powrót do listy numerów archiwalnych
Techniki operacyjne
Postępowanie w przypadku wynicowania macicy
S. Irani, MD, MRCOG, Specialist Registrar, Department of Obstetrics and Gynaecology, Queen Elizabeth Hospital, Gateshead NE9 65X, Wielka Brytania; J. A. Jordan, MD, FRCOG, Consultant, Birmingham Womens Hospital, Edgbaston, Birmingham B15 2TG, Wielka Brytania. Tłumaczyła Marzena Samsel
Wprowadzenie
Wynicowanie macicy (przemieszczenie się jej wewnętrznej powierzchni przez kanał szyjki poza jamę macicy) pozostaje jednym z najrzadziej spotykanych, lecz najbardziej dramatycznych powikłań trzeciego okresu porodu. Z powodu swego względnie rzadkiego występowania sprawia ono czasem trudności diagnostyczne. Ogólna częstość przypadków podawana w literaturze zawiera się w szerokich granicach, sięgając od 1 na 27 000 pacjentek w Wielkiej Brytanii do 1 na 1739 w Stanach Zjednoczonych, cechuje się ona ponadto dużą lokalną zmiennością geograficzną. Na podstawie informacji pochodzących z literatury amerykańskiej szacuje się, że wynicowanie macicy zdarza się obecnie u 1 na 2 000 kobiet, brak jest natomiast aktualnych danych na temat sytuacji w Wielkiej Brytanii.
Zgodnie z przekazem historycznym Avicenna (980 1037 n.e.) podał różnicę pomiędzy wynicowaniem a wypadnięciem macicy zaś Hipokrates (460 370 p.n.e.) jako pierwszy opisał ten stan jako powikłanie porodu.
Klasyfikacja
Istnieją różne kryteria klasyfikacji wynicowania macicy, zależne od:
1. czasu, który upłynął między porodem, a postawieniem rozpoznania
a) ostre w ciągu 24 godzin od porodu
b) podostre od 24 godzin do 4 tygodni po porodzie
c) przewlekłe ponad 4 tygodnie po porodzie
2. obecności lub braku uprzedniej ciąży
a) połogowe związane z porodem, poronieniem lub przerwaniem ciąży (także mające miejsce w ciągu 6 tygodni po tych wydarzeniach)
b) niepołogowe dotyczy macicy nieciężarnej
3. zasięgu anatomicznego wynicowania:
a) niecałkowite dno macicy nie przekracza ujścia wewnętrznego kanału szyjki
b) całkowite dno przekracza ujście zewnętrzne kanału szyjki macicy
c) połączone z wypadnięciem dno macicy wychodzi poza pochwę, która również ulega wynicowaniu
Etiologia i czynniki predysponujące
W patogenezie wynicowania macicy mają znaczenie dwa czynniki: odpowiednie rozszerzenie ujścia wewnętrznego umożliwiające wynicowanie macicy oraz relaksacja mięśniówki, która ułatwia przedostanie się jej na zewnątrz przez kanał szyjki. Czynnikami mogącymi prowadzić do wystąpienia tego powikłania są: nieprawidłowe prowadzenie trzeciego okresu porodu - pociąganie za pępowinę przy nieoddzielonym łożysku, nieodpowiednie wywieranie nacisku na dno macicy (historyczny zabieg Credego wykonywany w celu wydobycia łożyska) oraz ręczne wydobycie łożyska.
Predysponujące stany położnicze to: wrodzone anomalie macicy, usytuowanie łożyska w dnie macicy, krótka pępowina, łożysko przylegające oraz sytuacje prowadzące do nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego (np. gwałtowne torsje, kichanie). Zdaniem niektórych autorów do wynicowania macicy może doprowadzić szybki poród, zwłaszcza jeżeli dziecko waży ponad 4 kg. U starszych kobiet do wynicowania macicy może dojść z powodu obecności wewnątrz niej dużego guza o charakterze polipa lub nowotworu, którego pociąganie zgodnie z siłą grawitacji może doprowadzić do wynicowania dna lub bocznej ściany macicy.
Objawy klinicze
Cechy kliniczne wynicowania macicy zależą od czasu jego wystąpienia w stosunku do porodu, w związku z tym najbardziej praktyczna jest klasyfikacja pierwsza. Klasycznie opisywane wynicowanie macicy w trzecim okresie porodu manifestuje się nagłym pogorszeniem stanu ogólnego pacjentki następującym w krótkim czasie po urodzeniu dziecka. Wstrząs i załamanie krążenia nie są proporcjonalne do utraty krwi. Jeśli łożysko nie jest jeszcze oddzielone, zaciśnięcie naczyń macicznych może ułatwić opanowanie szybkiej utraty krwi. Jednakże gdy wynicowanie łączy się z atonią macicy (atonia może sama w sobie być przyczyną wynicowania), może dojść do bardzo obfitego krwotoku. Uważa się, że wstrząs w tym przypadku ma również tło neurogenne, występuje bowiem wskutek pociągania więzadeł lejkowo-miednicznych i pociągnięcia układu więzadłowego jajników.
Mniej dramatyczne objawy mają miejsce w czasie podostrego wynicowania macicy, kiedy to u kobiety będącej w krótkim czasie po porodzie występują przedłużone obfite odchody i ropne upławy. W przypadkach przewlekłych, nie związanych z ciążą, objawy kliniczne nie są charakterystyczne; zdarzają się one przede wszystkim u kobiet starszych i bywają różne. Należą do nich: nieprawidłowe krwawienia z macicy, dyzuria, bóle w miednicy, ropne upławy oraz, jak w jednym z ostatnio opisanych przypadków, nawracające krwawienia po stosunku.
Rozpoznanie
Widocznymi objawami wynicowania macicy są: brak palpacyjnie wyczuwalnego dna macicy po porodzie, pojawienie się w pochwie lub poza nią nieprawidłowej masy tkankowej, która może być złączona z łożyskiem. Jednakże nie zawsze rozpoznanie jest tak oczywiste; możliwość wynicowania macicy należy wziąć pod uwagę w diagnostyce niewyjaśnionego załamania krążenia u pacjentki będącej w trakcie lub po trzecim okresie porodu, jeżeli nie stwierdzono obfitej utraty krwi. Konieczne jest wówczas różnicowanie tego powikłania z zatorem płucnym lub zatorem płynem owodniowym, zawałem czy niedokrwieniem mięśnia sercowego oraz pęknięciem macicy. Do wykluczenia lub potwierdzenia rozpoznania wynicowania czy pęknięcia macicy niezbędne jest badanie przez pochwę, z tego powodu powinno być ono wykonane bez chwili zwłoki.
Długo trwające wynicowanie macicy daje bardziej subtelne objawy i z tego powodu jest trudniejsze do rozpoznania. Kliniczne podejrzenia w tym kierunku powinny budzić: obecność polipowatej masy wewnątrz pochwy, niemożność uwidocznienia szyjki lub palpacji dna macicy. W tych przypadkach pomocne w postawieniu rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne. W projekcjach podłużnych może nie być widoczne dno macicy w swojej normalnej lokalizacji, a środkowe echo odpowiadające strukturze endometrium ma kształt litery Y. Jama macicy nie jest prawidłowo zarysowana, a jajniki wydają się przesunięte centralnie. W projekcjach poprzecznych opisywana jest obecność tzw. byczego oka, powstającego z echa wynicowanego endometrium. W przypadku, kiedy ultrasonografia nie daje jednoznacznej odpowiedzi, szczególnie u starszych kobiet z innymi towarzyszącymi patologiami narządu rodnego, ułatwić rozpoznanie mogą tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.
Postępowanie
Zapobieganie
Popularny
zwrot Zapobiegać jest lepiej, niż leczyć jest bardzo odpowiedni,
jeżeli chodzi o postępowanie położnicze mające na celu
uniknięcie wynicowania macicy związanego z trzecim okresem
porodu. Z tego względu stosowany dawniej zabieg Credego,
polegający na wydobywaniu łożyska przez pociąganie pępowiny
z jednoczesnym uciskiem na dno macicy, w nowoczesnych
podręcznikach położnictwa jest cytowany jedynie w formie
przestrogi dla położnika. W żadnym wypadku nie powinno być
zalecane rutynowo pociąganie za pępowinę w sytuacji
opóźniającego się porodu łożyska, szczególnie, jeśli
prawdopodobne jest jego nieprawidłowe przyleganie do ściany
macicy. Zdaniem niektórych autorów amerykańskich
powyższa sytuacja jest wskazaniem do przeprowadzenia kontroli
jamy macicy po porodzie, umożliwiającej wczesne wykrycie niezupełnego
wynicowania macicy. Z powodu rzadkiego występowania powyższego
powikłania postępowanie to jest zalecane jedynie w przypadkach,
w których istnieją dodatkowe objawy nasuwające
podejrzenie wynicowania macicy.
W przypadkach ostrego wynicowania
macicy należy natychmiast rozpocząć leczenie przeciwwstrząsowe, nawet
jeżeli diagnoza nie może być w sposób pewny potwierdzona.
Wyniki leczenia zależą bowiem od wczesnego postawienia rozpoznania
i osiągnięcia stabilizacji układu krążenia. Macica powinna być
oczywiście tak szybko jak to możliwe odprowadzona na swoje miejsce.
Konieczne jest założenie wkłuć dożylnych o dużej średnicy,
zapewnienie pacjentce odpowiedniego znieczulenia, rezerwy krwi,
cewnikowanie pęcherza moczowego oraz pełna mobilizacja zespołu
reanimacyjnego. W przypadkach, kiedy łożysko jest nadal
przytwierdzone do ściany macicy (rozpoznanie nie nastręcza
wówczas większych trudności), można ręcznie odprowadzić
macicę, uprzednio znieczulając pacjentkę oraz podając przejściowo
środki tokolityczne w celu zwiotczenia ujścia szyjki macicy.
W tego typu przypadkach jest stosowana terbutalina łącznie (lub
bez) ze środkami ogólnie znieczulającymi, jest to lek
stosowany z wyboru. Inne używane środki tokolityczne to
salbutamol, ritodryna, siarczan magnezu i halotan. Odprowadzenie
macicy powinno być jak najszybsze, jednoczesne z leczeniem
wstrząsu, którego opanowanie może nie być możliwe, zanim nie
uda się zmniejszyć stopnia wynicowania macicy.
Ręczne odprowadzenie macicy
Metoda stosowana od wielu lat, a opisana po raz pierwszy przez Johnsona, polega na umieszczeniu dłoni operatora w pochwie i wpychaniu dna macicy ku górze przez ujście kanału szyjki. Zabieg ten wymaga wykonywania ciągłego ucisku przez co najmniej 5 minut i w związku z tym zalecane jest znieczulenie ogólne pacjentki w miarę możliwości we wszystkich przypadkach, może za wyjątkiem tych o najbardziej dramatycznym przebiegu. Postępowanie lecznicze ma na celu zmniejszenie powstałego wgłębienia i odprowadzenie macicy. Po korekcji położenia macicy należy podać środki naskurczowe, umożliwiające trzonowi macicy i szyjce powrót do prawidłowego kształtu.
Wydobycie łożyska powinno być z zasady przeprowadzane po repozycji macicy, nawet mimo iż technicznie wydaje się łatwiejsze odprowadzenie mniejszej masy tkankowej.
Metoda hydrostatyczna
Ta metoda odprowadzania wynicowanej macicy została opisana w roku 1945 przez OSullivana, który przypadkowo przeprowadził ją po raz pierwszy; od tej pory zaczęto ją stosować w praktyce klinicznej (patrz ryc.). Polega ona na wtłaczaniu pod ciśnieniem ciepłego roztworu soli fizjologicznej do pochwy, po uprzednim jej uszczelnieniu, co powoduje wytwarzanie równomiernie rozkładającego się ciśnienia, wypychającego dno macicy z powrotem ku górze. Należy przy tym zauważyć, że do powyższego zabiegu konieczne jest użycie dużej ilości roztworu soli fizjologicznej, dlatego objętość płynu podanego i odzyskanego z pochwy trzeba ściśle kontrolować. Zdaniem licznych autorów jest to zabieg skuteczny.
Rycina.
Opisana w roku 1945 przez OSullivana metoda odprowadzania
wynicowanej macicy polega na wtłaczaniu pod ciśnieniem ciepłego
roztworu soli fizjologicznej do pochwy, po uprzednim jej
uszczelnieniu, co powoduje wytwarzanie równomiernie
rozkładającego się ciśnienia, wypychającego dno macicy z powrotem
ku górze.
Tamponada macicy
(Poniżej jest mowa o tamponowaniu pochwy, a nie macicy; t. macicy polega na wypełnieniu jamy m. tamponami z gazy, co ma zapobiec ponownemu jej wynicowaniu po odprowadzeniu, ale nie jest przez wszystkich zalecana, ponieważ utrudnia obkurczanie mięśnia macicy).
W przypadkach podostrych, jeśli szyjka macicy uległa obkurczeniu, szybkie odprowadzenie macicy nie jest możliwe. Jeżeli nastąpiło opóźnienie w postawieniu rozpoznania wynicowania macicy po porodzie, a pacjentka jest w dobrym stanie ogólnym, w trakcie przygotowywania do laparotomii można wytamponować pochwę chustami z gazy, unosząc szyjkę ku górze.
Do zmniejszenia śmiertelności w przypadku tego powikłania przyczyniają się: przetoczenia krwi, dożylna osłona antybiotykowa i prawidłowe nawodnienie pacjentki w ciągu 48 godzin przed zabiegiem operacyjnym; gdy wraz z upływem czasu macica ulega inwolucji.
Znaczenie historyczne mają obecnie repozytor Avellinga i okrągły rozszerzacz kleszczowy, które były używane z sukcesem w przypadkach przewlekłego i częściowego wynicowania macicy.
Leczenie chirurgiczne
W literaturze opisywane są liczne techniki chirurgiczne postępowania w przypadku wynicowania macicy. Wykonanie tradycyjnej laparotomii jest konieczne, jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanego efektu lub gdy wynicowanie trwa dłuższy czas, a ujście kanału szyjki jest zwłókniałe, ciasne i obrączkowate. Jedną z technik brzusznych operacji, opisaną przez Huntingtona, jest umieszczenie kleszczy Allisa w zagłębieniu utworzonym przez wynicowane dno macicy i pociąganie ku górze z jednoczesnym przemieszczaniem kleszczy wraz z unoszeniem dna. W tym samym czasie asystent powinien uciskać dno macicy od strony pochwy. W niektórych sytuacjach zabieg ten może okazać się wystarczający, nie ma wówczas potrzeby nacinania pierścienia ujścia szyjki macicy, co wiąże się z wytworzeniem późniejszych blizn w macicy. Jednakże, jeżeli zachowawcze metody operacyjne zawiodą, zwykle udaje się odprowadzić macicę po wykonaniu nacięcia szyjki podłużnie od tyłu na długości ok. 5-6 cm metodą Haultaina. Następnie mięśniówkę zszywa się dwu- lub trzywarstwowo szwami typu PDS lub poliglikolowymi, dalsze postępowanie jest takie jak podczas cięcia cesarskiego.
Przewagą techniki Haultaina jest fakt, że nacięcie tylne zmniejsza ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego, do którego mogłoby dojść przy nacinaniu wynicowanej macicy od przodu. Po drugie, nacięcie to jest widoczne na całej długości, co ułatwia manewrowanie podczas zabiegu; nadmierne pociąganie za często kruchy i przekrwiony mięsień dna może spowodować jego rozdarcie.
W roku 1897 Spinelli opisał zabieg przezpochwowy, podczas którego pierścień szyjkowy jest nacinany od przodu od strony pochwy, po odpreparowaniu pęcherza moczowego (jak podczas zakładania szwu Shirodkara lub rozpoczynania histerektomii przezpochwowej). Rozcięta macica jest następnie odprowadzana na swoje miejsce i zeszywana podobnie, jak podczas cięcia klasycznego. Przeprowadzenie tego zabiegu wymaga prawdopodobnie dużego doświadczenia, współcześnie nie jest stosowane. (Metodą z wyboru w przypadku przewlekłego wynicowania macicy jest jej usunięcie w całości drogą pochwową).
Przyszła płodność i nawroty
Istnieje niewiele danych na temat dalszych losów pacjentek, które przebyły wynicowanie macicy. W jednym z przypadków w ciągu trzech lat po zabiegu wystąpił wtórny brak miesiączki i zespół Ashermana. Różni autorzy podają, że ilość nawrotów wynicowania waha się od 5% do 44%, ogólnie uważa się, że nawroty są niezbyt częste, szczególnie po przeprowadzeniu korekcji chirurgicznej.
Jedyne znane dane naukowe dotyczące długoterminowej oceny płodności kobiet, u których miało miejsce wynicowanie macicy podają, że w czterech na sześć przypadków doszło do ciąży; dwie pacjentki po operacji sposobem Haultaina urodziły następnie drogami natury.
Podsumowanie
Wynicowanie macicy jest obecnie względnie rzadkim, aczkolwiek nadal bardzo groźnym i trudnym do leczenia powikłaniem, ma ono szczególnie dramatyczny przebieg. Stany przewlekłego wynicowania macicy są często mylnie diagnozowane jako duże polipowate mięśniaki macicy, próby usunięcia których kończą się katastrofą.
Zagrażające życiu przypadki wynicowania, będące powikłaniem trzeciego okresu porodu, zawsze wymagają szybkiego i agresywnego postępowania, ponieważ jedynie pod tym warunkiem istnieje szansa na pomyślne rokowanie dla pacjentki. Jeśli metody ręcznego odprowadzenia macicy zawiodą, po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego usprawiedliwione jest wykonanie natychmiastowej laparotomii, lecz wynik postępowania zachowawczego jest tym lepszy, im mniej czasu upływa od momentu wynicowania macicy do jej repozycji. Zgodnie ze starą zasadą położniczą, w każdym przypadku wystąpienia po porodzie nieuzasadnionego wstrząsu należy natychmiast po prostu zbadać oburęcznie pacjentkę w celu wykluczenia obecności omawianego powikłania.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Das P. Inversion of the uterus. J Obstet Gynaecol Br Emp 1940; 47: 525-548.
2. Watson P, Besch N, Watson A. Management of acute and subacute puerperal inversion of the uterus. Obstet Gynecol 1980; 55: 12-16.
3. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22(2): 261-274.
4. Oxorn H. Human labor and birth. Appleton Century Crofts, 1986; 546-552.
5. Bell JE, Wilson GF, Wilson LA. Puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1953; 66: 767-780.
6. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD et al. Acute puerperal uterine inversion: new approaches to management. J Reprod Med. 1989; 34: 173-177.
7. Kochenour NK. Intrapartum obstetric emergencies. Crit Care Clin 1991; 7: 851-864.
8. Pride GL,Shaffer RL. Non puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1976; 49: 361-364.
9. Irani S, Jeyapalan K, Mchugo J, Jordan JA. Chronic nonpuerperal uterine inversion. (case report) submitted for review to J Obstet Gynecol.
10. Gross RC, McGahan JP. Sonographic detection of partial uterine inversion. Am J Radiol 1985; 144: 761-762.
11. Salomon CG, Patel SK. Computed tomography of chronic nonpuerperal uterine inversion. J Comput Assist Tomogr 1990; 14(6): 1024-1026.
12. Lewin JS, Bryan PJ. Case report. MR imaging of uterine inversion. J Comp Assist Tomogr 1989; 13: 357-359.
13. Abouleish E, Ali V, Joumaa B et al. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesthesia 1995; 75(4): 486-487.
14. Cantanzarite VA, Moffit KO, Barker ML et al. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1986; 68(suppl): 7-10.
15. Grossman RA. Magnesium sulfate for uterine inversion. J Reprod Med. 1981; 26: 261-262.
16. Myerscough PR, Munro Kerrs operative obstetrics. 10 th ed. London: Balliere Tindall 1982; 468-473.
17. Johnson AB. A new concept in replacement of the inverted uterus and a report of nine cases. Am J Obstet Gynecol 1949; 57: 557-562.
18. OSullivan JV. Acute inversion of the uterus. Br Med. J 1945; 2: 282-283.
19. Momani AW, Hassan A. Treatment of puerperal uterine inversion by the hydrostatic method. Report of five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 32:281-285.
20. Huntington JL, Irving FC, Kellogg FS. Abdominal reposition in acute inversion of puerperal uterus. Am J Obstet Gynecol 1928; 15: 34-40.
21. Miller NF. Pregnancy following inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1927; 13: 307-322.
22. Sinha G, Sinha A. Fertility and reproduction following inversion of uterus. JIMA 1993; 91(6): 149-150.
23. Gillespie CF. Chronic inversion of the uterus with presenting epidermoid carcinoma. Obstet Gynecol 1962; 20: 801.