powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Nowy sposób rozszerzonej histerektomii pochwowej

Eiki Ito, MD, PhD, Ryuichi Kudo, MD, PhD, Satoru Sagae, MD, PhD, Osamu Hayakawa, MD, PhD, Tsuyoshi Saito, MD, PhD; Department of Obstetrics and Gynecology, Sapporo Medical University, School of Medicine, Sapporo, Japonia. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

STRESZCZENIE

Cel: uprościć i usprawnić opisaną w 1984 roku półradykalną histerektomię pochwową, wykonywaną w przypadku raka mikroinwazyjnego.

Metody: Analizie poddano wyniki operacji 11 pacjentek, przeprowadzonych przy zastosowaniu nowej techniki operacyjnej stosowanej w okresie od 1984 do 1993 roku. Opisano najważniejsze modyfikacje, a na rycinach pokazano krok po kroku nowe elementy postępowania operacyjnego.

Wyniki: Chociaż średni czas wykonania zmodyfikowanej operacji jest prawie taki sam jak pierwotnej metody, to jednak średnia utrata krwi jest znacznie mniejsza, a stopień inwazyjności zabiegu jest znacznie niższy i jest porównywalny do prostej histerektomii pochwowej. Co więcej, nie zaobserwowano żadnych powikłań operacyjnych.

Wnioski: Postępowanie to jest odpowiednią, bezpieczną metodą operacyjną, o niskim ryzyku dla pacjentek z mikroinwazyjnym rakiem szyjki macicy. Można oczekiwać, iż w miarę rozpowszechnienia limfadenektomii laparoskopowej w miednicy będzie możliwe zastosowanie tej metody operacyjnej do leczenia raka endometrium we wczesnych stadiach, jak również raka szyjki macicy w stopniu Ia2.

Istnieją dwie drogi dostępu operacyjnego stosowane w typowej lub modyfikowanej histerektomii radykalnej, a mianowicie dostęp brzuszny ^1-4 oraz dostęp pochwowy, zaproponowany przez Kudo i wsp.⁵. Oba rodzaje zabiegów operacyjnych wykonuje się najczęściej w raku szyjki macicy w stopniu la. W trakcie tych operacji uwidacznia się więzadło pęcherzowo-maciczne oraz wypreparowywuje się i odsuwa moczowody, co umożliwia całkowite usunięcie macicy wraz z częścią więzadła podstawowego.

W rozszerzonej histerektomii pochwowej usunięta zostaje również część ścian pochwy, co ma na celu zapobieżenie występowania nawrotów w kikucie pochwy. Najpierw wykonuje się okrężne nacięcie ściany pochwy, po czym kikut pochwy zostaje zabezpieczony szwem. Następnie, aby oddzielić moczowód, preparuje się i przecina część więzadła pęcherzowo-macicznego. Macica zostaje wycięta wraz z niewielką ilością tkanek więzadła głównego i górną częścią ścian pochwy.

Rozszerzona histerektomia pochwowa wykazuje wiele zalet: prawie nie występują zaburzenia ze strony układu moczowego i pacjentka może chodzić zazwyczaj w pierwszej dobie pooperacyjnej. Inwazyjność operacyjna jest prawie taka sama jak przy prostej histerektomii pochwowej, a sama procedura operacyjna jest stosunkowo prosta, nawet w przypadku otyłych pacjentek.

Ryc. 1. Założenie zacisków na śluzówkę pochwy

Niemniej opanowanie rozszerzonej histerektomii pochwowej wymaga dłuższego czasu, co może być uznane za wadę tej metody. W przedstawionej pracy został wyjaśniony każdy krok tego zmodyfikowanego postępowania operacyjnego, ze szczególnym naciskiem na trudniejsze jego etapy. Przedstawiamy również czas operacji, utratę krwi oraz powikłania zaobserwowane u 11 pacjentek, u których wykonano tę procedurę.

TECHNIKA ZABIEGU OPERACYJNEGO

OKRĘŻNE NACIĘCIE ŚCIAN POCHWY

Ściany pochwy zostają uchwycone i uniesione za pomocą krótkich szczypczyków hemostatycznych Kochera wzdłuż linii okalającej szyjkę (ryc. 1 i 2).

Ważne są następujące trzy etapy:

(1) określenie miejsca nacięcia,

(2) nastrzyknięcie odpowiednich miejsc wystarczającą dawką adrenaliny (0,005%

roztwór w 100 ml roztworu soli fizjologicznej), (3) wykonanie nacięcia odpowiedniej głębokości (około 5 mm). Poniżej szczegółowo opisano wykonanie tych trzech etapów.

Określenie miejsca nacięcia. Aby naciąć ściany pochwy, wzierniki pochwowe wprowadza się niezbyt głęboko. Wielkość użytych wzierników wynosi: dla przedniej ściany pochwy 2,6 x 5,5 cm, dla tylnej 2,6 x 6,0 cm, natomiast dla obu bocznych ścian 2,8 x 8,0 cm. Następnie zostaje przeprowadzona próba Schillera z jodyną, w razie wykrycia pola nieprawidłowego nabłonka pochwy chwyta się i naciąga krótkimi szczypczykami hemostatycznymi Kochera miejsce oddalone około 2 cm od granicy nieprawidłowego nabłonka. Po określeniu linii nacięcia ściany pochwy zostają uchwycone i naciągnięte kleszczykami Kochera w 6 do 8 punktów wokół szyjki. Jeśli nie stwierdza się zmian na ścianach pochwy, to margines resekcji od części pochwowej wynosi około 1,0 cm.

Ryc. 2. Nacięcie okrężne wokół szyjki macicy

Nastrzyknięcie przestrzeni oddzielającej pęcherz moczowy od pochwy roztworem adrenaliny. Wszystkie kleszczyki Kochera, zaciśnięte na ścianach pochwy, należy trzymać w lewej ręce, jednocześnie prawą ręką za pomocą długiej igły podajemy w 6-8 miejscach (pod wszystkimi zaciskami naczyniowymi) 20 do 30 ml roztworu adrenaliny (adrenalinę należy rozcieńczyć w soli fizjologicznej 200 000 razy). Następnie dla ułatwienia oddzielenia pęcherza moczowego wstrzykujemy na głębokość 5 do 7 mm pod śluzówkę przedniej ściany pochwy kolejne 10 do 15 ml adrenaliny. Należy przy tym pamiętać o zaaspirowaniu w celu uniknięcia podania adrenaliny do naczyń.

Nacięcie na odpowiednią głębokość. Następnie, pociągając łagodnie kleszczykami Kochera, wykonujemy nacięcie okrężne na głębokość 5 mm. Mało doświadczeni operatorzy powinni szczególnie uważać na ten ruch, jako że istnieje tendencja do zbyt płytkiego nacięcia w prawej i tylnej ścianie pochwy.

ODDZIELENIE PĘCHERZA OD POCHWY

Dla prawidłowego oddzielania pęcherza moczowego ważne jest, aby nastrzyknięcie roztworem adrenaliny było wystarczające, jak również, żeby okrężne nacięcie było odpowiednio głębokie. Tkankę łączną pod przednią ścianą pochwy należy, za pomocą zakrzywionych nożyczek przeciąć na długości 1-2 cm.

Na bliższy odcinek naciętej przedniej ściany pochwy zakładamy dwa zaciski Kochera i pociągamy do góry i przodu. Następnie pociągamy ku dołowi dalszy odcinek naciętej przedniej ściany pochwy oraz tnąc zakrzywionymi nożyczkami oddzielamy tkankę łączną na głębokość od 1,5 do 2,5 cm (ryc. 3). Przestrzeń pęcherzowo-pochwową otwieramy na tępo, palcem wskazującym do góry w kierunku macicy i w ten sposób oddzielamy pęcherz moczowy. Następnie zakładamy krotki hak i odsuwamy pęcherz moczowy do góry.

Ryc. 3. Oddzielenie pęcherza moczowego od szyjki macicy

SZWY KRYJĄCE NA KIKUT POCHWY

Ważne jest, abyśmy silnie pociągnęli do dołu kleszczyki Kochera założone na kikut pochwy od strony macicy. Ważne jest również, aby szwy kryjące szyjkę, które będziemy zakładali, były długie i mocne oraz aby były dobrze zawiązane. Zaciski Kohera przekładamy na brzeg przeciętej śluzówki pochwy i zakładamy oraz zawiązujemy 8 do 10 szwów przekłuwanych z jednej strony mankietu pochwy do drugiej (ryc. 4). Następnie szwy wiążemy ze sobą i chwytamy w zacisk. Macicę pociągamy ku sobie.

ZSUWANIE CZĘŚCI ŚLUZÓWKI POCHWY Z WIĘZADŁA PĘCHERZOWO-MACICZNEGO

Ten etap w opisywanym, zmodyfikowanym postępowaniu różni się od pierwotnej techniki. W pierwotnej technice najpierw oddzielało się od pochwy więzadło pęcherzowo-maciczne, a następnie poprzez wsunięcie wskakującego palca lub nożyc otwierało się przestrzeń przypęcherzową. W zmodyfikowanej metodzie śluzówka pochwy na zewnętrznej powierzchni więzadła pęcherzowo-macicznego musi zostać wystarczająco oddzielona i silnie uniesiona ukośnie ku górze, tak aby więzadło pęcherzowo-maciczne można było zbadać palpacyjnie chwytając je palcami wskazującym i środkowym.

Zazwyczaj procedurę tę rozpoczyna się od lewej strony. Szwy trakcyjne są pociągane ku dołowi i w prawą stronę) a haki umieszcza się w trzech punktach: jeden służy do odpychania pęcherza ku górze oraz po jednym na każdą boczną ścianę pochwy. Najpierw część śluzówki pochwy szerokości około 1,5 cm zostaje przecięta i odsunięta od więzadła pęcherzowo-macicznego "na godzinie 2" (ryć. 5). Następnie wypukłe końce nożyczek zostają umieszczone na brzegu cięcia, a śluzówka pochwy zostaje uniesiona do góry w płaszczyźnie ukośnej od więzadła pęcherzowo-macicznego (ryc. 6).

ZAŁOŻENIE ZACISKÓW l ODDZIELENIE WIĘZADŁA PĘCHERZOWO-MACICZNEGO

W kolejnym etapie ważne jest zlokalizowanie moczowodu oraz oddzielenie go od tętnicy macicznej i od więzadła pęcherzowo-macicznego. Aby potwierdzić umiejscowienie moczowodu, obustronnie do więzadła pęcherzowo-macicznego wsuwa się palce wskazujący i środkowy, a moczowód -który jest twardy i ma grubość "ugotowanego makaronu" - daje się wyczuć poprzez pocieranie więzadła pęcherzowo-macicznego między obydwoma palcami (ryc. 7).

Po ustaleniu lokalizacji moczowodu zakłada się dwa zakrzywione zaciski na najwyżej położony zewnętrzny odcinek więzadła pęcherzowo-macicznego, a środkowy odcinek zostaje oddzielony i podwiązany. Uważa się, że bezpieczną głębokością jest połowa długości więzadła pęcherzowo-macicznego do moczowodu (ryc. 8). Zanim w pełni opanuje się tę technikę operacyjną, zaleca się oddzielenie więzadła pęcherzowo-macicznego w dolnej jednej trzeciej, w pobliżu miejsca przyczepu więzadła pęcherzowo-macicznego do szyjki macicy. Następnie zamknięte nożyce zakrzywione zostają umieszczone pionowo w miejscu rozdzielenia i zostają obrócone tak, aby wklęsła powierzchnia była zwrócona do góry (ryc. 9). Oddzielona zostaje tkanka łączna ciągnąca się do moczowodu. W celu odpreparowania moczowodu od szyjki macicy unosi się tkankę łączną więzadła pęcherzowo-macicznego do góry,

na zewnątrz od bliższej strony szyjki macicy. Wtedy tkanka łączna wewnętrznego więzadła pęcherzowo-macicznego zostaje oddzielona i podwiązana (ryc. 10 i 11). Po oddzieleniu i po podwiązaniu, jeśli odległość od moczowodu w więzadle pęcherzowo-macicznym wynosi ponad 1 cm, powtarza się tę procedurę dwa do trzech razy. Po oddzieleniu i podwiązaniu wewnętrznej części więzadła pęcherzowo-macicznego zostaje wyłoniony moczowód i krzyżująca go tętnica maciczna. Oddzielenie i podwiązanie wewnętrznego więzadła pęcherzowo-macicznego w rozszerzonej histerektomii pochwowej odpowiada oddzieleniu tych samych elementów anatomicznych w kanale moczowodu w rozszerzonej histerektomii brzusznej. Jeśli nie można określić położenia moczowodu, wtedy najpierw zostaje zlokalizowana i zaciśnięta od przodu zakrzywionymi zaciskami tętnica maciczna, którą można odnaleźć z boku szyjki macicy w więzadle pęcherzowo-macicznym. I tak jak w poprzedniej procedurze, podczas pociągania za zaciski, wskazujący i środkowy palec zostaje wsunięty po obu stronach więzadła pęcherzowo-macicznego, a poprzez pocieranie więzadła pęcherzowo-macicznego między palcami, wyczuwa się podobny do "makaronu" moczowód (ryc. 12). W ten sposób można wyodrębnić moczowód z więzadła pęcherzowo-macicznego.

Ryc. 4. Szew kryjący mankietu pochwy

Ryc. 5. Przecięcie pomiędzy śluzówką pochwy a wiązadłem pęcherzowo-macicznym

Ryc. 6. Uniesienie śluzówki pochwy do góry

Ryc. 7. Ocena palpacyjna lewego moczowodu

PODWIĄZANIE l ODDZIELENIE TĘTNICY MACICZNEJ

Tętnica maciczna zostaje zaciśnięta krzywymi zaciskami i uniesiona tak, aby móc założyć imadło, podwiązać naczynie i przeciąć je (ryc. 13).

OTWARCIE ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO-MACICZNEGO l ODDZIELENIE WIĘZADŁA KRZYZOWO-MACICZNEGO

Zatokę Oouglasa otwiera się zakrzywionymi nożycami. W otwór otrzewnej zakłada się hak o wymiarach 1,8 x 10 cm, a więzadło krzyżowo-maciczne zostaje odcięte i podwiązane w połowie odległości po stronie macicy.

ODCIĘCIE WIĘZADŁA PODSTAWOWEGO

Ważne jest, aby przesunąć ukośnie i do góry już oddzielony od szyjki macicy moczowód, używając przy tym haka odsuwającego lewą ścianę pochwy, i wtedy oddzielić i odciąć więzadło podstawowe ku górze od miejsca przecięcia i podwiązania tętnicy macicznej, jednorazowo lub w dwóch - trzech etapach.

Poprzez pociąganie szwów trakcyjnych skośnie do dołu więzadło podstawowe macicy ulega rozciągnięciu. Następnie używając lewego haka, moczowód zostaje przesunięty skośnie ku górze, a na więzadło główne zakłada się zaciski w miejscu około 2 cm od szyjki macicy (ryc. 14). Po odcięciu, tuż poza zaciskami, więzadło główne podwiązuje się szwami.

Po zakończeniu operacji po stronie lewej tak samo postępuje się po stronie prawej, poczynając od oddzielenia śluzówki pochwy "na godzinie 11" od więzadła pęcherzowo-macicznego, a kończąc na oddzieleniu i podwiązaniu więzadła podstawowego.

POSTĘPOWANIE PRZY ODCINANIU PRZYDATKÓW l ZAMKNIĘCIU JAMY OTRZEWNOWEJ MIEDNICY

Na przedni brzeg rany otrzewnej zakłada się zaciski Kochera, a zatoka Douglasa zostaje otwarta zakrzywionymi nożyczkami. Założony zostaje hak o wymiarach 1,8 x 10 cm i pociąga się szwy trakcyjne ku dołowi i do tyłu. Dno macicy zostaje pociągane do przodu kulociągami. Na ogół nie usuwa się przydatków w raku szyjki macicy w stopniu la, jeśli nie współistnieje inna patologia jajowodu czy jajnika. Następnie pod lewym więzadłem obłym, jajowodem i więzadłem wieszadłowym jajnika, na imadle Deschampsa zakłada się szew z kwasu poliglikolowego i zawiązuje. Po założeniu jeszcze jednej podwiązki więzadło obłe zostaje odcięte. Tę samą procedurę powtarza się po stronie prawej, kończąc zabieg rozszerzonej histerektomii.

Ryc. 8. Rozdzielenie więzadła pęcherzowo-macicznego

Ryc. 9. Rozsunięcie nożyczkami części więzadła pęcherzowo-macicznego

Ryc. 10. Wyosobnienie wewnętrznego więzadła pęcherzowo-macicznego

Ryc. 11. Przecięcie wewnętrznego więzadła pęcherzowo-macicznego

Ryc. 12. Potwierdzenie lokalizacji lewego moczowodu

Jama otrzewnowa miednicy zostaje zamknięta z obu stron szwem ciągłym z kwasu poliglikolowego 2-0, przy czym każdy szew rozpoczyna się od linii środkowej. Ostatecznie ściana pochwy zostanie zamknięta szwami pojedynczymi. Rycina 15 przedstawia typowy preparat pooperacyjny.

DYSKUSJA

Tabela 1 przedstawia dane dotyczące pierwszych 11 pacjentek, u których przeprowadzono rozszerzoną histerektomię pochwową nową, opisywaną w artykule metodą. Wszystkie zabiegi zakończono

w czasie 2 godzin lub krótszym. We wszystkich przypadkach utrata krwi wynosiła mniej niż 540 ml. Nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych. Średni czas wykonywania operacji wynosił 87 minut, co odpowiadało naszym poprzednim doświadczeniom. Niemniej jednak przeciętna utrata krwi w prezentowanej grupie wynosiła 241 mi, to jest znacznie mniej niż przy operacjach wykonywanych klasyczną techniką, kiedy to utrata wynosiła 362 ml. Uważa się, że zmniejszenie utraty krwi jest spowodowane modyfikacjami postępowania operacyjnego.

W poprzedniej serii operacyjnej po oddzieleniu więzadła pęcherzowo-macicznego od ściany pochwy przestrzeń przypęcherzową otwierano palcem wskazującym lub nożyczkami. Uważamy, że właśnie taki sposób otwierania przestrzeni przypęcherzowej powodował zwiększoną utratę krwi. Czas, w którym objętość zalegającego moczu zmniejszyła się poniżej 50 ml, wynosił od O od 5 dni. Normalna objętość zalegającego moczu powracała średnio po 2-3 dniach; czas ten liczono od momentu usunięcia cewnika. Na ogół cewnik usuwano w pierwszej dobie pooperacyjnej. W porównaniu z danymi z naszego poprzedniego doniesienia liczba dni do przywrócenia normalnej objętości zalegającego moczu uległa znacznemu skróceniu. Ta poprawa wyników, jak się uważa, była możliwa dzięki modyfikacji w postępowaniu operacyjnym, dzięki którym otwarcie przestrzeni przypęcherzowej nie jest konieczne, co zmniejsza inwazyjność zabiegu w stosunku do dolnego odcinka moczowodu oraz tkanek otaczających pęcherz moczowy. Wydaje się również, że nieotwieranie przestrzeni przypęcherzowej chroni gałązki splotu podbrzusznego, które znajdują się na zewnątrz dolnego odcinka moczowodu i wokół pęcherza moczowego.

Ryc. 13. Podwiązanie tętnicy macicznej

Ryc. 14. Założenie zacisków na więzadło główne

Ryc. 15. Usunięty preparat operacyjny

Pojemność pęcherza powraca do normalnych wartości w ciągu kilku dni po usunięciu cewnika. Nie obserwowaliśmy późnych powikłań pooperacyjnych, takich jak bezwiedne oddawanie moczu, nietrzymanie moczu czy spowodowana skróceniem pochwy dyspareunia. Na podstawie tych wyników, uważamy rozszerzoną histerektomię pochwową za wykazującą prawie taki sam stopień bezpieczeństwa oraz inwazyjności, jak prosta histerektomia pochwowa.

Rozszerzona histerektomia pochwowa nie jest jeszcze tak szeroko stosowana, jak histerektomia brzuszna. Tym niemniej, jak wspomniano powyżej, stopień inwazyjności w rozszerzonej histerektomii pochwowej jest prawie taki sam, jak w prostej histerektomii pochwowej. Technika ta jest zatem znacznie mniej inwazyjną procedurą aniżeli typowa lub zmodyfikowana radykalna histerektomia brzuszna.

Można oczekiwać, że jeżeli laparoskopowa limfadenektomia miednicy stanie się szeroko stosowaną techniką, to będzie możliwe zastosowanie rozszerzonej histerektomii pochwowej do leczenia raka endometrium w stopniu la.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Way S, Hennigan M, Wright VC. Some experiences with pre-invasive and microinvasive carcinoma of the cervix. J Obstet Gynaecol Br Commonw1968;75:593-602.

2. Gusberg SB, Frick HC. Corscaden's gynecologic cancer, ed. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970:247-8.

3. Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hyster-ectomy tor women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265-72.

4. YajimaA, Noda K. The results of treatment of microinvasive carcinoma (stage IA) of the uterine cervix by means of simple and extended hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1979;135.685-8.

5. Kudo R, Ito E, Kusanagi T, Hashimoto M. Vaginal semiradical hysterectomy: a new operative procedure for microinvasive carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1984;64:810-5.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej