Rozszerzanie kanału szyjki macicy przed zabiegami w jamie macicy

Cervical Dilation for Intrauterine Procedures

Fragment książki “Protocols for Office Gyncologic Surgery”

Philip D. Darney, Nicolette S. Horbach, Abner P. Korn Blackwell Science, 1996. Tłumaczył R. Kulik

Oprócz mechanicznego, chirurgicznego rozszerzania przy użyciu stalowych narzędzi znanych jest kilka alternatywnych sposobów otwierania szyjki przed takimi zabiegami jak ukończenie ciąży w pierwszym lub drugim trymestrze, kolposkopia, histeroskopia, biopsja endometrium czy zakładanie lub usuwanie wkładek wewnątrzmacicznych. Skuteczne i od dawna znane³ są rozszerzadła z blaszecznicy morskiej^{1, 2} jednak poznanie fizjologii rozszerzania się szyjki macicy umożliwiło rozwój metod opartych na rozszerzadłach hydrofilowych oraz wykorzystaniu leków hormonalnych, które w wielu sytuacjach klinicznych mają przewagę nad rozszerzadłami metalowymi czy blaszecznicą.

In addition to forceful surgical dilation using steel instruments, several alternatives are available for opening the cervical canal before intrauterine procedures such as first- or second trimester abortion, colposcopy, hysteroscopy, endometrial biopsy, and intrauterine device (IUD) insertion or removal. Laminaria tents are an old (1,2) and effective method (3), but improved knowledge of the physiology of cervical dilation has encouraged the development of hydrophilic and hormonal dilators, which in many clinical circumstances have proved superior to metal dilators and to Laminaria.

Tkanka szyjki nie jest zbudowana z włókien mięśniowych, ale z długich łańcuchów proteoglikanów przyczepionych do rdzenia zbudowanego z kwasu hialuronowego. Łańcuchy boczne hialuronowego rdzenia posiadają ładunki, których rozkład jest nierówny, co powoduje, że łańcuchy zwinięte są w helisę (helisa=spirala – przyp. tłum. RK). Zwoje tej helisy utrzymują cząsteczki wody, których usunięcie wiąże się prawdopodobnie z rozszerzeniem szyjki. Przy użyciu prostaglandyn możliwe jest biochemiczne uwolnienie wody⁴. Badania świeżo wyciętych preparatów szyjek pokazują, że woda dosłownie wycieka ze zrębu po ich siłowym rozszerzaniu za pomocą metalowych rozszerzadeł.

Cervical tissue consists not of muscle fibers but of long, complex proteoglycan molecules stretched on a core of hyaluronic acid. Side chains of the hyaluronic acid core are charged, and because the charges are unequal, the molecule is coiled into a helix. Water molecles are retained within the helix; the process of cervical dilation presumably involves removing water molecules from the coils of the helix. Release of water may be facilitated biochemically by prostaglandins (4). When surgical cervical specimens are forcefully opened using metal dilators, pre- and postdilation assays show that water is literally squeezed out of the cervical stroma.

Zbyt szybkie lub nadmiernie silne rozszerzanie może doprowadzić do powstania poprzecznych lub podłużnych pęknięć błony śluzowej szyjki^{5, 6} . Rozszerzanie takie jest także bolesne i przyczynia się do wydłużenia czasu zabiegu. W sytuacjach gdy chcemy uniknąć uszkodzenia szyjki⁷ lub w przypadku konieczności znacznego jej rozszerzenia (<2 cm) metody hydrofilowe (blaszecznica, hypan, siarczan magnezu) lub hormonalne (prostaglandyny, antagoniści progesteronu) mają wyraźną przewagę nad tradycyjnymi rozszerzadłami metalowymi. Założenie rozszerzadeł hydrofilowych przed zabiegiem ukończenia ciąży w pierwszym lub drugim trymestrze zmniejsza częstość występowania uszkodzeń szyjki i perforacji macicy^6-9. Dodatkowo zastosowanie tych rozszerzadeł skraca czas zabiegów w jamie macicy oraz zmniejsza ból i utratę krwi.

Radial or longitudinal tears of the endocervix can occur if dilation is too forceful or acute (5,6), and such dilation is painful and time consuming during surgery. Hydrophilic (Laminaria, hypan, and magnesium sulfate) and hormonal (prostaglandin and progesterone antagonist) methods of dilating the cervix have clear advantages over traditional metal dilators when considerable dilation (< 2 cm) must be obtained or when cervical trauma must be avoided (7). Insertion of hydrophilic dilators before first- or second-trimester abortion and other procedures decreases the incidence of cervical trauma and uterine perforations (6-9). In addition, dilators shorten the duration of transcervical procedures, thereby decreasing pain and blood loss.

W rozdziale tym przedstawimy różne metody rozszerzania szyjki macicy. Takie, które są konieczne w konkretnych przypadkach zostaną omówione we właściwych rozdziałach.

In this chapter we introduce the various methods of cervical dilation. Those that are necessary for particular procedures are further described in the appropriate chapters.

Rozszerzadła z blaszecznicy morskiej

LAMINARIA TENTS

W tradycyjnej medycynie przez stulecia do rozszerzania szyjki macicy używano roślin. Najbardziej popularne były blaszecznica, śliski wiąz oraz tupelo (drzewo liściaste rosnące na terenach podmokłych w Azji i Ameryce Północnej - przyp. R.K.)^{1, 2}. Amerykańscy ginekolodzy używali ich do początku dwudziestego wieku, do czasu, kiedy popadły w niełaskę, ponieważ, jak się uważało, niesterylizowane rozszerzadła mogły powodować infekcje. Obawy te były prawdziwe w odniesieniu do roślin lądowych ­– śliskiego wiązu oraz tupelo, jednak w przypadku blaszecznicy – wodorostu rosnącego przybrzeżnie w strefie przypływów i odpływów zimnych wód – były niesłuszne.

Plants have been used as cervical dilators for centuries. Slippery elm, tupelo, and Laminaria were most popular in traditional medicine for achieving cervical dilation (1,2). American gynecologists used them until early in the twentieth century, when they fell into disfavor because the unsterilized dilators were said to cause infection. This was likely true of the land plants, slippery elm and tupelo, but not of the cold-water, intertidal seaweed, Laminaria.

Smukłe łodygi tego wodorostu są bardzo przydatne z medycznego punktu widzenia. Nasączone w pełni wodą powiększają swoją średnicę 3-4- krotnie w stosunku do stanu suchego nie zmieniając przy tym swej długości, co jest ważną cechą, ponieważ wydłużone łodygi mogłyby przebić błony płodowe, zaś skrócone wycofać się z ujścia wewnętrznego. Blaszecznica wywiera na ściany szyjki umiarkowany, promieniście skierowany nacisk, co pomaga rozszerzyć kanał lecz jednocześnie powoduje ból. Łodyga blaszecznicy zwęża się lekko i jest sztywna, może być zbierana w różnych rozmiarach od 2 do 10 mm, nie ulega łatwo rozkawałkowaniu, występuje obficie i jest stosunkowo niedroga.

The slender stems of the seaweed are useful medically. When fully saturated with water, they swell to three or four times their dry diameter without changing length - an important quality because lengthened Laminaria might rupture membranes and shortened ones could withdraw from the internal cervical os. The Laminaria applies moderate radial force to the walls of the cervical canal, which helps dilate the cervix but also causes pain (3). The Laminaria stem is rigid and slightly tapered, can be harvested in sizes ranging from 2 to 10 mm, does not fragment easily, and is abundant and relatively inexpensive.

Teoretyczną wadą blaszecznicy jest to, że nie może być całkowicie wysterylizowana – przetrwalniki bakterii mogą wciąż pozostać po poddaniu ich działaniu tlenku etylenu. Obawa przed zwiększonym ryzykiem infekcji spowodowała niechęć wielu lekarzy do stosowania blaszecznicy, jednak częstość występowania infekcji po zabiegach z wykorzystaniem blaszecznicy nie jest większa niż kiedy się jej nie używa^2,3,10,11. Blaszecznica od przeszło dwudziestu lat używana jest z powodzeniem przy zabiegach ukończenia ciąży w pierwszym i drugim trymestrze.

A theoretical disadvantage of Laminaria is that in cannot be completely sterilized; bacterial spores may still remain after treatment with ethylene oxide. Concern about increasing the risk of infection made many physicians reluctant to use Laminaria, but postabortion infection rates with Laminaria are no greater than when they are not used (2,3,10,11). Laminaria have been used successfully for more than 20 years as adjuncts to both first- and second-trimester abortion (10-14).

Nowsze metody rozszerzania szyjki

NEWeR METHODS OF CERVICAL DILATION

Blaszecznica nie jest idealnym rozszerzadłem szyjki macicy. Jako łodyga rośliny wodnej nie może być precyzyjnie produkowana zgodnie ze specyfikacją, nie może być całkowicie wysterylizowana, tak aby zabić wszystkie formy przetrwalnikowe bakterii, działa wolno i musi być założona do kanału szyjki przez lekarza na 6–48 godzin przed zabiegiem. Rozwój nowych metod rozszerzania idzie w kierunku uniknięcia części czy nawet wszystkich wad blaszecznicy z zachowaniem właściwości delikatnego i bezpiecznego otwierania szyjki przed zabiegami.

Laminaria is not an ideal cervical dilator. As the stem of sea plants, it cannot be manufactured to specifications, cannot be sterilized completely enough to kill all bacterial spores, works slowly, and requires intracervical insertion by a clinician 6 to 48 hours before an intrauterine procedure. New methods of cervical dilation are attempts to overcome some or all of these disadvantages of Laminaria and still open the cervix gently and safely prior to surgery.

Rozszerzadła hydrofilowe

HYDROPHILIC DILATORS

Hypan (Dilapen)

Hypan (Dilapan)

Polimer hydrożelu (hypan) znalazł częste zastosowanie kliniczne jako rozszerzadło podczas zabiegów ukończenia ciąży, w kolposkopii czy indukcji porodu. Zaletą tej substancji jest to, że podobnie jak rozszerzadła naturalne ma właściwości higroskopijne i pęczniejąc działa od środka na ścianki kanału promieniście rozłożoną siłą. Hypan działa jednak szybciej, powiększa się do większej średnicy i jest lepiej niż blaszecznica widoczny w USG. Dodatkowo jest całkowicie jałowy i może być precyzyjnie produkowany zgodnie ze specyfikacją

A hydrogel polymer (hypan) dilator has had considerable clinical use in abortion, colposcopy, and induction of labor. This substance has appeal as a cervical dilator because, like natural dilators, it is hydrophilic and expands to apply radial force to the cervical canal walls, but it acts more rapidly, swells to a greater diameter (15), and is more visible sonographically than Laminaria. In addition it is completely sterile and can be manufactured to specifications.

Wadą tego rozszerzadła w stosunku do blaszecznicy jest to, że łatwiej ulega fragmentacji podczas usuwania, najmniejsza jego średnica wynosi 3 mm, ulega skróceniu podczas absorbowania wody i jest droższy. W kontrolowanych badaniach porównawczych wykazano, że hypan ma mniej działań niepożądanych niż blaszecznica oraz, że umożliwia większe rozszerzenie niż prostaglandyny^15,16.

Disadvantages compared to Laminaria include a greater propensity to fragment at the time of removal, no sizes smaller than 3-mm diameter, shortening as water is absorbed, and higher cost per piece. Controlled clinical comparison with Laminaria shows that hypan has fewer side effects with more dilation than the prostaglandins to which it has been compared (15,16).

Tampony z siarczanem magnezu (Lamicel)

Magnesium sulfate sponge (LAMICEL)

Niektórzy autorzy uważają, że tampony z polialkoholu winylu zawierające 450 mg siarczanu magnezu (Lamicel) „w czasie pół godziny skutecznie zmiękczają szyjkę macicy” oraz że „tylko jeden tampon w czasie kilku godzin jest w stanie w pełni rozszerzyć szyjkę, do czego trzy lub cztery blaszecznice potrzebują aż 24 godzin.” Niekontrolowane badania wskazują, że preparat ten jest przydatny do rozszerzania szyjki macicy przed zabiegiem ukończenia ciąży¹⁷ co najmniej do początku drugiego trymestru. Inne badania¹⁸ wskazują, że jest on podobnie skuteczny jak czopki z prostaglandyną E₂ (oba preparaty stosowano na trzy godziny przed zabiegiem ukończenia ciąży) i ma mniej działań niepożądanych¹⁸. Jednak bezpośrednie porównanie z blaszecznicą wykazuje niewielkie różnice skuteczności, zaś inne badanie kliniczne ujawniło większą utratę krwi w przypadku siarczanu magnezu. Ponieważ siarczan magnezu nie wywiera bezpośredniego ucisku na ściany kanału wielu klinicystów wątpi, czy nadaje się on do rozszerzania kanału szyjki niezbędnego do bezpiecznej ewakuacji zawartości macicy pod koniec drugiego trymestru, kiedy potrzebne jest dwucentymetrowe rozwarcie. Podobnie jak hypan jego dość duża (3 mm) najmniejsza średnica ogranicza jego użycie w bardzo wczesnej ciąży lub przed badaniem histeroskopowym, biopsją endometrium czy założeniem wkładki wewnątrzmacicznej. Ponieważ siarczan magnezu nie rozciąga mechanicznie kanału szyjki, jest dla większości kobiet mniej bolesny niż blaszecznica czy polimer hydrożelu. Niektórzy klinicyści donoszą o dobrych wynikach wstępnego zastosowania, pod koniec drugiego trymestru, siarczanu magnezu i zastąpieniu go po pewnym czasie kilkoma większymi rozszerzadłami z blaszecznicy. Podejście takie może skrócić czas potrzebny do osiągnięcia właściwego rozszerzenia nawet do 18 godzin.

A polyvinyl alcohol sponge containing 450mg magnesium sulfate (Lamicel) is said to be “effective in softening the cervix in a half-an-hour,” and it is claimed that “just one of the (devices) requires only a few hours to dilate the cervix adequately...where as many as three or four Laminaria require 24 hours insertion time.” Uncontrolled evaluation suggests that it is useful for dilating the cervix before abotrion (17), at least up to the early midtrimester, and another study found it as effective as prostaglandin E₂ suppositories (both used for 3 hours prior to pregnancy termination), but with fewer side effects (18). A direct comparison with Laminaria showed little difference, and another clinical trial showed greater blood loss with magnesium sulfate. Since magnesium sulfate does not apply radial force to the cervical canal, some clinicians doubt that it could achieve dilation adequate for safe uterine evacuation in the late midtrimester when at least 2 cm is desirable. Like hypan, its wide minimum diameter of 3 mm limits its utility in very early pregnancies or for cervical dilation for hysteroscopy, endometrial biopsy or IUD insertion. Since magnesium sulfate does not apply radial force, for most women it is less painful after insertion than is Laminaria or hypan. Some clinicians report good results later in the midtrimester using magnesium sulfate dilators initially and following them with a set of several larger Laminaria. This approach can shorten the overall time required to achieve adequate dilation to as little as 18 hours.

Hormonalne rozszerzanie szyjki

HORMONAL CERVICAL DILATION

Wczesne badania kliniczne prostaglandyn zorientowane były w kierunku wykorzystania ich jako środka poronnego. Początkowo próbowano wykorzystać je jako czynnik luteolityczny zdolny do zniesienia hormonalnego podtrzymywania ciąży, a następnie z większym powodzeniem ich zdolność obkurczania macicy. W dużych dawkach wystarczających do obkurczenia macicy oraz wydalenia jej zawartości prostaglandyny mają ogólnoustrojowe działania niepożądane, które obejmują wymioty, biegunkę i gorączkę. Klinicyści badali przydatność prostaglandyn do indukcji porodu oraz ich zdolność rozszerzania szyjki przed zabiegami w jamie macicy takimi jak histeroskopia, biopsja endometrium czy terminacja ciąży^15,18,19. Efekt szyjkowy występuje przy znacznie niższej dawce niż wymagana jest do wywołania skurczu macicy²⁰. Nie zwiększa się przy tym utrata krwi²¹. Nowe nośniki w postaci czopków, past czy żeli ułatwiają miejscowe wchłanianie^22,23. Dodatkowo nowe analogi prostaglandyn mają mniej układowych działań niepożądanych. Do prostaglandyn wykorzystywanych do indukcji dojrzewania szyjki zaliczamy 15 metylo 1 F₂ alfa⁽²⁰⁾, E₂⁽²¹⁾, 16 dimetylo 1 E₁ alfa⁽¹⁸⁾, oraz syntetyczny analog E₁ – misoprostol (Cytotec)^24,25. Prostaglandyny w niskich dawkach stanowią wygodną metodę rozszerzania szyjki przed zabiegami w jamie macicy. Pacjentka sama może założyć sobie czopek dopochwowy na godzinę lub dwie przed zabiegiem ambulatoryjnym, badaniem histeroskopowym czy biopsją endometrium, co wyeliminuje ból i niewygodę przy zakładaniu rozszerzadeł hydrofilowych.

Earlier clinical research with prostaglandins was directed at their use as abortifacients, first as possible luteolytic agents that would interrupt the hormonal maintenance of pregnancy and then, more successfully, as uterotonic agents. In doses high enough to stimulate uterine contractions and expel the uterine contents, prostaglandins have systemic side effects, including vomiting, diarrhea, and fever. Clinicians have studied the effect of prostaglandins on the cervix for induction of labor (4) and for dilation to permit intrauterine procedures, such as abortion, hysteroscopy, and biopsy (15,18,19). Cervical effects can be achieved at doses much lower than those needed to cause uterine contraction (20), and blood loss is not increased (21). New vehicles, such as suppositories, pastes, and gels, facilitate local absorption (22,23). In addition, new analogues of the familiar prostaglandins have reduced systemic side effects. Among the prostaglandins used to achieve cervical “ripening” have been 15-methyl-F₂ alpha (20), E₂ (21), 16-dimethyl E₁ (18), and the synthetic E₁ analogue, misoprostol (Cytotec) (24,25). Low-dose prostaglandins provide a clinically convenient method of achieving cervical dilation for intrauterine surgical procedures. Patients could insert a vaginal suppository an hour or two before coming to the office or clinic for an outpatient abortion, hysteroscopic procedure, or uterine biopsy, and the inconvenience and pain of cervical insertion of hydrophilic dilators could be eliminated.

Tabletki lub czopki z prostaglandynami należy umieścić wysoko w pochwie na 2-12 godzin przed planowanym zabiegiem przezszyjkowym. Nic oprócz leku nie należy w tym czasie wkładać do pochwy. Pacjentka może wziąć lekarstwo do domu i zaaplikować je sobie we właściwym czasie przed zabiegiem. Chociaż dawki prostaglandyn stosowane do rozszerzenia szyjki są niskie, pacjentkę należy uprzedzić o możliwości wystąpienia działań niepożądanych w postaci nudności, wymiotów, biegunki, tachykardii lub gorączki. Wymienione objawy związane są z dawką i występują rzadko, jednak jeżeli pacjentka obawia się ich, można profilaktycznie zaproponować jej środek przeciwwymiotny, np. prochlorperazynę (Chloropernazinum) lub przeciwbiegunkowy np. loperamid (Imodium), które powinna zażyć jednocześnie z założeniem czopka. Podaniu prostaglandyn towarzyszyć może krwawienie z pochwy, rzadko jednak jest ono obfite. Jedynym dostępnym w lecznictwie otwartym preparatem prostaglandyn jest misoprostol (Cytotec).

Prostaglandin tablets or suppositories should be inserted high in the vagina 2 to 12 hours before the transcervical procedure. Nothing else should be placed in the vagina. The patient can take the suppository home and insert it at the required time before her operation. Although the doses used for cervical dilation are low, some patients may have nausea, vomiting, diarrhea, tachycardia, or fever, and all should be informed about these possibilities. These side effects are dose related, self-limited, and not a threat to health, but some patients may prefer to take antinauseants (e.g., prochlorperazine [Compazine], 15mg) and antidiarrheals (e.g., loperamide [Imodium], 2mg) prophylactically at the time the prostaglandin is placed vaginally. Patients may also experience vaginal bleeding, but it is rarely heavy. Misoprostol (Cytotec) is the only prostaglandin available at pharmacies outside of hospitals.

Antagoniści progesteronu (RU486)

PROGESTERONE ANTAGONISTS (RU486) FOR CERVICAL DILATION

Badania wykazały, że mifepristone (RU486) rozszerza szyjkę macicy przed porodem czy zabiegiem przerwania ciąży^26-28. Prawdopodobnie inni antagoniści progesteronu mają podobne działanie przypuszczalnie poprzez wpływ na metabolizm prostaglandyn. Przewagą antagonistów progesteronu nad prostaglandynami jest to, że nie pobudzają one mięśniówki gładkiej do skurczu, dzięki czemu związane z tym efektem działania niepożądane, jak nudności, wymioty, biegunka, skurcze macicy i nadciśnienie nie występują. Ponieważ hormony te nie są jeszcze dostępne w USA (podobnie zresztą w Polsce - przyp. R.K.), nie będą szerzej omawiane.

Mifepristone (RU486) has been shown to dilate the cervix before abortion or delivery (26-28). Other progesterone antagonists probably have the same effect, presumably mediated through prostaglandins metabolism. An advantage over prostaglandins is that the progesterone antagonists do not directly stimulate smooth muscle so that side effects such as nausea, vomiting, uterine cramping, and hypertension are not likely. Since these hormones are not yet available in the US, we will not discuss them further.

Zakrzywione imadło Bozemanna

Kleszczyki okienkowe

Kulociąg pojedynczy

Naczynie na środek antyseptyczny

Wziernik pochwowy

Waciki

Gaziki 10x10 cm

10-15 cm3 Chlorheksydyny

Rozszerzadła hydrofilowe (hypan lub blaszecznica)

Dodatkowo w razie potrzeby:

Wziernik pochwowy Graves'a

Aplikatory zakończone watą

Lignokaina (żel)

Zestaw do blokady okołoszyjkowej

Strzykawka 12 cm3

10 cm3 chlorku prokainy (Polokainum chydrochloricum) z dodatkiem 0,4 mg atropiny

Niesterydowy środek przeciwzapalny, np. naproksen (Naproxen) lub ketoprofen (Profenid) - jako środek przeciwbólowy

Atropina iniekcyjna 04,-06 mg do ew. zablokowania odruchu naczyniowego z nerwu błędnego

Zabieg

Hypan

Blaszecznica

Biopsja endometrium

1 x 3mm przez 2-3 godz.

1-2 wąskie przez 5-6 godz.

Zakładanie lub usuwanie wkładki wewnątrzmacicznej

1 x 3mm przez 2-3 godz.

1-2 wąskie przez 5-6 godz.

Kolposkopia

1 x 3mm przez 2-3 godz.

1-2 wąskie przez 5-6 godz.

Histeroskopia

1 x 3mm przez 2-3 godz.

1-2 wąskie przez 5-6 godz.

Wyłyżeczkowanie macicy w pierwszym trymestrze

1 x 4mm przez 2-3 godz.

1-2 wąskie lub średnie przez 8-12 godz.

Ukończenie ciąży w początkach drugiego trymestru

2 x 4mm przez 4-6 godz.

3-4 wąskie lub średnie przez 12-24 godz.

Ukończenie ciąży w połowie drugiego trymestru

3-4 x 4mm przez 6-8 godz.

6-8 średnich lub dużych przez 12-24 godz.

Ukończenie ciąży pod koniec drugiego trymestru

4-6 x 4mm przez 20-40 godz.

12-20 średnich lub dużych przez 40 godz. lub drugi komplet po 18-24 godz.