski, powiatowy czy duża klinika.
Specjaliści tej dziedziny głównie operowaliby całą onkologię ginekologiczną, będąc jednocześnie w pełni przygotowanymi do dyżurowania na położnictwie i ginekologii. W zakresie tej operatywy onkologicznej mieszczą się oczywiście i mięśniaki i raki jajnika, rak szyjki macicy, rak trzonu, rak sromu. Żeby zostać ginekologiem-onkologiem kandydat w ciągu dwóch kolejnych lat musiałby wykonać odpowiednią ilość operacji. Specjalista taki mógłby pracować w szpitalu mieszanym, gdzie byłyby też dwie pozostałe podspecjalności, o których powiem. Jednak ginekologia onkologiczna byłaby z nich trzech najbardziej zabiegowa.
Projekt drugiej podspecjalizacji przypomina amerykańską medycynę matczyno-płodową, czyli perinatologię. Jednak ci specjaliści, w odróżnieniu od pierwszej grupy, mieliby pracować głównie w wyspecjalizowanych centrach, perinatologicznych ośrodkach referencyjnych, gdzie trafiałyby pacjentki z bardzo wysokim zagrożeniem ciąży, wszelkimi jej patologiami, porodami przedwczesnymi, wadami płodu, czy też w celu leczenia płodu in utero. Byłyby to ośrodki z bardzo dobrą neonatologią, gdzie dziecko zoperowane in utero, z wadą czy jakimiś poważnymi zaburzeniami mogłoby być właściwie monitorowane na intensywnej terapii noworodka. W Stanach Zjednoczonych to się nazywa maternal-fetal medicine.
Trzeba powiedzieć, że w Polsce też mamy już podobne centrum, które uzyskuje wspaniałe wyniki Lublinie, u profesora Jana Oleszczuka. Klinika profesora Oleszczuka ma bardzo niskie, porównywalne z amerykańsko-kanadyjskimi, wskaźniki umieralności poporodowej wcześniaków. Około 60-70% tych dzieci przeżywa, podczas gdy jeszcze niedawno mówiliśmy, że dziecko o masie 1000 gram jest niezdolne do życia. Teraz 50% dzieci o masie 500 - 1000 gram w takich centrach przeżywa! Niestety, tak dobrymi wynikami cała Polska poszczycić się nie może. W naszym kraju w dalszym ciągu umieralność okołoporodowa, która jest wskaźnikiem jakości opieki, wynosi około 10-ciu promili.
Trzecią podspecjalizacją miałaby być endokrynologia i medycyna rozrodu. W Niemczech jest bardzo dużo ośrodków zapłodnienia pozaustrojowego, na co wpływa m.in. fakt, że tego rodzaju usługi są tam refundowane przez Kasy Chorych. Specjalizacja ta miałaby być najmniej zabiegowa, wiązałaby się głównie z leczeniem zaburzeń endokrynologicznych, niepłodności, zespołów zaburzeń miesiączkowania, itp. Mam przed sobą podręcznik, pt. Essentials of Obstetrics and Gynecology, którego głównymi rozdziałami, poza ginekologią, są właśnie: gynecologic oncology, maternal-fetal medicine, oraz reproductive endocrinology.
Specjalizacja w Niemczech jest aktualnie jednostopniowa. Żeby zostać specjalistą, trzeba wykonać pewną ilość określonych zabiegów. Trzeba wykonać np. około stu ekstyrpacji, z tego głównie drogą pochwową (pomiędzy poszczególnymi landami są pewne różnice co do liczby obowiązkowych zabiegów). Niemcy są jednym z niewielu krajów, gdzie prawie 50% operacji usunięcia macicy odbywa się przez pochwę. U nas niestety tylko niektóre ośrodki to robią. Drugim takim warunkiem, żeby otrzymać tytuł specjalisty jest np. samodzielne wykonanie 5000 badań ultrasonograficznych. Mnie ta liczba wydawała się ogromna, niemniej ultrasonografia niezależnie od badania klinicznego stanowi podstawę wykształcenia. W Polsce niektórzy lekarze specjalizują się w ultrasonografii, można powiedzieć, że jest ona wręcz reglamentowana certyfikatami, które trudno uzyskać. W Niemczech, żeby otrzymać tytuł specjalisty musi to wykonywać każdy lekarz ginekolog-położ specjalisty
RK: Jakie różnice między Polską a Niemcami rzucają się Panu w oczy?
RC: Na przykład sprawa chorób sutka i raka sutka. Wszystkie biopsje sutka i operacje na sutku z radykalną mastektomią włącznie wykonują w Niemczech ginekolodzy. Odpowiednia liczba ablacji sutka stanowi w Niemczech podstawowy element wykształcenia specjalisty. Lekarz nie otrzyma tytułu Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, jeżeli nie posiądzie tej umiejętności. U nas sprawa ta jest domeną chirurgów i onkologów. Kwestia ta jest tym bardziej aktualna w związku z wejściem Polski do Unii Europejskiej, gdzie polscy lekarze bedą mogli prowadzić praktykę na terenie całej Europy. Brak tej umiejętności będzie swego rodzaju kalectwem. Kolejna różnica to fakt, że w Niemczech właściwie wszyscy, którzy się już wyspecjalizują, odchodzą ze szpitala. Zostaje tylko szef kliniki, profesor. po uzyskaniu dyplomu w zasadzie każdy lekarz ma ambicję, żeby zaraz, będąc jeszcze na stażu, zrobić doktorat. Wielu z nich, kiedy już ma doktorat, tak jak to bywa w krajach niemieckojęzycznych, w Szwajcarii czy w Austrii robi habilitacjęAustrii óra jest ukoronowaniem dotychczasowej kariery naukowej. Niektórzy lekarze zależności od landu pięciu-sześciu latach automatycznie dostają tytuł profesora. W Niemczech nie ma profesorów zwyczajnych czy nadzwyczajnych. Jest po prostu tytuł profesora doktora medycyny, specjalisty w konkretnej dziedzinie. Profesor taki szuka sobie potem własnego stanowiska, żeby samodzielnie pracować. Najczęściej znajduje zatrudnienie w jakiejś klinice z dala od wielkich centrów akademickich. W zasadzie większość niemieckich szpitali, które ja znam, tych nawet małych, obsadzana jest przez profesorów, którzy skończyli swoje akademickie wykształcenie, jednak dalej mogą szkolić u siebie lekarzy czy studentów to są tzw. teaching hospital. Mogą leczyć w to są tzw. teaching hospital. Mogą nas leczenie bardziej skomplikowanych stanów zarezerwowane jest dla pewnych ż się tak wyrażę centralnych klinik czy szpitali referencyjnych. Reforma jeszcze bardziej zaostrzył centralnych klinik czy wprowadziła pewien bałagan mam nadzieję, żagan tylko przejściowo. Osobną sprawą w Polsce jest akredytacja ośrodków na specjalizowanie lekarzy. Znam szpitale powiatowe, w których doskonale wykonuje się np. laparoskopię, lepiej, aniżeli w niektórych klinikach. Wiele z takich szpitali, charakteryzujących się nawet bardzo wysokim poziomem ma względu na stopień referencyjności problemy podpisaniem umowy z Kasą Chorych. Ośrodki te mimo bardzo dobrych kwalifikacji personelu muszą ograniczać się do referencyjności najniższego stopnia, czyli małej patologii. Mają obowiązek odsyłać bardziej zaawansowane przypadki np. z zakresu patologii ciąży. Kasy Chorych nie zapłacą małemu szpitalowi za leczenie trudnych przypadków. Także konsultant może mieć pretensję, że taki ośrodek zajmuje się leczeniem skomplikowanych przypadków, do czego podobno nie ma prawa. W Polsce często nie bierze się pod uwagę, wynikających z praktyki, kwalifikacji personelu. Kwestionuje się umiejętności ludzi pracujących w małych szpitalach, choć często te umiejętności są większe aniżeli personelu niejednej kliniki. Nie pamięta się o tym, że ludzie ci są praktykami i do niedawna na co dzień wykonywali skomplikowane zabiegi. W Niemczech instytucją jest człowiek to on ma wiedzęowiek to przywileje, które zabiera ze sobą, gdziekolwiek idzie.
Co nas jeszcze odróżnia? Na pewno organizacja świadczonych usług. W Niemczech profesor w jakimkolwiek szpitalu, czy to powiatowym, czy miejskim, prowadzi prywatną praktykę wynajmując nawet 20% łóżek szpitalnych. Prowadzi do tego celu oddzielną księgowość. Oficjalnie przyjmuje na terenie szpitala po godzinach pracy kliniki prywatne pacjentki. Dzieje się to najczęściej po godzinie 13.00. Wielu moich niemieckich przyjaciół profesorów, po załatwieniu operatywy, przyjęć, itd., (operują głównie do pierwszej) od godziny 13.00 do 15.00 przyjmuje prywatnych pacjentów. Potem profesor jedzie na obiad i od 16.00 wszyscy wracają, by pracować do 19.00 dla szpitala. U nich fakt, że po dyżurze nie ma wychodzenia jakoś nie kłóci się z kodeksem pracy. O godzinie 16.00 znów jest obchód, przyjmowanie nowych pacjentek, dyskusja, omawianie ciekawych przypadków, konsultacje, wyznaczanie operacji na następny dzień. Pacjentka, która przychodzi do szpitala jest natychmiast załatwiana, szczegółowo badana, wyznaczana do operacji nie czeka kolejce, ani nie musi szukać tzw. dojścia.
RK: Jest Pan autorem wielu książek. Prowadzi Pan prace o charakterze eksperymentalnym. Podobno w ubiegłym roku zakończył Pan pracę poświęconą zastosowaniu kortykoliberyny w diagnostyce zagrażającego porodu przedwczesnego.
RC: Tak, pracę pt.: Rola CRH (Corticotrophin-Releasing Hormon) kortykoreliny fizjopatologii ciąży ukończyłem wiosną ubiegłego roku, jednak nie mogę doczekać się jej opublikowania. Wiele naprawdę wartośy ukończyłem wiosną ubiegłego roku, powodu braku dofinansowania boryka się z poważnymi problemami. Stąd wynikają duże opóźnienia w wydawaniu kolejnych numerów, a także konieczność zmniejszania ich objętości. Praca ta zostanie opublikowana w materiałach tegorocznego Kongresu PTG. Podobnie zresztą, jak i inne prace, przygotowane do druku i wygłoszenia na tym Kongresie, który odbędzie się w Szczecinie na jesieni tego roku.
RK: Jak wygląda praca i publikacje naukowe w Niemczech?
RC: W Niemczech prace takie prowadzone są nawet w bardzo małych ośrodkach. Zaplanowanie i zrobienie pracy to nie koniec. Nieodłącznym elementem pracy naukowej jest umiejętność właściwego zapisania wyników i przekazania do wiadomości środowiska. W Niemczech poziom przeciętnej publikacji naukowej jest znacznie wyższy niż przeciętnej polskiej. Wpływ na to ma powszechniejsza wśród lekarzy niemieckich znajomość podstawowych narzędzi, takich jak statystyka i epidemiologia, a także dostęp do nowych technik badawczych, jak kolorowy Doppler oraz powszechna komputeryzacja szpitali i klinik. W zasadzie nasze pomysły i sposób stawiania problemów naukowo-technicznych są na bardzo wysokim poziomie. Gorzej jest z ich realizacją i konsekwencją w działaniu. Zawsze znajdują się jakieś przeszkody, z których główną jest brak pieniędzy w szpitalach, a zwłaszcza w ośrodkach odpowiedzialnych za naukę polską, jak Ministerstwo Zdrowia i Komitet Badań Naukowych.
RK: Dziękuję za rozmowę Panie Profesorze.
prof.
dr hab.
Roman Czekanowski jest kierownikiem Oddziału
Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Powiatowego w Pruszkowie