powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Techniki nowatorskie


Nowa kosmetyczna metoda cięcia cesarskiego - nadłonowe nacięcie powłok bez uprzedniej depilacji

Akira Tsuji, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Tsuji Hospital 2-3-14 Takashimadaira, Itabashi ku, Tokyo 175 0082, Japan. Tłumaczył R.Kulik

streszczenie

Cel: Dla wielu kobiet blizna po cięciu cesarskim w dolnym odcinku stanowi problem kosmetyczny. Celem pracy było przedstawienie nowego sposobu nacięcia powłok, dzięki któremu blizna nie jest widoczna, a także ocena przydatności przedoperacyjnego golenia włosów łonowych.

Metody: W okresie od stycznia 1989 do kwietnia 1998 w Szpitalu Tsuji u 463 pacjentek zastosowano nowy sposób nacięcia powłok. Po małym nacięciu w kształcie krzyża – skóry oraz podskórnej tkanki tłuszczowej wykonywano – także w kształcie krzyża – obszerniejsze przecięcie mięśnia prostego wraz z jego pochewką oraz mięśnia piramidowego. Otrzewną ścienną oraz macicę przecinano poprzecznie. 25 pacjentek, u których wykonano nowe cięcie cesarskie, porównano z 35, u których wykonano cięcie sposobem klasycznym. Kolejnych trzydzieści pacjentek, u których wykonano nowe cięcie poprzedzone depilacją, porównano z trzydziestoma z takim samym cięciem, jednak bez depilacji.

Wyniki: Porównując nową metodę z metodą klasyczną czas porodu liczony od momentu nacięcia w przypadku nowej metody okazał się dłuższy o 3 minuty (11.8 ± 2.1 min) zaś całkowity czas operacji dłuższy o 20 minut (59.1 ± 9.4 min), jednak różnica utraty krwi oraz oceny w skali Apgar po pierwszej minucie były nieznamienne. W przypadku nowej metody z wstępną depilacją czas pokrycia blizny nowymi włosami łonowymi wynosił u większości pacjentek 2 3 miesiące od operacji. Częstość występowania infekcji miejscowej lub pooperacyjnej w przypadku grup z oraz bez depilacji była nieznamienna. W przypadku operacji bez depilacji rana chirurgiczna była natychmiast przykryta włosami łonowymi, co dawało natychmiastowy efekt kosmetyczny. Paradoksalnie częstość tworzenia się blizny oraz bliznowca była znamiennie mniejsza w grupie nie depilowanej.

Wnioski: Poród cięciem cesarskim z krzyżowego nacięcia w obrębie wzgórka łonowego bez uprzedniego golenia skóry daje najlepszy efekt kosmetyczny. Zwyczajowa przedoperacyjna depilacja nie jest konieczna.


Ryc. 1. Kosmetyczne cięcie cesarskie poprzez małe nacięcie wzgórka łonowego: (a) nacięcie pionowe, (b) poprzeczne nacięcie w kształcie leżącej litery T, (c) nacięcie w kształcie krzyża


Ryc. 2. Nacięcie w kształcie krzyża podskórnej tkanki tłuszczowej

Typowe cięcie cesarskie w dolnym odcinku pozostawia szpetną bliznę i stanowi kosmetyczny problem dla wielu kobiet. Z punktu widzenia jakości życia niewidoczna blizna jest ze wszech miar pożądana. W okresie od stycznia 1989 do kwietnia 1998 przeprowadziłem u 463 pacjentek (u 45 więcej niż jeden raz) plastyczne cięcie cesarskie otwierając powłoki małym cięciem w obrębie wzgórka łonowego. Na początku wykonywałem jedno małe, podłużne cięcie (ryc. 1a) w obrębie wydepilowanego wzgórka łonowego, jednak często wystawało ono poza granicę skóry owłosionej. Następnie nacinałem skórę w kształcie leżącej litery „T” (ryc. 1b), jednak i w tym wypadku blizna wystawała po lewej stronie poza linię włosów. W końcu zacząłem używać cięcia w kształcie krzyża (ryc. 1c). Używając tej metody całkowitego pokrycia blizny pooperacyjnej włosami łonowymi można się spodziewać po 2 3 miesiącach. W okresie tym blizna jest widoczna, co dla niektórych pacjentek jest kłopotliwe. Podjąłem próbę przezwyciężenia tego problemu przez wykonanie cięcia bez uprzedniej depilacji. Cięcie w obszarze skóry owłosionej stosowane jest czasami podczas operacji wykonywanych na ostro, stosowane jest także w chirurgii plastycznej. Wiele prac wskazuje na mniejszą częstość infekcji pooperacyjnych w przypadku cięć bez uprzedniej depilacji. W pracy tej opisano technikę nacięcia w kształcie krzyża powłok w obrębie wzgórka łonowego.

Technika

Włosy łonowe oraz skórę pola operacyjnego dokładnie dezynfekujemy alkoholowym roztworem jodyny. Owłosioną skórę wzgórka łonowego oraz leżącą pod nią podskórną tkankę tłuszczową nacinamy w kształcie krzyża (ryc. 2). Pochewkę mięśnia prostego, sam mięsień prosty oraz mięsień piramidowy przecinamy podłużnie aż do kości łonowej (ryc. 2 i 3). Następnie prowadzimy szerokie – przekraczające zakresem cięcie skóry – cięcie poprzeczne (ryc. 3 i 4) podobne do poprzecznego cięcia Maylarda8-11. W wyniku tych czynności pochewka mięśnia prostego oraz leżące pod nią mięśnie zostają szeroko otwarte. Następnie po odpreparowaniu i przyciśnięciu do dołu pęcherza moczowego przecinamy tuż nad nim cięciem poprzecznym otrzewną ścienną wraz ze znajdującymi się na niej więzadłami pępkowymi – pośrodkowym i dwoma bocznymi, co daje nam dostęp do dolnego odcinka macicy.


Ryc. 3. Nacięcie w kształcie krzyża pochewki m. prostego oraz warstwy mięśniowej



Ryc. 4. Nacięcie w kształcie krzyża pochewki m. prostego oraz warstwy mięśniowej. W rzeczywistości mięsień prosty rozciąga się bardziej na obie strony.


Ryc. 5. Zsunięcie do dołu pęcherza moczowego oraz poprzeczne nacięcie otrzewnej ściennej


Ryc. 6. Nacięcia w kształcie krzyża. Dwa skrzyżowane szwy proste ściągają rogi i zamykają środek. Dwa śródskórne szwy zamykają pozostałe części rany. Na rycinie pominięto dren.


Ryc. 7. Lokalizacja drenu. Uwaga! Ilustracja przedstawia przesadnie powiększony dren


Ryc. 8. Wygląd pola operacyjnego trzy dni po nowej operacji kosmetycznego cięcia cesarskiego bez depilacji u dwóch pacjentek


Kolejne czynności są takie same jak w przypadku zwykłego cięcia z dostępu dolnego, z tą tylko różnicą, że dla ułatwienia porodu potrzebny jest większy nacisk na dno macicy lub użycie próżniociągu.

Po zamknięciu otrzewnej ściennej pochewka mięśnia prostego wraz z mięśniami prostym oraz piramidowym może być zamknięta szwem Smead-Jonesa12-14 zwykle stosowanym przy cięciu Maylarda, ja jednak zamykam ją szwem ciągłym przekładanym przy użyciu nici Vicryl 1/0. Do szycia skóry używa się nici Vicryl 3/0. Żeby zbliżyć do siebie cztery rogi, zakłada się na nie dwa skośne szwy pojedyncze (ryc. 6). Następnie podskórnym szwem ciągłym16 (nie wymagającym później zdejmowania) zamyka się skórę (ryc. 6). Aby ułatwić szycie włosy łonowe można posmarować maścią z antybiotykiem i „przylizać” do skóry. Niedrenowana martwa przestrzeń gromadząca krew i wysięk może stać się źródłem infekcji w obrębie miednicy, dlatego w ranie należy pozostawić polietylenowy dren o średnicy 3 mm, aby zapobiec gromadzeniu się płynów w dwóch martwych przestrzeniach – przed i za pochewką mięśnia prostego (ryc. 7). Dren powinien pozostawać w ranie przez trzy doby. Nie ma potrzeby zakładania drenu w okolicy dolnego odcinka macicy, ponieważ istniejąca tam przestrzeń martwa jest niewielka.

Czas porodu, całkowity czas operacji i objętość utraconej krwi przy nowej kosmetycznej metodzie były podobne jak przy klasycznym cięciu cesarskim z dostępu dolnego. Pacjentki do obu grup, 35 które operowano klasycznym sposobem z dolnego dostępu (grupa A) oraz 26 operowanych nowym sposobem z depilacją były wybrane losowo.

Pacjentki operowane nowym sposobem podzielono losowo na dwie grupy. 30 pacjentek, u których przeprowadzono depilację skóry przydzielono do grupy C; kolejnych 30, u których nie depilowano skóry do grupy D. Obie grupy porównano pod względem częstości występowania infekcji pooperacyjnych, tworzenia się blizny oraz efektu kosmetycznego. Wyniki kliniczne obu grup porównano przy użyciu testu „T” studenta oraz testu chi-kwadrat.

Wyniki

Porównanie klasycznego cięcia z kosmetycznym cięciem cesarskim

Jak przedstawiono w tabeli 1, czas od początku operacji do porodu wynosił 8.7 ± 3 minuty w grupie A oraz 11.8 ± 2.1 min w grupie B (P<0.01). Całkowity czas operacji wyniósł 38.8 ± 7.7 min w grupie A oraz 59.1 ± 9.4 min w grupie B (P<0.01). Wydłużenie czasu operacji w przypadku nowego cięcia cesarskiego związane było głównie z kosmetycznym szyciem powłok. Objętość utraconej krwi wraz z płynem owodniowym wynosiła w grupie A 448 ± 221 ml oraz 443 ± 239 ml w grupie B. Różnica ta statystycznie nie była znamienna. Średnia ocena stanu noworodków w skali Apgar po pierwszej minucie wynosiła w grupie A 9.9 ± 0.5 oraz 8.9 ± 0.5 w grupie B. Różnica ta również nie była statystycznie znamienna.

Porównanie kosmetycznych cięć z depilacją oraz bez depilacji

Jak przedstawiono w tabeli 2 liczba infekcji łącznie z drobnymi infekcjami skóry wynosiła 7 na 30 operacji z depilacją (grupa C), co stanowi 23,3% oraz 6 na 30 operacji bez depilacji (grupa D) co stanowi 20% - brak znamiennej statystycznie różnicy w teście chi kwadrat. Najwyższa temperatura ciała po operacji wynosiła 37,6 ± 0.3OC w grupie C oraz 37,6 ± 0,5OC w grupie D – brak znamiennej statystycznie różnicy (test T studenta). Najwyższa liczba leukocytów wynosiła 12 900 ± 2 900/mm3 w grupie C oraz 11 700 ± 3 000/mm3 w grupie D – brak znamiennej statystycznie różnicy (test T studenta). Najwyższy poziom białka C-reaktywnego (CRP) wynosił 12,2 ± 4,9 w grupie C oraz 10,7 ± 6,2 w grupie D - podobnie bez znamiennej statystycznie różnicy (test T studenta). Rozejście się rany wystąpiło dwukrotnie w grupie C (6,7%) i jeden raz w grupie D (3,3%) - bez znamiennej statystycznie różnicy w teście chi kwadrat. Jednakże tworzenie się blizny lub bliznowca wystąpiło częściej bo aż 8 razy (26,7%) w grupie C niż w grupie D gdzie zanotowano tylko jeden przypadek (3,3%). Różnica ta w teście chi kwadrat osiągnęła znamienność statystyczną (P=0,03). Dodatkowo w przypadku operacji bez depilacji dzięki całkowitemu przykryciu rany przez włosy łonowe osiągnięto natychmiastowy efekt kosmetyczny (ryc. 8).

U 45 pacjentek nową kosmetyczną operację cięcia cesarskiego przeprowadzono więcej niż jeden raz z bardzo dobrym efektem kosmetycznym.

Dyskusja

Poród przez niewielką ranę w okolicy wzgórka łonowego wydawać by się mógł bardzo trudny, jednak znajdująca się tam skóra i tkanka podskórna są bardzo rozciągliwe, umożliwiając wydostanie dziecka przez niewielki otwór. Wśród wielu sposobów nacięcia skóry wzgórka łonowego rana w kształcie krzyża optymalnie zagospodarowuje obszar pokryty włosami łonowymi oraz umożliwia najlepszy dostęp do leżących pod spodem powłok. Od wielu lat w krajach zachodnich alternatywnie do cięcia sposobem Pfanenstiela stosuje się poprzeczne cięcie Maylarda8-11. Cięcie Maylarda polega na szerokim przecięciu mięśnia prostego brzucha wraz z jego pochewką. Z dostępnej literatury9-11 wynika, że cięcie to nie jest ani lepsze, ani gorsze niż cięcie sposobem Pfanenstiela. Z moich doświadczeń z 463 przypadkami wynika, że poprzeczne przecięcie oraz zaopatrzenie mięśnia prostego brzucha nie nastręcza większych trudności.

Zwykle operacje w obszarze skóry owłosionej poprzedzane bywają depilacją. Z najnowszych badań wynika jednak, że golenie skóry przy użyciu ostrego narzędzia (żyletka) pozostawia liczne bardzo drobne uszkodzenia skóry, które sprzyjają infekcji oraz tworzeniu się ropni1-7. W chirurgii plastycznej, a także podczas zaopatrzenia ran w nagłych wypadkach stosuje się z dobrym wynikiem szycie skóry głowy czy brwi bez uprzedniej depilacji1-3,17.

Nie istnieją doniesienia o cięciu powłok w okolicy wzgórka łonowego bez uprzedniej depilacji. Biorąc pod uwagę dobre wyniki gojenia się ran w obszarze skóry owłosionej bez uprzedniej depilacji, podjąłem próbę podobnego podejścia w przypadku cięcia cesarskiego z nacięcia skóry w okolicy wzgórka łonowego i uzyskałem bardzo dobry efekt kosmetyczny. Częstość infekcji pooperacyjnych wydaje się podobna, choć trzeba pamiętać, że liczba przypadków była niewielka. Zaobserwowano mniejszą liczbę przypadków tworzenia się szerokiej blizny lub bliznowca w przypadku operacji bez uprzedniej depilacji. Mechanizm tego zjawiska wymaga dalszych badań.

Wnioski

Jedyną wadą nowej kosmetycznej operacji cięcia cesarskiego z małego nacięcia wzgórka łonowego w stosunku do cięcia klasycznego jest dłuższy czas zabiegu, jednak efekt kosmetyczny jest znakomity. Cięcie w kształcie krzyża wydaje się najlepsze, ponieważ daje największy otwór mieszcząc się jednocześnie w obszarze włosów łonowych. Nie zanotowano znamiennej statystycznie różnicy w częstości występowania infekcji pomiędzy grupami z depilacją oraz bez depilacji. W grupie bez depilacji włosy łonowe natychmiast po operacji ukrywały ranę operacyjną dając bardzo dobry efekt kosmetyczny, zanotowano tu także rzadsze tworzenie się blizny czy bliznowca.

Mając na uwadze efekt kosmetyczny, cięcie cesarskie z małego nacięcia skóry wzgórka łonowego bez uprzedniej depilacji jest najlepszą metodą.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40.

2. Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg 1973; 107: 206-10.

3. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after postoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971; 121: 251-4.

4. Court-Brown CM. Prospective skin depilation and its effect on prospective wound infections. J R Coll Surg Edinb 1982; 26: 238-41.

5. Brid BJ, Chrisp DB, Scrimgeour G. Extensive preoperative shaving: A costly exercise. N Z Med J 1984; 97: 727-9.

6. Lui PS, Ching KC, Salmon YM, Choo HH. Post-operative wound infection following gynaecological operations. Singapore Med J 1984; 25: 46-7.

7. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Morris MJ. The influence of hair-removal method on wound infections. Arch Surg 1983; 118: 347-52.

8. Maylard AE. Direction of abdominal incision. Br Med J 1907; 2: 895-910.

9. Ayres JWT, Morley GW. Surgical incision for cesarean section. Obstet Gynecol 1987; 70: 706-8.

10. Thompson JD, Rock GA, eds. Maylard incision. In: Te Linde’s Operative Gynecology. 7th ed. Philadelphia, Lippincott Co., 1993; 250-1.

11. Helmkamp BF, Krebs HB. The Maylard incision in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1554-7.

12. Jones TE, Newell ET, Brubaker RE. The use of alloy steel wire in the closure of abdominal wounds. Surg Gynecol Obstet 1941; 72: 1056-8.

13. Rodriguez GC, Pearson DL, Ho CM, Berchuk A, Doge R, Soper JT. A comparison of interrupted versus continuous Smead-Jones abdominal closure. J Gynecol Tech 1996; 2; 19-23.

14. Clevland Rd, Zitsch RP III, Laws HL. Incisional closure in morbidly obese patients. Am Surg 1989; 55: 61-3.

15. Corson SL, Sedlachk TV, Hoffman JJ. A running locked suture. In: Greenhill’s Surgical Gynecology. 5th ed. Chicago, London: Year Book Medical Publishers, Inc., 1986: 17.

16. Corson SL, Sedlachk TV, Hoffman JJ. A subcuticular skin closure. In: Greenhill’s Surgical Gynecology. 5th ed. Chicago, London: Year Book Medical Publishers, Inc., 1986: 17.

17. Howell JM, Morgan JA. Scalp laceration repair without prior hair removel. Am J Emerg Med 1988; 6: 7-10.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej