powrót do listy numerów archiwalnych
Dialog przeciw
Zapłodnienie pozaustrojowe a mikrochirurgia jajowodu- czy ekonomia rozstrzygnie spór?
Bradford Bopp, MD, Department of Obstetrics and Gynecology Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts. Tłumaczył R. Kulik
STRESZCZENIE
Coraz większą rolę w wyborze sposobu leczenia odgrywają czynniki ekonomiczne. Techniki wspomaganego rozrodu są jednym z najbardziej kontrowersyjnych obszarów medycyny. Ponieważ środki finansowe wciąż się kurczą, zmuszeni jesteśmy poszukiwać najtańszych i najskuteczniejszych metod. Chociaż wielu uważa, że zapłodnienie pozaustrojowe (IVF in vitro fertilization) oraz mikrochirurgia jajowodu (MJ) są raczej komplementarnymi formami leczenia niż konkurencyjnymi, to istnieją sytuacje kliniczne, gdzie obie te formy leczenia mogą być zastosowane alternatywnie. Dlatego w pracy tej obie te metody zostaną porównane pod względem kosztów i efektywności. Ponieważ skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego ciągle rośnie, przy jednoczesnym obniżaniu się kosztów pojedynczego leczonego cyklu zauważymy, że w rezultacie IVF daje więcej ciąż na każdego wydanego dolara niż mikrochirurgia jajowodu. Dodatkowe zalety IVF, których brak MJ, mogą bardzo ułatwić życie zmagającej się z niepłodnością parze. Poza obszarem rzeczywistych ścisłych wskazań do MJ czy IVF dokładna analiza kosztów i efektywności ostatecznie rozstrzygnie spór, kiedy stosować którą metodę.
Analiza kosztów i efektywności odgrywa obecnie centralną rolę w podejmowaniu decyzji klinicznych w całej medycynie. Istnieje ciągła presja na zmniejszanie wydatków w lecznictwie, często nawet kosztem pacjenta. Jednym z najbardziej kontrowersyjnych i szczegółowo badanych obszarów klinicznych są techniki wspomaganego rozrodu (ART assisted reproductive technology). Wielu badaczy podejmuje próby powtórnej analizy tych metod pod kątem związanych z nimi rzeczywistych kosztów oraz ich skuteczności. Wśród metod budzących największe zainteresowanie badaczy znajdują się zapłodnienie pozaustrojowe i mikrochirurgia jajowodu. Wielu może twierdzić, że IVF i MJ są odrębnymi metodami służącymi osiągnięciu odmiennych celów. Jednak wskazania do stosowania obu metod często pokrywają się, co zmusza nas do podjęcia decyzji optymalnej również pod względem posiadanych środków finansowych.
Koszt uzyskania dziecka zależy nie tylko od kosztu pojedynczego kursu leczenia, ale w dużej mierze od jego skuteczności. Zapłodnienie pozaustrojowe zwykło się uważać za jedną z najdroższych metod leczenia niepłodności. Jednak z biegiem czasu koszt pojedynczego cyklu stale się obniża, wzrasta przy tym współczynnik powodzeń. Analizując obecnie koszty w zestawieniu ze współczynnikiem powodzeń okazuje się, że zapłodnienie pozaustrojowe nie jest już tak kosztowne jak było przed laty. Co więcej, może ono być nawet tańsze niż inne metody leczenia niepłodności. Tak więc porównując IVF z MJ w przypadku niepłodności związanej z czynnikiem jajowodowym IVF może okazać się nie tylko metodą tańszą, ale także wygodniejszą, mniej inwazyjną i wymagającą mniejszego zaangażowania czasu ze strony pacjentki. Zanim będziemy mogli porównać obie te metody leczenia, musimy odpowiedzieć na kilka pytań: jaki jest koszt ciąży uzyskanej dzięki zastosowaniu IVF, a jaki dzięki MJ? Jaki jest stopień inwazyjności oraz niewygody, którą musi znieść para małżeńska biorąc udział w poszczególnych formach leczenia? Jak dużo czasu para musi zaangażować aby uzyskać ciążę dzięki zastosowaniu wybranej metody? W naszej, mającej charakter retrospektywny, analizie wzięliśmy pod uwagę koszt związany ze wszystkimi uczestnikami leczenia zakwalifikowanymi do poszczególnych jego form jednak należy pamiętać, że duży wpływ na skuteczność IVF mają wiek i przyczyna niepłodności oraz że skuteczność MJ zależy w dużej mierze od stopnia zaawansowania zmian w obrębie przydatków.
W centrum sporu otaczającego IVF kontra MJ znajduje się przekonanie firm ubezpieczeniowych oraz większości społeczeństwa, że koszt leczenia niepłodności jest wygórowany. Dlatego w większości stanów (w Stanach Zjednoczonych) wydatki związane z tym leczeniem obciążają bezpośrednio zainteresowane osoby pacjentki. Trad z zespołem (pracownicy naszego szpitala) przeprowadzili analizę kosztów uzyskania ciąży w wyniku zastosowania jednego oraz trzech cykli IVF w okresie całego roku 1993 u kobiet z wykluczonym męskim czynnikiem niepłodności. Średni koszt uzyskania ciąży po zastosowaniu jednego cyklu IVF wyniósł 29 120 dolarów. Kwota ta mieściła się w zakresie od 22 857 $ w przypadku kobiet przed 40 r.ż. do 42 666 $ w przypadku kobiet starszych. Średni koszt uzyskania ciąży w przypadku zastosowania maksymalnie trzech cykli IVF wyniósł 31 590 $ i mieścił się w zakresie od 26 800 $ w przypadku kobiet przed 40 r.ż. do 74 666 $ w przypadku kobiet powyżej 40. r.ż. Koszty te obliczono na podstawie 27% skuteczności osiągniętej po zastosowaniu jednego cyklu oraz 25% skuteczności po zastosowaniu trzech cykli. Inni badacze donoszą o większej 45-70% skuteczności osiągniętej po zastosowaniu 3-4 cykli IVF2,3. Wraz ze wzrostem skuteczności i spadkiem kosztów liczby te będą coraz bardziej przemawiały na korzyść IVF.
W przypadku mikrochirurgii jajowodu największy wpływ na skuteczność, a więc także i na koszt leczenia ma stopień zaawansowania zmian w obrębie jajowodów. Ocena ciężkości zmian opiera się na opracowanej przez Rockego i współpracowników w 1978 roku klasyfikacji stopni zaawansowania choroby4. Wyliczony w dwóch niedawno przeprowadzonych badaniach średni koszt uzyskania jednego dziecka przy zastosowaniu mikrochirurgii jajowodu podczas laparotomii wynosi 75 000 dolarów (prawie dwa i półkrotnie więcej niż przy IVF)5,6. Czy teraz rozumiemy, dlaczego właśnie IVF a nie MJ? Inne okoliczności przemawiają także za IVF.
Oprócz kosztów ważny jest także stopień inwazyjności poszczególnych technik oraz związane z nimi ryzyko. Chociaż zastosowanie zapłodnienia pozaustrojowego nie jest pozbawione obciążeń, to wydaje się, że chirurgia jajowodu niesie ze sobą większe ryzyko chirurgiczne. Okres pełnego powrotu do zdrowia po laparotomii wynosi średnio 4 6 tygodni. Całkowita absencja chorobowa związana z MJ będzie większa niż łączny czas nieobecności w pracy związany z przygotowaniem i monitorowaniem pacjentki przed zabiegiem oraz, samym zabiegiem IVF. Jest to prawdą szczególnie teraz, kiedy większość centrów zapłodnienia pozaustrojowego oferuje elastyczny harmonogram testów oraz posiada rozproszone ośrodki satelitarne.
Inny bardzo ważny czynnik to czas uzyskania podobnych wyników. Średni współczynnik powodzeń w przypadku pacjentek poddanych IVF już po trzech cyklach jest porównywalny z najlepszym współczynnikiem powodzeń w przypadku MJ, co więcej, współczynnik ten w przypadku IVF cały czas, aż do 12. cyklu, rośnie3,8,9. Z drugiej strony niepowodzenie MJ tradycyjnie definiuje się jako brak ciąży po 12 miesiącach od zabiegu i chociaż współczynnik powodzenia będzie rósł po tym okresie, to jednak jego przyrost będzie nieznaczny. Tak więc okres uzyskania podobnych wyników może być krótszy w przypadku IVF niż w przypadku MJ.
Podsumowując, zapłodnienie pozaustrojowe w większości wypadków niepłodności związanej z czynnikiem jajowodowym jest lepszą pod względem kosztów alternatywą niż chirurgia jajowodu. Co więcej, jest metodą mniej inwazyjną i umożliwia w przypadku wielu par uzyskanie ciąży w krótszym czasie. Wielu rodzinom pozwala ono na szybsze zakończenie zmagań przy mniejszych obciążeniach zarówno fizycznych, jak i finansowych.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Alexander NJ, Anderson DJ. Immunology of semen. Fertil Sertil 1987; 47: 192-205.
2. Bronson RA, Cooper GW, Rosenfeld DL. Sperm antibodies: Their role infertility. Fertil Steril 1984; 42: 171-83.
3. Ayvaliotis B, Bronson RA, Cooper GW, Rosenfeld DL. Conception rates in couples where autoimmunity to sperm is detected. Fertil Steril 1985; 42: 739-42.
4. Ansbacher R, Behrman J. Clinical significance of sperm antibodies in infertile couples. Fertil Steril 1973; 24: 305-8.
5. Alexander NJ, Sampson NJ, Fulgham DL. Pregnancy rates in patients treated for antisperm antibodies with prednisone. Int J Fertil 1982; 28: 63-7.
6. Hergreave TB, Elton RA. Treatment with intermittent high dose methylprednisolone or intermittent betamethasone for antisperm antibodies: Preliminary communication. Fertil Steril 1982; 38: 586-90.
7. Haas GG Jr, Manganiello P. A double-blind, placebo-controlled study of the use of methyprednisone in infertile men with sperm-associated immunoglobulins. Fertil Steril 1987; 47: 295-301.
8. Haas GG Jr, DCruz OJ, Denum B. Effect of repeated washing on sperm-bound immunoglobulin-G. J Androl 1988; 9: 190-6.
9. Lahteemaki A, Veilhati J, Hovetta O. Intra-uterine insemination versus cyclic, low-dose prednisolone in couples with male antisperm antibodies. Hum Reprod 1995; 10: 142-7.
10. Hinting A, Lutgart V, Goethals I, Dhant M, Comhaire F. Effect of different procedures on semen preparation on antibody-coated spermatozoa and immunological infertility. Feritl Steril 1989; 52: 1022-6.
11. Bollendorf A, Check JH, Katsoff D, Fedele A. The use of chymotrypsin/galactose to treat spermatozoa bound with antisperm antibodies prior to intrauterine insemination. Hum Reprod 1994; 9: 484-9.
12. Vigano P, Fusi FM, Brigante C, Busacca M, Vignali M. Immunomagnetic separation of antibody-labeled from antibody-free human spermatozoa as a treatment for immunologic interfility: A preliminary report. Andrologia 1991; 23: 367-71.
13. Kiser GC, Alexander NJ, Fusch EF, Flugham DL. In vitro absorption of antisperm antibodies with immunobead-rise, immunomagnetic, and immunocolumn separation techniques. Feritl Steril 1987; 47: 466-74.
14. Baker HGW, Clarke GN. Antisperm antibodies. In: Bratanov K, ed. Proceedings, Fith International Symposium on Immunology of Reproduction. Varna, Bulgaria: Bulgarian Academy of Sciences Press, 1982: 337-44.
15. Yanagimachi R, Yanagimachi H, Rogers BJ. The use of zona-free animal ova as test-system for the assessment of the fertilizing capacity of human spermatozoa. Biol Reprod. 1976; 15: 471-6.
16. Agarwal A. Treatment of immunological interfility by sperm washing and intrauterine insemination. Arch Androl 1992; 29: 207-13.
17. Margalloth EJ, Sauter E, Bronson RA, Rosenfeld DL, Scholl GM, Cooper GW. Intrauterine insemination as traetment for antisprem antibodies in the female. Fertil Steril 1989; 50: 441-6.
18. Acosta AA, Oehninger S, Morshedi M, Swanson R, Scott R, Iranni F. Assisted reproduction in the diagnosis and treatment of the male factor. Obstet Gynecol Surv 1989; 44: 1-18.
19. Hulme VA, Kruger TF, et al. Treatment of male sperm autoimmunity by using the gamete intrafallopian transfer procedure with washed sperm. Fertil Steril 1990; 53: 682-7.
20. Clarke GN, Bourne H, Baker HW. Intracytoplasmic sperm injection for treating infertility associated with sperm autoimmunity. Fertil Steril 1997; 68: 112-7.