powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Dialog za

Mikrochirurgia jajowodu w epoce zapłodnienia pozaustrojowego

Elena Yanushpolsky, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Brigham and Women’s Hospital, Boston. Tłumaczył R.Kulik

Rozwój brzusznej oraz laparoskopowej mikrochirurgii jajowodu, a także coraz doskonalszej techniki zapłodnienia pozaustrojowego (IVF in vitro fertilization), stworzył kilka skutecznych metod leczenia niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym. Naszym zadaniem jest wybór metody, optymalnie dostosowanej do indywidualnych warunków klinicznych pacjentki.

Czynnik jajowodowy odpowiada za 20-50% wszystkich przypadków niepłodności u kobiet. W 80% przypadków niedrożności zmiany zlokalizowane są w odcinku dystalnym, a w 20% przypadków w odcinku proksymalnym jajowodu. Od późnych lat siedemdziesiątych do połowy lat osiemdziesiątych, kiedy zaczęto szerzej stosować IVF, chirurgia jajowodu była jedynym dostępnym sposobem leczenia tych pacjentek, dając im nadzieję na tak pożądaną ciążę. Chirurgia jajowodu pozostaje wciąż skuteczną i niedrogą metodą leczenia niepłodności zależnej od czynnika jajowodowego, jednak kluczem do sukcesu jest w jej wypadku właściwy dobór pacjentek.

Chirurgiczne leczenie patologii części dystalnej jajowodu polega na uwolnieniu zrostów okołojajowodowych, plastyce strzępków z korekcją niewielkich ich zmian w przypadku skądinąd drożnych jajowodów, salpingostomii z poszerzeniem zmienionego stulejkowato ujścia brzusznego jajowodu wraz z wynicowaniem postrzępionych końców, aby zapobiec powtórnemu ich zwężeniu, neosalpingostomii z wytworzeniem nowego ujścia brzusznego jajowodu w przypadku całkowitej niedrożności z towarzyszącym wodniakiem jajowodu.

Chirurdzy stosujący te techniki zaobserwowali już w latach siedemdziesiątych, że szansa sukcesu (ciąża wewnątrzmaciczna) po operacji jest odwrotnie proporcjonalna do ciężkości zmian w obrębie jajowodu. Później, w celu znalezienia najlepszego czynnika prognostycznego, proponowano wiele różnych klasyfikacji patologii jajowodu^1-3. Po niewielkich modyfikacjach wszystkie te klasyfikacje dzielą choroby jajowodu na trzy grupy pod względem ciężkości zmian. Minimalną chorobę jajowodu rozpoznajemy, gdy wodniaka nie ma lub jest mniejszy niż 15 mm, łatwo można wyizolować strzępki, ściany jajowodu są cienkie i brak jest zrostów okołojajowodowych. Umiarkowaną chorobę jajowodu definiują: wodniak o średnicy 15 30 mm, trudności w identyfikacji strzępków i zrosty okołojajowodowe. Ciężką chorobę jajowodu definiują: duży, powyżej 30 mm wodniak, gruba ściana jajowodu, brak jakichkolwiek strzępków i masywne zrosty okołojajowodowe.

Wielu badaczy posługiwało się tą klasyfikacją, badając skuteczność chirurgii naprawczej jajowodu w leczeniu niepłodności^1,2,4-6. Ich wyniki były spójne i podobne i wskazywały stosunkowo dobrą prognozę w przypadku pacjentek z minimalną chorobą, znacznie gorszą w przypadku umiarkowanej i bardzo złą w przypadku ciężkiej choroby jajowodów nawet w okresie 6 - letniej obserwacji (tabela 1).

Wygląd zewnętrzny jajowodów oraz zrosty przydatków mówią w najlepszym przypadku jedynie połowę prawdy o jajowodowym czynniku niepłodności. Druga część prawdy kryje się wewnątrz jajowodu w wyglądzie jego błony śluzowej. Wraz z rozwojem techniki i wynalezieniem małych sztywnych oraz giętkich endoskopów możliwa stała się dokładna ocena stanu śluzówki jajowodu – salpingoskopia^7-9. Wkrótce okazało się, że w przypadku umiarkowanej i ciężkiej choroby jajowodów istnieje ścisła korelacja pomiędzy ich wyglądem zewnętrznym i stwierdzonym w salpingoskopii stanem błony śluzowej i fałdów jajowodowych, jednak w przypadku minimalnej choroby, kiedy jajowody z zewnątrz wyglądają nie najgorzej – brak jest takiej korelacji⁷. Zaobserwowano także, że pacjentki ze stwierdzonymi znacznymi zmianami patologicznymi w świetle jajowodu mają podobnie niewielką szansę zajścia w ciążę jak te z umiarkowaną czy ciężką chorobą jajowodów pomimo prawidłowego zewnętrznego ich wyglądu w badaniu laparoskopowym^8,9 (tab. 2). Z danych tych wynika, że najlepszym czynnikiem prognostycznym powodzenia zajścia w ciążę jest stan błony śluzowej jajowodu. Niestety, chociaż opisano wiele skutecznych sposobów diagnostyki zmian błony śluzowej jajowodu^10,11 nie ma i chyba nigdy nie będzie skutecznego sposobu leczenia ciężkich, śródściennych zmian w ich świetle¹¹.

Stopień zaawansowania choroby jajowodu można łatwo ocenić w badaniu laparoskopowym, które umożliwia doskonałe powiększenie drobnych struktur w obrębie miednicy. W przypadku stwierdzenia zrostów lub stulejkowatego zwężenia jajowodów, przy zachowanej ich drożności należy przeprowadzić plastykę strzępków. Dalsze postępowanie powinno skoncentrować się na dokładnej ocenie fałdów błony śluzowej strzępków oraz jeżeli dysponujemy dostatecznie wąskim laparoskopem – ocenie fałdów błony śluzowej w świetle jajowodu. Pacjentki z niewielkiego stopnia, dającymi się skorygować zmianami dystalnego odcinka z prawidłową śluzówką jajowodu należy zachęcać raczej do częstego współżycia niż do uciekania się do zapłodnienia pozaustrojowego. Pacjentki te charakteryzują się podobnym, jak w przypadku normalnej populacji, współczynnikiem miesięcznej płodności oraz skumulowanym rocznym współczynnikiem poczęć^1,2,12. Wartości te mogą nawet być korzystniejsze (wyższe) w ich przypadku, osiągnięte znacznie mniejszym kosztem, związane z mniejszym ryzykiem i przy mniejszym zaangażowaniu ze strony pacjentki niż w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego. Pacjentkom ze zmianami większego stopnia i to zarówno na zewnątrz jak i w świetle jajowodu należy zaproponować IVF, które w ich przypadku daje większą szansę powodzenia niż chirurgia jajowodu.

Tabela 3 przedstawia proponowane przez nas, w oparciu o wyniki laparoskopii i salpingoskopii sposoby leczenia pacjentek z chorobą jajowodów. Podsumowując, powyższe dane wskazują, że pacjentki z umiarkowaną oraz ciężka chorobą jajowodów leczone chirurgicznie mają niewielką szansę zajścia w ciążę. Co więcej, aż u 26% pacjentek bez jakichkolwiek zmian lub z minimalnymi zewnętrznymi zmianami jajowodów występują zmiany w ich świetle, które źle rokują dla możliwości naturalnego poczęcia⁹. Wynika z tego, że najlepszą kandydatką do skutecznej korekcji chirurgicznej mającą największą szansę zajście w ciążę (40-80%), jest kobieta z minimalną chorobą jajowodu z prawidłowym wyglądem fałdów jajowodowych stwierdzonym w salpingoskopii^7-9,11. Średni czas zajścia w ciążę w ich przypadku wynosi 7 miesięcy; w większości przypadków ma to miejsce w pierwszym roku od operacji^6,7.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Rock JA, Katayama KP, Martin EJ, Woodruff JD, Jones HW. Factors influencing the success of salpingostomy techniques for distal fimbrial obstruction. Obstet Gynecol 1978; 52: 591-6.

2. Boer-Meisel ME, teVelde ER, Habberma JDF, Kardaun JWPF. Predicting the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a prospective study. Fertil Steril 1986; 45: 23-9.

3. The American Fertility Society. The American Fertility Society Classification of adnexal adhesion, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Feri Steril 1988; 49: 944-55.

4. Strandel A, Bryman I, Janson PO, Thorburn J. Background factors and scoring systems in relation to pregnancy outcome after fertility surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 281-7.

5. Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, Mersol-Barg MS, Jacobsen G. Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total (neosalpingostomy) or near total (salpingostomy) distal tubal occlusion. Fertil Steril 1994; 62: 913-20.

6. Saleh WA, Dlugi AM. Pregnancy out come after laparoscopic fimbrioplasty in nonocclusive distal tubal disease. Fertil Steril 1997; 67: 474-80.

7. Surrey ES, Surrey MW. Correlation between salpingoscopic and laparoscopic staging in the assessment of the distal fallopian tube. Fertil Steril 1996; 65: 267-71.

8. Dubuisson JB, Chapron C, Morice P, Aubriot FX, Foulot H, de Jolinier JB. Laparoscopic salpingostomy: fertility results according to the tubal mucosal appearance. Hum Reprod 1994; 2: 334-9.

9. Anthony M, Slangen T, van Herendael BJ. Salpingoscopy is an important part of the infertility work-up. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3: 369-74.

10. Pearlstone AC, Surrey ES, Kerin JF. The linear everting catheter: a nonhysteroscopic, transvaginal technique for access and microendoscopy of the fallopian tube. Fertil Steril 1992; 58: 854-7.

11. Kerin JF, Williams DB, San Roman GA, Pearlstone AC, Grundfest WS, Surrey ES. Falloposcopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease. Fertil Steril 1992; 57: 731-41.

12. Marana R, Rizzi M, Muzzi L, Catalano GF, Caruana P, Mancuso. Correlation between the American Fertility Society classification of adnexal adhesions and distal tubal occlusion, salpingoscopy and reproductive outcome in tubal surgery. Fertil Steril 1995; 64: 924-9.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej