powrót do listy numerów archiwalnych
Od redaktora JGT
Poprawa skuteczności leczenia chirurgicznego poprzez ograniczanie dowolności postępowania.
Głos w sprawie standartów postępowania klinicznego
J.C. Gambone, DO, UCLA School of medicine, Santa Monica, California. Tłumaczył R. Kulik
25 lat temu amerykański przemysł samochodowy niechętnie akceptował potrzebę radykalnej poprawy wyników swojego działania.
Wprowadzenie na początku wieku przez Forda linii produkcyjnej (taśmy montażowej) zrewolucjonizowało proces produkcyjny czyniąc go niezmiernie wydajnym. Jednak z biegiem lat wprowadzano coraz większą różnorodność modeli i uwzględniano coraz więcej życzeń klientów. Ta niepotrzebna dowolność i różnorodność oferty spowodowała wzrost kosztów i obniżenie wydajności a także jakości produkcji. Klienci zaczęli masowo kupować samochody zagraniczne, głównie japońskie. Zaciekła konkurencja, do której doszło na rynku amerykańskim, zmusiła rodzimy przemysł samochodowy do drastycznych zmian i wprowadzenia nowoczesnych form zarządzania1.
Zmiany zachodzące obecnie w medycynie jeszcze dziesięć lat temu byłyby nie do pomyślenia. Pod bardzo silną presją rynku, który stawia wymagania poprawy skuteczności leczenia przy jednoczesnym zachowaniu lub nawet poprawie jej jakości dostawcy usług medycznych są w trakcie radykalnych reform. Oczywiście są jeszcze tacy, którzy zaprzeczają istnieniu potrzeby jakichkolwiek zmian i kontynuują swoją dotychczasową działalność, do czasu jednak kiedy rynek zmusi ich do zmiany nastawienia. Nabywcy usług medycznych, instytucje państwowe, pracodawcy czy pacjenci żądają dowodów, że usługi medyczne poprawiają się, żądają również, aby dowody te były obiektywnie mierzalne i porównywalne. Podobnie jak w przypadku przemysłu samochodowego, nieefektywność szeroko rozumianych usług medycznych w dużej mierze jest wynikiem nadmiernej dowolności i różnorodności środków i sposobów postępowania2. Przykładem niech będzie indywidualna dowolność stosowania identycznych leków, nici chirurgicznych, cewników czy innego sprzętu lub materiałów pochodzących od różnych producentów bez jakiegokolwiek uzasadnienia naukowego. Co więcej, duża różnorodność sposobów operacji i stosowanego sprzętu powodują wzrost kosztów i stratę czasu bez dowodów na poprawę wyników leczenia. Ograniczenie dowolności i różnorodności jest tylko częścią zorganizowanego procesu ciągłej poprawy usług medycznych.
Żeby rozpocząć świadomy i zorganizowany proces ciągłej poprawy, należy poczynić inwestycje i zaangażować odpowiednie zasoby: ludzi, materiały, sprzęt (komputery i oprogramowanie). Jest to pierwszy i najważniejszy, często jednak niedoceniany i pomijany krok. Po zaangażowaniu odpowiednich środków i zasobów proces rozpoczyna się od pomiarów. Mierzone skutki zdrowotne i wyniki leczenia powinny uwzględniać ryzyko i być zorientowane na pacjenta. Wyniki tych pomiarów, powinny być klarowne i zrozumiałe dla pacjenta powinny także być na tyle uniwersalne, by dać się przełożyć na inne populacje pacjentów oraz innych dostarczycieli usług medycznych. Dodatkowo oprócz tradycyjnych wyników leczenia, jak np. powikłania pooperacyjne należy mierzyć nowsze równie ważne parametry epidemiologiczne jak np. związaną ze stanem zdrowia jakość życia, sprawność, stopień satysfakcji z leczenia czy jego koszty. Wprowadzanie standardów postępowania klinicznego eliminuje kosztowną i niepotrzebną dowolność i różnorodność. Skuteczność leczenia mierzy się miarą spożytkowanych zasobów (ludzie, czas, materiały, leki, sprzęt itd.). W końcu uzyskane w procesie ciągłego mierzenia ujednolicone i przetworzone komputerowo dane powinny być podstawą procesu decyzyjnego właściwego postępowania klinicznego. Taki model działania można wykorzystać do prawidłowego udokumentowania istnienia procesu poprawy usług medycznych.
|
Tabela. Zarządzanie jakością usług medycznych. Model do potwierdzenia ciągłej poprawy leczenia. |
|
|
Inwestycja |
Ścisłe kierownictwo organizuje zespół I wyznacza środki |
|
Pomiary |
Cały proces nastawiony jest na ciągłe pomiary wyników leczenia |
|
Nastawienie na pacjenta |
U podstaw dostarczania usług medycznych leży dobra komunikacja z pacjentem I wychodzenie na przeciw jego oczekiwaniom |
|
Dopasowanie ryzyka |
Monitorowana jest ciężkość choroby oraz chorobowość współistniejąca aby dokładnie zmierzyć I porównać skuteczność różnych sposobów postępowania oraz związane z tym ryzyko |
|
Wyniki leczenia |
Mierzy się związaną ze zdrowiem jakość życia, ogólną sprawność, powikłania, koszty I stopień usatysfakcjonowania (pacjenta, zespołu leczącego oraz płatnika) |
|
Różnorodość |
W celu wyeliminowania niepotrzebnej dowolności I różnorodności leczenia opracowywane są, wprowadzane do praktycznego zastosowania I monitorowane zasady postępowania klinicznego |
|
Skuteczność |
Wartość dostarczonych usług medycznych mierzy się w kategoriach spożytkowanych zasobów |
|
Proces decyzyjny |
Ujednolicone dane z pomiarów wprowadzane są do komputerowego systemu wspomagania decyzji tak, aby płynąca z nich wiedza mogła w sposób zrozumiały dla wykonawcy, pacjenta I płatnika stać się podstawą optymalizacji postępowania leczniczego |
Jedną z najważniejszych składowych procesu ciągłej poprawy jest opracowanie i wprowadzenie do praktycznego zastosowania sposobu pomiaru różnic wynikających z zastosowania różnych wariantów postępowania. Na przykład (w przypadku prawidłowo zakwalifikowanej pacjentki, która przeszła histerektomię z powodu niezłośliwego guza), należy śledzić i szczegółowo analizowany pod kątem optymalizacji każdy etap procesu leczenia chirurgicznego począwszy od przyjęcia na oddział, poprzez leczenie (łącznie z zabiegiem) aż do wypisania ze szpitala i obserwację odległą. Obok zespołu chirurgicznego cały personel szpitala zaangażowany w opiekę nad tą pacjentką powinien partycypować w śledzeniu poszczególnych etapów i analizie całego procesu oraz tworzenia na tej podstawie standardu postępowania. Poprawa skuteczności leczenia jest wyraźniejsza, jeżeli przyjmie się założenie uznające, że jakość opieki zależy w większym stopniu od zorganizowanego wysiłku całego zaangażowanego zespołu, a w mniejszym od działań operatora.
Przedstawiony model jest tak zorganizowany, aby wymuszać ciągłe zmiany. Każdy statyczny proces pogarsza się z czasem. Zmiany środowiska zewnętrznego oraz samego układu powodują, że dzisiejsze nowoczesne metody działania w przyszłości będą przestarzałe. Standardy postępowania klinicznego, odległe od statycznej książki kucharskiej, powinny raczej wskazywać drogi z których można zbaczać, gdy zajdzie potrzeba oraz gdy odstępstwo przyczyni się do poprawy leczenia lub stanowi wartościową z punktu nauki innowację. Nie każda zmiana oznacza poprawę, jednak każda poprawa wiąże się ze zmianą. Ważne jest, że każda zmiana może mieć szerokie i dobrze udokumentowane podstawy naukowe, które może nie są konieczne na etapie badań, ale są na pewno konieczne przed szerokim wprowadzeniem do praktyki leczniczej.
Leczenie chirurgiczne może skorzystać i już skorzystało z wprowadzenia standardów postępowania klinicznego3. Taka metoda kontroli niepotrzebnej dowolności i różnorodności jest potężnym narzędziem, które powinno zostać wprowadzone do procesu ciągłej poprawy skuteczności leczenia.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Mann NR. Why it happened in Japan and not in the U. S. Charting new directions for statistics and computing. Springer-Verlag 1988; 1(3): 8-15.
2. Berwick DM. Controlling variation in healthcare: A consultation from Walter Shewhart. Med Care 1991; 20: 1212-25.
3. Blegen MA, Reiter RC, Goode C, Murphy R. Outcomes of hospital based managed care: A multivariate analysis of cost and quality. Obstet Gynecol 1995; 86: 809-14.
powrót do listy numerów archiwalnych