powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Farmakologia

Dawka estrogenów w doustnych preparatach antykoncepcyjnych

Andrew M. Kaunitz, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida Tłumaczyła Anetta Karwacka-Lemieszczuk

Istnieje ogólna tendencja redukcji zawartości sterydów płciowych w dwuskładnikowej tabletce antykoncepcyjnej DTA*, jednak przed wprowadzeniem i utrwaleniem nowych schematów należy dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne ryzyko jakie niesie za sobą dalsza redukcja dawki. Prawidłowa kontrola cyklu miesiączkowego i inne korzyści poza antykoncepcją osiągane przy stosowaniu DTA zawierających 30-35mg etynyloestradiolu (EE) mogą być ograniczone przy stosowaniu preparatów o obniżonej zawartości (20mg) EE. Dawki estrogenów w doustnych środkach antykoncepcyjnych powinny być dobierane indywidualnie zależnie od wywiadu i stanu klinicznego pacjentki.

(*Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna (DTA) lub kombinowana tabletka antykoncepcyjna to synonimy doustnego środka antykoncepcyjnego złożonego z dwóch składników hormonalnych; estrogenu i progestagenu – “Endokrynologia Ginekologiczna” Piotr Skałba)

BEZPIECZEŃSTWO

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Niektórzy lekarze u kobiet poniżej 35 roku życia palących papierosy zalecają wyłącznie DTA zawierającą 20 mg etynyloestradiolu. Wskazania te nie są oparte na dokumentacji epidemiologicznej, a wyłącznie na rozważaniach teoretycznych. Udowodniono, że u kobiet poniżej 35 roku życia, palących papierosy i przyjmujących DTA ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) nie jest zwiększone w stosunku do kobiet niepalących. Ryzyko zawału serca i udaru mózgowego w tej grupie pacjentek jest niskie i nie ma danych, które by sugerowały zmniejszone ryzyko u kobiet przyjmujących niższą dawkę pochodnych estradiolu (20 mg w stosunku do 30–35 mg). Udowodniono, że u kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi, niepalących, bez innych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (otyłość, starszy wiek, cukrzyca), dawka 30–35 mg EE w DTA nie prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru mózgowego.

Wprowadzenie preparatów zawierających 30-35 mg EE zmniejszyło, chociaż nie zlikwidowało całkowicie ryzyka wystąpienia ŻChZZ. Wydawało się, że dalsza redukcja do 20mg EE w tabletce obniży jeszcze bardziej ryzyko wystąpienia ŻChZZ. Jednakże, opublikowane przez Ory‘ego w artykule “Cardiovascular Safty of Oral Contraceptives” dane epidemiologiczne nie potwierdziły tych założeń^2-6. Mając na uwadze ryzyko chorób układu krążenia, niezależnie czy pacjentka jest osobą palącą czy też nie¹, wskazane jest stosowanie preparatów zawierających < 50 mg etynyloestradiolu.

Rak sutka

Ostatnio opublikowano wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez specjalnie powołany komitet ds. zbadania związku pomiędzy stosowaniem hormonów a rakiem sutka (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer). Komitet ponownie przeanalizował dane epidemiologiczne pochodzące z 25 krajów obejmujące 53.297 kobiet z rakiem sutka i 100239 kobiet nie chorujących na ten nowotwór. Analizą objęto 90% wszystkich dotychczas opublikowanych danych pochodzących z badań epidemiologicznych przeprowadzonych na ten temat. Nie wykazano wzrostu ryzyka zachorowania na raka sutka u kobiet, które stosowały antykoncepcją doustną i odstawiły ją przed 10-20 laty.

Zauważono jednak nieznaczny wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u kobiet aktualnie stosujących DTA a także w okresie 1-4 lat po odstawieniu. Ryzyko względne w okresie stosowania DTA wyniosło 1,24 (95% przedział ufności, 1.15 do 1.35), i 1.16 (1.08-1.23) do 4 lat po odstawieniu. W okresie 5-9 lat po odstawieniu DTA ryzyko względne był już tylko nieznacznie podwyższone i wynosiło 1.07 (95% przedział ufności, 1.02 do 1.13) – (ryc. 1). U kobiet stosujących antykoncepcję doustną raka sutka rozpoznawano wcześniej niż u kobiet w porównywalnych grupach wiekowych, które nigdy nie stosowały tej formy antykoncepcji. U kobiet stosujących DTA ryzyko rozpoznania zaawansowanego stadium choroby nowotworowej było znamiennie niższe niż u kobiet, które nie stosowały DTA – wskaźnik względnego ryzyka wyniósł 0.88 (95% przedział ufności 0.81-0.95, p=0.002). Rozpoznanie raka sutka we wcześniejszym stadium zaawansowania u kobiet stosujących DTA wynika prawdopodobnie z  konsekwentnej samokontroli sutków i przeprowadzania bardziej regularnych badań przedmiotowych i mamograficznych w tej grupie. Wyliczony nieznaczny wzrost zachorowań na raka sutka wśród kobiet aktualnie stosujących DTA, lub tych które niedawno ją odstawiły, w stosunku do kobiet nie stosujących tej formy antykoncepcji może być częściowo wynikiem niewłaściwego doboru porównywanych grup.

RW = Ryzyko względne; OS = odchylenie standartowe; LP = liczba przypadków; GK = grupa kontrolna; PU = przedział ufności

Ryc. 1. Zależność między względnym ryzykiem zachorowania na raka sutka a czasem jaki upłynął od odstawienia DTA. Test na heterogeniczność wśród badanych kobiet stosujących DTA: x2 (4df) = 41,5; p<0,00001. Test na tendencje wśród badanych kobiet stosujących DTA: x2 (1df) = 31,7; p<0,00001. Wykorzystane za pozwoleniem autorów pracy “Collaborated Group of Hormonal Factors in Breast Cancer”. Wyniki zbiorczej ponownej analizy danych pochodzących z 51 badań epidemiologicznych, którymi objęto łącznie 53297 kobiet z rakiem sutka i porównawczo 100239 kobiet nie chorujących na ten nowotwór. Lancet 1996; 347; 1713-27. 1996 The Lancet Ltd.

Nie wykazano natomiast związku między zawartością estrogenów w DTA a stopniem ryzyka zachorowania na raka sutka. Ta powtórna metaanaliza wykazała, że zachorowalność na raka sutka, najwyższa wśród starszych pacjentek, nie zwiększała się w związku ze stosowaniem w przeszłości w tej grupie antykoncepcji doustnej.

Jak omówiono wyżej, wyniki aktualnych badań epidemiologicznych przemawiają za bezpieczeństwem stosowania preparatów zawierających <50mg EE. Podstawowym celem antykoncepcji doustnej jest osiągnięcie wysokiej skuteczności. Zależy ona od akceptacji i konsekwentnego stosowania przez pacjentkę tej metody. W związku z tym, głównym zadaniem lekarza jest dobór dla swoich pacjentek właściwego doustnego środka antykoncepcyjnego.

Kontrola cyklu

Ponieważ udowodniono już, że DTA jest bezpieczną metodą zapobiegania niepożądanej ciąży, obecnie lekarze mogą koncentrować się w większym stopniu na indywidualnym doborze odpowiedniego, tolerowanego przez pacjentkę preparatu i dzięki temu przyczynić się do kontynuacji stosowania tej metody.

Krwawienia międzymiesiączkowe są dokuczliwe i uciążliwe. Jak wynika z obserwacji u jednej czwartej pacjentek powikłanie to jest główną przyczyną zmiany preparatu lub jego dawki^8,9. Dodatkowo kobiety, u których wystąpiły krwawienia międzymiesiączkowe częściej odstawiają DTA, rzadziej też decydują się na inną formę antykoncepcji i w związku z tym są w grupie większego ryzyka nieplanowanej ciąży¹⁰.

Estrogen zawarty w DTA stabilizuje endometrium, dzięki czemu zapobiega krwawieniom międzymiesiączkowym. Udowodniono, że zmniejszenie zawartości estrogenów w DTA prowadzi do pogorszenia kontroli cyklu. Przy dawce 20 mg EE w tabletce częściej występują plamienia i krwawienia międzymiesiączkowe niż przy dawce 30–35 mg EE, niezależnie od rodzaju stosowanej komponenty progestagennej, którą był octan norethisteron¹¹ lub dezogestrel¹².

Appel i inni na podstawie porównawczego, randomizowanego badania ze ślepą próbą ocenili skuteczność i objawy uboczne w wyniku stosowania DTA¹³. Badaniem tym objęto 426 kobiet w wieku od 18 do 36 lat przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne zawierające 1 lub 1.5 mg octanu norethisteronu i 20, 30 lub 50 mg etynyloestradiolu. Wykazano zależność między występowaniem plamień lub krwawień międzymiesiączkowych a zawartością estrogenów w DTA (tab. 1).

W grupie kobiet stosujących preparaty zawierające w tabletce 20 mg EE krwawienia międzymiesiączkowe lub plamienia wystąpiły w 44% przypadków; w grupie stosującej preparaty zawierające 30 mg EE u 27% badanych, a w grupie przyjmujących 50 mg EE u 23% pacjentek.

Akerlund i inni¹² przeprowadzili randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą porównujące skuteczność antykoncepcyjną oraz kontrolę cyklu miesiączkowego dwóch dwufazowych tabletek antykoncepcyjnych zawierających 150 mg dezogestrelu i odpowiednio 30 lub 20 mg etynyloestradiolu. Badaniem objęto 1000 kobiet w wieku od 18 do 40 roku życia, które obserwowano przez jeden rok. Obie tabletki charakteryzowały się wysokim wskaźnik skuteczności (Pearla) i były dobrze tolerowane. Kontrola cyklu była natomiast mniej efektywna u kobiet stosujących DTA z niższą dawką estrogenów – nieregularne krwawienia (krwawienia lub plamienia międzymiesiączkowe) występowały częściej przy stosowaniu kombinacji 150 mg dezogestrelu i 20 mg etynyloestradiolu w stosunku do kombinacji 150 mg dezogestrelu i 30 mg etynyloestradiolu w tabletce (ryc. 2). Krwawienia występujące we wszystkich 12 cyklach były zgłoszone przez co najmniej 15% kobiet stosujących kombinację 150/20 i co najmniej 8% stosujących kombinację 150/30. Z powodu objawów ubocznych (przede wszystkim nieregularnych krwawień) większa grupa kobiet wśród przyjmujących kombinację z niższą dawką EE nie ukończyła badania, a pozostałe po zakończeniu badania rzadziej rozważały możliwość kontynuowania. Wyniki tej pracy są zgodnie z innymi obserwacjami dowodzą, że nieregularne krwawienia są główną przeszkodą w zaakceptowaniu przez pacjentki tej metody antykoncepcji.

Ostatnio opublikowano wyniki badań skuteczności i bezpieczeństwa stosowania preparatów zawierających 20 mg etynyloestradiolu i 100 mg lewonorgestrelu stosowanych w 21 dniowym schemacie podawania¹⁴. Podobne rezultaty uzyskano w wyniku wieloośrodkowego, jawnego, nieporównawczego badania klinicznego sugerujące, że u kobiet stosujących DTA o takim składzie nieregularne krwawienia występują częściej i częściej mają charakter przewlekły. W badaniu tym międzymiesiączkowe krwawienia lub plamienia (albo jedne i drugie) wystąpiły u 25.3% pacjentek w okresie 6 cykli i u 18.2% kobiet w okresie 12 cykli¹⁴.

Nieprawidłowa kontrola cyklu miesiączkowego w efekcie stosowania DTA zawierającej 20 mg etynyloestradiolu jest istotnym problemem dotyczącym głównie kobiet bardzo młodych i w wieku okołomenopausalnym, u których DTA stosowana jest w celu regulacji bądź przywrócenia cyklu. Dotyczy to również kobiet palących papierosy.

Ryc. 2. Stosunek kobiet, u których wystąpiły nieregularne krwawienia w poszczególnych ocenianych cyklach. DSG - desogestrel, EE - etynyloestradiol. Wykorzystane za pozwoleniem Blackwell Science Ltd. Od Akerlunda i innych. Porównanie skuteczności kontroli cyklu i objawów ubocznych dwóch dwufazowych tabletek antykoncepcyjnych zawierających 150 mg desogestrelu i odpowiednio 30 lub 20 mg etynyloestradiolu. Br J Obstet Gynecol 1993, 100: 832-8.12

Ostatnie badania wykazały negatywny wpływ palenia papierosów na kontrolę cyklu u kobiet stosujących DTA¹⁵. Na podstawie trzech randomizowanych badań klinicznych, którymi objęto 2956 kobiet obserwowanych przez łącznie 16506 cykli wykazano, że odsetek kobiet palących, u których wystąpiły nieregularne krwawienia podczas stosowania DTA wahał się od 59% w pierwszym cyklu do 14% w szóstym cyklu, ze średnią 23% w każdym z sześciu badanych cykli. Natomiast, wśród niepalących, odsetek kobiet które zgłosiły nieregularne krwawienia podczas stosowania DTA wahał się od 52% w pierwszym cyklu do 9% w szóstym ze średnią 19% na cykl. U kobiet palących, stosujących DTA względne ryzyko wystąpienia nieprawidłowych krwawień jest znamiennie wyższe w każdym cyklu, dla pięciu pierwszych lub sześciu cykli. Mimo stosowania współcześnie modyfikowanych, co do składu i komponenty gestagennej DTA, nieprawidłowe krwawienia i plamienia występowały o 47% częściej u kobiet palących niż niepalących podczas pierwszych sześciu cykli stosowania tabletek antykoncepcyjnych.

Jak wynika z innych badań ryzyko krwawień lub plamień w każdym cyklu u kobiet stosujących preparaty z niższą dawką etynyloestradiolu (20 mg w stosunku do 30 mg EE) jest wyższe^12,13. Mimo że, autorzy nie wykazali znamienności statystycznej¹⁵, to sugerują oni, że zależny od stosowanej dawki estrogenów negatywny wpływ palenia papierosów na kontrolę cyklu, jest wytłumaczalny znanym mechanizmem zwiększonego katabolizmu estrogenów w wątrobie kobiet palących papierosy.

Korzyści wynikające ze stosowania antykoncepcji doustnej

Powszechnie znane są objawy uboczne mogące wynikać ze stosowania DTA, natomiast większość kobiet jest nieświadoma korzyści, mimo że zostały one jasno i jednoznacznie udokumentowane na podstawie badań epidemiologicznych¹⁶. U kobiet stosujących DTA stwierdza się mniejsze ryzyko zachorowania na raka endometrium^17-20, raka sutka^17,21-35, wystąpienia ciąży ektopowej²⁶, zapalenia przydatków²⁷, łagodnej dysplazji sutka^28-30, utraty masy kostnej³¹, torbieli jajnika^32,33, bolesnego miesiączkowania^34,35 i krwotoków macicznych³⁶. Jak wykazało jedno z nowszych randomizowanych, kontrolowanych badań pewien trójfazowy preparat zawierający norgestymat i etynyloestradiol ma korzystny wpływ na trądzik i na tej podstawie został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych do jego leczenia³⁷. We wszystkich badaniach analizujących korzyści wynikające ze stosowania DTA badane tabletki zawierały co najmniej 30 mg EE dlatego, nie wiadomo czy przy niższej zawartości estradiolu w tabletce korzyści te będą utrzymane, a jeśli tak to w jakim stopniu.

W przeciągu całego życia kobiety dochodzi do utraty od 30% do 50% masy kostnej zbitej i beleczkowatej. Osteoporoza po menopauzie dotyczy około 20 milionów kobiet w Stanach Zjednoczonych, czego konsekwencją jest występowanie ponad miliona złamań rocznie. Palenie papierosów przyspiesza proces utraty masy kostnej. Negatywny wpływ palenia na gęstości kości (BMD- bone mineral density) stawia zarówno mężczyzn jak i kobiety palące w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia złamań^38,39.

Jak sugerują badania, stosowanie DTA u kobiet w wieku rozrodczym prowadzi do stabilizacji, a nawet zwiększenia masy kostnej³¹. Na podstawie 8 spośród 12 analizowanych ostatnio prac wykazano, że kobiety stosujące DTA mają większą masę kostną³¹, w stosunku do kobiet, które nigdy nie stosowały DTA. Najkorzystniejsze wartości BMD stwierdzono u kobiet stosujących DTA przez okres co najmniej 10 lat⁴⁰.

Kleerekoper i inni⁴⁰ przeprowadzili w latach 1986 i 1987 retrospektywne badania epidemiologiczne, na podstawie których ocenili czynniki ryzyka wystąpienia niskich wartości BMD. Badaniem w kierunku osteoporozy objęto 2297 kobiet z 12 ośrodków, z czego 76% było w wieku pomenopauzalnym. W analizie wzięto pod uwagę dane dotyczące m.in. wywiadu położniczego, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i wartości BMD. Podzielono rozkład wartości BMD w każdym ośrodku na cztery grupy.

Wykazano, że stosowanie w przeszłości DTA zapobiega obniżaniu się BMD (OR = 0,35, 95% przedział ufności 0.23 - 0.53). W grupie kobiet o najniższych wartoścach BMD tylko14% stanowiły kobiety stosujące DTA, a w grupie wysokich wartości BMD blisko połowę stanowiły kobiety stosujące DTA (tab. 2).

Ponieważ, doustne środki antykoncepcyjne stosowane są dopiero od 1960 roku, niewiele istnieje opracowań epidemiologicznych na temat ich prawdopodobnego zapobiegawczego wpływ na związane z osteoporozą złamania kości po menopauzie. Mimo to, przypuszcza się, że stosowanie DTA może prowadzić do zmniejszenia częstości występwania złamań szyjki kości udowej i kręgów u kobiet w starszym wieku^31,40.

Chociaż, znany jest zależny od dawki protekcyjny wpływ estrogenów na zanik tkanki kostnej³¹, optymalna, stabilizująca gęstość tkanki kostnej dawka estrogenów w preparatach doustnych nie została jeszcze ustalona⁴¹.

Horsman i inni ogłosili, że u kobiet w wieku pomenopauzalnym stosujących estrogenową terapię zastępczą, zachodzące zmiany w kości gąbczastej korelują ze stosowaną dawką etynyloestradiolu. Dawka <15 mg EE nie zapobiega zmniejszaniu się masy kostnej, jednak już dawka >25 mg EE związana jest z jej przyrostem⁴². Etynyloestradiol stosowany w dawce od 15 do 25 mg wydaje się pozostawać bez wpływu na zmianę masy kostnej.

Torbiele czynnościowe jajników

Torbiele czynnościowe jajnika wykle zanikają spontanicznie, wymagają najczęściej tylko postępowania wyczekującego. Wyjątkiem sa torbiele powodujące ból lub tak duże że mogą pęknąć (z następowym krwawieniem do jamy brzusznej) lub skręcić się. Torbiele czynnościowe jajnika są czwartą co do częstości ginekologiczną przyczyną hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych. Spośród kobiet hospitalizowanych z powodu torbieli czynnościowych jajnika większość jest operowanych⁴³. Torbiele czynnościowe jajnika występują najczęściej u kobiet między 15 a 35 rokiem życia⁴³, czyli w tym okresie kiedy można przyjmować DTA. Stosowanie każdego z obecnie dostępnych jednofazowych doustnych środków antykoncepcyjnych prowadzi do zmniejszenia częstość występowania torbieli czynnościowych jajnika. Wpływ ten może być jednak niewielki u kobiet przyjmujących preparaty zawierające <50 mg EE. Do tej pory nie ma danych świadczących o mniejszej częstości występowania torbieli czynnościowych jajnika u kobiet stosujących preparaty zawierające 20 mg EE.

Rak trzonu macicy

W Stanach Zjednoczonych rocznie rejestrowanych jest 34000 nowych przypadków zachorowania na raka trzonu macicy i 6000 zgonów z powodu tej choroby⁴⁴. Znany jest ochronny wpływ DTA na rozwój raka trzonu macicy²⁵.

Ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy zmniejsza się zależnie od czasu stosowania DTA (ryc. 3). Schlesselman naniósł na wykres 22 wartości ryzyka zależne od czasu stosowania DTA, które oszacował na podstawie 10 badań epidemiologicznych opublikowanych między rokiem 1980 a 1994. Z powstałej krzywej wynika, że ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy jest mniejsze o około 50% u kobiet stosujących DTA przez 4 lata^17-19 i może być zmniejszone o 72% po 12 latach stosowania¹⁷. Na 100 tysięcy kobiet w Stanach Zjednoczonych w wieku od 20 do 54 lat nie stosujących DTA około 438 kobiet zachoruje na raka trzonu macicy. Na 100 tysięcy kobiet stosujących DTA przez 8 lat, możemy spodziewać się o 197 przypadków mniej¹⁹. Ponieważ, w okresie co najmniej 20 lat od odstawienia obserwuje się wciąż ochronny wpływ DTA²⁰, kobiety w okolicy 30 roku życia i później stosujące DTA w przeciągu dwóch następnych dekad, na które przypada szczyt zachorowań na raka trzonu, będą w grupie mniejszego ryzyka zachorowania na ten nowotwór w porównaniu do kobiet, które nigdy nie stosowały tej metody zapobiegania ciąży¹⁷.

Ryc. 3. Zależność między względnym ryzykiem zachorowania na raka trzonu macicy a czasem stosowania DTA. Wykorzystane za pozwoleniem Amerykańskiej Szkoły Położnictwa i Ginekologii od Schlesselmana. Wpływ stosowania DTA na ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy w Stanach Zjednoczonych. Obstet Gynecol 1995; 83: 793-801

Badania epidemiologiczne wykazujące ochronny wpływ DTA na endometrium oparte są na stosowaniu preparatów zawierających co najmniej 35mg EE. Przy stosowaniu EE w dawce powyżej 35mg dalszy ochrony wpływ przestaje być zależny od dawki estrogenów^19,20. Nie analizowano natomiast zależności takiego protekcyjnego wpływu preparatów zawierających mniej niż 30mg etynyloestradiolu.

Rak jajnika

Profilaktyka pierwotna (zapobieganie wystąpieniu choroby) przewyższa profilaktykę drugiego i trzeciego rzędu (wczesne wykrywanie i leczenie). Prawdopodobne nie ma innej choroby, dla której twierdzenie to było by równie prawdziwe. W Stanach Zjednoczonych w roku 1996 odnotowano 26000 nowych zachorowań na raka jajnika⁴⁴. Ze względu na skąpo objawowy przebieg choroby w początkowych stadiach zaawansowania klinicznego, rak jajnika jest najczęstszą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych wśród innych nowotworów żeńskich narządów płciowych⁴⁴. Przeżycia pięcioletnie od rozpoznania wynoszą w przypadku raka jajnika poniżej 45%.

Mimo, że dobrze udokumentowano zapobiegawczy wpływ DTA na zachorowanie na raka jajnika^17,21-25 wydaje się że jeszcze mało kobiet zna ten fakt. Takiego działania nie potwierdzono dla żadnego innego leku⁴⁵. Zmniejszenie zachorowalności na raka jajnika zależy od czasu stosowania DTA (ryc. 4)^22,25. Jednym z prawdopodobnych mechanizmów, którym tłumaczy się zmniejszenie częstości zachorowań na raka jajnika u kobiet stosujących DTA jest zahamowanie owulacji²¹. Po 4 latach stosowania DTA ryzyko zachorowania na raka jajnika mniejsze jest o 40%, a o 60-80% po 10-12 latach stosowania^17,22,23. Ochronny wpływ DTA obserwuje się przynajmniej w okresie 20 lat od zaprzestania leczenia^17,23. Dlatego, kobiety stosujące DTA około 30 roku życia i później w ciągu dwóch następnych dekad, na które przypada szczyt zachorowań na raka jajnika, będą w grupie mniejszego ryzyka, w stosunku do kobiet, które antykoncepcji doustnej nigdy nie stosowały. Podobnie jak wyliczono dla raka trzonu macicy - 369 na 100 tysięcy kobiet amerykańskich w wieku pomiędzy 20-tym a 54-tym rokiem życia, które nigdy nie stosowały DTA, zachoruje na raka jajnika. Jednak wśród stosujących DTA przez 8 lat liczba ta będzie niższa o 193 przypadków¹⁷.

W większość prac w których wykazano zapobiegawczy wpływ doustnych środków antykoncepcyjnych w stosunku do rozwoju raka jajnika^12,23 stosowano dawki zawierające ł30 mg EE. Ponieważ nie podjęto prac badających istnienie zapobiegawczego wpływu dawek mniejszych niż 20 mg EE^21,23, nie wiadomo czy efekt ten będzie utrzymany przy stosowaniu dawek poniżej 30mg EE.

Łagodne choroby sutka

Niewiele jest dowodów pochodzących z opublikowanych dotychczas prac na zmniejszenie ryzyka wystąpienia łagodnej dysplazji sutka u kobiet stosujących DTA zawierające ł50 mg estrogenów w stosunku do kobiet, które nigdy nie stosowały tej metody antykoncepcji^28,29. Wykazano, że u kobiet aktualnie stosujących DTA z dużą dawką estrogenów ryzyko wystąpienia łagodnych chorób sutka (fibroadenoma, torbiele sutka i włóknisto-torbielowate zwłóknienie gruczołu sutkowego) jest obniżone. Nie stwierdzono natomiast by wpływ ten utrzymywał się po odstawieniu DTA²⁹.

Ostatnio opublikowano doniesienie pochodzącego z Francji, w którym potwierdzono mniejsze ryzyko wystąpienia łagodnych chorób sutka zarówno u kobiet przyjmujących DTA zawierające estrogeny w dawce poniżej jak i powyżej 50mg³⁰. Nie wiadomo czy udokumentowany ochronny wpływ EE stosowanego w dawce ł30mg przed wystąpieniem łagodnych chorób sutka będzie utrzymany przy zmniejszeniu dawki do 20 mg.

Ryc. 4. Względne ryzyko zachorowania na raka jajnika w zależności od czasu stosowania DTA oszacowane na podstawie 15 badań. Utworzono przedziały wartości od najniższych (przedział dolny stanowiący 25% zakresu) do najwyższych (przedział górny stanowiący 25% zakresu); kwadraty-1 (najniższe), plusy-2, ciemne kwadraty-3, gwiazdki-4 (najwyższe). Wykorzystane za pozwoleniem Amerykańskiej Szkoły Położnictwa i Ginekologii od Hankinsona i innych. Ilościowa ocena wpływu stosowania DTA na ryzyko zachorowania na raka jajnika. Obstet Gynecol 1992; 80: 708-14.

WNIOSKI

Dokładne wyważenie ryzyka i korzyści zależnych od zawartości estrogenów w dwuskładnikowych tabletkach antykoncepcyjnych może pomóc lekarzom rozsądnie doradzić swoim pacjentkom, a kobietom pozwoli na świadomy wybór. Bezpieczeństwo jest nadrzędnym, ale nie jedynym aspektem, który powinna być brany pod uwagę przy wyborze odpowiedniej DTA. Ważne jest także uniknięcie wczesnych, uciążliwych objawów niepożądanych, (przede wszystkim krwawień i plamień międzymiesiączkowych) mogących zniechęcić pacjentkę do stosowania DTA w ogóle a tym samym podnieść ryzyko nieplanowanej ciąży. Inne korzyści poza antykoncepcją wynikające ze stosowania DTA choć mało znane, będą miały coraz większe znaczenie zarówno dla publicznej polityki zdrowotnej i dla przyszłości pacjentek.

Opierając się na wynikach porównawczych metaanaliz oceniających bezpieczeństwo, kontrolę cyklu i inne korzyści wynikające ze stosowania różnych DTA, pierwszym wyborem u wszystkich potencjalnych kandydatek powinna pozostać tabletka zawierająca <50mg EE. DTA zawierająca 50 mg EE może być wskazana u kobiet przyjmujących leki indukujące enzymy wątrobowe tj. phenytoina, carbamazepina i rifampicina⁴⁶. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo, kontrolę cyklu, i inne korzyści dla większości kandydatek do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych rozważnym będzie rozpoczęcie terapii od zastosowania tabletek zawierających 30–35mg EE.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Carr B. Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives.; relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267-72.

2. Ory HW. Cardiovascular safety of oral contraceptives . Contraception 1998; 58(supp): 9S-13S.

3. World Health Organization (WHO) Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steriod Hormone Contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995; 346: 1582-8.

4. Jick H, Jick SS, Gurewich V, Myers MW, Vasilakis C. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 1995; 346: 1589-93.

5. Lewis MA, Heinemann LAJ, MacRae KD, et al. The increased risk of venous thromboembolism and the use of third generation progestagens: role of bias in observational research. Contraception 1996; 54: 5-13.

6. Farmer RDT, Lawrenson RA, Thompson CR, Kennedy JG, Hambleton IR. Population-based study of risk of venous thromboembolism associated with various oral contraceptives. Lancet 1997; 349: 83-8.

7. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 : 1713-27.

8. 1997 Annual Brith Control Study. Raritan, NJ: Ortho Pharmaceutical Corp. , 1997.

9. Hillard PJA. The patient’s reaction to side effects of oral contraceptives. Am J Obstet Gynocol 1989; 161: 1412-5.

10. Rosenberg MJ, Waugh MS, Long S. Unintended pregnancies and use, misuse and discontinuation of oral contraceptives. J Reprod Med. 1995: 40: 355-60.

11. Preston SN. A report of a collaborative dose response clinical study using decreasing doses of combination oral contraceptives. Contraception 1972; 6: 7-35.

12. Akerlund M, Rode A, Westergaad J. Comparative profiles of reliability, cycle control and side effects of two oral contraceptive formulations containing 150 mg desogestrel and etther 30 mg or 20 mg ethinyl oestradiol. Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 832-8.

13. Appel TB, Arman KA, Birdsall C, et al. A comparison of a new graduated estrogen formulation with three constant dosed oral contraceptives. Contraception 1987; 35: 523-32.

14. Archer DF, Maheux R, DelConte A, et al. A new low-dose monophasic combination oral contraceptive (Alesse) with levonorgestrel 100 mg and ethinyl estradiol 20 mg. Contraception 1997; 55: 139-44.

15. Rosenberg MJ, Waugh MS, Stevens CM. Smoking and cycle control among oral contraceptive users. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 628-32.

16. Piepert JF, Gutmann J. Oral contraceptive risk assessment: a survey of 247 educated women. Obstet Gynecol 1993; 82: 112-7.

17. Schlesselman JJ. Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in women in the United States. Obstet Gynecol 1995; 85: 793-801.

18. Word Health Organization (WHO) Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Endometrial cancer and combined oral contraceptives. Int J Epidemiol 1988; 17: 263-9.

19. Cancer and Steroid Hormone (CASH) Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. JAMA 1987; 257: 796-800.

20. Jick SS, Walker AM, Jick H. Oral contraceptives and endometrial cancer. Obstet Gynecol 1993; 82: 931-5.

21. Hankinson SE, Colditz GA, Hunter DJ, Rosner B. A quantitative assessment of oral contraceptive use and risk of ovarian cancer. Obstet Gynecol 1992; 80: 708-14.

22. Cancer and Steroid Hormone (CASH) Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development. The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral contraceptive use. N Eng J Med. 1987; 316: 650-5.

23. Rosenberg L, Palmer JR, Zauber AG, et al. A case control study of oral contraceptive use and invasive epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol 1994; 139: 654-61.

24. Rosenblatt KA, Thomas DB, Noonan EA, et al. High-dose and low-dose combined oral contraceptives: protection against epithelial ovarian cancer and the length of the protective effect. Eur J Cancer 1992; 28A: 1872-6.

25. Schelesselman JJ. Cancer of the breast and reproductive tract in relation to use of oral contraceptives. Contraception 1989; 40: 1-38.

26. Franks AL., Beral V, Cates W Jr, Hogue CJR. Contraception and ectopic pregnancy risk. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1120-3.

27. Pasner LA, Phipps WR. Type of oral contraceptive in relation to acute, initial episodes of pelvic inflammatory disease. Contraception 1991; 43: 91-9.

28. Royal College of General Practitioners, Oral Contraceptives and Health. New York: Pirman, 1974.

29. Brinton LA, Vessey MP, Flavel R, Yeastes D. Risk factors for benign breast disease. Am J Epidemiol 1981; 113: 203-14.

30. Charreau I, Plu-Bureau G, Bachelot A, Contesso G, Guinebretiere J-M, Le MG. Oral contraceptive use and risk of benign breast disease in a French case-control study of young women. Eur J Cancer Prev 1993; 2: 147-54.

31. DeCherney A. Bone-sparing properties of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 15-20.

32. Ory HW. Functional ovarian cysts and oral contraceptives: negative association confirmed surgically. JAMA 1974; 228: 68-9.

33. Lanes SF, Birmann B, Walker AM, Singer S. Oral contraceptive type and functional ovarian cyst. AM J Obstet Gynecol 1992; 166: 956-61.

34. Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1992; 46: 327-34.

35. Milsom I, Sundell G, Andersch B. The influence of different combined oral contraceptives on the prevalence and severity of dysmenorrhea. Contraception 1990; 42: 497-506.

36. Nilsson L, Rybo G. Treatment of menorrhagia. AM J Obstet Gynecol 1971; 110: 713-20.

37. Redmond GP, Olson WH, Lippman JS, Kafrissen ME, Jones TM, Jorizzo JL. Norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 1997: 89: 615-22.

38. Hollenbach KA, Barrett-Connor E, Edelstein SL, Holbrook T. Cigarette smoking and bone mineral density in older men and women. Am J Public Health 1993: 83: 1265-70.

39. Johnsron JD. Smokers have less dense bones and fewer teeth. J R Soc Health 1994; 114: 265-9.

40. Kleerekoper M, Brienza RS, Schultz LR, et al. Oral contraceptive use may protect against low bone mass. Arch Intern Med. 1991; 151: 1971-6.

41. Corson SL. Oral contraceptives for the prevention of osteoporosis. J Reprod Med. 1993: 38: 1015-20.

42. Horsman A, Jones M, Francis R Nordin C. The effect of estrogen dose on postmenopausal bone loss. N Eng J Med. 1993: 309: 1405-7.

43. Westhoff C, Clark CJG. Benign ovarian cyst in England and Wales and in the United States. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 329-32.

44. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1996.

45. Grimes DA, Economy KE. Primary prevention of gynecologic cancers. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 227-35.

46. Mattson RH, Rebar RW. Contraceptive methods for women with neurologic disorders. AM J Obstet Gynecol 1993; 168: 2027-32.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej