powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Techniki wspomaganego rozrodu - rozwijający się rynek

Robert Kulik

Techniki wspomaganego rozrodu (ART=assisted reproduction techniques) w leczeniu niepłodności, zarówno kobiecej jak i męskiej, zyskują sobie coraz większą popularność nie tylko w krajach zachodnich, ale także w Polsce. Od kilku dziesięcioleci zapotrzebowanie na leczenie niepłodności stale wzrasta. Potwierdzają to dane statystyczne. Według informacji pochodzących z literatury amerykańskiej w 1968 roku liczba kobiet korzystających z usług klinik leczenia niepłodności w tym kraju wynosiła 600 000, w 1988 roku  – 1 350 000 a w roku 1995 ponad 2 700 000¹. Amerykańscy uczeni szacują, że w Stanach Zjednoczonych około 10 20% par w wieku rozrodczym wymaga leczenia niepłodności¹. Można przypuszczać, że w Europie Zachodniej liczby te są podobne, nie mamy jednak na ten temat dokładnych danych. W Polsce w samym tylko Białymstoku w klinice prof. Szamatowicza wykonano do tej pory kilka tysięcy zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego. Klinika ta prowadzi także wiele ciekawych badań np. nad zjawiskiem częstszego występowania monozygotycznych ciąż mnogich po zabiegach IVF¹⁴.

Skuteczność metod wspomaganego rozrodu jest różna i zależy od etiologii niepłodności, doboru pacjentek, doświadczenia ośrodka realizującego program oraz metody statystycznej użytej do jej wyliczenia. Dobór pacjentek poprzedzony właściwą diagnostyką wydaje się odgrywać kluczową rolę^15,16,17.

Ryc. 1. W zależności od modyfikacji metody IVF zarodek przenoszony jest do jajowodu lub jamy macicy w różnym stadium: a) zapłodniona komórka jajowa ok. 12 godzin po pobraniu z jajowodu (materiał genetyczny od matki i ojca widoczny jest w postaci dwóch przedjądrzy); b) pięciodniowa blastocysta. Ryc. dzięki uprzejmości P. Haynes

Metody te stosuje się w leczeniu niepłodnych par, których zdrowe gamety z powodu różnych przeszkód nie mogą do siebie dotrzeć naturalną drogą. Leczenie w dużym uproszczeniu polega na umożliwieniu gametom bezpośredniego kontaktu w warunkach naturalnych (w jajowodzie lub jamie macicy) czy w naczyniu laboratoryjnym – co ma prowadzić do zapłodnienia. Techniki te różnią się od mikrochirurgicznych operacji naprawczych tym, że nie dążą jak te pierwsze do wytworzenia czy przywrócenia trwałej drożności naturalnych dróg, a starają się doraźnie obejść przeszkody poprzez aktywne pobranie i przeniesienie gamet.

Pierwszym wspólnym etapem większości metod wspomaganego rozrodu jest uzyskanie dostatecznej liczby komórek jajowych i plemników. W tym celu u kobiety przeprowadza się hormonalną stymulację jajeczkowania i pobiera komórki jajowe nakłuwając pęcherzyki.

W przypadku trudności z uzyskaniem dostatecznej ilości nasienia męskiego przeprowadza się jego aspirację z najądrza (MESA = microsurgical epididymal sperm aspiration), bezpośrednio z jądra (TESE=testicular sperm extraction) lub nakłuwając jądro przez skórę (PESA=percutaneous sperm aspiration). Inną metodą uzyskania nasienia jest elektroejakulacja.

Następnie mniej lub bardziej aktywnie doprowadza się do spotkania gamet albo przez proste umieszczenie nasienia w jajowodzie lub jamie macicy (inseminację) gdzie dochodzi do spotkania w naturalnych warunkach, albo łącząc pobrane komórki jajowe i plemniki in vitro. W tym drugim przypadku po zapłodnieniu „w szkle” zarodek, w różnym stadium (ryc 1a i b) transportowany jest do jajowodu lub jamy macicy (ryc. 2).

Ryc. 2. Zapłodnienie człowieka w warunkach naturalnych i przy użyciu technik wspomaganego rozrodu

Ryc. 3. Nieprawidłowa (triploidalna) zapłodniona komórka jajowa. Widoczne są trzy przedjądrza. Każde przedjądrze zawiera 23 chromosomy. Zarodek ten ma więc 69 zamiast 46 chromosomów. Dookoła osłonki przejrzystej widoczne są pojedyncze plemniki. Ryc. dzięki uprzejmości P. Haynes

Tabela 1 przedstawia zestawienie współcześnie stosowanych technik wspomaganego rozrodu².

Podczas mikromanipulacji gametami łatwo może dojść do uszkodzenia komórki jajowej. Istnieje także duże prawdopodobieństwo obumarcia jaja z powodu nieprawidłowego zapłodnienia (ryc. 3). Hormonalna stymulacja ma na celu pobudzenie jajników do produkcji więcej niż jednej komórki jajowej. W przypadku zapłodnienia większej liczby komórek jajowych, dodatkowe zarodki można zamrozić (cryopreservation)¹²i przechowywać w banku do przyszłego wykorzystania bez konieczności powtórnej hormonalnej stymulacji jajników. Wprowadzenie zamrażania i przechowywania zarodków do arsenału technik wspomaganego rozrodu znacznie obniżyło koszty tych zabiegów. W przypadku niemożności uzyskania zdrowych gamet wiele ośrodków oferuje plemniki oraz komórki jajowe pochodzące od dawców.

Ryc. 4. ICSI. Do wnętrza cytoplazmy komórki jajowej wstrzykuje się płukane plemniki. Z prawej strony na rycinie igła (penetruje komórkę jajową), z lewej mikropęseta (przytrzymuje). Ryc. dzięki uprzejmości P. Haynes

Przez cały czas stymulacji konieczne jest monitorowanie stanu pacjentki . Ze stymulacją jajników wiąże się bowiem ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji, który w swej najcięższej postaci może być groźny dla życia pacjentki⁴. Powikłanie to może przebiegać z różnym nasileniem jako zespół: 1.) łagodny, 2) umiarkowany lub, 3) ciężki. Zespół ten w postaci łagodnej występuje u ok. 10%, a w ciężkiej u mniej niż 1‰ pacjentek poddawanych stymulacji³. Łagodny zespół hiperstymulacji charakteryzuje: nie przekraczające 5 cm powiększenie jajników, występowanie napięcia podbrzusza oraz nie przekraczający 5 kg przyrost masy ciała; umiarkowany zespół charakteryzuje: powiększenie jajników do 10 cm, przyrost masy ciała ponad 5 kg, bóle podbrzusza, nudności i wymioty; ciężki zespół dodatkowo charakteryzuje się przesiękami do jamy otrzewnej i opłucnej oraz zmianami lepkości i krzepliwości krwi. U podłoża tych zmian leżą zaburzenia wodno-elektrolitowe, prowadzące do przechodzenia płynu wysiękowego do jam ciała, temu zaś towarzyszą zmiany właściwości reologicznych krwi i hipowolemia⁴. W piśmiennictwie naukowym toczą się zagorzałe dyskusje na temat związku hormonalnej stymulacji jajników z rozwojem raka jajnika¹¹.

Ryc. 5. Pobieranie oocytu a) przez pochwę lub b) przez wypełniony pęcherz moczowy, (a i b pod kontrolą USG), c) pobieranie oocytu przy użyciu laparoskopii

Po skutecznie przeprowadzonej stymulacji oocyt pobiera się nakłuwając dojrzały pęcherzyk specjalną długą igłą. Nakłucia dokonuje się pod kontrolą USG przez pochwę lub wypełniony pęcherz moczowy. Komórki jajowe można także uzyskać przy pomocy laparoskopu (ryc. 5a-c). Następnie uzyskane komórki jajowe można wprowadzić razem z odpowiednio przygotowanym nasieniem męskim do jajowodu, gdzie być może dojdzie do zapłodnienia in vivo (GIFT=gamete intrafallopian transfer) lub połączyć z nasieniem poza organizmem matki
(IVF=in vitro fertilization), gdzie prawidłowość zapłodnienia kontroluje się pod mikroskopem. W przypadku IVF zarodki po zapłodnieniu przenosi się do jamy macicy (ET = embryo transfer), taką odmianę zapłodnienia pozaustrojowego w skrócie określa się IVF-ET. Dojajowodowe wprowadzenie zarodka określa się IVF-ZIFT (ZIFT=zygot intrafallopian transfer) lub IVF-TET, (TET=tubal embryo transfer⁷). Niekiedy w przypadku niewydolnych funkcjonalnie gamet męskich lub azoospermii spowodowanej niedrożnością¹³ plemnik wprowadza się pod mikroskopem (ryc. 4) do cytoplazmy komórki jajowej specjalną mikroigłą (ICSI, ICSI-PESA, ICSI-TESE)⁴.

Dojajowodowy transport gamet (GIFT) oraz wszystkie modyfikacje zapłodnienia pozaustrojowego (IVF-ET, IVF-ZIFT, IVF-TET, ICSI-ET, ICSI-ZIFT, ICSI-TET), a niekiedy także inseminacja nasieniem męża (AIH=assisted insemination with husband’s sperm) wymagają hormonalnej stymulacji jajników. Uprzedniej stymulacji nie wymaga natomiast pozaustrojowe zapłodnienie komórki jajowej, która dojrzewa in vitro IVM-IVF (IVM=in vitro maturation)^8,9,10.

Konieczność stosowania zaawansowanego technologicznie sprzętu oraz możliwość wystąpienia groźnych powikłań, zmuszająca do stałego monitorowania stanu pacjentki, stawiają bardzo wysokie wymagania ośrodkom zajmującym się technikami wspomaganego rozrodu.

Główną wadą większości technik wspomaganego rozrodu są wysokie ceny, które stanowią barierę dla wielu niepłodnych par i ograniczają liczbę wykonywanych zabiegów. Ceny te są znacznie wyższe na zachodzie (tabele 2 4) niż w Polsce (tab. 8). Wynikają one z ogromnych kosztów nie tylko leków (tab. 6), materiałów i badań (tab. 7) ale także, może przede wszystkim, z kosztów związanych z wynagrodzeniem wysoce kwalifikowanego personelu.

Tabela 2 przedstawia zachodnioeuropejskie ceny ART na przykładzie szpitala w Wielkiej Brytanii. Tabela 3 oraz rycina 7 amerykańskie ceny tych metod. Tabela 4 przedstawia dodatkowo szczegółowy cennik zabiegów położniczych i ginekologicznych (w tym mikrochirurgicznych operacji jajowodów), zaś tabela 6 i 7 cenniki badań dodatkowych oraz leków związanych z ART na przykładzie jednego z amerykańskich szpitali. W Niemczech ceny technik wspomaganego rozrodu są porównywalne. Jednak kliniki niemieckie nie starają się przyciągać pacjentek oferując atrakcyjne ceny. Wynika to z obowiązujących w tym kraju przepisów (m. in. Kodeksu Etyki Lekarskiej), które zabraniają lekarzom konkurencji cenowej. Tak więc setki małych prywatnych klinik w tym kraju stara się pozyskać klientów sterylnymi warunkami, fachowością i wysoką skutecznością (ryc.6).

W krajach Europy Wschodniej ceny usług medycznych są znacznie niższe, np. w Czechach trzy pierwsze kursy zapłodnienia pozaustrojowego w przypadku kobiet poniżej 40. roku życia są w pełni refundowane. Jednak kolejne kursy leczenia są w pełni płatne, podobnie jak IVF w przypadku kobiet powyżej 40. roku życia, a także obcokrajowców. U naszych południowych sąsiadów cena kursu wynosi około 28 tys. koron (około 2800 zł). Ceny na Ukrainie (ryc. 8) są jeszcze niższe. Całkowity koszt IVF łącznie z lekami wynosi 1600 grzywien, co odpowiada kwocie około 1500 zł.

W Polsce cena jednego cyklu IVF bez leków wynosi od 1300 do 5000 zł w zależności od ośrodka, wieku pacjentki i modyfikacji zastosowanej metody. Być może ta korzystna dla nas (w stosunku do krajów zachodnich) różnica cen mogłaby zaowocować „eksportem” tego rodzaju usług, zwłaszcza że leczenie to w wielu krajach świata nie jest refundowane, co skłania niepłodne pary do szukania tańszych ośrodków. Kliniki zachodnie (np. amerykańskie przedstawione w tabeli 5) prześcigają się w działaniach marketingowych oferując pacjentom pełen zakres usług, włączając w to kompleksowe badania, gamety męskie lub żeńskie pochodzące od dawców, ciepłą atmosferę kliniki, wysoki odsetek powodzeń, rabaty przy powtórnych cyklach, tanie zakwaterowanie, kredyty czy ubezpieczenia na wypadek nieprzewidzianych kosztów wynikających z ewentualnych powikłań leczenia. Niektóre oferują nawet bezpłatne leczenie powikłań⁵ lub 100% powodzenia za określoną cenę (ryc. 7). Centra te konkurują ze sobą cenowo, oferując „przystępne” ceny. Wiele z nich współpracuje z wyspecjalizowanymi agencjami w innych krajach czy na innych kontynentach starając się pozyskać pacjentów z Europy czy Azji. Niektóre z nich eliminują bariery językowe zatrudniając personel władający obcymi językami.

Pewien szpital w Stanach Zjednoczonych zatrudniający polskojęzyczny personel jeszcze kilka lat temu wykonywał rocznie od kilku do kilkudziesięciu cykli u pacjentek z Polski. Nie mamy niestety aktualnych danych, możemy jedynie przypuszczać, że wzrastająca dostępność i skuteczność metod wspomaganego rozrodu w Polsce już zaowocowała, bądź wkrótce zaowocuje zmniejszeniem się liczby wyjeżdżających na to leczenie. Być może także fakt, że na świecie żyje bardzo liczna Polonia, dla której język polski nie stanowi przeszkody oraz skuteczne działania marketingowe zainteresowanych ośrodków spowodują, że strumień pacjentów zacznie płynąć w przeciwnym kierunku.

W Polsce w ciągu 12 lat od powstania w Białymstoku pierwszego ośrodka prowadzonego przez profesora Mariana Szamatowicza powstało wiele nowych klinik zajmujących się metodami wspomaganego rozrodu. Obecnie przy Polskim Towarzystwie Ginekologicznym działa pod przewodnictwem prof. Wiesława Szymańskiego - zajmująca się także metodami wspomaganego rozrodu - Sekcja Niepłodności.

Tabela 8 wymienia polskie ośrodki zajmujące się nowoczesnym leczeniem niepłodności. Przedstawiona lista zapewne zawiera braki, co może wynikać z faktu, że niektóre kliniki dopiero zaczynające tę działalność wolą na razie nie ujawniać tego faktu. Gdy próbowaliśmy otrzymać spis polskich ośrodków zajmujących się ART od pewnej firmy dostarczającej materiały jednorazowe stosowane w IVF, odmówiono nam tłumacząc, że niektóre ośrodki wolą pozostać anonimowe. Podobnie przedstawione w tabeli ceny niekoniecznie muszą odzwierciedlać rzeczywiste koszty. Może to wynikać z odziedziczonej po okresie centralnie sterowanej gospodarki nieumiejętności liczenia kosztów. Innym powodem błędnego szacowania kosztów związanych z zabiegami może być fakt, że niektóre ośrodki wykonują je niejako „przy okazji” działań dydaktycznych, korzystając z dotacji państwa. Prowadzić to może do nieuwzględniania w kalkulacjach przynajmniej części kosztów. Ośrodki dydaktyczne bezpłatnie korzystają z niektórych zasobów, takich jak wyposażone pomieszczenia szpitalne, sprzęt (USG, mikroskopy, laparoskopy), energia elektryczna czy niższy personel. Istnienie takiego swoistego “inkubatora” jest jednak uzasadnione, bowiem przynosi ogromny, trudny do przecenienia pożytek nauce polskiej. Pomimo ewentualnych błędów w kalkulowaniu rzeczywistych kosztów tych metod nie ulega wątpliwości, że są one w Polsce niższe niż na Zachodzie i że mogłyby stać się naszym „towarem eksportowym”.

Ryc. 9. Wspaniałym, ciągle aktaulizowanym źródłem informacji również na temat technik wspomaganego rozrodu jest internet. Zainteresowani czytelnicy znajdą tam adresy setek, jeśli nie tysięcy ośrodków na całym świecie zajmujących się problematyką zapłodnienia pozaustrojowego. Na przedstawionej z lewej strony “witrynie” wystarczy wskazać myszką kraj (w tym wypadku wskazano Rosję), aby otworzyła się nowa (uwidoczniona z prawej strony) lista instytucji zajmujących się IVF. Wskazanie myszką jednego z tych adresów sprawi, że ukaże się kolejna “witryna” już konkretnej instytucji, itd.

Ilustracja przedstawia serwis www prowadzony przez firmę produkującą preparaty hormonalne stosowane do stymulacji jajników. Serwis ten ma pomóc potencjalnym pacjentom w znalezieniu odpowiedniego ośrodka. Przedstawiony serwis nie jest do końca wiarygodnym źródłem - jak widać, przedstawia zaledwie  połowę polskich ośrodków stosujących IVF. Czy wynika to z polityki marketingowej (niepromowania ośrodków stosujących preparaty konkurencji), czy po prostu z rzadkiego aktualizowania danych, nie wiemy. Warto jednak zauważyć, że ta niepełna lista wymienia w małych Czechach aż 17 klinik, a w Polsce tylko 5.

Można się spodziewać, że rosnąca wciąż liczba polskich ośrodków, a co za tym idzie doświadczonych w tej dziedzinie specjalistów zaowocuje wzrostem skuteczności i większą dostępnością tych metod dla niepłodnych par. Być może także z czasem nauczymy się od innych rozwiniętych krajów sprzedawać nie tylko dotowany węgiel, ale także naszą wiedzę i umiejętności, co przyniesie nam wymierne korzyści.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Session DR; Hammitt DG; Damario MA; Dumesic DA, Recent advances in infertility treatment, Minn Med, 81(10):27-32 1998

2 Derek Llewelyn-Jones, Fundamentals of obstetrics and gynaecology, Mosby International Ltd. 1999

3. The American Fertility Society, IVF & GIFT a guide to assisted reproductive Technology, 1997

4. J. Baron, J. Baron, Zarys endokrynologii ginekologicznej i położniczej, PZWL, 1996

5. Internet: http://www.ihr.com/infertility/index.html

6 Levran D; Mashiach S; Dor J; Levron J; Farhi J, Zygote intrafallopian transfer may improve pregnancy rate in patients with repeated failure of implantation. Fertil Steril, 69(1):26-30 1998 Jan

7 Transcervical gamete and zygote intrafallopian transfer. Does it enhance pregnancy rates in an assisted reproduction program? (Hurst BS; J Reprod Med, 1996 Nov)

8 Development of hatching blastocysts from immature human oocytes following in-vitro maturation and fertilization using a co-culture system. Hwu YM; Lee RK; Chen CP; Su JT; Chen YW; Lin SP. Hum Reprod, 13(7):1916-21 1998 Jul

9 In-vitro maturation of human oocytes from regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming. Mikkelsen AL; Smith SD; Lindenberg S The Fertility Clinic, Herlev University Hospital, DK-2730 Herlev and Ciconia Fertility Clinic, Frydendalsvej 5, DK-1809 Frederiksberg, Denmark. Hum Reprod, 14(7):1847-51 1999 Jul

10 Recent advances in assisted reproductive technologies. Khamsi F; Lacanna I; Endman M; Wong J Toronto Fertility Sterility Institute, Department of Medicine, University of Toronto, Ontario, Canada. khamsi@ica.net. Endocrine, 9(1):15-25 1998 Aug

11 The risk of ovarian cancer after treatment for infertility. Bristow RE; Karlan BY. Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California, USA. Curr Opin Obstet Gynecol, 8(1):32-7 1996 Feb

12 Cryopreservation of embryos—used for treatment of infertility by means of assisted reproductive techniques (ART). Wołczyński S. Zakład Endokrynologii Ginekologicznej, Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Białymstoku. Ginekol Pol, 67(5):270-3 1996 Maj

13 Percutaneous sperm retrieval for ICSI procedures in men with obstructive azoospermia: ICSI-PESA and ICSI-TESE micromanipulation: our experience. Wolski JK; Koziol K; Lewandowski P; Biarda B; Wysocki J PrywatnA Przychodnia Leczenia Niepłodności Novum, Warszawa. Ginekol Pol, 69(6):545-50 1998 Jun

14 Monozygotic pregnancy after the treatment for infertility by transfer of frozen-thawed embryos, Domitrz J; Wołczyński S; Syrewicz M; Szamatowicz J; Kuczyński W; Grochowski D; Jóźwik M; Szamatowicz M. Zakład Endokrynologii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Bialymstoku. Ginekol Pol, 70(1):13-9 1999 Jan

15 HSG—usefulness in diagnosing infertility. Grabiec M; Szymański W; Ludwikowski G; Tyloch M; Łukaszewicz A; Chwarścianek P. Katedra i Kliniki Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Bydgoszczy. Ginekol Pol, 65(3):121-4 1994 Mar.

16 Diagnostic value of directed anamnesis and gynecologic examination with regard to HSG investigation in diagnosis of mechanical infertility in women. Różewicki S; Niedzielski A; Bielewicz W. Klinika Ginekologii Instytutu Położnictwa i Ginekologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Ginekol Pol, 63(10):507-11 1992

17 Analysis of female infertility structural factors. Grzechocińska B; Frącki S; Dworniak T; Bomba D; Marianowski L. I Katedry I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie. Ginekol Pol, 69(12):1126-30 1998 Dec

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej