powrót do listy numerów archiwalnych
Minisympozjum: Łożysko
Nieprawidłowy rozwój łożyska
H. Fox, Department of Pathological Sciences, Stopford Building, University of Manchester, Manchester M13 9PT, Wielka Brytania. Tłumaczyła Lidia Michalak
Wstęp
Tekst ten koncentruje się na zagadnieniach niewydolności łożyska z ogólnym tylko uwzględnieniem jego patologii.
Zaburzenia rozwojowe
Jedyną często występującą wadą rozwojową łożyska jest jego tworzenie się poza granicami kosmówki. Dzieje się tak w sytuacji, kiedy płyta kosmkowa, od której odchodzą kosmki, jest mniejsza od płyty podstawnej i przejście od kosmówki kosmatej do gładkiej odbywa się nie na granicy łożyska, ale wewnątrz obwodu płodowej powierzchni łożyska. Jeżeli to przejście zaznaczone jest płaską obrączką błon, łożysko określamy jako obrzeżone, natomiast jeśli obrączka błon ma uniesione zwinięte krawędzie łożysko jest obwałlamy jakoółowo badano kliniczne znaczenie pozakosmówkowego tworzenia się łożyska i obecnie wiadomo, że postać obrzeżona nie ma czynnościowego znaczenia. Łożysko obwałowane natomiast wiąże się częściej, niż można by to wyjaśnić czystym przypadkiem, z niską masą urodzeniową dziecka1 i być może z niewielkim wzrostem częstości występowania wad wrodzonych2, chociaż nie wydaje się mieć wpływu na wzrost śmiertelności okołoporodowej.1 Inne wady rozwojowe łożyska są albo stosunkowo częste, ale o małym znaczeniu czynnościowym, jak np. łożysko dwupłatowe czy występowanie dodatkowego płata albo istotne czynnościowo, ale niezmiernie rzadkie, np. łożysko błoniaste lub obrączkowate.
Zmiany ogniskowe łożyska
Świeży zawał łożyska jest umiarkowanie twardy i ciemnoczerwony; w miarę upływu czasu staje się stopniowo twardszy a kolor powoli zmienia się na brązowy, potem żółty i na koniec biały tak, że stary zawał wygląda jak bezkształtna, twarda, biała płytka. Histologicznie dla wczesnego zawału typowa jest agregacja kosmków i wczesne zmiany martwicze syncytiotrofoblastu; z upływem czasu dotknięte zawałem kosmki stopniowo obumierają i stary zawał składa się tylko ze skupiska martwych kosmków.
Małe zawały łożyska zdarzają się często i nie mają poważnego znaczenia, ale zawałom rozległym, tzn. obejmującym ponad 10% łożyska towarzyszy znaczna częstość występowania hipoksji płodu, zahamowania jego wzrostu i wewnątrzmacicznej śmierci płodu.3 W pierwszej chwili wydaje się oczywiste, że te niekorzystne efekty są bezpośrednim następstwem utraty żywych kosmków. Powyższe obserwacje doprowadziły wielu badaczy do wniosku, że łożysko ma niewielką rezerwę czynnościową, bądź nie ma jej wcale. Wniosek ten wynika logicznie z przekonania, że łożysko może utracić co najwyżej 10% tkanki kosmków bez wzrostu ryzyka nieprawidłowości płodu lub jego śmierci. Jest to jednak zbyt duże uproszczenie, za czym przemawiają wyniki analizy innego, dość częstego zaburzenia, które powoduje zmniejszenie liczby czynnych kosmków, a mianowicie okołokosmkowego odkładania się włóknika. Złogi mas włóknikowych wokół kosmków są w pewnym stopniu obecne w każdym łożysku, ale w wielu przypadkach zjawisko to jest na tyle nasilone, że prowadzi do powstania widocznych makroskopowo zmian w postaci albo twardych białych płytek albo obszaru pokrytego nieregularnymi białawymi plamkami. W badaniu histologicznym zmiany te składają się z szeroko porozdzielanych kosmków otoczonych włóknikiem, który wypełnia i zawęża przestrzenie międzykosmkowe. Tak uwięzione kosmki ulegają wtórnej sklerotyzacji i chociaż nie są objęte zawałem, w żadnym znaczeniu tego słowa, to ich wyłączenie czynnościowe (brak udziału w wymianie matczyno-płodowej) sprawia, że są w sensie fizjologicznym tak samo stracone dla płodu, jak gdyby były dotknięte zawałem.
Pomimo, że okołokosmkowe złogi włóknika zmniejszają populację czynnych kosmków, zmiany te nie mają znaczenia klinicznego, nawet jeżeli ich rozległość powoduje czynnościowe wyłączenia 30% kosmków.3 Zdolność łożyska do kompensowania utraty jednej trzeciej swoich czynnych tkanek bez dostrzegalnego wpływu na wzrost i rozwój płodu dobitnie przemawia za znaczną rezerwą czynnościową tego narządu. Wciąż jednak pozostaje niewyjaśniony paradoks, dlaczego utrata kosmków w wyniku zawału stanowi poważne zagrożenie dla płodu, podczas gdy podobna, a nawet większa utrata kosmków spowodowana ich uwięzieniem w złogach włóknika nie powoduje takiej konsekwencji.
Sprzeczność ta przestanie być oczywista gdy rozważymy patogenezę tych dwóch zmian. Okołokosmkowe złogi włóknika są następstwem zmian hemodynamicznych w przestrzeni międzykosmkowej z zawirowaniami i zastojem krwi matczynej oraz odkładaniem się włóknika. Tak więc im większa ilość krwi matczynej przenika w jednostce czasu do zamkniętych, nieregularnych przestrzeni międzykosmkowych, tym większe jest ryzyko turbulencji i powstania okołokosmkowych złogów włóknika. Ten rodzaj patologii częściej będzie zatem występował w łożyskach o szczególnie dobrym maciczno-łożyskowm przepływie krwi. Zawał natomiast powstaje zwykle w wyniku zakrzepicy matczynego naczynia maciczno-łożyskowego i dlatego związany jest z rozprzestrzenianiem się zakrzepicy wewnątrz matczynych naczyń krwionośnych. Takiego biegu wydarzeń nie należy spodziewać się w zdrowych matczynych naczyniach krwionośnych i dlatego nie przypadkowo rozległy zawał spotyka się właściwie tylko w łożyskach kobiet w stanie przedrzucawkowym, w którym stwierdza się ostrą miażdżycę miażdżycę naczyniach maciczno-łożyskowych i skłonność do zakrzepicy. O wiele jednak ważniejsze w przypadku stanu przedrzucawkowego, bez względu na to, czy zakrzepica występuje czy nie, jest poważne ograniczenie przepływu krwi matczynej do łożyska (przyczyny tego zjawiska zostaną omówione w dalszej części tekstu). Właśnie to ograniczenie przepływu krwi matczynej stanowi rzeczywistą przyczynę klinicznych powikłań zawału łożyska.
Znaczenie rozległego zawału łożyska polega więc na tym, że jest on wyrazem znacznych zaburzeń matczynego układu naczyniowego i poważnie ograniczonego maciczno-łożyskowego przepływu krwi. W takich warunkach zawał łożyska może jeszcze pogorszyć sytuację, jednak sam zawał nie jest pierwotną przyczyną powikłań u płodu i miałby niewielkie lub żadne znaczenie, gdyby pojawił się w łożysku prawidłowo zaopatrywanym w krew matczyną.
Większość innych makroskopowych zmian w łożysku nie ma istotnego znaczenia czynnościowego i możemy je pominąć. Oczywiście duże krwiaki pozałożyskowe, rozległa zakrzepica naczyń płodowych, zawał w płycie podstawnej, czy duże naczyniaki mają lub mogą mieć znaczenie kliniczne, ale zdarzają się bardzo rzadko. Z drugiej strony różnego rodzaju blaszki, zakrzepy i torbiele, które występują w łożysku nie mają znaczenia klinicznego. Dotyczy to również dużych zwapnień w łożysku, o których często mylnie sądzi się, że wskazują na zmiany degeneracyjne lub starzenie się łożyska. Zwapnienia takie występują najczęściej w łożyskach pierworódek o wysokim statusie socjo-ekonomicznym, rodzących wiosną lub latem i są pozbawione jakiegokolwiek znaczenia klinicznego.4
Masa łożyska
Trudno jest w rutynowej praktyce uzyskać wiarygodne szacunki masy łożyska podczas ciąży, a ponadto wiedza na ten temat sama w sobie ma niewielką wartość. Bardziej znaczący jest stosunek masy łożyska do masy płodu, jednak jedyny wniosek, jaki można wyciągnąć na podstawie licznych badań tego wskaźnika jest taki, że małe dzieci mają zwykle małe łożyska a duże dzieci duże łożyska. Wyniki badań wskazują jednak, ż dzieci jest mało prawdopodobne, aby masa łożyska stanowiła czynnik ograniczający wzrost płodu. Po pierwsze, gdyby masa płodu była ściśle ograniczana masą łożyska znaczyłoby to, że łożysko nie ma żadnej rezerwy czynnościowej. Jak opisano wcześniej, proste badania patologiczne wskazują, że tak nie jest a badania eksperymentalne polegające albo na chirurgicznym zmniejszeniu masy łożyska5 albo sztucznym zwiększeniu zużycia tlenu przez płód6 potwierdziły uderzająco dużą rezerwę czynnościową łożyska. Po drugie, łożysko posiada również, zwykle nie wykorzystywaną, zdolność do dalszego zwiększania swojej masy. Bardzo duże łożyska obserwowano u ciężarnych przebywających na dużych wysokościach, w zaawansowanej anemii u matki i w przypadkach zdekompensowanej choroby serca u matki.
Histologiczne nieprawidłowości łożyska
Większość zaburzeń w kosmkach odzwierciedla zmiany albo w matczynym albo w płodowym łożyskowym krążeniu krwi i dlatego preferowane są klasyfikacje oparte raczej na kryteriach czynnościowych a nie czysto morfologicznych.
Zmiany wtórne do zmniejszenia maciczno-łożyskowego przepływu krwi
Kosmki w łożyskach narażonych na zmniejszony maciczno-łożyskowy przepływ krwi, np. w ciężkim stanie przedrzucawkowym, wykazują pewien stały wzorzec nieprawidłowości identyczny z tym, który stwierdza się w tkance kosmków hodowanych in vitro, w warunkach niskiego ciśnienia parcjalnego tlenu. Występuje wtedy nadmierna wyniosłość i liczne komórki cytotrofoblastu w kosmkach. Ponadto, mimo że syncytiotrofoblast zazwyczaj ma normalny wygląd w mikroskopie świetlnym, w badaniu ultrastruktury obserwuje się małe ogniska obszarów martwicy syncytialnej.3
Komórki cytotrofoblastu są trofoblastycznymi komórkami macierzystymi: nawet podczas okresów gwałtownego wzrostu trofoblastu są to jedyne komórki, w których zachodzi synteza DNA i aktywność mitotyczna. Syncytiotrofoblast powstaje w wyniku zniszczenia błon komórek cytotrofoblastu i jest postmitotyczną, końcowo-zróżnicowaną tkanką. Cytotrofoblastyczne komórki macierzyste mogą więc być uznane za komórki tworzące strefę rozwojową (germinacyjną). W późniejszych etapach ciąży strefa ta staje się nieaktywna a liczba komórek cytotrofoblastu stopniowo zmniejsza się, przez co są one mniej widoczne w miarę rozwoju ciąży. Brak aktywności komórek cytotrofoblastu w chwili zakończenia ciąży wskazuje na niewielką potrzebę tworzenia nowego trofoblastu w tym okresie.
Może jednak pojawić się konieczność wytworzenia nowego syncytiotrofoblastu, jak dzieje się w przypadku, gdy tkanki zostają uszkodzone w wyniku niedokrwienia spowodowanego zmniejszonym przepływem krwi matczynej. Wówczas strefa germinacyjna będzie reaktywowana a komórki cytotrofoblastyczne będą proliferować, aby naprawić i zastąpić uszkodzoną tkankę zespólni. Tak więc przybywa komórek cytotrofoblastu, stają się one bardziej widoczne, występują też figury mitotyczne. Powyższe cechy wskazują na wznowienie aktywności. Ten naprawczy proces jest bardzo skuteczny tak, żci. często konieczne jest długie i staranne wyszukiwanie, aby znaleźć szczątkowe ogniska obszarów uszkodzenia zespólni na poziomie ultrastrukturalnym.
Zasadnicza odpowiedź łożyska na niedokrwienie polega więc na procesach naprawczych, które skutecznie potrafią zniwelować większość uszkodzeń trofoblastu.
Zmiany wtórne do zmniejszenia płodowego przepływu krwi
W swojej najczystszej formie zmiany te występują w ograniczonych grupach kosmków, które choć prawidłowo utlenowane przez krew matczyną, zostały pozbawione swojego krążenia płodowego na skutek zakrzepicy tętnicy głównej pnia kosmkowego. Kosmki takie niezmiennie wykazują włóknienie podścieliska i nadmierne tworzenie grudek w zespólni. Zmiany te obserwuje się w postaci uogólnionej, jeśli tylko dojdzie do całkowitego zmniejszenia płodowej perfuzji łożyska. Zawsze też znajdujemy je w badaniu pośmiertnym w łożyskach płodów, u których doszło do śmierci wewnątrzmacicznej na kilka dni lub tygodni przed rozwiązaniem. Nie wiadomo, dlaczego te szczególne zmiany powstają w wyniku upośledzenia płodowego przepływu krwi przez łożysko. Kosmki łożyska w żaden sposób nie zależą od ukrwienia płodowego, ani jeśli chodzi o ich utlenowanie ani dostarczanie składników odżywczych. Nie ma zatem (wydawać by się mogło) powodu, dla którego zmniejszenie perfuzji płodowej miałoby wpływać na czynnościową aktywność łożyska. Nie można stwierdzić korelacji między włóknieniem podścieliska ani nadmiernym tworzeniem grudek w zespólni a niepożądanymi objawami występującymi u płodu za życia, chociaż oba te zjawiska wiążą się z przypadkami śmierci płodu i stwierdzamy je zawsze w badaniu pośmiertnym.
Starzenie się łożyska
Powszechnie uważa się, że w czasie ciąży łożysko stopniowo się starzeje i że w okolicy terminu porodu znajduje się lub zbliża do stanu morfologicznej i czynnościowej starości. Literatura opisuje kosmki w łożysku pod koniec ciąży jako wykazujące wszystkie morfologiczne cechy starzenia. Trzeba jednak pamiętać, że pogląd ten prawie całkowicie opiera się na nieprawidłowym rozumieniu i interpretacji histologicznych objawów prawidłowego procesu dojrzewania systemu kosmków i różnicowania trofoblastu. Często sugerowano, że cechą starzenia się łożyska jest ustanie syntezy DNA w trzydziestym szóstym tygodniu ciąży. W rzeczywistości całkowite stężenia łożyskowego DNA ciągle wzrastają w sposób liniowy aż do czterdziestego (i powyżej) tygodnia ciąży.7 To spostrzeżenie jest zgodne z histologicznymi dowodami świeżego tworzenia kosmków w łożysku pod koniec ciąży,3 z wynikami cytometrii przepływowej, która wykazuje ciągłą syntezę DNA8 i z badaniami morfologicznymi, które dowiodły ciągłego przyrostu pola powierzchni kosmków i postępującego rozgałęziania się drzewa kosmkowego aż do terminu zakończenia ciąży i dłużej.9
Wzrost łożyska z pewnością ulega spowolnieniu w ciągu kilku ostatnich tygodni ciąży, choć spadek współczynnika wzrostu nie jest ani niezmienny ani nieodwracalny. Wzrost ten podobny jest do wzrostu występującego w wątrobie, narządzie zbudowanym głównie z długowiecznych postmitotycznych komórek, który po osiągnięciu swojego optymalnego rozmiaru, pozwalającego spełniać narzucone funkcje metaboliczne, wykazuje niewielkie spoczynkowe tł narzucone funkcje metaboliczne,órek, zachowując jednocześnie ogromną rezerwę do wzrostu. Wydaje się, że nie ma powodu, dla którego łożysko, gdy już osiągnie wielkość wystarczającą do spełniania swojej roli, miałoby nadal rosnąć. Zwłaszcza blisko terminu porodu, kiedy łożysko, ze swoją znaczną rezerwą czynnościową, zdecydowanie wypełnia swą rolę w dostatecznym stopniu.
Infekcje łożyska
Jeśli pojęcie łożyska rozszerzymy również na błony płodowe, to czynniki infekcyjne mogą dostać się do narządu razem ze strumieniem krwi matczynej i spowodować stan zapaleny kosmków. Drobnoustroje mogą także przejść z kanału rodnego i wywołać zapalenie błon płodowych.
Zapalenie kosmków, którego częstość występowania w niewyselekcjonowanej serii łożysk w Wielkiej Brytanii, Australii i Stanach Zjednoczonych waha się od 6% do 14%, może być spowodowane zajęciem łożyska przez specyficzne procesy chorobowe występujące u matki, takie jak różyczka, toksoplazmoza, listerioza, kiła lub cytomegalia. Schorzenia te odpowiadają jednak tylko za niewielki odsetek przypadków zapalenia kosmków, podczas gdy w olbrzymiej większości przypadków przyczyna jest nieznana.10
Badania wykazały, że bezsprzecznie istnieje związek między zapaleniem kosmków a dużą częstością występowania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu,10 choć charakter tej zależności nie jest jasny. Powszechnie zakładano, że zapalenie kosmków jest zwykle prawdziwym zakażeniem: jednak gdyby tak było, to deficyt wzrostu płodu nie mógłby być przypisany, w większości przypadków, uszkodzeniu łożyska wywołanemu przez proces zapalny. Spotyka się pojedyncze przypadki rozległego rozsianego martwiczego zapalenia kosmków, ale uszkodzenia takich rozmiarów są wyjątkowo rzadkie; większość przypadków zapalenia kosmków ma charakter ogniskowy z niewielką ilością rozrzuconych kosmków, które wykazują oznaki aktywnego lub ustępującego zapalenia. Mało prawdopodobne jest, aby ten stopień uszkodzenia kosmków mógł uszkodzić łożysko czy zmniejszyć jego rezerwę czynnościową. Przypuszcza się zatem, że mała masa urodzeniowa w tych przypadkach nie jest wynikiem uszkodzenia kosmków, ale wynikiem infekcji płodu, której objawem jest zapalenie kosmków. Łożysko jest o wiele słabszą barierą dla mikroorganizmów niż się powszechnie uważa i w rzeczywistości wszystkie znane drobnoustroje są w stanie pokonać barierę łożyskową i zakazić płód. Hamujący wpływ infekcji na syntezę płodowego DNA może dobrze tłumaczyć upośledzenie wzrostu płodu. Alternatywnie niektórzy badacze zakładają jednak, że zapalenie kosmków jest wyrazem reakcji immunologicznej w tkankach łożyska,11 która często może nie być związana z infekcją. Jeżeli pogląd ten jest prawdziwy, to możliwe, że czynniki immunologiczne odgrywają rolę w zaburzeniach wzrostu płodu.
Zapalenie błon płodowych (chorioamnionitis) zewnątrzłożyskowych i łożyskowych, z charakterystycznym naciekiem leukocytarnym z komórek o różnokształtnych jądrach jest wynikiem infekcji wstępującej, której etiologia często obejmuje wiele mikroorganizmów. Przedłużający się stan przerwania ciągłości błon płodowych predysponuje do ich zapalenia, ale reakcja zapalna może również pojawić się przy błonach nienaruszonych.
Infekcje wstępujące mogą spowodować zarówno poród przedwczesny, jak i przedwczesne przerwanie błon płodowych. Zapalenie błon płodowych jest głównym czynnikiem etiologicznym porodu przedwczesnego, szczególnie przed 35. tygodniem ciąży.12 Mechanizm, w jakim zakażenie wstępujące stymuluje poród przedwczesny, jest wciąż niejasny, ale przypuszcza się, że cytokiny produkowane przez pobudzone makrofagi stymulują nadmierną syntezę prostaglandyn, inicjujących poród bezpośrednio, a także poprzez komórki owodniowe i doczesnowe.13 Niektóre przypadki porodu przed czasem związane z infekcją wstępującą zależą jednak nie od przedwczesnego wystąpienia czynności skurczowej macicy, ale od przedwczesnego przerwania błon płodowych. Przedwczesne przerwanie błon może być wynikiem uwalniania elastaz i kolagenaz przez obojętnochłonne leukocyty różnokształtno-jądrzaste infiltrujące błony, może też wystąpić na skutek wydzielania enzymów proteolitycznych przez bakterie.14
Immunopatologia łożyska
Łożysko zawiera antygeny ojcowskie, jest więc allograftem; dlatego możliwe jest, że uszkodzenie łożyska może być wynikiem pewnej formy reakcji odrzucania przeszczepu. Takie odrzucenie oznaczałoby uszkodzenie mechanizmów pozwalających na prawidłowe funkcjonowanie łożyska jako przeszczepu, i choć ten immunologiczny paradoks nie jest jeszcze w pełni zrozumiały, został on przynajmniej częściowo poznany w ostatnich latach.15 Kluczowe znaczenie ma fakt, że trofoblast kosmkowy nie wykazuje ekspresji antygenów głównego układu zgodności tkankowej, co chroni go przed rozpoznaniem przez matczyny układ immunologiczny. I przeciwnie - pozakosmkowy trofoblast w łożysku, który jest w ścisłym kontakcie z tkankami matczynymi, wykazuje ekspresję antygenu typu I HLA, który obecnie jest identyfikowany jako HLA-G. Jest to niepolimorficzny antygen, który może służyć jako ochrona trofoblastu przed atakiem matczynych komórek zabójców.15
Kolejnym czynnikiem, który odgrywa rolę w uprzywilejowanym statusie immunologicznym łożyska jest miejscowy efekt immunosupresyjny wywierany przez tkanki doczesnej.16 Nie wiadomo dokładnie jak dochodzi do tego efektu, ale do czynników odgrywających tutaj rolę należą:
1. obecność w doczesnej populacji limfocytów supresorowych T i wielkich ziarnistych limfocytów
2. synteza prostaglandyn przez makrofagi doczesnej
3. oraz wytwarzanie tzw. rozpuszczalnego czynnika immunosupresyjnego.
Dowody na to, że te ochronne mechanizmy czasami zawodzą, są bardzo skąpe. Nie potwierdzono dotychczas, że poród przedwczesny lub poród o czasie jest wywoływany reakcją odrzucania przeszczepu, a przekonanie, że czynniki alloimmunologiczne odgrywają rolę w niektórych przypadkach nawracających poronień uznano za nieaktualne.17
Abstrahując od hipotezy odrzucania przeszczepu rodzi się pytanie, czy łożysko kiedykolwiek bywa uszkadzane przez mechanizmy immunologiczne w podobny sposób, jaki dotyczy np. nerek. Uważa się powszechnie, że pewna forma ataku immunologicznego na tkanki łożyska jest ważnym czynnikiem w patogenezie stanu przedrzucawkowego, ale brak jest immunohistologicznych dowodów na poparcie tej teorii. W łożyskach pochodzących od kobiet ze stanem przedrzucawkowym stwierdzono nasilenie normalnego procesu odkładania składników dopełniacza w tkankach łożyska, jednak wydaje się, że jest to tylko ilościowe wzmożenie procesów immunologicznych, które prawidłowo funkcjonują w układzie gospodarz-przeszczep, jakim jest ciąża.
Trofoblast pozakosmkowy i patologia naczyń maciczno-łożyskowych
Trudno przyjąć do wiadomości, że większość przypadków niewydolności łożyska spowodowana jest uszkodzeniem samego łożyska. Wydaje siw prawdopodobne, że częstym czynnikiem niewydolności łożyska jest zmniejszony dopływ krwi matczynej do łożyska i płodu. Łożysko tworzy swój własny system ukrwienia, który powstaje w wyniku nacieczenia tętnic spiralnych przez trofoblast pozakosmkowy, co niszczy mięśnie i tkankę sprężystą błony środkowej tych tętnic i zastępuje te elementy materiałem włóknikowym.18,19 Proces ten prowadzi do przekształcenia tętnic spiralnych, mięśniowych, o grubej ścianie, w maciczno-łożyskowe naczynia mięyskowe naczynia cienkiej ścianie, które mogą łatwo się rozszerzyć, dostosowując się do zwiększonego napływu krwi matczynej do łożyska. Takie cechy naczyń zaopatrujących płód są niezbędne dla jego prawidłowego wzrostu. Ta fizjologiczna przemiana tętnic spiralnych zachodzi w dwóch etapach: w ciągu pierwszych dwunastu tygodni ciąży trofoblast pozakosmkowy przenika tylko do części wewnątrzdoczesnowej tętnic spiralnych w łożysku i dopiero po fazie spoczynku przenika dalej do segmentów tych naczyń wewnątrz mięśniówki macicy, co ma miejsce między 14.-16. tygodniem ciąży.
Czynniki kontrolujące i ograniczające wewnątrznaczyniową inwazję trofoblastu pozakosmkowego nie są znane, ale o kluczowym znaczeniu tego procesu przekonuje fakt, że u kobiet, u których w późniejszym etapie ciąży pojawi się stan przedrzucawkowy oraz w wielu, choć nie we wszystkich, przypadkach normotensyjnego wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu płodu, stwierdza się częściowe zaburzenia powstawania łożyska, prowadzące do znacznego zmniejszenia dołożyskowego przepływu krwi.18,19 Na te zaburzenia składają się dwa elementy. Po pierwsze, podczas gdy w prawidłowej ciąży do wszystkich tętnic spiralnych w łożysku przenika trofoblast, to u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym i niektórych z IUGR, proces ten zachodzi tylko w części tych naczyń, a istotny odsetek tętnic łożyska wykazuje całkowity brak wspomnianych zmian fizjologicznych. Po drugie, w tętnicach, do których przenika trofoblast pozakosmkowy pierwszy etap zachodzi całkowicie prawidłowo i trofoblast wywołuje fizjologiczne zmiany w odcinkach naczyń wewnątrz doczesnej, natomiast niepowodzeniem kończy się drugi etap, w którym trofoblast wewnątrznaczyniowy nie jest w stanie wniknąć do odcinków naczyń znajdujących się w mięśniówce macicy. Tak więc u tych kobiet transformacja tętnic spiralnych do naczyń maciczno-łożyskowych jest niepełna i udowodniono, że zaburzenie to prowadzi do ograniczenia przepływu krwi matczynej do łożyska, co zmniejsza zdolność dostarczania przez matkę odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych dla płodu. Zmniejszony maciczno-łożyskowy przepływ krwi jest, sam w sobie, właściwą przyczyną wszystkich zaburzeń łożyska stwierdzanych w stanie przedrzucawkowym oraz przyczyną wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Zmniejszony przepływ krwi matczynej leży również u podstaw matczynego zespołu przedrzucawkowego na tej zasadzie, że jakiś czynnik, który wydaje się być uwalniany z niedokrwionego łożyska powoduje rozległe uszkodzenia śródbłonka u matki.24
Jest więc jasne, że większość przypadków niewydolności łożyska stanowią w istocie przykłady niewydolności naczyń matczynych. Takie rozróżnienie może spotkać się z zarzutem zbytniej drobiazgowości, ale stosowanie terminu niewydolność łożyska daje położnikom fałci, ale stosowanie terminu przynajmniej zlokalizowania zaburzeń i kieruje badania na niewłaściwy trop, odwracając uwagę od faktu, jak ważne są te najwcześniejsze etapy ciąży.
Wnioski
Łożysko jest silnym i żywotnym organem o wszechstronnych funkcjach, posiadającym znaczną fizjologiczną rezerwą czynnościową. Jedynie w rzadkich przypadkach łożysko zostaje uszkodzone na tyle, żeby nie mogło pełnić swojej funkcji. Wiele zmian patologicznych łożyska nie ma następstw czynnościowych. W miarę postępu badań nad interakcjami trofoblastu pozakosmkowego i tkanek matczynych w procesie tworzenia się łożyska staje się jasne, że wiele chorób pojawiających się w ciąży, ma swoje podłoże w zaburzeniach wzajemnych relacji między tkankami płodowymi i matczynymi w początkowych etapach ciąży.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Fox H, Sen DK. Placenta extrachorialis: a clinicopathological study. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1972; 79: 32-35.
2. Ladermacher DS, Vermeulen RCW, Harten JJ i wsp. Circumvallate placenta and congenital malformation. Lancet 1981; 2: 737.
3. Fox H. Pathology of the placenta, 2nd edn. Philadelphia: WB Saunders, 1997.
4. Tindall VR, Scott JS. Placental calcification: a study of 3025 singleton and multiple pregnancies. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1965; 72: 356-373.
5. Robinson JS, Kingstone EJ, Jones CT, Thorburn GD. Studies of experimental growth retardation in sheep: the effect of removal of endometrial caruncles on fetal size and metabolism. J Dev Physiol 1979; 1: 379-398.
6. Lorijn RHV, Longo LD. Clinical and physiologic implications of increased fetal oxygen consumption. Am J Obstet Gynecol 1980; 136; 451-457.
7. Sands J, Dobbing J. Continuing growth and development of the third trimester human placenta. Placenta 1985; 6: 13-22.
8. Iversen DE, Farsund T. Flow cytometry in the assessment of human placental growth. Acta Obstet Gynecol Scand 1985; 64: 605-607.
9. Boyd PA. Quantitative studies of the normal human placenta from 10 weeks of gestation to term. Early Hum Dev 1984; 9: 297-307.
10. Fox H. The placenta and infection. In: Redman CWG, Sargent IL, Starkey PM,eds. The Human Placenta, Oxford: Blackwell, 1993; 313-333.
11. Redline RW. Placental pathology: a neglected link between basic disease mechanisms and untoward pregnancy ouctome. Curr Opin Obstet Gynecol 1995; 7: 10-15.
12. Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1515-1528.
13. Mitchel MD, Trautman MS, Dudley DJ. Cytokine networking in the placenta. Placenta 1993; 14: 249-275.
14. Schoonmaker JN, Lawellin DW, Lunt B, McGregor JA. Bacteria and inflammatory cells reduce chorioamniotic membranes integrity and tensile strength. Obstet Gynecol 1989; 74: 590-596.
15. Johnson PM. Immunology of human pregnancy. In: Chamberlain G, ed. Turnbulls Obstetrics, 2nd edn, Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995: 143-159.
16. Starkey PM. The decidua and factors controlling placentation. In: Redman CWG, Sargent IL, Starkey PM, eds. The Human Placenta, Oxford: Blackwell, 1993: 334-423.
17. Stirrat GM. Recurent spontaneous abortion. In: Coulam CB, Faulk WP, McIntyre JA, Eds. Immunological Obstetrics. New York: Norton, 1992: 357-376.
18. Khong TY, Robertson WB. Spiral artery disease. In: Coulam CB, Faulk WP, McIntyre JA, eds. Immunological Obstetrics. New York: Norton, 1992: 492-501.
19. Pijnenborg R. Trophoblast invasion. Rep Med. Rev 1994; 3: 53-73.
20. Oloffson P, Laurini RN, Marsal J. A high uterine pulsatility index reflects a defective development of placental bed spiral arteries in pregnancies complicated by hypertension and fetal growth retardation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 49: 161-168.
21. LinS, Shimizu I, Suehara N, Nakayama M, Anno T. Uterine artery Doppler velocimetry in relation to trophoblast migration into the myometrium of the placental bed. Obstet Gynecol 1995; 85: 760-765.
22. Iwata M, Matsuzaki N, Shimizu I et al. Prenatal detection of ischemic changes in the placenta of the growth-retarded fetus by Doppler flow velocimetry of the maternal uterine artery. Obstet Gynecol 1993; 82: 494-499.
23. Ferrazzi E, Antonio B, Gaetano B, Laura M, Alessandra P. Ischemic hemorrhagic placental damage and vascular lesions is associated with abnormal uteroplacental Doppler waveform in growth retarded fetuses. J Perinat Med. 1994; 22(supplement 1): 73-78.
24. Smarason AK, Sargent IL, Starky PM, Redman CWG. The effect of placental syncytiotrophoblast microvillous membranes from normal and pre-eclamptic women on the growth of endothelial cells in vitro. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 943-949.