powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Ultrasonograficzna histerosalpingografia w ocenie macicy i jajowodów

Donna R. Session, MD, Jodi P. Lerner, MD, Grace S. Lee, BAC, Janet M. Choi, MD, Amalia C. Kelly, MD from the *Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, and †?Department of Obstetrics and Gynecology and ‡Biology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nowy Jork, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

STRESZCZENIE

Cel: Przedstawić przegląd korzyści i zagrożeń związanych z zastosowaniem ultrasonografii z użyciem kontrastu w ocenie macicy i jajowodów.

Metody: Dokonano przeglądu piśmiennictwa do października 1996 za pomocą komputerowego systemu przeszukiwania danych bibliograficznych (Medline). Przejrzano wszystkie odnośne pozycje piśmiennictwa i podsumowano ich znaczenie kliniczne.

Wyniki: Ultrasonografia z użyciem kontrastu wykorzystuje roztwory elektrolitowe lub mikropęcherzykowe, aby wzmocnić wizualizację światła przewodów i wykryć przepływ. Sonohisterografia udowodniła swą wartość kliniczną w ocenie nieprawidłowości macicy. Jest dokładniejszą metodą niż histerosalpingografia radiologiczna w rozpoznawaniu wrodzonych wad powstałych w wyniku zaburzeń wzrostu i łączenia się przewodów Müllera. Zastosowanie środków kontrastowych zawierających mikropęcherzyki umożliwia bezpośrednią wizualizację jajowodów.

Wnioski: Sonohisterosalpingografia jest bezpieczną i skuteczną metodą ambulatoryjnej oceny macicy i jajowodów.

Osiągnięty w ostatnich latach postęp w ultrasonograficznej ocenie zmian budowy macicy i drożności jajowodów dokonał się między innymi dzięki kontrastowej histerosalpingografii sonograficznej (sono-HSG). Metoda ta stanowi alternatywę dohisteroskopii diagnostycznej oraz histerosalpingografii radiologicznej (RTG-HSG)^1,2. Zabieg ten wymaga wypełnienia pod kontrolą ultrasonograficzną jamy macicy środkiem kontrastowym wprowadzanym przez cewnik przezszyjkowy. Wypełnienie jamy macicy roztworem soli fizjologicznej zwiększa możliwość wykrycia nieprawidłowości macicy. Zdolność uwidocznienia wewnętrznych i zewnętrznych konturów macicy stanowi przewagę ultrasonografii nad RTG-HSG. Rozpoznanie takich patologii macicy, jak polipy endometrialne, mięśniaki czy wrodzone wady macicy może odbywać się ambulatoryjnie. Jest też mniej czasochłonne niż obrazowanie w rezonansie magnetycznym (MRI), które również udowodniło swoją przydatność przy rozpoznawaniu wad wrodzonych macicy. Dzięki zdolności dokładnego rozpoznawania nieprawidłowości macicy można uniknąć zabiegów operacyjnych o znaczeniu wyłącznie diagnostycznym. Można także oszczędzić pacjentce zabiegu w przypadku nieobecności wykrywalnych anomalii, a w razie ich stwierdzenia - podjąć właściwe kroki terapeutyczne. Wprowadzenie w ostatnim czasie echogennych środków kontrastowych do sonografii poprawiło możliwość uwidocznienia jajowodów, gdyż zawarte w nich pęcherzyki gazu silnie odbijają ultradźwięki. Obszerne badania wieloośrodkowe wykazały ich przydatność w określaniu drożności jajowodów w diagnostyce niepłodności³. Wstępne dane sugerują, że takie postępowanie może okazać się celowe również i w diagnostyce ciąży ektopowej^4-5.

ZABIEG SONOHISTEROSALPINGOGRAFII

ŚRODKI KONTRASTOWE

Kontrast tkankowy powstaje wtedy, kiedy sąsiadują ze sobą dwie powierzchnie o różnej impedancji akustycznej. Fizjologiczny roztwór soli umożliwia wizualizację budowy jamy macicy i nieprawidłowości wewnątrzmacicznych jako negatywny środek kontrastowy. Badanie dopplerowskie (kolor) może zostać zastosowane do wykrycia przepływu roztworu soli w bliższym odcinku jajowodu. Stwierdzenie roztworu soli w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (Douglasa) sugeruje drożność co najmniej jednego jajowodu. Roztwór soli stanowi również bezechowe tło, które ułatwia wykrycie mikropęcherzykowych środków kontrastowych, co może umożliwić ocenę lokalizacji jajników i strzępów jajowodowych oraz zrostów w miednicy⁶.

Już wcześniej zauważono, że gaz wykazuje silne właściwości załamujące fale akustyczne. Środki zawierające pęcherzyki gazu dają cień akustyczny, co powoduje, że roztwór jest echogenny i łatwy do uwidocznienia sonograficznego⁷. Uprzednio wadami czynników kontrastowych zawierających pęcherzyki gazu były: krótki okres półtrwania, niestabilność i trudności w ich wytwarzaniu. Początkowe próby wydłużenia okresu półtrwania obejmowały opłaszczenie cząsteczki gazu żelatyną⁸. Ostatnie postępy w rozwoju mikropęcherzykowych środków kontrastowych pozwoliły przezwyciężyć niektóre z problemów stabilizacji pęcherzyków gazu. Obecnie dwa preparaty znajdują się w fazie badań klinicznych. Pierwszy z nich zawiera mikropęcherzyki

otoczone albuminami ludzkiego osocza a drugi pęcherzyki o średnicy od 1 do 15 mikrometrów otoczone galaktozą⁹. Albunex został wstępnie zatwierdzony przez amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) jako środek kontrastowy dla echokardiografii, a ostatnio dla sonohisterosalpingografii. Smith i wsp.¹⁰ przedstawili podstawy koncepcji stabilizacji mikropęcherzyków galaktozą. Echovist (Schering, Niemcy) jest cząsteczką galaktozy transportującą gaz na zewnątrz - pęcherzyk zostaje zatem wywrócony "na lewą" stronę". Zawiesinę mikropęcherzyków opłaszczonych galaktozą można wykonać poprzez mieszanie ze wstrząsaniem dwóch roztworów galaktozy o różnym stężeniu. Sonograficzne środki kontrastowe zawierające mikropęcherzyki zostały zastosowane po raz pierwszy w kardiologii, aby uwydatnić wizualizację echokardiograficzną. Rozległe badania toksykologiczne i farmakologiczne potwierdzają bezpieczeństwo ich użycia^12,13. Otwiera to nowe drogi oceny chorób serca przy użyciu echokardiografii z kontrastem, jak również układu naczyniowego badaniem dopplerowskim. W ginekologii oba preparaty kontrastowe poprawiły dokładność diagnostyczną oceny drożności jajowodów za pomocą ultradźwięków^2,3.

W wyniku dyfuzji gazu poza roztwór i zapadnięciu się pęcherzyka środki kontrastowe mają krótki okres półtrwania. Aby rozwiązać ten problem, opracowano emulsje i matryce^14-17. Jednak środek kontrastowy o długim okresie półtrwania właściwie zamazałby obraz miednicy, miałby więc ograniczone zastosowanie w sonohisterosalpingografii. Kotrast taki może okazać się użyteczny w diagnostyce litych guzów. Takie związki są potencjalnie przydatne jako kontrast w sonografii, MRI i radiografii.

TECHNIKA

Zabieg przeprowadza się zwykle po miesiączce, przed owulacją, zmniejszając prawdopodobieństwo badania u ciężarnej pacjentki. Wykonanie zabiegu w tym czasie poprawia również wykrywalność polipów, które najlepiej są widoczne na tle normalnego hipoechogennego endometrium w fazie wzrostu. W przypadku nieregularnych cykli każdorazowo przed badaniem powinien zostać przeprowadzony test ciążowy. Wstępnie przeprowadza się podstawowe badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia znacznych patologii macicy i przydatków oraz nieprzewidzianej ciąży. Następnie strzykawkę napełnioną fizjologicznym roztworem soli (10 ml) przytwierdza się do cewnika i przepłukuje go, w celu zmniejszenia artefaktów powietrznych. W warunkach aseptycznych cewnik zostaje umieszczony wewnątrzmacicznie. Wypełnienie jamy macicy można uzyskać przy użyciu wielu cewników: standardowego Foleya pediatrycznego, pęcherzowego czy też do RTG-HSG. Cewnik Foleya umożliwia wizualizację dolnego odcinka macicy, jednocześnie zapobiegając wypływaniu środka kontrastowego przez rozszerzone ujście zewnętrzne. Roztwór soli jest podawany pod ciągłą kontrolą sonograficzną. Około 10 ml roztworu jest wystarczające do uwidocznienia jamy macicy a 60 ml do wypełnienia zatoki Douglasa. Jamę macicy ogląda się szczegółowo od lewej do prawej strony w płaszczyźnie strzałkowej i od przodu do tyłu w płaszczyźnie czołowej. Następnie ocenia się drożność jajowodów na podstawie: zobrazowania płynu zbierającego się w zagłębieniu Douglasa, wypełniania się środkiem kontrastowym zawierającym mikropęcherzyki lub na podstawie badania przepływu w kolorowym Dopplerze. Mikropęcherzykowe środki kontrastowe są bezpośrednio widoczne w jajowodzie lub w zagłębieniu Douglasa. Do określenia przepływu roztworu soli lub kontrastu mikropęcherzykowego w bliższym odcinku jajowodu można przeprowadzić badanie kolorowym dopplerem. O niedrożności dalszego odcinka jajowodu wnioskuje się na postawie braku wyciekania kontrastu oraz bezpośredniej jego wizualizacji w jajowodzie aż do punktu przeszkody. Jeśli jako kontrast w badaniu kolorowym dopplerem zostanie użyty roztwór soli bez użycia mikropęcherzykowego środka kontrastowego, to w przypadkach wodniaka jajowodu, z powodu uwidocznienia przepływu, można sądzić o drożności jajowodu. Wodniaki jajowodu powinny być jednak widoczne

w badaniu ultrasonograficznym w czasie rzeczywistym. Patologię bliższego odcinka jajowodu można rozpoznać stwierdzeniem braku przepływu w Dopplerze lub nieuwidocznieniem kontrastu mikropęcherzykowego wewnątrz jajowodu przy narastającym bólu w podbrzuszu w wyniku rozciągania macicy. Jedna ampułka środka kontrastowego jest wystarczającą ilością wymaganą do badania. Sono-HSG jest dobrze tolerowana, nie wymaga znieczulenia. Czas trwania zabiegu wynosi około 10 minut przy ocenie jamy macicy oraz 20 minut, jeżeli ocenia się przy tym drożność jajowodów. Czas trwania zabiegu zmniejsza się wraz z doświadczeniem operatora.

SONOHISTEROGRAFIA W WYKRYWANIU NIEPRAWIDŁOWOŚCI MACICY

Nieprawidłowości budowy jamy macicy mogą być przyczyną niepłodności, bólu w miednicy lub nieprawidłowych krwawień. Wewnątrzmaciczne podanie fizjologicznego roztworu soli do standardowej ultrasonografii ułatwia diagnostykę patologii jamy macicy. Takie zmiany, jak mięśniaki podśluzówkowe czy polipy są łatwo odróżniane od prawidłowego endometrium. Zrosty wewnątrzmaciczne wykrywa się jako obszary o zmniejszonym przepływie oraz na podstawie trudności rozciągnięcia macicy. Sono-HSG jest szczególnie przydatne przy ocenie wad powstałych w wyniku zaburzeń łączenia się przewodów Miillera. Wprawdzie sono-HSG jako wyłączne badanie może mieć ograniczoną wartość w ocenie rozrostu błony śluzowej macicy i raka endometrium, jednak w szczególnych przypadkach, np. u pacjentek leczonych tamoksifenem, może uchodzić za preferowane postępowanie skriningowe. Podsumowanie wyników sono-HSG w ocenie macicy przedstawiono w tabeli 1^18-34. Dwa niedawne doniesienia opisują zastosowanie sonohisterografii w ocenie resztek po chorobie trofoblastycznej^35,36.

NIEPRAWIDŁOWOŚCI MOLIEROWSKIE

Częstość występowania wrodzonych wad macicy ocenia się na 1/400 kobiet w wieku rozrodczym³⁷. Wady te mogą być bezobjawowe. Mogą być jednak przyczyną: niepłodności, strat ciąż, wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu płodu lub endometriozy w przypadku przeszkody w odpływie z macicy. W przeszłości tradycyjnie stosowano RTG-HSG do oceny nieprawidłowości budowy macicy. RTG-HSG może wykazać jedynie wewnętrzne kontury macicy bez uwzględnienia jej zewnętrznych zarysów, co z kolei jest konieczne do zróżnicowania macicy przegrodzonej od dwurożnej. Niezgodność wyników pomiędzy histerosalpingografią a laparoskopią/ histeroskopią (uważaną za "złoty standard") osiąga wartość 55%³⁸. RTG-HSG zobrazuje tylko te jamy, które są drożne i połączone z otoczeniem. Nie jest przydatne w ocenie macicy niedrożnej, zarośniętej i nie łączącej się z otoczeniem.

W ocenie wad wrodzonych sonohisterografia przy użyciu roztworu soli wykazuje swą wyższość nad RTG-HSG. Sono-HSG może dokładnie zdiagnozować przegrodę macicy^18-21. W macicy przegrodzonej jednorodność dna macicy nie zmienia się przy obrazowaniu podłużnym od strony lewej do prawej. USG i MRI są przydatne także przy ocenie wad nerek, które często występują wspólnie z wadami molierowskimi. Za pomocą ultradźwięków można również rozpoznać niekomunikujące się z otoczeniem zmiany patologiczne prowadzące do wytworzenia się krwiaka macicy i pochwy.

MRI jest szczególnie przydatną metodą rozpoznawania wrodzonych wad macicy. MRI może wykryć nieczynne fragmenty macicy, co było jedyną anomalią nierozpoznawalną w badaniach sono-HSG wykonywanych przez Randolpna i wsp.¹⁸. MRI ma zdolność wykrycia obrysów nie łączących się z kanałem rogów macicy, krwiaka macicy, przegrody pochwy, defektów zrośnięcia macicy i agenezji molierowskiej. W prospektywnym badaniu ze ślepą próbą MRI poprawnie określiło rodzaj anomalii macicy w 96% przypadków, w 85% ultrasonografie przezpochwowa bez kontrastu a RTG-HSG w 6% przypadków³⁹. Letterie i wsp.⁴⁰ przeprowadzili również badanie porównawcze ze ślepą próbą pomiędzy wynikami MRI z jednej, a sonografii niekontrastowej z drugiej strony. Stwierdzili oni, że dla ultrasonografii i MRI czułość wynosi kolejno 57% i 77% a swoistość kolejno 50% i 33%. Nie prowadzono badań porównawczych między MRI a sono-HSG. Wadami MRI są koszty i czas trwania badania.

Sono-HSG może okazać się przydatna we wstępnej fazie diagnostyki niepłodności i nawykowych poronień, przy wykrywaniu wad mü?llerowskich. Okazuje się również dokładniejsza niż RTG-HSG w rozpoznawaniu przegrody macicy. Spfio-HSG umożliwia pomiary grubości i wysokości przegrody⁴¹. Można też podczas tej samej wizyty przeprowadzić ocenę nerek.

MIĘŚNIAKI I POLIPY

Mięśniaki są częstym rozpoznaniem u pacjentek poddanych histerektomii z powodu łagodnych schorzeń w miednicy (około 60% przypadków)⁴². Objawy zależą od wielkości i umiejscowienia mięśniaka. Mięśniaki podśluzówkowe stwarzają problemy, kiedy są przyczyną nieprawidłowych krwawień, kolejnych strat ciąż czy niepłodności. Jeszcze innym źródłem nieprawidłowych krwawień mogą być polipy endometrialne. Często trudno jest odróżnić polipa endometrialnego od podśluzówkowego mięśniaka; dlatego też patologie te zostaną omówione razem.

W piśmiennictwie podaje się, że 30-40% mięśniaków nie jest rozpoznawanych w trakcie ultrasonografii bez użycia kontrastu⁴³. Sono-HSG jest metodą bardziej dokładną niż sonografia przezpochwowa w rozpoznawaniu mięśniaków podśluzówkowych^25-28. Badania dowiodły, iż w ocenie struktury wewnątrzmacicznej sono-HSG także lepiej koreluje z wynikami laparoskopii/histeroskopii aniżeli RTG-HSG. RTG-HSG nie jest w stanie dokładnie określić wielkości, umiejscowienia ani uszypułowania mięśniaka, daje również fałszywie dodatnie wyniki, spowodowane miejscowym skurczem mięśnia lub pogrubieniem endometrium. Może także dawać fałszywie prawidłowy obraz, jeżeli jama macicy zostanie nadmiernie wypełniona środkiem kontrastowym, co zamaże ubytki wypełnienia.

Już w 1981 roku Nannini i wsp.⁴⁴ donieśli o możliwości rozprężenia macicy roztworem soli w celu poprawy uwidocznienia nieprawidłowości macicy. W 1986 Randolph i wsp.¹⁸ porównali sono-HSG i RTG-HSG do histeroskopii. Sono-HSG, RTG-HSG dawały podobne wyniki w rozpoznawaniu mięśniaków i polipów, lecz rzadziej stwierdzano wyniki fałszywie dodatnie w przypadku sono-HSG. Od czasu tego pierwszego doniesienia kilku autorów dokonało oceny przydatności sonohisterografii. Mitri i wsp.²⁰ oraz Omigbodun i wsp.²¹ przeprowadzili pierwsze badania ze ślepą próbą. W pracy Mitriego i wsp.²⁰ porównano RTG-HSG do sono-HSG. RTG-HSG była nieskuteczna w rozpoznaniu dziewięciu mięśniaków, a błędnie zdiagnozowano jednego jako przegrodę macicy. Jednej RTG-HSG nie ukończono z powodu przeniknięcia kontrastu do układu naczyniowego.

Omigbodin i wsp.²¹ porównali wyniki sono-HSG do wyników RTG-HSG i laparoskopii. Sono-HSG dokładnie określiła obecność takich nieprawidłowości wewnątrzmacicznych, jak mięśniaki oraz ich swoiste położenie wewnątrz ściany macicy. Parsons i Lens¹ przedstawili szczegółowe opisy wyników ultrasonograficznych. Ich badania objęły trzydzieści dziewięć pacjentek, a wyniki dotyczyły 16 polipów i 15 mięśniaków. Polipy występowały u pięciu pacjentek z krwawieniem miesiączkowym i u siedmiu z krwawieniem postmenopauzalnym. Bezobjawowo przebiegały u czterech pacjentek. Małe polipy w sonografii niekontrastowej zlewały się z atroficznym lub wydzielniczym endometrium. Również duże polipy były trudne do różnicowania z endorrtetrium w stadium wydzielniczym. Zarówno duże, Jak i małe polipy były dobrze widoczne w sonografii niekontrastowej, na tle hipoechogennego endometrium w fazie proliferacyjnej; niemniej jednak nie można było dokładnie ocenić ich wielkości, liczby i położenia. W sonohisterografii można było dokładnie określić umiejscowienie mięśniaka podśluzówkowego czy polipa. Roztwór soli, jako czynnik kontrastowy, może zwiększyć zdolność odróżnienia polipa od mięśniaka. Polipy przedstawiają się jako echogenna masa o jednolitej strukturze i o gładkich granicach. W większych polipach widoczne są małe naczynia i zatoki. W przeciwieństwie do nich mięśniaki są mniej jednorodne i mniej echogenne.

Sono-HSG może stanowić alternatywę dla diagnostycznej histeroskopii. Dlatego też ważne jest porównanie skuteczności obu metod. Widrich i wsp.³⁴ przeprowadzili badanie ze ślepą próbą u 113 pacjentek, u których wykonano zarówno sono-HSG, jak i histeroskopię. Porównali oni swe wyniki z wynikami badania histopatologicznego z biopsji endometrialnychu-łtjb preparatów operacyjnych. Stwierdzili 96% czułość i 88% swoistość dla sono-HSG. Nie było istotnych statystycznie różnic między wynikami sono-HSG i histeroskopii.

W 7 z 12 przypadków, w których wystąpiła niezgodność wyników, sono-HSG wykazała obecność polipa, której nie potwierdziło badanie patologiczne. Cicinelli i wsp.²⁸ w swym badaniu ze ślepą próbą porównali wyniki sono-HSG i histeroskopii z wynikami histerektomii u 52 pacjentek. Zarówno sono-HSG, jak i histeroskopia wykazały 100% czułość i swoistość.

Przy określaniu wielkości, liczby i umiejscowienia mięśniaków obrazowanie w rezonansie magnetycznym było dokładniejsze aniżeli sonografia niekontrastowa⁴⁵. W celu osiągnięcia najlepszego kontrastu między guzem a myometrium lub endometrium optymalny jest obraz w czasie T₂-zależnym. Zastosowanie tradycyjnych związków kontrastowych nie przyczynia się do lepszego rozpoznania guzów ani do ich charakteryzacji. Skurcze macicy przejściowo mogą spowodować niewielkie wypuklenie imitujące mięśniaka lub adenomiozę. Mięśniaki wykazują zmienną intensywność sygnału, dlatego podśluzówkowe zmiany o intensywnym sygnale sporadycznie sprawiają trudności w różnicowaniu wewnątrz jamy macicy, gdyż endometrium jest hipoechogenne.

W trakcie diagnostyki niepłodności, nawrotowych strat ciąż czy nieprawidłowego krwawienia sono-HSG może pomóc w wykryciu polipów lub mięśniaków. Przy rozpoznawaniu nieprawidłowości macicy sono-HSG okazuje się też bardziej swoistą metodą niż RTG-HSG i bardziej czułą niż przezpochwowa sonografia. W badaniu sono-HSG można odróżnić polipa od mięśniaka i określić rozmiar, umiejscowienie szypuły dostarczając użytecznych informacji do planowania zbiegu operacyjnego. Sono-HSG może też pomóc w podjęciu decyzji co do drogi dostępu w przypadku miomektomii -brzusznego lub pochwowego.

ZROSTY WEWNĄTRZMACICZNE

Zespół Ashermana to zbliznowacenie jamy macicy, które może być spowodowane uprzednio istniejącym zapaleniem lub zabiegami w jej obrębie. Zbliznowacenie macicy może objawiać się skąpymi i krótkimi miesiączkami, brakiem miesiączkowania, niepłodnością lub nawrotowymi stratami ciąż. Za pomocą sono-HSG zarówno zbite, jak i powierzchniowe zrosty mogą się uwidaczniać jako pasma zespalające przednią i tylną ścianę macicy. Zbite zrosty mogą zniekształcać jamę macicy, a w ciężkich przypadkach rozprężenie macicy jest niemożliwe. Parsons i Lense¹ opisali cztery pacjentki ze zrostami wewnątrzmacicznymi, wykrytymi za pomocą sono-HSG, u których nie udało się rozciągnąć jamy macicy. Sonohisterograficzne stopniowanie zrostów odpowiadało stopniowaniu histeroskopowemu przy zastosowaniu, we wszystkich przypadkach, kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Van Roessel i wsp.¹⁹ u trzech pacjentek opisali częściowy zespół Ashermana, którego nie rozpoznano w sonografii przezpochwowej. Sono-HSG wykazała w tych przypadkach zrosty wewnątrzmaciczne lub małą cząstkową jamę. Jak dotąd, liczba ocenionych pacjentek jest niewystarczająca, aby zalecić rutynowo sono-HSG do oceny zrostów wewnątrzmacicznych.

ROZROST BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY I RAK

Przydatność sonografii przezpochwowej do oceny endometrium była już szczegółowo badana^45-56. Próbowano ustalić granicę grubości endometrium, poniżej której nie stwierdza się żadnej patologii. Największe badanie, znane jako Nordyckie, objęło ponad 1100 kobiet⁵⁵. W badaniu tym jako nieprawidłowość budowy endometrium zdefiniowano polipa, rozrost błony śluzowej macicy lub raka. Kiedy grubość endometrium <4 mm, czułość i swoistość wynosiły kolejno 96% i 68%. Kiedy obrano 5 mm jako punkt graniczny - raka nie rozpoznano w dwóch przypadkach. Oceniono celowość stosowania skojarzonej oceny wyglądu endometrium oraz kolorowego Dopplera przy pomiarach grubości endometrium. Weigel i wsp.⁶⁶ prospektywnie zbadali 200 pacjentek, aby upewnić się co do wartości obrazu endometrium. Niejednorodność sygnału i wysoka echogenność były cechami charakteryotycznymi zmian patologicznych. Wstępne dane sugerują także, że między pacjentkami z patologią endometrium a tymi bez tej patologii, mogą istnieć różnice przepływu w tętnicy macicznej^{57, 58}.

Obrazowanie w rezonansie magnetycznym jako metody diagnostycznej w raku endometrium zostało już dobrze przebadane^59-62. Według piśmiennictwa ogólna dokładność MRI w ocenie inwazji myometriumj wynosi od 68% do 87%. Porównanie MRI do sonografii przezpochwowej (TVS = TransVaginal Sonpgraphy) w ocenie inwazji myometrium zostało dokonane przez Cagnazzo i wsp.⁶¹ Chociaż stwierdzili oni wyższość MRI nad TVS, to jednak wyniki sonografii były nieznacznie tylko gorsze, osiągając 78% , dokładności, w porównaniu z 83% dokładności w MRI. Inne metody diagnostyczne obejmowały tomografię komputerową (CT) oraz histerosalpingogram radiologiczny. Żadna z tych metod nie wykazała przydatności klinicznej.

U czterech pacjentek, badanych sonohisterograficznie przez Parsonsa i Lense'a¹, stwierdzono rozrost błony śluzowej macicy. Grubość endometrium wynosiła od 8

do 16 mm. Powierzchownego raka endometrium wykryto u dwóch pacjentek. U obu tych pacjentek stwierdzono zatarte granice jamy macicy z endometrium grubości od 13 do 16 mm. Infuzja roztworu soli ujawniła nieregularnie grube endometrium o zmiennej echogenności. W badaniu Dubinsky'ego i wsp.³⁰, przeprowadzano badania sonohisterograficzne, jeżeli grubość endometrium była większa niż 5 mm. W pięciu przypadkach sono-HSG wykryła zmiany, przy krórych biopsja endometrium dała wyniki fałszywie ujemne ³⁰. Stąd autorzy wywnioskowali, że skojarzenie sonografii przezpochwowej i sonohisterografii jest bardziej czułe w przypadkach grubości endometrium powyżej 5 mm aniżeli sama tylko biopsja endometrialna. Sono-HSG może różnicować pogrubiałe endometrium od polipów i mięśniaków podśluzówkowych⁶³. Tak więc metoda ta może być pomocna w planowaniu odpowiedniego postępowania w przypadkach krwawienia pomenopauzalnego. Teoretycznie istnieje obawa o możliwość wstecznego rozsiania komórek raka endometrium, co mogłoby się wydarzyć podczas sonohisterografii; niemniej jednak DeVore⁶⁴ nie stwierdził żadnych różnic w 5-letnich przeżyciach u pacjentek z rakiem endometrium, u których przeprowadzano histerosalpingografię.

W przypadku krwawienia po menopauzie połączenie pomiarów grubości endometrium i sonohisterografii przy endometrium o grubości przekraczającej 5 mm może okazać się czulsze niż sama tylko biopsja endometriałna. Jeśli istnieje asymetria grubości endometrium, należałoby wykonać biopsję. Wartość samej tylko sonohisterografii w ocenie przerostu endometrium jest prawdopodobnie ograniczona, z wyjątkiem pacjentek leczonych tamoksifenem.

TAMOKSIFEN

Tradycyjnie już tamoksifen stosuje się do leczenia raka sutka, a obecne protokoły postępowania oceniają jego zastosowanie do profilaktyki raka sutka. Tamoksifen jest antyestrogenem o słabej aktywności estrogennej. Istnieją dowody na to,

że częściowa aktywność jako agonisty estrogenu stymuluje endometrium⁶⁵ i pobudza rozwój polipów endometrialnych⁶⁶. Powodem do zakłopotania jest obawa, że ta aktywność estrogenna mogłaby wiązać się z podwyższonym ryzykiem przerostu endometrium i raka^67-69. Nie jest znana dokładna częstość występowania przerostu edometrium i raka wśród kobiet długotrwale leczonych tamoksifenem. Wysokość dodatkowego ryzyka raka endometrium u kobiet przyjmujących tamoksifen jest trudna do oszacowania, zważywszy że zarówno rak sutka, jak i raki endometrium mają wspólne czynniki ryzyka. Istnieją jednak doniesienia o wyższej od oczekiwanej zapadalności na wysoko dojrzałego raka endometrium wśród kobiet leczonych tamoksifenem^70,71.

Achiron i wsp.⁷² wykazali, że terapia tamoksifenem wiąże się z obecnością pogrubiałej torbielowatej strefy połączeniowej w TVS oraz że kryteria uprzednio opisanego punktu granicznego grubości endometrium nie stosują się do tej grupy pacjentek. Cohen i wsp.⁷³ również napotkali rozbieżności wyników obrazów ultrasonograficznych i biopsji endometrialnych w przypadkach endometrium grubości powyżej 5 mm w TVS. Cohen i wsp.⁷³ zaproponowali, aby uwidocznione w sonografii grube echo endometriałne uznać raczej za wyraz zmian w proksymalnym myometrium aniżeli w samym endometrium. Perrot i wsp.⁷⁴ opisali, jak rozwija się ultrasonograficzny wzorzec mikrotorbielkowatego pogrubienia wewnętrznej warstwy endometrium u kobiet po menopauzie i leczonych tamoksifenem, a jak w badaniach patologicznych, gdzie preparaty przedstawiają właściwie łagodne zanikowe endometrium torbielowate lub ogniska torbielek ponownie uczynnionej adenortniozy.

Goldstein i wsp.⁷⁵ wykonali abrazję diagnostyczną u pięciu kobiet leczonych tamoksifenem po tym, gdy stwierdzili we wstępnym przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym obecność dziwnych, niejednorodnych i centralnie umiejscowionych zmian w macicy. Kiedy abrazja i histeroskopia ujawniły gładkie, atroficzne jamki endometriałne z niewielką domieszką nieczynnej tkanki endometrialnej, wykonali oni sonohisterografię, w wyniku której stwierdzili, że zmiany - uważane za umiejscowione w endometrium - okazały się umiejscowione w proksymalnym myometrium. Bourne⁷⁶ przeprowadził badanie, w którym pobrał preparaty patologiczne z resekcji endometrium pełnej grubości od 73 pacjentek przyjmujących tamoksifen po stwierdzeniu w TVS grubości endometrium powyżej 8 mm. Wykrył on atypowy rozrost lub raka u 16% z nich, przy czym żadna z tych zmian nie ujawniła się podczas rutynowych metod biopsyjnych wykonywanych ambulatoryjnie.

Sono-HSG okazuje się przydatne do oceny i - być może - badań przesiewowych pacjentek, będących w trakcie leczenia tamoksifenem. Stosowanie tamoksifenu ma związek z rozrostem endometrium i rakiem, z polipami oraz subendometrialnymi zmianami torbielowatymi. Bez zastosowania wzmocnienia środkiem kontrastowym diagnostyka różnicowa między tymi zmianami nie byłaby możliwa.

SONOHISTEROGRAFIA PRZY OCENIE DROŻNOŚCI JAJOWODÓW

NIEPŁODNOŚĆ

Tradycyjnie już u pacjentek w diagnostyce niepłodności wykonuje się RTG-HSG do oceny drożności jajowodów oraz do oceny budowy jamy macicy. Tabela 2 jest podsumowaniem wyników badań, zajmujących się szczególnie oceną drożności jajowodów^77-91. We wcześniejszych badaniach drożność jajowodów mogła być oceniona sonograficznie tylko pośrednio, na podstawie gromadzenia się płynu w zagłębieniu Douglaąa. W badaniu Richmana i wsp.⁷⁷ przed badaniem RTG-HSG u 35 pacjentek wypełniono macicę Hyskonem (Medisan Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) i wykonano przezbrzuszne badanie ułtrasonograficzne. O drożności jajowodów wnioskowano na podstawie nagromadzenia się płynu w zagłębieniu odbytniczo-macicznym. Ogólna dokładność ultrasonografii wyniosła 97%. W badaniu Randolpha i wsp.¹⁸ z roku 1986 u 61 pacjentek przed laparoskopią użyto

roztworu soli jako czynnika kontrastowego a lateralizację (ustalenie strony) drożności jajowodów próbowano ocenić na podstawie stwierdzenia turbulencji w zagłębieniu Douglasa. Badanie to wykazało 96% czułość w ocenie drożności jajowodów; niemniej jednak uzyskano zgodność oceny drożności w odniesieniu do strony jajowodu zaledwie w 76 na 112 jajowodów.

W ostatnich latach do oceny drożności jajowodów w sono-HSG zastosowano kolorowego Dopplera i mikropęcherzykowe środki kontrastowe. W 1991 roku Peters i Coulam⁷⁹ w celu poprawy dokładności wyników oceny drożności jajowodów w sonografii zastosowali kolorowego Dopplera. Osiemdziesiąt pięć pacjentek zbadano sonograficznie, po czym wykonano u nich albo RTG-HSG, albo laparoskopię, lub też oba badania. Badacze wykazali 81% zgodność wyników % RTG-HSG i/lub chromopertubacją. Większą wadą HSG za pomocą roztworu soli jest niemożność uzyskania bezpośredniej wizualizacji jajowodów. O drożności jajowodów wnosi się na podstawie obserwacji przepływu w założonym okresie czasu. Dlatego też przy użyciu tej metody w przypadku wodniaka jajowodu jajowód może wydawać się drożny z powodu przepływu w jego świetle. W 1992 roku w badaniu Sterna i wsp.⁸³ korelacja wyników chromopertubacji z sono-HSG przy użyciu kolorowego Dopplera oraz z RTG-HSG wyniosła kolejno w 81% i w 60% przypadków, co też było statystycznie istotne (P = 0,008).

Schlief i Deichert² przedstawili swe wyniki badań, w których użyto mikropęcherzyków galaktozy do oceny drożności jajowodów. U wszystkich 120 pacjentek przeprowadzono badanie sonograficzne z kontrastem, a u 96 pacjentek wykonano dla porównania albo RTG-HSG i/lub laparoskopię. Czułość wynosiła 88% dla prawego jajowodu i 90% dla lewego a swoistość 100% dla obu. Ujemna wartość prognostyczna wyniosła około 50%. Zatem tylko w około połowie przypadków niedrożność jajowodu w sono-HSG korelowała z RTG-HSG. Drożność jajowodów oceniono również przy zastosowaniu Albunexu (Mallinckrodt Medical Inc., St. Louis, MO) jako środka kontrastowego. Obszerne badanie wieloośrodkowe porównało sonografię wzmocnioną kontrastem do wyników albo RTG-HSG, albo laparoskopii przeprowadzonych u 120 pacjentek (3). Badanie to jest jedynym ze ślepą próbą, oceniającym użycie mikropęcherzykowego kontrastu do określenia drożności jajowodów. Czułość wyniosła 83,7%, swoistość 55,2% a ogólna dokładność 78,2%. Dodatnia wartość prognostyczna drożności jajowodów wyniosła 75,6%. Porównano ocenę drożności jajowodów z użyciem roztworu soli oraz z użyciem Albunexu. Stwierdzono większą . dokładność Albunexu od roztworu soli.

Można rozważyć zastosowanie sono-HSG we wstępnej fazie diagnostyki niepłodności. Jak już uprzednio przedyskutowano, sono-HSG jest bardziej swoista w ocenie zmian wewnątrzmacicznych niż RTG-HSG. Mikropęcherzykowe czynniki kontrastowe czy technika dopplerowska zapewniają podobną czułość w ocenie drożności jajowodów co RTG-HSG. Sono-HSG dostarcza również informacji co do patologii macicy i przydatków i może uwidocznić zrosty istniejące w miednicy.

CIĄŻA EKTOPOWA

Uwidocznienie jajowodu w sono-HSG zastosowano także w diagnostyce ciąży ektopowej. Salpingografię przy użyciu zarówno rentgenowskich, jak i sonograficznych środków kontrastowych wykonywano celem rozpoznania wczesnej ciąży ektopowej, U 10 pacjentek wykonano wybiórczą salpingografię przy użyciu RTG-HSG w celu rozpoznania ciąży ektopowej⁴. U siedmiu z nich rozpoznano ciążę ektopową, którą leczono metotreksatem, a u jednej obustronne zarośnięcie jajowodów w cieśni i wykonano salpingostomię laparoskopową. U dwóch pacjentek nie wykazano obecności ciąży ektopowej. U dwóch pacjentek do rozpoznania ciąży ektopowej zastosowano również Echoviśt⁵. W obu przypadkach sonografia kontrastowa uwidoczniła obecność wewnątrzjajowodowego pęcherzyka. MRI jest zdolna odróżnić krwiaka od ostrego krwawienia; jednakowoż ma ona ograniczoną przydatność w ocenie ciąży ektopowej z powodu konieczności długiego czasu obrazowania. Potrzeba przeprowadzenia wielu badań w przyszłości, aby ustalić wartość ultrasonografu z użyciem kontrastu do diagnostyki ciąży ektopowej.

ZAGROŻENIA

Najczęstszym powikłaniem RTG-HSG jest gorączka. Poważne zakażenia w miednicy występują w około 3% przypadków⁹². Schlief i Deichert² donieśli o 1 przypadku gorączki na 106 zabiegów sono-HSG. Podobnie w badaniu Dubinskiego i wsp.³⁰ rozwinęły się objawy zapalenia błony śluzowej macicy u dwóch pacjentek (2,4%). Jedno z mniejszych badań opisało stany gorączkowe u 4 spośród 42 pacjentek oraz jeden przypadek prawdopodobnie infekcji po samym zabiegu. Pacjentki te przeszły również jednocześnie RTG-HSG lub laparoskopię, a dwie biopsję endometrium⁷⁸.

Obszerne badania toksykologiczne i farmakologiczne potwierdziły bezpieczeństwo stosowania mikropęcherzykowych środków kontrastowych. Badania bezpieczeństwa Albunexu, w których Albunex podano dożylnie, przeprowadzono w trakcie echokardiografii. Badaniami objęto 1400 pacjentów, spośród których 90% zaprzeczyło jakimkolwiek dolegliwościom ubocznym, 4,3% doświadczyło dziwnego smaku w ustach, 0,8% wykazywało uczucie pełności, a 0,5% skarżyło się na zawroty głowy. Żadnych objawów ubocznych nie można było przypisać bezpośrednio Albunexowi. U siedmiu pacjentek w 18 do 36 dni po badaniu ultrasonograficznym z użyciem Albunexu wykonano histerektomię i pobrano w jej trakcie wycinki z otrzewnej. Makroskopowe i mikroskopowe badania endamątrium, śluzówki jajowodów i otrzewnej były prawidłowe we wszystkich przypadkach. Ponad 1200 pacjentów przeszło badania przy użyciu galaktozy w kardiologii, bez jakichkolwiek objawów szkodliwego działania⁹³. Stosowanie kontrastów mikropęcherzykowych z galaktozą jest przeciwwskazane u pacjentów z gałaktozemią.

Środki kontrastowe stosowane w RTG-HSG zawierają związki jodu i potencjalnie mogą powodować reakcje alergiczne. Reakcje uboczne, mogą wystąpić u 5% pacjentek, po raz pierwszy poddanych działaniu takich preparatów⁹⁴. Najwyższe ryzyko wiąże się z podaniem dożylnym⁹⁵. Wystąpienie reakcji niepożądanych podczas RTG-HSG wynosi prawdopodobnie mniej, niż 5%. U większości pacjentek, u których wystąpiły działania uboczne, najczęstsza jest łagodna pokrzywka. Są jednak również i doniesienia o wstrząsie anafilaktycznym. Albunex zawierający albuminę ma również właściwości alergenu. Częstość ciężkich reakcji alergicznych na albuminę ludzkiego osocza podaje się na poziomie 0,003%, w przypadku jej podania dożylnego⁹⁶. Większość tych reakcji dotyczy pacjentów z niedoborem IgA i może być odpowiedzią na zanieczyszczenia cząsteczkami IgA. Albunex nie powinien być stosowany u pacjentek z rozpoznanym niedoborem IgA. Należy spodziewać się, iż ryzyko alergicznych reakcji na Albunex użyty do sono-HSG jest niższe od 0,003%, albowiem specyfik ten podaje się dojamowo.

Większość badań podaje, że pacjentki nie doświadczają istotnego bólu czy krwawienia podczas sono-HSG. Na skurcze skarży się 70% pacjentek, a niewielkie plamienie występuje u 18%⁶. Friberg i Joergensen⁸⁶ porównali wrażliwość na ból między badaniami sono-HSG i RTG-HSG. Sześć pacjentek podało mniejszy ból podczas sono-HSG. W badaniu Wildricha i wsp.³⁴ wykonano sono-HSG za pomocą cewnika inseminacyjnego a histeroskopię przy użyciu 3,6 mm giętkiego histeroskopu. Po badaniu każda pacjentka szacowała ból na skali 1 do 5. Wildrich i wsp.³⁴ donieśli o istotnie mniejszym bólu podczas sono-HSG aniżeli przy histerpskopii (P = 0,001).

WNIOSKI

Sonohisterosalpingografia jest zabiegiem ambulatoryjnym, przydatnym w ocenie patologii wewnątrzmacicznej u pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami i nawrotowymi stratami ciąż. Podanie wewnątrzmaciczne roztworu soli do

standardowego badania sonograficznego zwiększa możliwość zdiagnozowania nieprawidłowości wewnątrzmacicznych. Takie wyniki mogą zmienić postępowanie wobec pacjentki. Możliwość dokładnego rozpoznania nieprawidłowości macicy stanowi alternatywę do ambulatoryjnej histeroskopii. Informacje uzyskane drogą sono-HSG pozwolą na odpowiednie planowanie zabiegu operacyjnego. Sono-HSG może pomóc w wyborze dostępu, brzusznego albo histeroskopowego, przy wyłuszczeniu mięśniaka. Z drugiej strony stwierdzenie prawidłowej jamy macicy w sono-HSG u pacjentki z nieprawidłowym krwawieniem z macicy pozwoli uniknąć diagnostycznego zabiegu operacyjnego, a dalsze leczenie ograniczy do biopsji endometrialnej i leków.

RTG-HSG jest tradycyjnie stosowana do oceny drożności jajpwodów oraz oceny budowy jamy macicy u pacjentek w diagnostyce niepłodności. Sono-HSG może okazać się korzystniejszym badaniem od RTG-HSG z kilku powodów. RTG-HSG wymaga promieniowania jonizującego. W wyniku stosowania zwierających jod czynników kontrastowych mogą powstać reakcje uczuleniowe. Ocena anatomii macicy jest ograniczona do budowy wewnątrzmacicznej, a kontrast może zamazać obraz patologii poza nią. Sam zabieg wymaga sprzętu radiologicznego i przeszkolonego personelu. RTG-HSG może nie udać się z powodu przeniknięcia kontrastu do układu naczyniowego. W przeciwieństwie do RTG-HSG, sono-HSG dostarcza informacji w zakresie patologii przydatków i mięśniówki macicy. Nowe mikropęcherzykowe preparaty kontrastowe okazują się użyteczne przy ocenie drożności jajowodów.

Wartość samej sonohisterografii w ocenie rozrostów endometrium i raka jest prawdopodobnie ograniczona, z wyjątkiem pacjentek leczonych tamoksifenem. Połączenie sonografii przezpochwowej, sonohisterografii w przypadkach grubości endometrium powyżej 5 mm jest czulszą metodą niż sama tylko biopsja endometrium.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Parsons AK, ense JJ. Sonohysterography for endometrial abnormalities: Preliminary results. J Clin Ultrasound 1993; 21: 87-95.

2. Schlief R, Deichert U. Hysterosalpingo-contrast sonography of the uterus and fallopian tubes: Results of a clinical trial of a new contrast medium in 120 patients. Radiology 1991; 178: 213-15.

3. Lerner J, Bohm-Velez M, Cullinan J, et al. Evaluation of tubal patency by contrast-enhanced sonohysterosalingography. J Ultrasound Med 1996; 15: S29.

4. Confino E, Binor Z, Molo MW, Radwanska E. Selective salpingography for the diagnosis and treatment of early tubal pregnancy. Fertil Steril 1904; 62: 286-8.

5. Asseryanis E, Frigo P, Schurz B, Huber J. A new diagnostic method to detect ectopic pregnancy at a very early sage. Arn J Obstet Gynecol 1995; 173: 236-7.

6. Maroulis GB, Parsons AK, Yeko TR. Hydrogynecography: A new technique enables vaginal sonography to visualize pelvic adhesions and other pelvic structures. Fertil Steril 1992; 58: 1073-5.

7. Gramiak R, Shah PM. Echocardiography of the aortic root. Invest Radiol 1068; 3: 356-66.

8. Carol BA, Turner RJ, Tickner EG, Boyle DB, Young SW. Gelatin encapsulated nitrogen microbubbles as ultrasound contrast agents. Invest Radiol 1980; 15: 260-6.

9. Barnhart J, Levene H, Villapando E, et al. Air-filled albumin microsheres for echocardiography contrast enhancement. Invest Radiol 1990; 25: S 162-4.

10. Smith MD, Kwan OL, Reiser HJ, DeMaria AN. Superior intensity and reproducibility of SH U 454, a new right heart contrast agent. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 992-8.

11. Fritzch T, Schartl M, Siegert J. Preclinical and clinical results with an ultrasound contrast agent. Invent Radiol 1988; 23: S302-5.

12. Feinstein SB, Cheirif J, Ten Cate FJ, et al. Safety and efficacy of a new transpulmonary ultrasound contrast agent: initial multicenter clinical results. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 316-24.

13. Schlief R, Staks T, Mahler M, Rufer M, Fritzsch T, Siefert W. Successful opacification of the left heart chambers on echocardiographic examina-tion after intravenous injection of a new saccharide-based contrast. Echocardiography 1990; 7: 61-4.

14. Long D, Multer F, Greenburg A, et al. Tumor imaging with x-rays using macrophage uptake of radiopaque flourocarbon emulsions. Surgery 1078; 84-104-12.

15. Mattrey R F, Scheible FW, Gosink BB, Leopold GR, Long DM, Higgens CB. Pertluoroctylbromide: A liver/spleen-specific and a tumor-imaging ultrasound contrast material. Radiology 1982; 145: 759-62.

16. Parker KJ, Tuthill TA, Lerner RM, Violante MR. A particulate contrast agent with potential for ultrasound imaging of liver. Ultrasound Med Biol 1987; 13: 555-66.

17. Violante MR, Baggs RB, Tuthill T, Dentinger P, Parker KJ. Particle-stabilized bubbles for enchanced organ ultrasound imaging. Invest Radiol l99l; 26: S194-7.

18. Randolph JR, Ying YK, Maier DB, Schmidt CL, Riddick DH. Comparsion of real-time ultrasonography, hysterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil Steril 1986; 46: 828-32.

19. van Roessel J, Wamsteker K, Exalto N. Sonographic investigation of the uterus during artificial uterine cavity distention. J Clin Ultrasound 1987; 15: 439-50.

20. Mitri FF, Andronikou AD, Perpinyal S, Hofmeyr GJ, Sonnendecker EWW. A clinical comparsion of sonographic hydrotubation and Hystero­salpingography. Br J Obstet Gynecol 1991; 98: 1031-6.

21. Omigbodum AO, Futakasi JI, Abudu T. Ultrasonography as an adjunct to hydrotubation in the management of female infertility. Cent Afr J Med 1992; 38: 345-50.

22. Syrop CH, Sahakiari V. Transvaginal sonographic detection of endome­trial polyps with fluid contrast augmentation. Obset Gynecol 1992; 79: 1041-43.

23. Bonnila-Musoles F, Simon C, Serra V, Sampaio M, Pellicer A. An assessment of hysterosalpingography (HSSG) as a diagnostic tool for uterine cavity defects and tubal patency. J Clin Ultrasound 1992; 20: 175-81.

24. Balen FG, Allen CM, Siddle NC, Lees WR. Ultrasound contrast hystero-salpingography-evaluation as an outpatient procedure. Br J Radiol 1993; 66: 592-9.

25. Fakuda M, Shimizu T, Fukuda K, Yomura W, Shimizu S. Transvaginal hysterosonography for differential diagnosisbetween submucous and intramural myoma. Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 236-9.

26. Romano F, Cicinelli E, Anastasio PS, Epifani S, Fanelli F, Gelantion P. Sonohysterography versus hysterography for diagnising endouterine abnormalities in fertile women. Int J Gynecol Obstet 1994; 45: 253-60.

27. Goldstein Sr. use of ultrasonohysterography for the triage of perimenopausal patients with unexplained uterine bleeding. Am J Obstet Genecol 1994; 170:565-70.

28. Cicinelli E, Romano F, Anastasio PS, Blasi N, Parisi C, Galantino P. Transabdominal Sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy in the evaluation of submucous myomas. Obstet Gynecol 1995; 85: 42-7.

29. Turner RT, Berman AM, Topel Hc. Improved demonstration of endome­trial polyps and submucous myomas using saline enhanced vaginal Sonohysterography. J Am Assoc Gynecol Laparoscopists 1995; 2: 421-5.

30. Dubinsky T, Parvey R, Gormaz G, Curtis M, Maklad N. Transvaginal hysterosonography: Comparision with biopsy in the evaluation post-menopausal bleeding. J Ultrasound Med 1995; 14: 887-93.

31. Gaucherand P, Piacenza J, Salle B, Rudigoz R. Sonohusterography of the uterine cavity: Preliminary investigations. J Clin Ultrasound 1995; 23: 339-48.

32. Wolman I, Jaffa AJ, Hartoov J, Bar-Am A, David MP. Sensitivity and specificity of Sonohysterography for the evaluation of the uterine cavity in perimenopausal patients. J Ultrasound Med 1996; 15: 285-8.

33. Lev-Toaff AS, Toaff ME, Liu J-B, Merton DA, Golberg BB. Value of sonohysterography in the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Radiology 1996; 210: 179-84.

34. Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1327-34.

35. Wolman , Affa AJ, Pauzner D, Hartoov J, David MP, Amit A. Transvagi-nal Sonohysterography: A new aid in the diagnosis of residual trophoblas-tic tissue. J Clin Ultrasound 1996; 24: 257-61.

36. Bussey LA, Laing FC. Sonohysterography for detection of a retained laminaria fragment. J Ultrasound Med 1996; 16: 249-51.

37. Green LK, Harris RE. Uterine anomalies. Frequency of diagnisis and associated obstetrical complications. Obstet Gynecol 1976; 47: 427-9.

38. Reuter KL, Daly DC, Cohen SM. Septate versus bicornate uteri; Errors in imaging diagnosis. Radiology 1989; 172: 749-52.

39. Doyle MB. Magnetic resonance imaging in mullerian fusion defects. J Reprod Med l992;37:33-8.

40. Letterie GS, Haggerty M, Lindee G. A comparison of pelvic ultrasound and magnetic resonance imaging as diagnostic studies for mü?llerian tract abnormalities. Int J Fertil 1995; 40: 34-8.

41. Salle B, Sergeant P, Gaucherand P, Giumont I, de Saint Hilaire p, Rudigoz RC. Transvaginal hysterosonographic evaluation of septate uteri: A preliminary report. Hum Reprod 1996; 11: 1004-7.

42. Smith CJ. Hysterectomy for bening pelvic conditions. Am J Obstet Gynecol 1952; 64: 1211-21.

43. Gross BH, Silver TM, Jaffe MH. Sonographic features of uterine leiomyomas. J Ultrasound Med 1983; 2: 401-6.

44. Nannini R, Chelo E, Branconi F, Tantani C, Scarselli GF. Dynamic echohysteroscopy: A new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981; 12: 165-71.

45. Hricak H, Tscholakoff D, Heinrichs L, et al. Uterine leiomyomas: Correlation of MR, histopathologic findings and symptoms. Radiology 1986; 158: 385-91.

46. Goldstein SR, Nachtigall M, Snyder JR, Nachtigall L. Endometrial assessment by vaginal ultrasonography before endometrial sampling in patients with postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 119-23.

47. Granberg S, Wikland M, Karlsson B, Norstrom A, Friberg L. Endome­trial thickness as measured by endovaginal ultrasound for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 47-52.

48. Osmers R, Volksen M, Schauer A. Vaginosonography for early detection of endometrial carcinoma? Lancet 1990; 335:1569-71.

49. Fleischer A, Gordon A, Entman S, Kepple D. Transvaginal scanning of the endometrium. J Clin Ultrasound 1990; 18: 337-49.

50. Ylostalo P. Ultrasonography of the endometrium. Ann Med 1990; 22: 105-8.

51. Smith P, Bakos O, Heimer G, Ulmsten U. Transvaginal ultrasound for identifying endometrial abnormality. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 591-4.

52. Verner RE, Sparks JM, Cameron CD, Roberts L, Soong S. Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1991; 78: 195-9.

53. Nasri M, Shepherd J, Setchell M, Lowe D, Chard T. Sonographic depiction of postmenopausal endometrium with transabdominal and transvaginal scanning. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 279-83.

54. Weiner Z, Beck D, Rottem S, Brandes J, Thaler I. Uterine artey flow velocity waveforms and color flow imaging in women with perimenopausal and postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 162-6.

55. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: A Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488-94.

56. Weigel M, Freise K, Strittmatter HJ, Melchert . Measuring the thichness is that all we have to do for sonographic assessment of endometrium in postmenopausal women? Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 97-102.

57. Bourne T, Campbell S, Whitehead M, Royston P, Steer C, Collins W. Detection of endometrial cancer in postmenopausal women by transvagi-nal ultrasonography and colour flow imaging. Br Med J 1990; 301: 369-70.

58. Bourne T, Campbell S, Steer C, Royston P, Whitehead M , Collins W. Detection of endometrial cancer by transvaginal ultrasonography with colour flow imaging and blood flow analysis: A preliminary report. Gynecol Oncol 1991; 40: 873-4.

59. Yazigi R, Cohen J, Munoz A, Sandstad J. Magnetic resonance imaging determination of myometrial invasion in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1989; 34: 94-7.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej