Wskaźnik Ponderala
powrót do listy numerów archiwalnych
Otwarcie jamy brzusznej u otyłych pacjentów
Ramani, MD, John A. Rock, MD, Ira R. Horowitz, MD, Department of Gynecology and Obstetrics, Emory University, Atlanta, Georgia, Stany Zjednoczone. Tłumaczyła Marzena Samsel
Streszczenie
Zabiegi chirurgiczne u otyłych pacjentów charakteryzują się trudnym dostępem do pola operacyjnego, obciążone są ryzykiem gorszego pooperacyjnego gojenia się rany i zwiększoną chorobowością pooperacyjną.
Otyłość występuje wtedy gdy masa ciała jest większa o 20% od masy należnej dla wzrostu. O otyłości olbrzymiej mówimy, gdy masa ciała pacjenta jest dwa razy większa, niż masa należna. Stwierdzono, że w przypadku otyłych pacjentów, u których występują również inne dodatkowe czynniki ryzyka, jak np. cukrzyca, różne rodzaje cięć dają różne wyniki (dostęp do pola operacyjnego, pooperacyjne zakażenia rany).
Cięcie nadpępkowe poprzeczne pozwala na znacznie lepszy dostęp do pola operacyjnego, dobre rezultaty daje także jednoczesne wycięcie tkanki podskórnej w celu ułatwienia dostępu do miednicy i jamy brzusznej. Zastosowanie cięcia nadpępkowego poprzecznego nie wpływa jednak na obniżenie chorobowości pooperacyjnej.
Zmodyfikowane cięcie nadpępkowe pośrodkowe cechuje niewielka liczba powikłań (związanych głównie z dłuższym czasem operacji) oraz niewielkie ryzyko wystąpienia zakażeń ran i przepuklin pooperacyjnych.
Jamę brzuszną zamykamy zakładając na powięź szew monofilamentowy o opóźnionym wchłanianiu, sposobem ciągłym lub Smead Jonesa. Skórę zamykamy staplerami drenując tkankę podskórną.
Operacje wewnątrzotrzewnowe u otyłych pacjentów stawiają przed operatorem duże wymagania, czyniąc te zabiegi z założenia trudnymi i pełnymi powikłań. W ciągu ostatnich lat ukazały się liczne doniesienia na temat różnych rodzajów nacięć powłok brzusznych u otyłych pacjentów, techniki te przedstawimy w niniejszym artykule.1-4
The Metropolitan Insurance Company określa otyłość olbrzymią jako stan, w którym masa ciała kobiety przekracza o 100 Ib (100 funtów = ok. 46 kg) masę należną lub gdy masa pacjentki jest dwa razy większa od masy należnej. Inne źródła za granicę otyłości prostej przyjmują 20-o procentową nadwagę w stosunku do masy należnej dla wzrostu, otyłość średnią określają w przedziale od 39 do 49% nadwagi, zaś nadwagę wynoszącą ponad 55% określają jako otyłość olbrzymią.
Wskaźnik masy ciała (BMI Body Mass Index), obliczany podstawie masy ciała (w kilogramach) podzielonej przez kwadrat wzrostu (w metrach) dość dobrze koreluje ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością pacjentów z nadwagą.
Inny parametr związany z otyłością, wskaźnik Ponderala, oblicza się na podstawie wzrostu wyrażonego w calach (1 cal = ok. 2,5 cm przyp. RK), podzielonego przez pierwiastek sześcienny masy ciała wyrażonej w funtach (1 funt = ok. 0,5 kg). Wskaźnik Ponderala mniejszy niż 13 wiąże się ze wzrostem chorobowości i śmiertelności okołooperacyjnej, wartość poniżej 11 podwaja to ryzyko, zaś mniejsza niż 3 wiąże się z 9-krotnym wzrostem ryzyka.
Wskaźnik
Ponderala
Materiały i metody
Odpowiednie prace wyselekcjonowano dzięki bazie informatycznej Medline. Każdą technikę cięcia oceniono pod względem wad i zalet.
Wyniki
Cięcie poprzeczne okołopępkowe
W badaniu prospektywnym Krebs i Helmkamp5 w celu uzyskania dostępu do miednicy stosowali cięcie okołopępkowe. Było ono wykonywane do 5 cm poniżej pępka u 21 pacjentów z otyłością olbrzymią. Pacjenci ważyli od 111,8 do 177,3 kg (średnia masa 127,8kg) oraz mieli 73 - 158% (średnio 89%) nadwagi w stosunku do wzrostu. Wiek wahał się od 26 do 72 lat (średnio 52 lata).
Cięcie było wykonywane ponadpępkowo u 9 z 21 pacjentów (43%) zawsze, kiedy pępek znajdował się poniżej linii łączącej kolce biodrowe przednie górne. We wszystkich innych przypadkach (12/21, 57%) wykonywano cięcie podpępkowe. Każde cięcie miało kształt łukowaty, wygięty w kierunku spojenia łonowego i prowadzone było w głąb aż do powięzi (ryc. 1).
Ryc.
1. Topografia pępka i jego
stosunek do miednicy. Fałd skóry i tkanki podskórnej
odsuwa się w kierunku spojenia łonowego, a cięcie
wykonuje się powyżej pępka (strzałka).
Przy cięciu nadpępkowym powrózek włóknisty pomiędzy pępkiem a pierścieniem pępkowym przecinano i podwiązywano. Tkankę podskórną wraz z pogłębianiem nacięcia odsuwano w kierunku spojenia łonowego, co ułatwiało operowanie. Po wykonaniu wstępnego nacięcia skóry u 13 z 21 pacjentów przeprowadzano poprzeczne nacięcie powięzi i mięśni, u pozostałych zaś poprzeczne nacięcie powięzi techniką Pfannenstiela w celu uwidocznienia narządów miednicy. Powięź brzuszną zamykano pojedynczymi szwami typu Prolen lub Polydek nr 0 lub 1 u wszystkich, z wyjątkiem dwóch pacjentek. W tkance podpowięziowej i podskórnej umieszczano na 24 do 72 godzin dren ssący Jackson-Pratt. Nie zakładano szwów na tkankę podskórną, a skórę zamykano staplerami.
Chorobowość pooperacyjna w tym badaniu wynosiła 85%. Wystąpiły 4 przypadki zakażenia rany, 2 powierzchowne i 2 nadpowięziowe, wymagające powtórnego jej zamknięcia. U jednej pacjentki doszło do zatoru płucnego, mimo stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej za pomocą podskórnego wstrzykiwania heparyny. Pomimo iż badanie nie wykazało spadku chorobowości, uznano, że cięcie to daje przewagę w związku z łatwiejszym dostępem do miednicy, poprzez cienką, dobrze unaczynioną warstwę. Pozwala ono chirurgowi na uniknięcie kontaktu z grubym, obrzękniętym fałdem skóry oraz tkanki podskórnej w okolicy podbrzusza. Dodatkowo nie jest konieczne męczące odciąganie skóry ku górze. Ze względu na trudności w uwidocznieniu górnej części jamy brzusznej, cięcie to jest rzadko stosowane przy wykonywaniu operacji pomniejszających masę guza w raku jajnika.
Cięcie pośrodkowe nadpępkowe
W dwóch osobnych pracach Greer i wsp.6 i Gal7 opisali cięcie nadpępkowe pośrodkowe. Przedstawili oni zastosowanie tego cięcia w grupie 16 pacjentek z otyłością olbrzymią (masa ciała wahająca się od 229 do 401 Ib (Ib funt = ok. 0,5 kg), średnio 284 Ib; procent należnej masy ciał401 Ib 178 do 268). Kandydatki do operacji były badane i kwalifikowane w pozycji stojącej ze względu na fakt, że w tej pozycji ciężar fałdu skóry oraz tkanki podskórnej napina powięź przedniej ściany brzucha, a pępek obniża się na wysokość spojenia łonowego lub poniżej. Z powodu rozciągnięcia powięzi, po wykonaniu cięcia brzusznego górnego wykonywanego u pacjentki leżącej na wznak, tkanki powłok mogą być odciągane ku dołowi na wysokość narządów miednicy mniejszej, tak jakby kobieta znajdowała się w pozycji stojącej (ryc. 2 i 3).
Ryc.
2. Osłabiona powięź u pacjentki w pozycji stojącej, pępek
znajduje się na wysokości spojenia łonowego.
Ryc.
3. Cięcie pośrodkowe górne, założony hak Bookwaltera.
Pierścień haka jest pociągany ku dołowi i uciskany, aby nacięcie
znalazło się na wysokości spojenia łonowego. Sporadycznie w celu
ściągnięcia fałdu skóry wraz z tkanką podskórną
stosowane są serwety.
Długość cięcia powinna być podobna do długości cięcia dolnego wykonywanego z tych samych wskazań u szczupłej pacjentki. Do stołu operacyjnego należy przymocować hak Bookwaltera (Codman i Shurtleff, Inc., Randolph, MA), poniżej poziomu spojenia łonowego. Jelito należy odsunąć z pola operacyjnego za pomocą wilgotnych serwet do laparotomii i plastycznego haka typu Bookwaltera. Innym sposobem jest umieszczenie jelita cienkiego w izolowanym worku (VI drape surgical drop isolation bag: Descent Medical Inc., Parke Davis and Co., Sandy, UT) i uniesienie go ponad wysokość nacięcia. Do zamknięcia powięzi i otrzewnej używa się jednowarstwowego szwu typu Smead Jones.
Powyższa metoda umożliwiła dobre uwidocznienie narządów miednicy. W analizowanym materiale nie wystąpiło zakażenie ani rozejście się rany. Trzy pacjentki leczono z powodu wytworzenia się niewielkich zbiorników płynu surowiczego w dolnym końcu nacięcia.
W podobny sposób Gal opisał zastosowanie cięcia nadpępkowego w grupie 23 pacjentek z chorobami niezłośliwymi i złośliwymi. Skórę wraz z tkanką podskórną odciągano ku dołowi za pomocą dwóch serwet umocowanych zaciskami, podwiązanymi długimi opatrunkami z gazy do nogi stołu operacyjnego. W niektórych przypadkach cięcie było poszerzane ku dołowi, bocznie od pępka, lecz nigdy poniżej. Odpowiedni dostęp do pola operacyjnego uzyskiwano za pomocą samotrzymających się haków Balfoura (Weck, Inc., Germany) lub Bookwaltera. Cięcie zamykano dwuwarstwowo: pętlą PDS nr 1 (Polydiaxanone; Ethicon) szyto powięź, a skórę zespalano staplerami. Nie zakładano szwów na tkankę podskórną.
Po zabiegu nie stwierdzono zakażenia rany, układu moczowego, ani rozejścia się powięzi. Średnia masa ciała operowanych pacjentów wynosiła 110 kg (zakres od 83 do 185 kg); średni wiek 56,2 lata (zakres od 25 do 71 lat). Średni okres kontroli po operacji wynosił 36 +/- 9,5 miesięcy (od 10 do 47 miesięcy). Cięcie to wiązało się z niewielką ilością powikłań, zapewniało dobrą widoczność śródoperacyjną i prawidłowe gojenie się rany.
Ryc.
4. Obszar skóry przeznaczonej do usunięcia jest
zaznaczany w pozycji stojącej. O miejscu wykonania górnego
nacięcia operator decyduje po uniesieniu fałdu w trakcie
operacji.
Kohorn8 opisał zabieg wycięcia fałdu skóry i tkanki podskórnej w trakcie operacji narządów miednicy. Pacjentkom zaproponowano usunięcie nadmiaru skóry ściany brzucha, bynajmniej nie w celu kosmetycznym. W badaniu wzięło udział 16 kobiet, średni wiek wynosił 57,2 lata (zakres od 44 do 71 lat), średnia masa ciała 127 kg (zakres od 80 do 163 kg), a średnia należna masa ciała 64 kg (współczynnik BMI wahał się od 29,41 do 59,93).
Oceny nadmiaru skóry, który ma być usunięty, dokonywano przedoperacyjnie. W pozycji stojącej pacjentki, fałd skóry obrysowywano niezmywalnym flamastrem (ryc. 4). Dolne nacięcie wykonywano po uniesieniu fałdu skóry ku górze, gdyż ważne jest aby brzegi nacięcia nie wychodziły poza kolce biodrowe przednie górne. Dolne nacięcie pogłębiano aż do powięzi mięśnia prostego brzucha tak, że powięź osiągano na wysokości 4 cm powyżej spojenia łonowego. Zwykle również usuwano pępek. Następnie oznakowywano za pomocą skalpela górne nacięcie skóry i wykonywano górny skos kąta tkanki podskórnej. Zbędną część skóry wycinano za pomocą noża elektrycznego. Usunięty obfity płat skóry wraz z tkanką podskórną zawsze odsłaniał pole wystarczające do przeprowadzenia odpowiedniego cięcia pośrodkowego.
W przypadku bardziej zachowawczej operacji, wygodny i wystarczający dostęp umożliwia następcze cięcie metodą Pfannenstiela. W celu uzyskania optymalnego dostępu do pola operacyjnego stosuje się hak Turner Warwick (W. Mueller, Baxter Operation Room Division, McGraw Park, IL) lub czasem hak Bookwaltera.
U pacjentek z przepukliną pępkową, dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się zwykle poprzez cięcie pionowe, aby ułatwić następczą naprawę ubytku. Po wycięciu worka przepuklinowego, przepuklina zostaje zaopatrzona metodą Mayo. Do szycia wrót przepukliny używa się plecionego szwu niewchłanialnego nr 0. Tkankę podskórną zamyka się szwem o opóźnionym wchłanianiu nr 0, a następnie zakłada się pojedyncze płaskie szwy materacowe używając katgutu typu plain nr 3/0; w celu zbliżenia skóry zakłada się staplery. Po każdej stronie nacięcia wyprowadza się dwa takie same dreny Jackson-Pratt, bocznie od brzegów nacięcia.
Bez żadnych objawów zakażenia czy rozchodzenia zagoiło się 15 z 16 ran pooperacyjnych. Jedna pacjentka miała powierzchowne rozejście się rany, jako efekt zakażenia.
Badanie zabiegu wycięcia fałdu skóry wraz z tkanką podskórną w trakcie operacji wykazało, że gojenie się rany skóry po usunięciu jej nadmiaru jest bardzo dobre, przebieg operacji odbywa się bez szkody dla pacjentki oraz jest to świetny sposób na jednoczesną naprawę przepukliny pępkowej. Powinno się jednak podkreślić, że nie jest to zabieg kosmetyczny. Szczegóły tej techniki były przedstawione we wcześniejszym opracowaniu Pratta i Ironsa9.
Inne sposoby
W roku 1977 Morrow i współpracownicy10 opisali cięcie pośrodkowe biegnące od dolnego bieguna fałdu skóry do pępka lub powyżej, w celu uzyskania wystarczającego dostępu do pola operacyjnego. Cięcie to przechodzi przez pępek, o ile nie jest on za bardzo wgłębiony. W czasie pogłębiania cięcia w tkance podskórnej, fałd skóry jest odsuwany na boki. Otrzewna jest przyszywana do brzegów skóry, aby ułatwić dostęp do pola operacyjnego. Powłoki zamyka się sposobem Smead Jones, szwem monofilamentowym, a do zbliżania skóry stosuje się monofilamentowy nylon. Nie zakładano szwów na tkankę podskórną, lecz pozostawiano tam na 48 do 72 godzin dren Hemovac.
Oceniono 35 pacjentek w średnim wieku 48,7 lat (zakres od 22 do 75), o masie ciała 231,3 +/- 28,4 [funty] (zakres od 200 do 325) i procentowej nadwadze wynoszącej 95,6 +/- 26,4 (zakres od 55.6 do 197.0). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 13 pacjentek (33,6%). Nie było powikłań zagrażających życiu. Badanie wykazało, że najtrudniejszym do leczenia powikłaniem było zakażenie rany (5/35).
Używając modyfikacji technik opisanych przez Morrowa i wsp., Gallup wykazał w badanej grupie, że pod warunkiem skrupulatności w ocenie przedoperacyjnej pacjentek oraz bardzo dobrej opieki pooperacyjnej możliwe jest znaczne zmniejszenie ilości powikłań, nawet do 3,9%. Uważa się, że głównym czynnikiem, który wpływa na tak małą ilość powikłań jest użycie we wszystkich przypadkach drenażu tkanki podskórnej drenem typu Hemovac.
Dyskusja
Otyłość, która często współistnieje z cukrzycą, nadciśnieniem i zaburzeniami układu krążenia czy oddechowego, wiąże się ze znaczną ilością powikłań śród- i pooperacyjnych. Z tego powodu niektórzy ginekolodzy zniechęcają się do operowania bardzo otyłych pacjentek.
Pitkin12 w swojej pracy podaje 29%-ową częstość występowania powikłań gojenia się rany po histerektomii brzusznej u otyłych pacjentek. 47% pacjentek z zakażeniem rany to chore na cukrzycę. W artykule autor nie zwracał większej uwagi na rodzaj dojścia operacyjnego.
W późniejszych badaniach Morrowa i wsp.10 oraz Gallupa11, których modyfikacja polegała na szczególnie troskliwej opiece nad pacjentką zarówno przed- jak i po operacji, chorobowość wtórna w postaci infekcji rany spadła w znaczący sposób.
Przedoperacyjna toaleta skóry polegała na kąpielach w roztworze pHisohex, leczeniu wyprzeń skórnych oraz dokładnym oczyszczaniu pępka. Owłosienie było raczej wycinane, a nie golone. Pacjentki otrzymywały podskórnie heparynę 5 000 jednostek oraz profilaktykę antybiotykową. Zalecano cięcie pionowe, nie dochodzące do dolnego zagięcia fałdu skóry, wiązało się to z krótszym czasem operacji, lepszą widocznością i mniejszą utratą krwi.
Dalsze modyfikacje w postaci nadpępkowej lokalizacji nacięcia oraz odciągania fałdu skóry ku dołowi za pomocą haka z powodu powstałych zmian anatomicznych, było opisane przez Gallupa11 oraz Greera6 i wsp. Do odsuwania fałdu używali oni szerokiego haka samotrzymającego się, np. Bookwaltera lub serwet umocowanych do brzegów skóry i nogi stołu operacyjnego. W obu tych badaniach nie stwierdzono znaczącej chorobowości związanej z gojeniem się rany.
Inny sposób otwarcia jamy brzusznej, poprzez cięcie poprzeczne nadpępkowe, zapewnia bardzo dobry dostęp do pola operacyjnego ze względu na możliwość łatwego odsunięcia fałdu ku dołowi. Technika ta umożliwia jednoczesne usunięcie fałdu skóry i tkanki podskórnej u wybranych pacjentek, nie powinna być jednak wykonywana w celach kosmetycznych, ponieważ wiąże się z większą utratą krwi i wydłużeniem czasu trwania operacji. Postępowanie takie zaleca się u pacjentek z przepukliną pępkową, której wrota mają być jednoczasowo zamknięte zmodyfikowaną metodą Mayo. Obecność procesu złośliwego lub potrzeba uzyskania dostępu do przestrzeni pozaotrzewnowej ma także wpływ na decyzję o wykonaniu tego zabiegu9,13,14.
Najlepszy do zamykania rany jest szew ciągły, monofilamentowy, o opóźnionym wchłanianiu, taki jak Polydiaxone (PDS; Ethicon, Inc., Somerville, NJ) lub poliglikonian (Maxon; Davis and Geck, Danbury, CT) zakładany w obu kierunkach, od góry i od dołu i związany pośrodku rany15,16.
Alternatywnie można zastosować szew Smead Jonesa, z wykorzystaniem wspomnianych gatunków nici. Można także zakładać w sposób ciągły niewchłanialne nici, jak polipropylenowy Surgilene (Davis and Geck, Danbury, CT), istnieją jednak doniesienia o niewielkim wzroście częstości wystąpienia przetok. Zwykle nie zszywa się tkanki podskórnej, lecz stosuje się drenaż przez 24 do 72 godzin po operacji. Skórę zwykle zamyka się staplerami. Na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności pooperacyjnej zasadniczy wpływ ma jakość opieki pooperacyjnej, wczesne uruchamianie pacjentek, toaleta oddechowa, leczenie cukrzycy oraz kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Ellis H. Abdominal wall incision and their healing. Probl Gene Surg 1989: 6: 249-60.
2. Thompson JD. Incision for gynecologic surgery. In: Thompson JD, Rock JA, eds. Telindes operative gynecology. 7th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992: 239-77.
3. Foley L, Lee RB. Surgical complications of obese patients with endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1990; 39: 171-4.
4. Matory Jr. WE, Sullivan JO, Fudem G, Dunn R. Abdominal surgery in patients with severe morbid obesity. Plastic Reconstr Surg. 1994; 94: 976-87.
5. Krebs HB, Helmkamp BF. Instruments and methods: transverse periumbilical incision in the massively obese patient. Obstet Gynecol 1984; 63: 241-5.
6. Greer BE, Cain JM, Figge DC, Shy KK, Tamimi HK. Instruments and methods: Supraumbilical upper abdominal midline incision for pelvic surgery in the morbidly obese patient. Obstet Gynecol 1990; 76: 471-3.
7. Gal D. A supraumbilical incision for gynecologic noeplasm in the morbidly obese patient. J Am Coll Surg 1994; 179: 18-20.
8. Kohorn EI. Panniculectomy as an integral part pelvic operation is an underutilized technique in patients with morid obesity. J Am Coll Surg 1995; 180: 279-85.
9. Pratt JH, Irons GB. Panniculectomy and abdominoplasty. Am J Obstet Gynecol 1978; 132: 165-8.
10. Morrow CP, Hernandez WL, Townsend DE, Disaia PJ. Pelvic celiotomy in the obese patient. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 335-9.
11. Gallup DG. Modifications of celiotomy techniques to decrease morbidity in obese gynecologic patients. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 171-8.
12. Pitkin RM. Abdominal hysterectomy in obese women. Surg Gnecol Obstet 1976: 142: 532-6.
13. Voss S.C., Sharp HC, Scott JR. Abdominoplasty combined with gynecologic surgical procedures. Obstet Gynecol 1986; 67: 181-6.
14. Shull BL, Verheyden CN. Combined plastic and gynecological surgical procedures. Ann Plast Surg 1988; 20: 552-7.
15. Gallup DG, Talledo OE, King LA. Primary mass closure of midline incision with a continuous running suture in gynecologic patients. Obstet Gynecol 1989; 73: 675-7.
16. Gallup DG, Nolan TE, Smith RP. Primary mass closure of midline incision with a continuous polyglyconate monofilament absorbable suture. Obstet Gynecol 1990; 76: 872-5.