powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Minisympozjum: Menopauza

Osteoporoza: badania przesiewowe, profilaktyka i rala hormonalnej terapii zastępczej

P.A. Ballard, D.W. Purdie, Centre for Metabolic Bone Disease, H. S. Brocklehurst Building, Hull Royal Infirmary, Anlaby Road, Hull HU3 2RW, Wielka Brytania. Tłumaczył Mariusz Górnicz

Wraz ze wzrostem średniej długości życia proporcjonalnie wydłuża się u kobiet okres, życia po menopauzie. Właśnie wtedy kobiety częściej zapadają na choroby układu krążenia i osteoporozę. W przebiegu osteoporozy często występują złamania w obrębie stawu biodrowego (szyjka kości udowej), przyczyniając się do dużej umieralności. Są one źródłem znacznych wydatków ponoszonych przez ochronę zdrowia i instytucje opieki społecznej. Współcześnie nadal nie przeprowadza się przesiewowych badań densytometrycznych u kobiet w okresie menopauzy. Zaleca się jedynie badanie tych, które w większym stopniu zagrożone są rozwojem osteoporozy.

Uzyskanie przyrostu masy kostnej wystarczającego do zmniejszenia ryzyka złamań u wielu kobiet, umożliwia stosowanie odpowiednich dawek estrogenów. Nie wiadomo, jak długo ten korzystny wpływ utrzymuje się po zakończeniu leczenia. W celu zapewnienia trwałej ochrony przed osteoporozą konieczne może być podawanie estrogenów przez dłuższy czas, jednak postępowanie to może zwiększyć ryzyko rozwoju raka sutka. Selektywne modulatory receptora estrogenowego (ang. SERM selective oestrogen receptor modulators), leki, nad którymi trwają obecnie badania, mogą chronić przed rozwojem osteoporozy, jednocześnie nie wpływając na ryzyko rozwoju raka sutka.

WSTĘP

Wiele już dziś wiadomo na temat współzależności pomiędzy metabolizmem tkanki kostnej a hormonami wydzielanymi przez żeńskie gonady. Estradiol, ważny hormon cyklu jajnikowego odgrywa także rolę w utrzymaniu równowagi pomiędzy tworzeniem i resorpcją kości, decydując o stanie kośćca kobiety. Wytwarzanie estradiolu ustaje po menopauzie. Znana jest także rola estrogenów w innych procesach fizjologicznych, nie tylko rozrodczym. Tonus mięśniówki naczyń krwionośnych i przemiana lipidowa w ustroju są zależne od estrogenów do tego stopnia, że wraz z wejściem kobiety w okres menopauzy wskaźniki zagrożenia chorobami układu krążenia zaczynają wzrastać, by w końcu osiągnąć poziom typowy dla mężczyzn. Dobrze udokumentowany jest wpływ estrogenów na nastrój. Terapia hormonalna odgrywa znaczącą rolę w leczeniu zespołu napięcia przedmiesiączkowego, depresji poporodowej oraz występujących w okresie menopauzy i później nagłych zmian nastroju. W ostatnim dziesięcioleciu uwaga naukowców skoncentrowała się na związku estrogenów z czynnościami poznawczymi, jednak w tej dziedzinie nie uzyskano jeszcze przekonujących dowodów. Zlecając pacjentkom stosowanie leków w okresie menopauzy należy pamiętać o powyższym potencjalnie korzystnym efekcie substytucji estrogenowej.

DEFINICJA OSTEOPOROZY

Osteoporozę definiuje się jako “zmniejszenie masy kostnej i przebudowę beleczek prowadzącą do wadliwej mikrostruktury kości co razem powoduje ich osłabienie, a w konsekwencji większe ryzyko złamań”.¹ Definicję tę uzupełnia kryterium ilościowe, zgodnie z którym zmniejszenie gęstości kości o 2,5 odchylenia standardowego, poniżej średniej wartości w populacji młodych zdrowych kobiet (Tab. 1)² upoważnia do stwierdzenia osteoporozy. Utrata masy kostnej mniejszego stopnia nosi nazwę osteopenii. Gęstość tkanki kostnej można określić jako wartość bezwzględną (w g/cm³) lub jako wielokrotność odchylenia standardowego od wartości średniej dla wieku. Innym sposobem jest zmierzenie, o ile odchyleń standardowych gęstość tkanki kostnej u pacjentki różni się od średniej  u młodych zdrowych kobiet.

DLACZEGO NALEŻY WYKONYWAĆ BADANIA PRZESIEWOWE W KIERUNKU OSTEOPOROZY?

W samej tylko Anglii i Walii zarejestrowanych jest obecnie ok. 60.000 przypadków złamań szyjki kości udowej, 50.000 złamań dystalnego odcinka kości promieniowej oraz 40.000 przypadków klinicznie rozpoznanego kompresyjnego złamania trzonów kręgów³. Złamania szyjki kości udowej wiążą się ze znaczną śmiertelnością - 25% pacjentek umiera w ciągu roku od dnia złamania, a tylko połowa pozostałych jest zdolna do samodzielnego życia³. Złamania dystalnej części kości promieniowej oraz kompresyjne złamania kręgów rzadko prowadzą do zgonu, często jednak powodują przewlekłe zespoły bólowe i ograniczenie funkcji życiowych pacjentki.

Przeciętna długość życia kobiet powoli wzrasta. Obecnie wynosi prawie 81 lat, co oznacza, że średnio 1/3 życia kobiety przypada na okres po menopauzie, a więc czas charakteryzujący się obniżonym poziomem estrogenów. Na podstawie obecnych trendów demograficznych można przewidywać, że w następnym tysiącleciu wystąpi względny wzrost liczby ludzi starszych w porównaniu z liczbą ludzi młodych. U kobiet w wieku 50 lat ryzyko wystąpienia osteoporozy w dalszej części życia wynosi 30-40%². Zachorowalność na osteoporozę u kobiet wzrasta z wiekiem (ryc. 1)⁴.

Aktualnie w samej tylko Wielkiej Brytanii roczne koszty związane ze złamaniami kości u pacjentek z osteoporozą ocenia się na 472 miliony funtów czyli ok 3 miliardy nowych złotych, przy czym większość tej sumy pochłaniają wydatki na opiekę społeczną³.

KTO JEST ZAGROŻONY OSTEOPOROZĄ?

Ustalenie, kto jest zagrożony osteoporozą, wymaga znajomości metabolizmu tkanki kostnej i jego zmian w poszczególnych okresach życia kobiety⁵. Jednym z najważniejszych wskaźników, pozwalającym przewidzieć zmiany gęstości tkanki kostnej w dalszej części życia kobiety, jest tzw. maksymalna masa tkanki kostnej (PBM-peak bone mass), odpowiadająca największej wartości masy kostnej osiąganej w ciągu życia. W krajach, w których prowadzono badania populacyjne, kobiety osiągają maksymalną masę tkanki kostnej pod koniec drugiej dekady życia⁶, masa kości czaszki wzrasta w niewielkim stopniu między 20. a 30. rokiem życia. U mężczyzn wskaźnik PBM jest o 10-15% większy niż u kobiet. U czarnoskórych nastolatków maksymalna masa kostna jest większa niż u ich białych rówieśników. Od momentu osiągnięcia maksymalnej masy kostnej do okresu menopauzy organizm traci niewielkie ilości tkanki kostnej⁷. Później, przez następne 5-10 lat, roczne straty masy kostnej sięgają średnio 2%⁸. Nasilenie tego procesu obserwuje się we wczesnym okresie menopauzy. Utrata początkowo jest największa w warstwie beleczkowej kości, charakteryzującej się dużą powierzchnią i w konsekwencji dużym obszarem przebudowy. Kość beleczkowa występuje głównie w obrębie kręgosłupa i w dystalnej części kości promieniowej. Tym można wyjaśnić wcześniejsze pojawianie się złamań kręgów od złamań w obrębie stawu biodrowego. Utrata masy kostnej występująca w okresie menopauzy może u kobiet rasy kaukaskiej prowadzić do obniżenia gęstości kości do poziomu, poniżej którego częściej dochodzi do złamań, nawet u kobiet bez współistniejących innych czynników ryzyka. Wyższy wskaźnik PBM u kobiet rasy czarnej powoduje, że masa tkanki kostnej po menopauzie niejako “na starcie” jest u nich wyższa. Dzięki temu rzadziej występują u nich złamania. Częstość występowania złamań jest nie tylko wyższa u rasy kaukaskiej w porównaniu z rasą czarną, lecz można zauważyć także, że wskaźnik ten wzrasta na obszarze Europy w kierunku północnym wraz z szerokością geograficzną. Najwyższy odsetek złamań kości u chorych na osteoporozę stwierdza się w Oslo.

Ryc. 1. Częstość występowania osteoporozy u kobiet (wg. kryteriów WHO)

Czynniki wpływające na wartość maksymalnej masy kostnej (PBM) i metabolizm kości po osiągnięciu tej szczytowej wartości mogą także wpływać na ryzyko złamań w osteoporozie. Dzięki badaniom porównawczym matek i córek⁹ oraz bliźniaczek¹⁰ ustalono, że duży wpływ na PBM mają czynniki genetyczne. Ważne są również: podaż wapnia w diecie i aktywność fizyczna. Oba czynniki wpływają na PBM i stabilność masy kostnej między 20 i 50 rokiem życia. Zapasy wapnia w organizmie, czyli w istocie w tkance kostnej, mogą ulec zmniejszeniu w związku z zaburzeniami wchłaniania w przebiegu chorób jelita grubego (np. choroby Leśniowskiego-Crohna) oraz w wyniku defektu metabolizmu parathormonu, witaminy D lub kalcytoniny, prowadzącego do zaburzeń homeostazy wapnia. Długotrwałe unieruchomienie, choroby gruczołu tarczowego, przewlekłe upośledzenie czynności nerek, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca insulinozależna i długotrwałe stosowanie doustnych glikokortykosterydów również zwiększają ryzyko wystąpienia osteoporozy.

Ryc. 2. Komputerowe badanie densytometryczne kości

Każda choroba wywołująca obniżenie poziomu estrogenów w osoczu do wartości charakterystycznych dla menopauzy przyczynia się do utraty masy kostnej. Do tej grupy zalicza się większość schorzeń objawiających się brakiem krwawień miesiączkowych, w tym przedwczesne przekwitanie (przed 45 rokiem życia kobiety). Częstą przyczyną braku miesiączki jest histerektomia, która nawet bez towarzyszącego jej usunięcia jajników, może spowodować wygaśnięcie ich czynności, średnio o 4 lata wcześniej niż u innych kobiet¹¹, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia gęstości kości¹². Znaczna utrata masy kostnej występuje w przebiegu hiperprolaktynemii, jednej z przyczyn hipogonadyzmu hipogonadotropowego¹³. Przywrócenie miesiączkowania w wyniku zastosowanego leczenia prowadzi u większości pacjentek do przyrostu masy kostnej¹⁴. Kolejną przyczyną hipogonadyzmu hipogonadotropowego jest anorexia nervosa. W wyniku, której może dojść do utraty bardzo dużych ilości tkanki kostnej. U 50% chorych na anoreksję masa tkanki kostnej jest mniejsza od średniej dla wieku o ponad 2 odchylenia standardowe. Znane są przypadki złamań kości u kobiet chorych na anoreksję w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Demineralizacja kości u chorych na anoreksję może być spowodowana nie tylko obniżonym poziomem estradiolu, lecz także wtórną nadczynnością przytarczyc wywołaną zmniejszeniem podaży wapnia w pożywieniu, niedoborem witaminy D, nadmiernym stężeniem kortyzolu, niedożywieniem, niedostateczną podażą białka i zmniejszeniem wskaźnika masy ciała (BMI - body mass index). Utraconą masę kostną nie zawsze udaje się odbudować w całości pomimo powrotu miesiączkowania, suplementacji wapnia, czy wzrostu masy ciała do wartości mieszczącej się w granicach 20% odchylenia od wartości należnej.¹⁵ Leczenie estrogenami nie u wszystkich pacjentek doprowadza do wyrównania wcześniejszych strat¹⁶. Do podobnej utraty tkanki kostnej dochodzi u niemiesiączkujących kobiet czynnie zajmujących się sportem, gdyż wzmożona aktywność fizyczna nie wystarcza do zneutralizowania efektu hipogonadyzmu.

Ryc. 3. Densytometr “Lunar”

Ryc. 4. Przenośny aparat USG do pomiaru gęstości tkanki w kości piętowej

Do znacznego zachwiania równowagi wapniowej dochodzi podczas ciąży. Kości są magazynem wapnia, którego zapasy zostają “uruchomione” w pierwszym trymestrze ciąży. Potem jednak w drugim i trzecim trymestrze następuje w jelitach matki wzrost absorpcji wapnia co wystarcza do uzupełnienia niedoboru tego pierwiastka w organizmie matki i mineralizacji tkanki kostnej płodu¹⁷. Niewielki ubytek masy kostnej obserwuje się również u matek karmiących piersią, jednak w ciągu 6 miesięcy od zakończenia karmienia wartość ta powraca do normy¹⁸.

Gwałtowny ubytek tkanki kostnej wywołują, stosowane powszechnie przez okres do 6 miesięcy w leczeniu endometriozy, analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH), wywołujące przejściową menopauzę. Po zakończeniu leczenia niekiedy może dojść do samoistnej normalizacji masy kostnej¹⁹, a dodatkowe stosowanie estrogenów pozwala na zmniejszenie występujących ubytków. Częstą przyczyną oligomenorrhoea i braku miesiączkowania jest zespół policystycznych jajników, który jednak nie zwiększa zagrożeniem osteoporozą.²⁰ Obserwowane u tych pacjentek prawidłowe stężenie estrogenu, niewielki wzrost stężenia androgenu i często występujący przyrost masy ciała chronią organizm przed demineralizacją.

CZY MOŻNA OCENIĆ PRAWDOPODOBIEŃSTWO WYSTĄPIENIA ZŁAMANIA?

Istnieje wiele różnorodnych czynników warunkujących częstość występowania złamań w przebiegu osteoporozy. Zdecydowanie najważniejszym z nich jest gęstość kości. Kolejnym ważnym czynnikiem jest prawdopodobieństwo urazu, które jednak trudno jest obliczyć. Ryzyko wystąpienia złamania danej kości można obliczyć mierząc gęstość tkanki kostnej. Każde zmniejszenie gęstości tkanki kostnej w kręgach lędźwiowych o jedno odchylenie standardowe oznacza 3,6-krotny wzrost ryzyka złamania kręgów²¹. Podobnie, w szyjce kości udowej obniżenie gęstości o jedno odchylenie standardowe jest równoznaczne z 2,6-krotnym wzrostem ryzyka złamania w jej obrębie²². Związki te przypominają zależności między stężeniem cholesterolu w osoczu i ryzykiem zawału mięśnia sercowego, albo między ciśnieniem tętniczym krwi i udarem mózgu. Podwyższone ciśnienie tętnicze nie oznacza, że dana osoba będzie miała udar mózgu, a wysoki poziom cholesterolu nie jest jednoznaczny z wystąpieniem u pacjenta w przyszłości zawału mięśnia sercowego. Analogicznie, zmniejszenie gęstość tkanki kostnej nie zapowieda nieuchronniego wystąpienia w przyszłości złamania.

Gęstość tkanki kostnej można obecnie mierzyć z dużą dokładnością. Pomiary gęstości tkanki kostnej w obrębie szyjki kości udowej i kręgosłupa (ryc. 2) wykonuje się najczęściej metodą absorpcjometrii widma rentgenowskiego w dwóch zakresach (DEXA). Metoda ta daje wyniki z dokładnością do 1%. Urządzenia do pomiaru gęstości tkanki kostnej metodą DEXA mają duże rozmiary (ryc. 3), w związku z czym są z reguły dostępne jedynie w szpitalach, choć produkowane są również aparaty przenośne.

KOGO NALEŻY OBJĄĆ PROGRAMEM BADAŃ PRZESIEWOWYCH W KIERUNKU OSTEOPOROZY?

W chwili obecnej nie istnieją oficjalne wytyczne dotyczące stosowania densytometrii jako badania przesiewowego u kobiet po menopauzie³. Wynika to głównie z faktu, że do niedawna nie było randomizowanych badań potwierdzających istnienie skutecznej profilaktyki złamań szyjki kości udowej. Wydaje się, że program badań przesiewowych byłby korzystny w diagnostyce i profilaktyce złamań, należy to jednak potwierdzić badaniem randomizowanym. Wiele kwestii dotyczących badań przesiewowych i odpowiedniego leczenia nadal czeka na rozwiązanie. Nie wiadomo, jak długo korzystny wpływ terapii estrogenowej utrzymuje się po zakończeniu leczenia. Obliczono, że jeżeli 5-letnie leczenie przynosi jedynie przejściowy efekt, to rozpoczęcie leczenia u pacjentek w wieku 70 lat pozwoli na uchronienie większej liczby kobiet przed wystąpieniem złamania w obrębie stawu biodrowego niż leczenie kobiet w okresie wczesnej menopauzy²³.

Przestrzeganie przez pacjentki zaleceń dotyczących leczenia substytucyjnego ciągle pozostaje problemem, nawet w przypadku kobiet, które przebyły złamanie²⁴ lub, u których stwierdzono ubytek masy kostnej²⁵. To co najbardziej zniechęca kobiety do leczenia substytucyjnego jest powrót miesiączkowania i obawa przed rakiem sutka. Po 12 miesiącach leczenia jedynie nieco ponad 50% pacjentek nadal stosuje hormonalną terapię zastępczą zgodnie z zaleceniami lekarza². Od pewnego czasu trwają prace nad nowymi schematami HTZ, które nie powodowały by wznowienia krwawień miesiączkowych, nie ma jednak jeszcze dostatecznych danych na temat związku takich schematów podawania a ryzykiem raka sutka.

Od pewnego czasu trwają próby oceny przydatności innych badań do skriningu osteoporozy np. wykorzystania biochemicznych markerów przebudowy kości oraz pomiar gęstości tkanki w kości piętowej przy użyciu przenośnych aparatów USG (ryc. 4).

Rządowa Grupa Doradcza ds. Osteoporozy³ nie zaleca rutynowego wykonywania densytometrii w badaniach przesiewowych, jednak rekomenduje tę metodę jako ułatwiającą podejmowanie decyzji klinicznych u pacjentek z grupy podwyższonego ryzyka osteoporozy.

Istnieją mniej oficjalne opracowane przez wiodące ośrodki kryteria kwalifikacji pacjentek do badania densytometrycznego (patrz tabela 2.), które uwzględniają grupy podwyższonego ryzyka, w szerokim tego słowa znaczeniu. Z naszych własnych badań wynika jednak, że jest to mało efektywna metoda wykrywania przypadków osteoporozy.

PROFILAKTYKA OSTEOPOROZY

Odbudowa utraconej tkanki kostnej jest bardzo trudna i dlatego niezmiernie ważne jest uzyskanie jak najwyższych wartości szczytowej masy kostnej w młodości. W tym celu należy prowadzić wśród dorastającej młodzieży działania uświadamiające znaczenie racjonalnego żywienia szczególnie spożywania potraw o dużej zawartości wapnia. W czasach, gdy szczupłe sylwetki modelek zachęcają młode dziewczyny do unikania kalorycznych, bogatych w wapń produktów nabiałowych nakłonienie ich do właściwej diety może okazać się trudne i dlatego warto propagować suplementację wapnia. Innymi godnymi propagowania czynnikiami, które pomagają osiągnąć optymalną wartość PBM, są aktywność fizyczna oraz światło słoneczne konieczne do przekształcenia witaminy D w jej aktywny metabolit, 1,25-dihydroksycholekalcyferol.

Znajomość wszystkich patofizjologicznych niuansów zaburzeń hormonalnych oraz ich leczenia jest bardzo ważna. Należy, na przykład, pamiętać, i uświadamiać to pacjentkom, że istnieje ryzyko przedwczesnego wygaśnięcia czynności jajników po histerektomii nawet w przypadku ich pozostawienia. Pomiar stężenia estradiolu w osoczu w 5 lub 10 lat po zabiegu pozwoli ustalić, u których pacjentek rozpoczęła się wcześniejsza menopauza, dzięki czemu będzie można u nich zastosować odpowiednie leczenie. U pacjentek z bardziej wyraźnymi objawami niedoboru estrogenów należy zlikwidować w miarę możliwości przyczynę choroby. Pierwotną i wtórną niedomogę jajników należy leczyć preparatami estrogenowymi do 51 roku życia (średni wiek początku menopauzy), a następnie ocenić skuteczność terapii. Decyzja o kontynuowaniu terapii może w przypadku tych pacjentek zależeć od czynników związanych ze stylem życia, np. aktywności fizycznej, oraz zagrożeń dla zdrowia, jak np. wywiad rodzinny obciążony chorobami układu krążenia lub osteoporozy.

ROLA HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ

Działanie ochronne na kość wywierają: 0,625 mg premarinu i 2 mg walerianianu estradiolu podawane doustnie, plaster z 50 µg estradiolu stosowany dwa razy na tydzień lub implant zawierający 50 mg estradiolu, wszczepiany raz na 6 miesięcy. Estradiol w takich dawkach zapobiega dalszym znaczącym ubytkom tkanki kostnej. Estrogeny przeciwdziałają resorpcji tkanki kostnej i właśnie dlatego celowe wydaje się rozpoczynanie leczenia w okresie menopauzy. Z pewnych doniesień wynika, że estrogen w niefizjologicznie wysokich dawkach ma działanie anaboliczne na tkankę kostną²⁶ jednak dopuki nie są znane odległe następstwa podawania takich wysokich dawek należy poczekac z wykorzystaniem tego efektu. Ogólnie można stwierdzić, że podane wyżej dawki przeciwdziałają resorpcji kości.

Po zakończeniu menopauzy, gdy doszło już do ubytków masy kostnej, leczenie przez okres 1 roku powinno spowodować przyrost masy kostnej o 7% w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i o 3% w szyjce kości udowej. Po upływie pierwszego roku leczenia nie stwierdza się dalszego znaczącego przyrostu masy kostnej.²⁷ Może to świadczyć o wypełnieniu obszaru przebudowy, czyli tego obszaru, gdzie dokonuje się tworzenie i resorpcja kości. Większy przyrost masy kostnej (12,6% w obrębie kręgosłupa i 5,2% w szyjce kości udowej) uzyskiwano u kobiet z obniżoną gęstością tkanki kostnej po upływie 1 roku terapii za pomocą implantów zawierających 75 mg estradiolu, wszczepianych co 6 miesięcy.²⁸ Takie wyniki mogą wydawać się niskie, lecz z ekstrapolacji danych epidemiologicznych wynika, że 2-u% wzrost gęstości tkanki kostnej w obrębie szyjki kości udowej lub kręgosłupa związany jest z obniżeniem ryzyka wystąpienia złamań o 26%, natomiast wzrost gęstości tkanki kostnej o 5% może zmniejszyć prawdopodobieństwo złamania o 40%.²⁹

Pozytywne efekty stosowania hormonalnej terapii zastępczej nie ograniczają się jedynie do zapobiegania osteoporozie. Jeżeli chodzi o wydłużenie długości życia, największą zaletą HTZ jest działanie osłaniające układ krążenia. Opracowanie wybiórczych modulatorów receptora estradiolu (SERM), będących agonistami lub antagonistami receptorów estrogenowych w poszczególnych tkankach pozwoli na kontrolowanie korzystnego wpływu stymulacji receptora przez estrogeny i jednoczesne uniknięcie niepożądanych skutków takiej terapii. Dwa preparaty z tej grupy, przypominające tamoxifen - raloxifen i droloxifen - weszły obecnie w trzecią fazę badań klinicznych. Jeżeli badania zakończą się pomyślnie, leki te będzie można stosować do ochrony tkanki kostnej i układu krążenia, bez obawy spowodowania przerostu błony śluzowej macicy i rozwoju raka sutka. Prognoza ta napawa znacznym optymizmem.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1990; 90: 108-110

2. World Health Organization Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva: WHO, 194

3. Advisory Group on Osteoporosis. Department of Health. London: HMSO, 1994

4. Melton LJ. How many women have osteoporosis now? Bone Miner Res 1995; 10: 175-177

5. Ballard PA, Purdie DW. The natural history of osteoporosis. British Journal of Hospital Medicine 1996; 55(8): 503-507

6. Bonjour JP, Thienk G, Bucks B, Slosman B, Rizzoli R. Critical years and stages of puberty for spinal and formal bone mass accumulation during adolescence. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 555-563

7. Falch JA, Sandvik L. Postmenopausal appendicular bone loss: a ten-year prospective study. Bone 1990; 11: 425-428

8. Gallagher JC, Goldar D, Moy A. Total bone calcium in normal women: effect of age and menopause status. J Bone Miner Res 1987; 2: 491-496

9. Tylavsky FA, Bortz AD, Hancock RL, Anderson JJB. Familial resemblance of radial bone premenopausal mothers and their college-age daughters. Calcif Tissue Int 1989; 45: 265-272

10. Pocock NA, Eisman JA, Hopper JL et al. Genetic determinants of bone mass in adults. A twin study. J Clin Invest 1987; 80: 706-710

11. Siddle N, Sorrel P, Whithead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature bone loss of ovarian function and literature review. Fertil Steril 1987; 47: 94-100

12. Prudie DW, Steel SA, Howey S. Influence of prior hysterectomy with or without oophorectomy and HRT exposure upon spinal BMD in 50-54 year old population. J Bone Miner Res 1995; 10: S85

13. Schlechte J, Walkner L, Kathol M. A longitudinal analysis of premenopausal bone loss in healthy women and women with hypreprolactinaemia. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 698-703

14. Biller BMK, Baum HBA, Rosenthal DI, Saxe VC, Charpie PM, Kiblanski A. Progressive trabecular osteopenia in women with hyperprolacitanaemic amenorrhoea. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 692-697

15. Rigotti NA, Neer RM, Shutes SJ, Herzog DB, Nussbaum SR. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone mass. JAMA 1991; 265:1133-1138

16. Kiblanski A, Biller BMK, Schoenfield DA, Herzog DB, Saxe VC. The effects of ostrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 898-904

17. Purdie DW, Aaron JE, Selby PL. Bone histology and mineral homeostasis in human pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1988; 95: 849-854

18. Sower M, Cortan G, Shapiro B. Changes in bone density with lactation. J Am Med. Assoc 1993; 269: 3130-3135

19. Matta WH, Shaw RW, Hesp R, Evans R. Reversible trabecular bone density loss following induced hypo-estrogenism with the GnRH analogue buserelin in premenopausal women. Clin Endocrinol 1988; 29: 45-51

20. Constantino DC, Shohain Z, MacDougall J, Patel A, Hall ML, Jacobs HS. Polycystic ovaries as a relative protective factor for bone mineral loss in young women with amenorrhoea. Fert Steril 1992; 57: 314-319

21. Wanish RD, Ross PD, Mac Lean J et al. A comparison of single vs multisite BMC measurements for assessment of spine fracture probability. J Clin Med 1989; 30: 1166-1171

22. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993; 341: 72-75

23. Johnell O, Stenbeck M, Rosen M, Gullberg B, Kanis JA. Therapeutic strategies in the prevention of hip fractures with drugs affecting bone metabolism. Bone 1993; 14: 585-587

24. Wallace WA, Price VH, Elliot CA, MacPherson MBA, Scott BW. Hormone replacement therapy acceptability to Nottingham postmenopausal women with a risk factor for osteoporosis. J Royal Soc Med 1990; 83:699-701

25. Ryan PJ, Harrison R, Blake CM, Fogelman I. Compliance with hormone replacement therapy after screening for postmenopausal osteoporosis. BJOG 1992; 99: 325-328

26. Wahab M, Ballard PA, Purdie DW, Cooper A, Willson J. The effect of chronic oesrtradiol implantation on the bone mineral density of women who have had hysterectomy and bilateral oopherectomy. Br J Obsete Gynaecol 1997; 107(6): 728-731

27. Grey AB, Cundy TF, Reid IR. Continuous combined oestrogen/progesterone therapy is well tolerated and increases bone density at hip and spine in postmenopausal osteoporosis. Clin Endocrinol 1994; 40: 671-677

28. Holland EFN, Leather AT, Studd JWW. Increase in bone mass of older women with low bone mineral density after one year of percutaneous oestradiol implants. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 238-242

29. Adami S, Ortolani S,Wasnich R. Evaluation of therapeutic efficacy in osteoporosis. Osteo Int 1995; 5: 75-78s

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej