powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej


Po Polsku

Po Angielsku

Zakładanie i usuwanie wkładki wewnątrzmacicznej

Intrauterine Contraceptives: Insertion and Removal

Fragment książki “Protocols for Office Gynecologic Surgery”

Philip D. Darney, Nicolette S. Horbach, Abner P. Korn Blackwell Science 1996,
Tłumaczył Robert Kulik

Pomimo konieczności zakładania i usuwania przez wyszkolonych lekarzy wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna (WW) należy do najpopularniejszych metod planowania rodziny (np. w Chinach stosuje ją ponad 50 mln pacjentek). Jednak to nie ten drobny zabieg zniechęca do stosowania jej w Stanach Zjednoczonych. Na drodze szerszego wykorzystania tej wysoce skutecznej, długotrwałej i bezpiecznej metody (1,5 ciąż na 100 kobiet w ciągu 5 lat i 10-lat aktywności w przypadku CopperT380A) stoi gprzypadkuównie dezinformacja. Faktem jest, że:

Intrauterine contraceptives (IUC) are among the most widely used methods of family planning (more than 50 million users in China, for example) despite their requirement for insertion and removal by a trained clinician. It is not these minor surgical procedures that have discouraged IUC use in the United States. Instead, misinformation about IUCs has kept them from the wider use their high efficacy, long duration of action – 1.5 pregnancies per 100 users over 5 years and 10-year activity for the Copper T380A and safety warrant. The facts

1. Zwiększone ryzyko infekcji w przypadku nowoczesnych WW wiąże się jedynie z ich zakładaniem

2. WW nie zwiększa ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej

3. WW nie jest środkiem poronnym

4. Nowoczesne WW nie są przyczyną konfliktów między lekarzami.

1. An increased risk of infection with the modern IUC is related only to the insertion.

2. IUCs do not increase the risk of ectopic pregnancy.

3. IUCs are not abortifacients.

4. The modern IUC has not exposed clinicians to litigation.

Dobór pacjentek

Patient Selection

Powodzenie stosowania WW wymaga odpowiedniego doboru pacjentek uwzględniającego wywiad miesiączkowy oraz ryzyko występowania chorób przenoszonych drogą płciową. Kłopotliwe dla niektórych pacjentek obfite lub przedłużające się krwawienia mogą się nasilić po założeniu wkładki zawierającej miedź (Copper T380A ryc. 1) lub zmniejszyć (Copper zastosowaniu wkładki uwalniającej hormony (Progestasert T kształtna wkładka zawierająca progesteron)1.

Patient selection for successful IUC use requires attention to menstrual history and the risk for sexually transmitted diseases (STDs). Women who are bothered by heavy or prolonged menses may find their symptoms aggravated by a copper IUC (Copper T380A; Fig. 1) and relieved by a hormonal IUC (Progestasert progesterone – containing

Wkładki domaciczne zawierające miedź nie nasilają krwawienia w takim stopniu jak to czyniły stare wkładki plastikowe jednak kobiety, które mają obfite miesiączki będą bardziej zadowolone z wkładek hormonalnych lub tabletek antykoncepcyjnych, które zmniejszają utratę krwi miesiączkowej. Progesteronowe WW działają zaledwie 1 rok (Copper T380A – 10 lat) nie są tak skuteczne jak CopperT (2 ciąże na rok na 100 kobiet w porównaniu do mniej niż 1 w przypadku CopperT). Ponieważ podczas zakładania może dojść do infekcji coroczna – przypadku Progestasert – potrzeba usuwania zakładania nowej wkładki staje się problematyczna2. Wkładka uwalniająca lewonorgestrel zmniejszająca utratę krwi miesiączkowej4 i ryzyko infekcji3, o trwałości wynoszącej 10 lat jest w fazie badań klinicznych. Stanie się ona lepszą hormonalną alternatywą dla Copper T380A niż wkładka zawierająca progesteron.

Copper IUCs do not increase menstrual bleeding as much as old – style inert plastic IUCs, but women with heavy menses are likely to be happier with hormonal IUC or birth control pills which reduce menstrual blood loss. The progesterone IUC lasts for only 1 year, compared to 10 for the Copper T380A, and is not as effective as the Copper T (2.0 pregnancies per 100 women per year compared to less than 1.0 for the Copper T). Since insertion is the source of infection with IUCs, the need for yearly removal and reinsertion could be a problem with the Progestasert.2 A levonorgestrel – containing device that lasts for up to 10 years, and reduces pelvic infection3 and menstrual blood loss4, is in clinical trial. It will provide a better hormonal alternative to the Copper T380A than the progesterone IUC.

Chociaż młode nieródki częściej mają obfite i bolesne miesiączki, nie wiek czy rodność stanowią najistotniejszy czynnik selekcji – ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową (CPDP). Kobiety bez stałego związku seksualnego, mające wielu partnerów lub mające wiele partnerek, nadużywające alkoholu i używające narkotyków są w grupie podwyższonego ryzyka wstępującego zakażenia narządów miednicy podczas zakładania WW oraz ryzyka zarażenia się CPDP po założeniu WW5. Chociaż WW nie zwiększa tego ryzyka w okresie późniejszym, to jednak nie chroni przed zakażeniem, tak jak czynią to metody mechaniczne czy hormonalne6. Zatem metody te stanowią lepszy wybór w przypadku pacjentek, u których występuje ryzyko zakażenia narządów miednicy mniejszej drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową. Pacjentki stosujące wkładkę domaciczną, które uważają, że mogą być narażone na choroby przenoszone drogą płciową powinny dodatkowo stosować prezerwatywę. Jeżeli narażenie jest ciągłe lub pacjentka nie może skłonić swego partnera do używania kondomów, to powinna rozważyć usuniecie wkładki i oparcie się na metodzie, która chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową (CPDP).

Younger, nulliparous women are more likely to have heavy, painful menses, but age and parity are not the critical factors in selection; the patient’s risk factors for STDs are the most important consideration. Women who have multiple sexual partners, whose partners have multiple partners, who are drug or alcohol dependent, and who are not in a stable sexual relationship are at greater risk of pelvic infection at the time of IUC insertion and at greater risk of acquiring a sexually transmitted disease after their IUC is inserted.5 Although the IUC does not increase the later risk, neither does it protect against pelvic infection, as do hormonal and barrier methods.6 These are a better choice for the woman at high risk of contracting pelvic infection through sexually transmitted diseases. An IUC user who believes she may be exposed to an STD should always use condoms as well. If her risk is chronic or she has difficulty getting her risk partners to use condoms, she should consider having her IUC removed and relying on a method that would help protect her against STDs.

Oprócz CPDP istnieją inne sytuacje, które czynią skuteczność stosowania WW mniej prawdopodobnym. U kobiet ze zmianami anatomicznymi macicy (macica dwurożna, mięśniak podśluzówkowy, zwężenie szyjki) wkładka może się nie zmieścić. Pacjentki mające alergię na miedź lub z chorobą Wilsona (wystepuje u 1 na 200 000 osób) nie powinny stosować wkładek zawierających miedź. Pacjentki otrzymujące leczenie immunosupresyjne lub z ryzykiem zapalenia wsierdzia nie powinny stosować wkładek z powodu możliwej bakteriemii związanej z ich zakładaniem.

In addition to STDs, there are other conditions that make successful IUC use less likely. Women who have abnormalities of uterine anatomy (bicornuate uterus, submucous myoma, cervical stenosis) may not accommodate an IUC. The few individuals who have allergies to copper or have Wilson’s disease (a prevalence of about 1 in 200,000) should not use copper IUCs. Immunosuppresed patients and patients at risk for endocarditis should not use IUCs because they can cause bacteremia at the time of insertion.

Z wyjątkiem tych nielicznych kobiet niewiele pacjentek nie może stosować nowoczesnych WW. Brak jest dowodów, że w przypadku cukrzycy ryzyko infekcji związanej z WW jest wyższe niż u innych kobiet. Co więcej hormonalne leki antykoncepcyjne mogą dodatkowo upośledzić tolerancję glukozy w przypadku cukrzycy, kiedy ciąża jest niebezpieczna – dlatego tych pacjentek właśnie WW może okazać się najlepszą metodą. Młode kobiety z anemią sierpowatą odniosą korzyść ze stosowania wysoce skutecznych domacicznych wkładek antykoncepcyjnych.

Except for women with these conditions, few patients cannot use modern IUCs. There is no evidence that diabetics have higher rates of infection with IUCs than to other women. In fact, for women whose glucose tolerance is affected by hormonal contraceptives and whose diabetes may make pregnancy dangerous, the IUC can be an ideal choice. Young women with sickle cell disease will benefit from the high use effectiveness of IUCs.


Ryc. 1 Antykoncepcyjna wkładka domaciczna Copper T380A (Paraguard): okresdziałania 10 lat, skumulowany współczynnik niepowodzeń 2 ciąż – 2 100 kobiet.

Porady dla przyszłych użytkowniczek

Podczas dobierania odpowiedniej metody należy przedstawić kobiecie wszystkie możliwe alternatywne formy antykoncepcji. Doświadczenie pokazuje, że pacjentki, które po otrzymaniu wyczerpujących informacji na temat wszystkich opcji świadomie wybrały metodę antykoncepcyjną z powodzeniem stosują ją przez wiele lat. W przypadku WW ważne jest, że miesiączki (z wyjątkiem wkładek hormonalnych) mogą trwać dłużej i stać się obfitsze, oraz że wkładka nie zmniejsza (jak w przypadku zawierającej progestageny antykoncepcji hormonalnej) ryzyka zakażenia narządów miednicy mniejszej, a może je wręcz podwyższyć w okresie kilku miesięcy po założeniu. Pacjentkom należy wyjaśnić różnicę miedzy wstępującym zakażeniem narządów miednicy mniejszej a chorobami przenoszonymi drogą płciową, jak zakażenie wirusem HIV czy opryszczki, przeciwko którym jedynym zabezpieczeniem jest prezerwatywa. Dla zabezpieczenia się przed zakażeniem, dla którego wrotami infekcji jest śluzówka pochwy zarówno pacjentki stosujące WW jak i stosujące inne metody antykoncepcji powinny stosować prezerwatywy. Obecnie większość ludzi akceptuje kombinację stałego zabezpieczenia przed niepożądaną ciążą – postaci wysoce skutecznych metod jak WW i doraźnego przed chorobami przenoszonymi drogą płciową – postaci prezerwatywy. Niektóre pacjentki mogą mieć zastrzeżenia natury moralnej sądząc, że WW działa w mechanizmie wczesno-poronnym. Należy im wytłumaczyć, że WW hamuje zapłodnienie a nie zagnieżdżanie się zarodka7-9. Przyszłe użytkowniczki powinny także wiedzieć, że ten mechanizm działania zmniejsza ryzyko ciąży ektopowej, oczywiście nie w takim stopniu jak antykoncepcja doustna czy Depo-Provera, które hamują jajeczkowanie 10. Pacjentki obawiające się rozwoju torbieli jajnika powinny wiedzieć, że WW nie zwiększa ryzyka ich powstawania, jak to się dzieje w przypadku implantów antykoncepcyjnych (zawierających lewonorgestrel, nie zarejestrowanych w Polsce przyp. RK), ale też go nie zmniejsza jak w przypadku złożonych preparatów doustnych11.

Pacjentkę należy poinformować, czego może się spodziewać podczas zakładania wkładki uwzględniając wady i zalety profilaktyki antybiotykowej12 oraz ew. znieczulenia w postaci blokady okołoszyjkowej. Należy ją nauczyć jak palpacyjnie znaleźć nitki w pochwie i poinformować, co ma zrobić, gdy ich nie znajdzie, lub gdy znajdzie tam wkładkę. Często nitki chowają się do kanału szyjki i nie można ich wyczuć. Jednak gdy znajdują się nisko w pochwie oznacza to, że wkładka nie leży dostatecznie wysoko w macicy, gdzie powinna być, jeżeli ma skutecznie zapobiegać ciąży.

Zakładanie wkładki

Samo założenie wkładki zajmuje zwykle około kilku minut, rzadko jest bolesne i wiązać się może z nielicznymi powikłaniami. Właściwe badanie i przygotowanie farmakologiczne przed zabiegiem oraz odpowiedni sprzęt (tabela 1 i 2) powinny zminimalizować u pacjentki dyskomfort. Przed założeniem WW konieczne jest dokładne badanie oburęczne i we wziernikach. Ważne jest, aby nie przeoczyć ewentualnych oznak infekcji szyjki macicy a także ustalenie położenia macicy. Nierozpoznane tyłozgięcie macicy jest najczęstszą przyczyną przebicia macicy. Bardzo duża, mała lub nieregularnego kształtu macica (rozpoznana w badaniu oburęcznym lub USG) może nie pomieścić wkładki, być przyczyną jej wypadnięcia lub bolesnych miesiączek. Optymalna długość jamy macicy mierzona sondą wynosi od 6 do 10 cm a jej jama powinna być pojedyncza i symetryczna.

Tabela 1. Sprzęt i materiały potrzebne do założenia wkładki wewnątrzmacicznej

Wziernik pochwowy

Kulociąg pojedyńczy - sterylny

Kleszczyki okienkowe

Długie tępo zakończone nożyczki

Sonda maciczna ze skalą centymetrową (plastikowa lub metalowa) - sterylna

Aplikatory zakończone watą (2)

Gaziki (3)

Chlorchexydyna lub inny płyn antyseptyczny 10 ml

Wkładka wewnątrzmaciczna - sterylna

Wkładkę możemy bezpiecznie zakładać w dowolnym momencie po porodzie, poronieniu czy w czasie miesiączki. Incydenty wypadnięcia zdarzają się częściej, jeżeli wkładka zakładana była przed upływem ośmiu tygodni po porodzie, jednak zakładanie Copper T380A (Paraguard) pomiędzy 4 a 8 tygodniem nie wiąże się ze wzrostem odsetka niepożądanych ciąż, wypadnięcia wkładki czy konieczności usunięcia jej z powodu nadmiernych krwawień13. Czasem pomiędzy miesiączkami, z powodu wąskiego kanału szyjki, założenie wkładki może być utrudnione. Zaletą zakładania wkładki w czasie miesiączki jest to, że miesiączka maskuje krwawienie związane z zakładaniem, mamy pewność, że pacjentka nie jest w ciąży, oraz że kanał szyjki jest otwarty. Jednak czekanie na miesiączkę może skończyć się niepożądaną ciążą. Częstość infekcji związanej z założeniem wkładki jest najmniejsza, gdy zabieg wykonuje się w fazie lutealnej cyklu14
(tabela 3).

Wczesną ciążę może wykluczyć czuły test z moczu, jednak wkładka CopperT jest także skutecznym postkoitalnym środkiem antykoncepcyjnym, jeżeli założono ją 5-7 dni po stosunku. Tak więc prawdopodobieństwo ciąży jest małe, jeżeli wkładkę zakłada się w fazie lutealnej.

Technika wykonania zabiegu

Do pochwy zakładamy wziernik i oglądamy szyjkę macicy w poszukiwaniu śluzowo-ropnej wydzieliny, która oznaczałaby infekcję. Jeżeli wydzielina wskazuje na możliwość zakażenia rzeżączkowego albo pacjentka jest z grupy ryzyka, pobieramy wymaz na posiew. Tarczę szyjki przecieramy wacikiem, zaś kanał aplikatorem z wacikiem nasączonymi w chlorchexydynie lub roztworze povidone-iodine. W czasie dalszych przygotowań w kanale szyjki pozostaje aplikator zakończony watką nasączoną środkiem antyseptycznym. Jeżeli pacjentka o to poprosi lub gdy kanał szyki jest ciasny stosujemy znieczulenie w postaci blokady okołoszyjkowej wprowadzając 1 ml środka miejscowo znieczulającego (1% chlorek prokainy) do wargi (przedniej jeżeli macica jest w przodopochyleniu lub do tylnej gdy jest w tyłopochyleniu). Dodanie atropiny (0,4 mg na 10 ml środka znieczulającego) zmniejsza ryzyko wystąpienia reakcji naczyniowej z nerwu błędnego, zaś dodatek 1 mEq dwuwęglanów redukuje nieprzyjemne uczucie kłucia towarzyszące wstrzykiwaniu leku. Po około minucie chwytamy wargę kulociągiem i powoli zamykamy zatrzask na pierwszym ząbku (im wolniej zaciskamy tym mniej boli; można też polecić pacjentce, aby w tym momencie zakasłała, co daje dobry efekt). Przy użyciu kulociągu odsuwamy szyjkę na prawą stronę pacjentki (nasza lewa) odsłaniając w ten sposób lewe sklepienie pochwy. Ustawiamy koniec igły na tarczy szyjki 1 2 cm bocznie od ujścia zewnętrznego „na godzinie 3” i wbijamy ją na głębokość ok. 4 cm pod śluzówką. Wstrzykujemy ok. 3 ml środka znieczulającego, pozostawiając 1 ml pod śluzówką w czasie wycofywania igły. Teraz odsuwamy szyjkę na lewą stronę pacjentki i wstrzykujemy środek znieczulający w podobny sposób „na godzinie 9. Czekamy całą minutę, aby znieczulenia zaczęło działaćna godzinie czasie miesiączki większość kobiet znosi dobrze zakładanie wkładki bez blokady okołoszyjkowej. Jednak poza miesiączką blokada wydaje się być potrzebna. Podanie doustne niesterydowego leku przeciwzapalnego (NSLP) np. 275 mg naproxenu lub 75 mg ketoprofenu na 30 60 minut przed wizytą także powinno zredukować ból podczas i po zabiegu. Możemy zlecić pacjentce, aby w tym samym czasie co NSLP przyjęła 200 mg doksycykliny jako profilaktykę antybiotykową, jednak musimy się liczyć z możliwością wystąpienia wymiotów.

Tabela 2. Sprzęt i środki, które powinny być dostępne podczas zakładania wkładki wewnątrzmacicznej

Wziernik pochwowy Gravesa

1% chlorek prokainy (do blokady okołoszyjkowej)

Strzykawka 10 ml - sterylna

Igła rozmiar 25 dł 4 cm, lub igła punkcyjna rozmiar 22 (do blokady okołoszyjkowej) - sterylna

Atropina 0,6 mg - do zwalczania odruchu naczynioruchowego

Rozszerzadła maciczne - sterylne

Niesterydowy lek przeciwzapalny np. naproxen 275 mg, ketoprofen 75 mg (jako środek przeciwbólowy)



Po znieczuleniu szyjki wkładkę wyjmujemy na sterylną serwetę (ryc. 2). Końce poprzecznych ramion wkładek CopperT T380A czy wkładki uwalniającej hormony należy przygiąć i wprowadzić do insetrora tuż przed założeniem. Jeżeli robimy to po raz pierwszy, to należy uważnie przeczytać instrukcję producenta. Plastikową lub metalową sondą mierzymy długość jamy macicy od dna do ujścia zewnętrznego kanału szyjki a wynik zapisujemy w karcie pacjentki. Prowadnicę z zawartą w niej wkładką wprowadzamy na odpowiednią głębokość zgodnie z oznaczeniami na insertorze. Kiedy wkładka osiągnie dno macicy delikatnie wyciągamy go o kilka milimetrów (ryc. 2). Upewniamy się czy wkładka jest w prawidłowej pozycji, tzn. takiej w której uwolnione ramiona poprzeczne będą leżały w płaszczyźnie czołowej a ich końce znajdą się w rogach macicy (umieszczenie wkładki z ramionami w płaszczyźnie strzałkowej powoduje ból i wiąże się z ryzykiem wydalenia z macicy). Żeby uwolnić wkładkę należy (w zależności od modelu) postępować zgodnie z instrukcją producenta. Nitki przycinamy na długość około 4 cm od ujścia zewnętrznego uważając żeby nie pociągać za nie w trakcie cięcia. Mierzymy długość nitek wystających z szyjki i zapisujemy w karcie pacjentki. Pacjentki, które mają zakładaną wkładkę po raz pierwszy powinny, zanim opuszczą gabinet, same odnaleźć i wybadać końcami palców szyjkę i wystające z niej nitki. Pomocne jest danie im do pomacania odciętych końców nitek, aby wiedziały, czego mają szukać w pochwie. Pacjentka powinna przyjść na wizytę kontrolną za trzy miesiące, żeby potwierdzić czy wkładka nie wypadła w czasie miesiączki, jest prawidłowo zlokalizowana oraz by uzyskać odpowiedzi na ewentualnie nurtujące ją pytania. Zmiany charakteru krwawienia i wypadnięcia wkładki zdarzają się najczęściej w okresie kilku pierwszych cykli. Podobnie jak w przypadku wszystkich innych zabiegów ambulatoryjnych pacjentka powinna otrzymać od nas numer telefonu, pod którym przez całą dobę może uzyskać odpowiedzi na nurtujące ją nagłe pytania.

Doksycyklina (200 mg) podana doustnie na godzinę przed zabiegiem stanowi profilaktykę zakażeń narządów miednicy mniejszej związanych z wprowadzeniem wkładki, jednak kobiety nie będące w grupie ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową zbytnio jej nie potrzebują 12.

Usuwanie wkładki domacicznej

Wkładkę należy usunąć zawsze na życzenie pacjentki, w przypadku infekcji narządów miednicy, gdy pacjentka chce zajść w ciążę lub gdy stwierdzimy ciążę wewnątrzmaciczną. Samoistne poronienie u kobiet, które zaszły w ciążę mając w macicy wkładkę zdarza się bardzo często i występuje u 50% pacjentek. Z powodu wysokiego odsetka samoistnych poronień i ryzyka poronienia septycznego, jeżeli widoczne są nitki, wkładkę należy zawsze usunąć po stwierdzeniu ciąży. Po usunięciu wkładki, której nitki były widoczne odsetek spontanicznych poronień spada do 30%15. Jeżeli nie możemy łatwo usunąć wkładki, należy zaproponować pacjentce sztuczne poronienie ze wskazań medycznych, ponieważ u kobiet kontynuujących ciążę z wkładką wewnątrz macicy ryzyko wystąpienia groźnego dla życia poronienia septycznego w drugim trymestrze jest 20-krotnie wyższe16. Jeżeli ciąża jest pożądana, należy unikać użycia narzędzi wewnątrz macicy oraz przerwania błon płodowych17. Pomocne może być wykonanie badania USG. Wkładkę należy usunąć natychmiast, nawet, jeżeli pacjentka chce usunąć ciążę. Nie wolno zwlekać do czasu zabiegu przerwania ciąży, ponieważ poronienie septyczne może wystąpić w każdej chwili.

Tabela 3. Częstość infekcji narządów miednicy mniejszej związanych z zakładaniem wkładki wewnątrzmacicznej w zależności od dnia cyklu, w którym przeprowadzono zabieg.

Dni cyklu

Zakażenia na 1000 założonych wkładek

1-5

3,0

5-10

3,1

11-17

3,2

18+

1,2

średnio

2,9

Za zgodą White MK, Ory HW, Rooks JB, Rochat RW. Intrauterine device termination rates and the menstrual cycle day of insertion. Obstet Gynecol 1980; 55; 220-224



Jeżeli nie ma oznak infekcji usunięcie wkładki można bezpiecznie przeprowadzić w warunkach ambulatorium. Jeżeli jednak wkładka znajduje się w zainfekowanej ciężarnej macicy usunięcie jej należy poprzedzić odpowiednią profilaktyką antybiotykową. Dodatkowo wymagany jest natychmiastowy dostęp do sprzętu reanimacyjnego. Usuwanie wkładki z zainfekowanej macicy wymaga wzmożonych środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia wstrząsu septycznego.


Ryc. 2. Wprowadź przygięte końce ramion poprzecznych wkładki do insertora a z drugiej strony wprowadź tłoczek tak, żeby dotknął wkładki; wprowadź insertor razem z wkładką i tłoczkiem przez kanał szyjki aż do końca (dna macicy); utrzymując tłoczek nieruchomo wyciągaj powoli insertor aż do uwolnienia ramion poprzecznych wkładki; wyciągnij tłoczek, i popchnij insertor w głąb tak, żeby docisnąć poprzeczne ramiona wkładki do dna macicy przed wyjęciem prowadnicy; usuń insertor i tłoczek


Do usunięcia wkładki wystarczy sprzęt i środki wymienione wcześniej. Wprowadzanie narzędzi do macicy oraz blokada okołoszyjkowa wymagane są jedynie, gdy nie widać nitek lub, gdy napotykamy duży opór podczas pociągania za nie. Najłatwiej jest usunąć wkładkę podczas miesiączki, jednak można tego dokonać w każdym dniu cyklu. Zwykle chwytamy nitki w kleszczyki okienkowe i pociągając za nie dość silnie, usuwamy wkładkę. Często w przypadku, kiedy nie widać nitek można je wyciągnąć z kanału szyjki manipulując w nim delikatnie dwoma zakończonymi watą aplikatorami lub szczoteczką do pobierania rozmazu Papanicolaou z kanału szyjki. Jeżeli konieczne są bardziej radykalne manewry w poszukiwaniu „zaginionej wkładki powinniśmy zastosować blokadę okołoszyjkowązaginionej” wkładki powinniśmy zastosować blokadę 30 minut przed zabiegiem powinno zredukować skurcze macicy Jeżeli nie możemy znaleźć lub wyciągnąć z kanału szyjki nitek, po zastosowaniu blokady szyjkowej należy do jamy macicy wprowadzić cienką plastikową sondę. Zwykła metalowa sonda jest zbyt ciężka i „niewrażliwa żeby przenieść bodźce powstałe przy zetknięciu siliwa” z poszukiwaną wkładka, którą łatwo przy użyciu plastikowej sondy można zlokalizować atwo przedniej lub tylniej ścianie macicy. Taką wkładkę można usunąć za pomocą kleszczyków moczowodowych do kamieni Facita lub innych wąskich kleszczyków (np. typowych narzędzi do operacji endoskopowych w jamie macicy), które kierujemy w tę stronę gdzie znaleźliśmy wkładkę. Kleszcze wprowadzamy przez kanał szyjki i otwieramy szeroko natychmiast po przejściu przez ujście wewnętrzne, tak żeby uchwycić wkładkę między ich rozwarte szczęki. Haczyk w kształcie szydełka może być z powodzeniem stosowany w przypadku przestarzałych wkładek posiadających owalny kształt jednak do usunięcia wkładki T kształtnej najlepsze są kleszczyki.

Problemy związane z antykoncepcją wewnątrzmaciczną

Problemy z usunięciem wkładki

Najczęstszym powodem usunięcia wkładki jest chęć zajścia w ciążę, kończący się termin ważności, lub dolegliwości w postaci bólów czy nadmiernego krwawienia. Sytuacje te rzadko wymagają natychmiastowej interwencji. Nie ma więc potrzeby, aby każdy zakładający wkładkę lekarz miał możliwość usunięcia wkładki, której nie można łatwo wyjąć. Każdy jednak powinien mieć kontakt z ośrodkiem referencyjnym przygotowanym na takie ewentualności lub z kimś kto potrafi zlokalizować i wyjąć wkładkę. Chodzi o to, żeby pacjentka, która wybiera tę właśnie formę antykoncepcji była spokojna, że w każdej chwili będzie mogła przerwać jej stosowanie czy to z powodu chęci zajścia w ciążę czy z powodu dolegliwości. Ponieważ w większości przypadków wkładkę wyjmuje się z łatwością, lekarze i pacjentki nie zdają sobie często sprawy, że zabieg ten w niektórych opisanych niżej przypadkach wymagać może wysokich umiejętności oraz znieczulenia ogólnego a czasem nawet uśpienia pacjentki.

Uwięźnięta wkładka

Jeżeli nie udaje się usunąć wkładki za pomocą kleszczyków konieczna jest bezpośrednia wizualizacja przy pomocy USG lub przy użyciu histeroskopu. Ponieważ USG jest bezpieczniejsze, tańsze i mniej bolesne, należy zacząć od niego17, 18. Sonda pochwowa najlepiej ukazuje wkładkę wewnątrz jamy macicy jednak nie pozostawia zbyt wiele miejsca w pochwie i może przeszkadzać w czasie manipulacji kleszczami lub haczykiem, dlatego lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie brzusznej sondy sektorowej po wypełnieniu pęcherza moczowego. Pod jej kontrolą możemy swobodniej manipulować w jamie macicy. Po wprowadzeniu kleszczyków do jamy macicy otwieramy je szeroko i na monitorze obserwujemy czy wkładka porusza się, gdy je zaciskamy. Jeżeli się porusza, mocno zaciskamy na niej szczęki kleszczy i wyciągamy wkładkę. Jeżeli na obrazie USG wkładka się nie rusza wyjmujemy kleszcze i wkładamy ponownie w innej płaszczyźnie posuwając otwarte szczęki, prowadząc je mocno przyciśnięte najpierw po tylnej a jeżeli to nie da efektu, to po przedniej ścianie macicy. Zabieg ten w większości przypadków uwalnia uwięźniętą wkładkę wewnątrzmaciczną jednak, jeżeli nie zakończy się powodzeniem wskazane jest wykonanie histeroskopii.

Po usunięciu wkładki płodność wraca szybko i pacjentki zachodzą w ciąże wcześniej niż po antykoncepcji doustnej, jednak nie tak prędko jak po odstawieniu błony pochwowej.

Szukanie przemieszczonej wkładki

Jeżeli nie możemy zlokalizować wkładki, to oprócz niezauważonego przez pacjentkę wypadnięcia należy wziąć pod uwagę możliwość przebicia ściany macicy i wpadnięcie wkładki do jamy otrzewnowej (jest to rzadkie powikłanie zdarzające się najczęściej podczas zakładania). Inną możliwością jest wrośnięcie wkładki w ścianę macicy. Wszystkie wkładki są nieprzepuszczalne dla promieni roentgena, jednak zlokalizowanie ich radiologiczne wymaga zdjęć z kilku projekcji, jest drogie, czasochłonne i nie zapewnia możliwości naprowadzania narzędzi podczas zabiegu. USG pozostaje więc najlepszym narzędziem umożliwiającym znalezienie „zaginionej spiralki oraz naprowadzenie narzęzaginionej” spiralki cel.

Jeżeli wkładka przebiła ścianę macicy i wystaje lub znajduje się w jamie otrzewnowej należy ją usunąć laparoskopowo, zwykle w znieczuleniu ogólnym. Laparoskopia i równoległa histeroskopia może także być konieczna w przypadku, gdy wkładka przebiła ścianę macicy i wystaje na obie strony do obu jam. Wkładki uwalniające jony miedzi znajdujące się w jamie otrzewnowej mogą powodować odczyn i indukować tworzenie się zrostów, co bardzo utrudnia ich laparoskopowe usunięcie20. Chociaż w przeszłości w przypadku spiralek nie tworzących zamkniętych pętli (closed loops) pozwalano im pozostać w jamie otrzewnowej, to obecna praktyka nakazuje ich usunięcie. Ponieważ przebicie macicy zdarza się zwykle podczas zakładania wkładki, ważne jest aby w czasie kilku tygodni po jej założeniu sprawdzić jej wewnątrzmaciczne położenie kontrolując nitki. Przebicie macicy powoduje zwykle tylko kilkusekundowy ból i objawia się niewielkim krwawieniem i dlatego łatwo można je przeoczyć podczas zabiegu zakładania wkładki wewnątrzmacicznej. W przypadku podejrzenia perforacji macicy należy zweryfikować to badaniem USG i w przypadku potwierdzenia szybko usunąć wkładkę zanim wytworzą się zrosty utrudniające jej wydobycie. Przebicie macicy wkładką wewnątrzmaciczną rzadko prowadzi do poważnych komplikacji20. W sytuacjach, gdy laparoskopowe wydobycie wkładki wiąże się z dużym ryzykiem, pacjentka i lekarz mogą wspólnie zadecydować o nie usuwaniu przemieszczonej wkładki. Znany jest jednak przypadek perforacji jelita grubego w 5 lat po założeniu i obecnie większość klinicystów skłania się ku usuwaniu wkładki znajdującej się poza macicą natychmiast po rozpoznaniu22.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Andrade ATL, Orchard EP. IUDs and menstrual blood loss; quantitative studies on menstrual blood loss in IUD users. Contraception 1987; 36: 129–44.

2. Farley TMM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, i wsp. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339: 785–88.

3. Toivonen J, Luukkainen T, Alloven H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel and copper – releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991; 77: 261–264.

4. Andersson J, Rybo G. Levenorgestrel – releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 697.

5. Lee NC, Rubin GL, Grimes DA. Measures of sexual behavior and the risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1991; 77: 425–430.

6. Kessel E. Pelvic inflammatory disease with intrauterine device use: a reassessment. Fertil Steril 1989; 51: 1–11.

7. Wilcox AJ, Weinberg CR, Armstrong EG, Canfield RE. Urinary human chorionic gonadotropin among intrauterine device users: detection with a highly specific and sensitive assay. Fertil Steril 1987; 47: 265–269.

8. Ortiz ME, Croxatto HB. The mode of action of IUDs. Contraception 1987; 36: 37 – 53.

9. Alvarez F, Guiloff E, Brache V, i wsp. New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 1988; 49: 768–772.

10. Sivin I. Dose – and age – dependent ectopic pregnancy risks with intrauterine contraception. Obstet Gynecol 1991; 78: 291-298.

11. Barbosa I, Bakos O, Olsson S – E, i wsp. Ovarian function during use of levonogestrel – releasing IUD. Contraception 1990; 42:

12. Sinei SKA, Schulz KF, Laptey PR, i wsp. Preventing IUCD – related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion, Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 412–415.

13. Mishell DR Jr, Roy S. Copper intrauterine contraceptive device event rates following insertion 4 to 8 weeks post partum. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 29–35.

14. White MK, Ory HW, Rooks JB, Rochat RW. Intrauterine device termination rates and the menstrual cycle day of insertion, Obstet Gynecol 1980; 55: 220-224.

15. Lewit S. Outcome of pregnancy with intrauterine device. Contraception 1970; 2: 47–57.

16. Vessey M, Johnson B, Doll R, Reto R. Outcome of pregnancy in women using intrauterine device. Lancet 1974; 1: 495–498.

17. Stubblefield P, Fuller A, Foster S. Ultrasound – guided intrauterine removal of intrauterine contraceptive devices in pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 72: 960–963.

18. Sachs BP, Gregory K, McArdle C, Pinshaw A. Removal of retained intrauterine contraceptive devices in pregnancy. Am J Perinatol 1992; 9:139–141.

19. Sivin I, Stern J, Diaz S, i wsp. Rates and outcomes of planned pregnancy after use of Norplant capsules, Norplant II rods, or levonorgestrel – releasing or Copper TCu 380 Ag intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1208–1213.

20. Gorsline J, Osborne N. Management of the missing intrauterine contraceptive device: report of a case. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 228–229.

21. Adoni A, Chetrit AB. The management of intrauterine devices following uterine perforation. Contraception 1991; 43:77–81.

22. Gronlund B, Blaabjerg J. Serious intestinal complication five years after insertion of a Nova – T. Contraception 1991; 44:

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej