powrót do listy numerów archiwalnych
Mechanizm prawidłowego trzymania moczu u kobiet
Martin Quinn MD, MRCOG, Senior Registrar in Obstetrics and Gynaecology, University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff CF4 4XN, Wielka Brytania. Tłumaczył Krzysztof Jedynak
WSTĘP
Mechanizm prawidłowego trzymania moczu u kobiet nie jest jeszcze do końca poznany. Do niedawna panowała teoria, wg której za prawidłowy mechanizm trzymania moczu odpowiada urodynamiczny układ ciśnień. Jednak w okresie ostatnich trzech lat teoria ta powoli wypierana jest przez inną- anatomiczną. Powszechnie dotychczas uznawaną tzw. Hipotezę Przenoszenia Ciśnienia (PTH = Pressure Transmission Hypothesis) zastępuje obecnie inna, zwana Teorią Hamaka 2.
Według hipotezy przenoszenia, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej oddziałuje jednocześnie na pęcherz moczowy i bliższy koniec cewki moczowej warunkując prawidłowe trzymanie moczu (ryc. 1). Istnieje jednak wiele przesłanek przeczących tej teorii, z których najważniejszą jest układ anatomiczny pomiędzy połączeniem cewkowo-pęcherzowym i mięśniem dźwigaczem odbytu. Układ ten nie jest zgodny z anatomicznymi założeniami teorii przenoszenia ciśnień.
Teoria Hamaka zakłada, że wzrost ciśnienia w jamie brzusznej powoduje przyciśnięcie cewki moczowej do przedniej ściany pochwy i powięzi łonowo-szyjkowej, które napięte i prawidłowo zawieszone razem stanowią odpowiednie oparcie. Uszkodzenie tego aparatu podparcia prowadzi do nadmiernej ruchomości cewki moczowej i wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM)2. Dowody na poparcie powyższych poglądów zostaną przedstawione w dalszej części niniejszej publikacji (patrz poniżej - Badanie nieródek metodą MRI).
Mechanizm prawidłowego trzymania moczu u kobiet opiera się na anatomicznej strukturze aparatu podporowego dolnego odcinka układu rozrodczego. Dotychczasowy pogląd na przyczyny wypadania narządu rodnego zakładał samoistne "rozluźnianie" tkanek podpierających. Inny pogląd mówi,
że to rozluźnianie ma charakter pourazowy związany z porodem przez pochwę. Według tego poglądu poród drogami natury powoduje powstanie niewielkich pęknięć lub uszkodzeń aparatu podpierającego.3,4 Uszkodzenie elementów podpierających narządy miednicy prowadzi do utraty integralności układu powięzi, określanego mianem powięzi miednicy. Do powięzi miednicy zaliczamy:
1. Zespół więzadeł:
podstawowego macicy (PM) oraz
odbytniczo-macicznego (OM),
2. Powiezie zawierające włókna mięśniówki gładkiej:
łonowo-szyjkową (PŁS) i
odbytniczo-pochwową (POP)5,6 oraz
3. Powiezie przepony miednicy (ryc. 2a).
Ryc.
1. Teoria "przenoszenia ciśnienia" (PTH, Pressure
Transmission Hypothesis) w prawidłowym mechanizmie trzymania moczu u
kobiet.1 Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej oddziałuje
jednocześnie na pęcherz moczowy i bliższy koniec cewki moczowej, co
warunkuje prawidłowe trzymanie moczu. Przeczy temu położenie mięśnia
łonowo-guzicznego, które nie gwarantuje takiego wpływu na
połączenie cewkowo-pęcherzowe (patrz ryc. 6).
Różne rodzaje uszkodzeń anatomicznych są przyczyną odmiennych typów wypadania narządu rodnego, określanych łącznie jako cystocoele (ryc. 2 b). Niektóre z nich wiążą się z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, zależnym od umiejscowienia i rozległości uszkodzeń anatomicznych. Teoria hamaka dotycząca mechanizmu prawidłowego trzymania moczu u kobiet jest spójna z anatomicznym patomechanizmem wypadania narządów miednicy mniejszej i dobrze wyjaśnia istotę zmian anatomicznych w większości przypadków wysiłkowego nietrzymania moczu. Badanie tkanek miękkich dolnego odcinka narządu rodnego metodą magnetycznego rezonansu jądrowego umożliwia dokładną ocenę cewki moczowej oraz aparatu jej podparcia. W tym krótkim artykule przedstawiamy wybrane aspekty budowy anatomicznej dolnego odcinka układu moczowo-płciowego w celu omówienia niektórych istotnych uszkodzeń aparatu podparcia, które prowadzą do wysiłkowego nietrzymania moczu i wypadania narządów miednicy u kobiet.
ANATOMIA DOLNEGO ODCINKA UKŁADU MOCZOWEGO
APARAT PODPARCIA DOLNEGO ODCINKA UKŁADU ROZRODCZEGO
Prawidłowy kształt dolnego odcinka narządu rodnego w pozycji pionowej ciała przypomina fragment instalacji hydraulicznej (ryc. 3). Górna, środkowa i dalsza część pochwy są zawieszone lub przyczepione do przylegających elementów podporowych miednicy.7 W górnej części pochwy znajduje się szyjka macicy, zawieszona na zespole więzadeł PM-OM, który łączy się z tylną ścianą pochwy (ryc. 2a). Należy zauważyć, że w pozycji stojącej więzadło odbytniczo-maciczne leży prawie w płaszczyźnie pionowej i stanowi główny element podparcia dla górnej części pochwy (ryc. 4a). Utrata podparcia górnej części pochwy prowadzi nieuchronnie do utraty podparcia środkowej i dalszej części pochwy. Gdy inne elementy dróg rodnych wypadają na zewnątrz również pochwa zostaje wypchnięta.8
Ryc.
2. (a) Powiezie przepony miednicy. Środkowa część pochwy została
usunięta w celu uwidocznienia elementów podporowych górnej,
środkowej i dalszej części pochwy. Górna część pochwy jest
zawieszona na więzadle podstawowym macicy; środkowa część przylega do
łuku ścięgnistego powięzi miednicy (ŁŚPM) na bocznej ścianie miednicy
(od gałęzi dolnej kości łonowej do kolca kulszowego) poprzez powięź
łonowoszyjkową; dalsza część pochwy jest złączona z sąsiadującymi
elementami krocza; (b) uszkodzenia powięzi łonowo-szyjkowej wywołane
porodem przez pochwę są mało widoczne, powstają obwodowo i mogą być
częściowe lub całkowite, pojedyncze lub liczne. Uszkodzenia
przypochwia (1) polegają na oderwaniu PŁS od ŁSPM; uszkodzenie
poprzeczne polega na oderwaniu PŁS od szyjki macicy (2); uszkodzenie
części środkowej (3) występuje rzadko i łatwiej je stwierdzić
badaniem palpalcyjnym niż oglądaniem; uszkodzenie powięzi
łonowo-szyjkowej (4) polega na całkowitym rozerwaniu elementów
położonych załonowo na skutek zabiegowego porodu przez pochwę.
Kliniczne następstwa opisanych powyżej uszkodzeń przedstawiono na
ryc. 5a-5d.
Środkowa część pochwy łączy się z łukiem ścięgnistym powięzi miednicy (ŁŚPM) (ryc. 4b i 4d) lub powyżej mięśnia zasłonowego wewnętrznego z boczną ścianą miednicy za pośrednictwem PŁS (ryc. 4b i 4c), która po każdej stronie tworzy bruzdę górnej części pochwy. Powięź łonowo-szyjkowa wchodzi w skład przedniej ściany pochwy, tworzy marszczki pochwy i łączy się z podstawą więzadła podstawowego macicy i łukiem ścięgnistym powięzi miednicy (ryc. 2a i ryc. 4b). Wspólnie z przednią ścianą pochwy PŁS tworzy "hamak", na którym gdy wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, opiera się połączenie cewkowo-pęcherzowe umożliwiając prawidłowe trzymanie moczu. Do uszkodzenia tego aparatu podpierającego dochodzi w wyniku porodu pochwowego (ryc. 2b), a najczęstszym miejscem urazu są przyczepy przy szyjce macicy (uszkodzenie poprzeczne), przy bocznej ścianie miednicy (uszkodzenie przypochwia) i przyczep przedni obok spojenia łonowego (uszkodzenie łonowo-szyjkowe), rzadziej w środkowej części (uszkodzenie centralne). Nasilenie objawów klinicznych zależy od rozległości i miejsca uszkodzenia. Pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu często doznają jedno- lub obustronnych uszkodzeń przypochwia w pobliżu połączenia cewkowo-pęcherzowego (ryc. 5a i 5b). Uszkodzenie poprzeczne objawia się częstomoczem, niezupełnym opróżnianiem pęcherza moczowego i słabym strumieniem moczu, a ponadto występuje łącznie z dużym cystocoele, będącym przepukliną pęcherza przez powięź łonowo szyjkową (ryc. 5c i 5d). Kąt cewkowo-pęcherzowy wyznaczony przez odcinek zewnętrzny cewki moczowej w poprzecznej (przedstawionej na ryc. 5b) bruździe pochwy odpowiada miejscu połączenia środkowej i dalszej części pochwy.
Ryc.
3. Prawidłowy kształt pochwy u nieródki w pozycji stojącej.
Górna, " środkowa i dalsza część pochwy są przyłączone do
sąsiadujących struktur (patrz ryc. 2a). Miejsce połączenia środkowej
i dalszej części pochwy zaznaczone jest poprzeczną bruzdą pochwy i
znajduje się mniej więcej na wysokości połączenia
cewkowo-pęcherzowego.
Ryc.
4. (a) Włókna wiązadła odbytniczo-macicznego u kobiety w
pozycji stojącej przebiegają pionowo, tak jak to przedstawia dr A. C.
Richardson. Narzędzie wskazuje
dno macicy; (b) przestrzeń załonowa
z lukiem ścięgnistym powięzi miednicy uwidoczniona dzięki cięciu
wykonanemu przez dr A. C. Richardsona; (c) PŁS zapewnia
podstawę,
do której zostaje przyciśnięty bliższy koniec cewki moczowej;
(d) zdjęcie tej samej nieródki jak na ryc. 4c po usunięciu PŁS
w celu uwidocznienia więzadeł
lonowo-pęcherzowych i ŁŚPM.
Podparciem dla dalszej części pochwy jest połączenie pochwy z powięzią łonowo-odbytniczą, elementami dna miednicy i mięśniami krocza. Uszkodzenie aparatu podparcia na tym poziomie jest zwykle dobrze widoczne i wyczuwalne, a dzięki operacji chirurgicznej istnieje możliwość przywrócenia stanu prawidłowego. Podobne zasady obowiązują w diagnostyce i leczeniu rectocoele, gdzie dochodzi do przerwania powięzi odbytniczo-pochwowej (POP). Główne przyczepy POP położone są obwodowe, powyżej mięśnia łonowo-guzicznego, środka ścięgnistego krocza i części włókien więzadła odbytniczo-macicznego, gwarantujących ciągłość podparcia od kości krzyżowej do środka ścięgnistego krocza. Przerwanie ciągłości POP prowadzi do powstania rectocoele. Najczęstym uszkodzeniem jest wówczas rozerwanie prawostronne, które może rozciągać się poprzecznie i obejmować przyczepy do środka ścięgnistego krocza (uszkodzenie o kształcie kija hokejowego).
Ryc.
5. (a) Prawostronne uszkodzenie przypochwia u pacjentki z WNM. Koniec
narzędzia wskazuje lewą górną bruzdę pochwy, która u
tej kobiety jest nienaruszona; (b) obustronne uszkodzenie przypochwia
u osoby z wypadaniem narządu rodnego i WNM. Badanie przedmiotowe
ujawniło cystocoele z prawidłowym pofałdowaniem przedniej ściany
pochwy. Uwidoczniono poprzeczną bruzdę pochwy, a badaniem palpacyjnym
można stwierdzić oderwanie górnej bruzdy pochwy i wzrost
ciśnienia w jamie brzusznej; (c) uszkodzenie biegnące poprzecznie (w
spoczynku). Pofałdowanie przedniej ściany pochwy w okolicy
podcewkowej, mimo że ściana pochwy poniżej jest gładka; (d)
uszkodzenie poprzeczne (próba Valsalvy). W czasie wzrostu
ciśnienia w jamie brzusznej uwidoczniono duże, gładkie cystocoele. Do
najczęstszych objawów należą częstomocz i niecałkowite
opróżnianie pęcherza moczowego.
Ryc.
6. Badanie dolnego odcinka układu moczowego metodą jądrowego
rezonansu magnetycznego (za pozwoleniem dr M. Bournea). Płaszczyzny
osiowe, warstwy co 4 mm, odległości między warstwami O mm, wykonane
aparatem GE Signa 1,5T; (a) seria przekrój ów od
podstawy pęcherza moczowego do zewnętrznych narządów
płciowych. Opis zdjęć ponumerowanych od l do 9 znajduje się w
tekście; (b) poziom I, przekrój w płaszczyźnie osiowej na
wysokości kości kulszowej. Uwidoczniono trzon pęcherza moczowego,
górny odcinek pochwy i odbytnicy, a także zespół
więzadeł PM-OM łączący się z tylno-boczną ścianą pochwy; (c) poziom
II, przekrój w płaszczyźnie osiowej na wysokości bliższego
końca cewki moczowej. Uwidoczniono bliższy koniec cewki moczowej,
pochwę o typowym dla nieródki kształcie H, mięsień
łonowo-guziczny. Mięsień łonowo-pęcherzowy znajduje się w przestrzeni
załonowej do przodu od cewki moczowej; (d) poziom III, przekrój
w płaszczyźnie osiowej na wysokości przepony moczów
o-płciowej. Cewka moczowa, pochwa, zewnętrzny zwieracz odbytu i
mięsień łonowo-odbytniczy poprzedzają więzadło odbytniczo-guziczne,
które biegnie z tyłu w kierunku kości krzyżowej.
ZNACZENIE TEORII HAMAKA
Według teorii hamaka mechanizm prawidłowego trzymania moczu u kobiet opiera się na istnieniu elementów anatomicznych stanowiących rodzaj "hamaka", do którego przyciskana jest cewka moczowa podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej.,Hamak utworzony jest przez prawidłowo napiętą przednią ścianę pochwy i więzadło łonowo-szyjkowe (PŁS), które łączy całość z łukiem ścięgnistym powięzi miednicy (ŁŚPM) na bocznej ścianie miednicy. Daje to w badaniu MRI obraz kształtu motyla (ryc. 2a, ryc. 6a, 6c). Uszkodzenie tego aparatu podparcia podczas porodu pochwowego prowadzi do wypadania narządu rodnego i WNM (ryc. 2b).
Rozróżniamy dwa rodzaje WNM: pierwszy
- związany z nadmierną ruchomością połączenia cewkowo-pęcherzowego i drugi
- związany z niewydolnością zwieracza wewnętrznego (bez nadmiernej ruchomości połączenia cewkowo-pęcherzowego).
Poniższy opis będzie dotyczył WNM z nadmierną ruchomością połączenia cewkowo-pęcherzowego, która najczęściej występuje w wyniku jedno- lub obustronnego uszkodzenia PŁS w okolicy przypochwia (ryc. 5a i 5b).
Poza przedstawieniem teorii hamaka DeLancey wyjaśnił pewne niedomówienia w dziedzinie terminologii dotyczącej dolnego odcinka układu moczowego.9-11 Znaczenie
bocznego przyczepu PŁS do ŁŚPM (ryc. 4b i 4d) pozwoliło na wyjaśnienie warunków anatomicznych panujących w przestrzeni załonowej. Mięsień łonowo-pęcherzowy i więzadła łonowo-pęcherzowe wraz z mięśniami gładkimi i tkanką łączną wypełniają przestrzeń między przednią ścianą pęcherza moczowego i tylną powierzchnią kości łonowej (ryc. 4c i 4d). Istnieje zasadnicza różnica pomiędzy zewnętrznym (prążkowanym) zwieraczem pęcherza moczowego, który jest przedłużeniem mięśniówki z dolnego odcinka układu moczowego, a wewnętrznym zwieraczem pęcherza moczowego, który jest kontynuacją mięśniówki gładkiej pęcherza moczowego (ryc. 6a). Z mięśniówki poprzecznie prążkowanej zbudowana jest zewnętrzna okrężna warstwa mięśniowa cewki moczowej, mięsień zwieracz cewki i zwieracz cewkowo-pochwowy (ryc. 6a, plansze 6 i 7), natomiast dwa pierścienie mięśniowe szyi pęcherza moczowego i wewnętrzna warstwa mięśniowa cewki moczowej zbudowane są z mięśnia gładkiego (ryc. 6a, plansza 4).
ZMIANY ANATOMICZNE W WNM
Zmiany anatomiczne w WNM opisywano początkowo na podstawie cystoureterografii jako "rotacyjne przemieszczenie ku dołowi i tyłowi szyi pęcherza moczowego podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej".12,13 Uwarunkowane anatomicznie wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje w wyniku utraty podparcia połączenia cewkowo-pęcherzowego. Badania obrazowe szyi pęcherza moczowego w czasie rzeczywistym przy użyciu fluoroskopii14 i ultrasonografii15-17 potwierdziły związek nietrzymania moczu podczas kaszlu z utratą anatomicznego podparcia.
Podstawą teorii przenoszenia ciśnienia w prawidłowym trzymaniu moczu u kobiet jest podział cewki moczowej przez przeponę moczowo-płciową na odcinek wewnątrzmiedniczny (bliższy) i zewnątrzmiedniczny (dalszy). Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej oddziałuje jednocześnie na pęcherz moczowy i bliższy koniec cewki moczowej, co zapobiega wypływowi moczu. We właściwym WNM badanie urodynamiczne wykazuje wypływ moczu podczas kaszlu bez skurczu mięśnia wypieracza moczu. W badaniu, w którym wypływ moczu prowokowano serią kaszlnięć rozpoznanie właściwego WNM polegało na stwierdzeniu biernego wypływu moczu, a w badaniach radiologicznych zobrazowano rotację szyi pęcherza moczowego ku tyłowi i dołowi. Nietrzymanie moczu zależne od mięśnia wypieracza moczu może mieć różny charakter i występować w różnym czasie w stosunku do kaszlu i nie wiązać się ze zmianą położenia szyi pęcherza moczowego. Podstawową niespójnością teorii przenoszenia ciśnienia jest to, że funkcjonowanie mięśnia łonowo-guzicznego (przepony miednicy) nie wpływa bezpośrednio na cewkę moczową (ryc. 6a).
Badanie dolnego odcinka układu moczowego metodą jądrowego rezonansu magnetycznego pozwoliło na wyróżnienie kilku rodzajów anatomicznych uszkodzeń powodujących WNM. Jedno- lub dwustronne uszkodzenie przypochwia (ryc. 7a i 7b) są dobrze widoczne, podobnie jak odnerwienie mięśnia łonowo-guzicznego i oddzielenie mięśnia zasłonowego wewnętrznego od ściany miednicy (ryc. 7c i 7d). Rodzaj zmian anatomicznych w WNM i wypadanie narządu rodnego mają istotny wpływ na wybór leczenia i rokowanie.
Ryc.
7. Wynik badania metodą jądrowego rezonansu magnetycznego pacjentki z
uszkodzeniami w obrębie miednicy uwidocznionymi w płaszczyźnie
osiowej na wysokości II poziomu miednicy; (a) prawostronne
uszkodzenie przypochwia u 42-letniej kobiety z WNM; górna
bruzda pochwy oddzieliła się od łuku ścięgnistego powięzi miednicy
(ryc. 5a przedstawia stan w czasie badania przedmiotowego); (b)
obustronne uszkodzenie przypochwia u 35-letniej pielęgniarki z WNM i
cystocoele. Obie górne bruzdy pochwowe oderwały się od łuku
ścięgnistego powięzi miednicy (ryc. 5b); (c) rozerwanie przestrzeni
załonowej i odnerwienie mięśnia łonowo-guzicznego (zanik pochwy i
mięśnia łonowo-guzicznego) u 35-letniej pacjentki z WNM, z naglącym
parciem na stolec i nietrzymaniem stolca. Badanie przedmiotowe
ujawniło brak dowolnego skurczu mięśnia łonowo-guzicznego; (d) WNM,
nietrzymanie stolca u 62-letniej kobiety. Górne bruzdy pochwy
oderwały się od luku ścięgnistego powięzi miednicy, a mięsień
łonowo-guziczny oderwał się od bocznej ściany miednicy. Badanie
przedmiotowe ujawniło rectocoele i obniżenie krocza.
Ryc.
8. Skutki histerektomii u pacjentki z wcześniejszym uszkodzeniem PŁS,
w wyniku czego doszło do utraty podparcia połączenia
cewkowo-pęcherzowego; (a) prawidłowe podparcie dolnego odcinka ukladu
moczo-płciowego przez PŁS; (b) uszkodzenie powstaje podczas porodu
przez pochwę, chociaż może nie dawać objawów klinicznych; (c)
rozdzielenie zespołu więzadeł PM-OMw wyniku histerektomii zmienia oś
podparcia pochwy, co również może nie wywołać żadnych objawów
ponieważ uraz znajduje się. powyżej połączenia cewki i pęcherza
moczowego; (d) z wiekiem dochodzi do powiększenia obszaru uszkodzenia
aparatu podporowego pochwy, a menopauza i wzrost ciśnienia w jamie
brzusznej powodują, że uszkodzenie rozszerza się na połączenie
cewkowo-pęcherzowe i prowadzi do WNM.
Ryc.
9. Badanie MRI dolnego odcinka układu moczowego w płaszczyźnie
strzałkowej w linii środkowej data u pacjentki po usunięciu macicy, u
której WNM powinno być leczone plastyką układu powięziowego
pochwy. Brak podparcia podstawy pęcherza, ziejąca szyja i wzrost
ciśnienia w jamie brzusznej są głównymi zmianami
patologicznymi. Rozluźniony "hamak" został uwidoczniony za
szyją pęcherza moczowego i opiera się na odbycie przed przednią
ścianą pęcherza.
BADANIE NIERÓDEK METODĄ MRI
Badanie metodą MRI umożliwiło wyróżnienie trzech poziomów podparcia pochwy (bliższy-środkowy-dalszy):7
1. górny odcinek pochwy - kolce kulszowe
2. środkowy odcinek pochwy - bliższy koniec cewki moczowej
3. dalszy odcinek pochwy - przepona miednicy
Badanie nieródek w projekcji osiowej uwidacznia pochwę o charakterystycznym kształcie litery H (ryc. 6c). Górna bruzda pochwy jest utworzona przez połączenie PŁS i przedniej ściany pochwy z łukiem ścięgnistym powięzi miednicy, bocznie wzdłuż
ściany miednicy pomiędzy gałęzią dolną kości łonowej i kolcem kulszowym (ryc. 2a i ryc. 6c). Powyższe przyczepy stanowią hamak, do którego podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej przyciskana jest cewka moczowa.2 Połączenie PŁS z mięśniem łonowo-guzicznym powoduje, że tonus tego mięśnia napinając powięź zapewnia dodatkowe wzmocnienie przedniej ściany pochwy. Przyczep dźwigacza pochwy jest łatwo widoczny przy bliższym końcu cewki moczowej (ryc. 6a, plansza 5).
Poziom l. Kolce kości kulszowych określają ważną płaszczyznę osiową, w której znajdują się przyczepy zespołu więzadeł PM-OM do tyłno-bocznego górnego odcinka pochwy (ryc. 6b).
Poziom II. Najgrubsze miejsce bliższego odcinka cewki moczowej, (przewaga zewnętrznej prążkowanej warstwy mięśniowej nad wewnętrzną gładką) stanowi ważny element w projekcji osiowej (ryc. 6c). Na kolejnych warstwach w płaszczyźnie osiowej uwidoczniono przeponę miednicy, która jest trójkątnym tworem zbudowanym z tkanek miękkich, oddziela ona miednicę od krocza (ryc. 6d).
Poziom III. Bezpośrednie podparcie posiada dalszy odcinek pochwy i cewki moczowej, a część włókien mięśnia łonowo-odbytniczego łączy się bezpośrednio z przeponą moczowo-płciową. Zarówno mięsień zwieracz cewki moczowej jak i zwieracz cewkowo-pochwowy są strukturami okołocewkowymi, zbudowanymi z mięśnia poprzecznie prążkowanego i znajdują się w pobliżu przepony miednicy (ryc. 6a, plansza 6 i 7). W razie konieczności mogą one pełnić rolę wspomagającą mechanizmy prawidłowego trzymania moczu.9-18
MRI W OCENIE ZMIAN ANATOMICZNYCH W WNM
Badanie metodą jądrowego rezonansu magnetycznego zapewnia dużo lepsze zobrazowanie tkanek miękkich dolnego odcinka układu moczowego, niż to było możliwe za pomocą dotychczasowych metod. Ponieważ związek niektórych zmian anatomicznych i objawów klinicznych nie został jeszcze w pełni poznany, istotną sprawą jest możliwość odniesienia uzyskanych wyników do stanu klinicznego pacjentek. Jedno- lub obustronne uszkodzenia przypochwia można łatwo uwidocznić u pacjentek z WNM (ryc. 7a i 7b). Gdy dojdzie do rozerwania warstwy przedniej ściany pochwy i powięzi łonowo-szyjkowej pochwa przyjmuje kształt litery H jak u nieródek. Mięsień łonowo-guziczny pozostaje nienaruszony.
W wyniku porodu drogą pochwową noworodka o ciężarze 5080 g u pacjentki rozwinęło się WNM ze skłonnościami do naglącego parcia na stolec. U pacjentki tej MRI wykazało następujące patologie anatomiczne: rozerwanie przedniego elementu wieszadłowego szyi pęcherza moczowego, brak prawidłowego kształtu pochwy (litera H) z rozluźnieniem ścian pochwy na wszystkich poziomach (ryc. 7c) i osłabienie mięśnia łonowo-guzicznego oraz zmianę jego kształtu przy maksymalnej grubości 2 mm. Opisane warunki występują po odnerwieniu mięśnia łonowo-guzicznego. Poważne zmiany anatomiczne spotykane w WNM i zespole obniżenia krocza mogą być wynikiem zbyt wczesnego parcia matki przed wystąpieniem pełnego rozwarcia (ryc. 7d). W tych warunkach dochodzi do oderwania mięśnia zasłonowego wewnętrznego od ściany miednicy i zaniku górnej bruzdy pochwy. Zaobserwować można także zmiany w obrazach wykonanych w płaszczyźnie strzałkowej i wieńcowej. Wybór metody operacyjnej wymaga dokładnego przemyślenia, ponieważ najbardziej właściwe wydają się być skomplikowane operacje w okolicy załonowej. Rokowanie odległe może nie być jednak tak korzystne jak w przypadkach mniej skomplikowanych uszkodzeń. Dokładne poznanie mechanizmów warunkujących prawidłowe trzymanie moczu u kobiet wymaga dalszego poznania zmian anatomicznych w WNM.
ZNACZENIE KLINICZNE POGLĄDÓW ANATOMICZNYCH
DIAGNOSTYKA NIETRZYMANIA MOCZU
W jaki sposób należy prowadzić diagnostykę wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet? Należy pamiętać, że dokładnie zebrany wywiad i badanie kliniczne mają zawsze duże znaczenie. Szczególnie ważne dla zrozumienia zmian anatomicznych w dolnym odcinku układu moczowego jest dokładne zbadanie przedniej ściany pochwy. Pomocne może okazać się notowanie częstości wypływu moczu. Poza określeniem wskaźnika przepływu i czynnościowej objętości pęcherza moczowego, uzyskanymi na podstawie badania przepływu, należy za pomocą badania urodynamicznego ustalić ewentualną niestabilność mięśnia wypierającego pęcherza.19 Cystometrogram jest badaniem oceniającym wypełnianie pęcherza moczowego, które pozwala na wykrycie patologicznego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. Wzrost ten może mieć dwojaki charakter: okresowy - co ma miejsce przy niestabilności mięśnia wypierającego pęcherza, (Dl = Detrusor Instability) lub utrwalony - przy jego zmienionym tonusie (RBC = Reduced Bladder Compliance). U około 50% kobiet z prawidłowym trzymaniem moczu stwierdzono okresowe zaburzenia funkcjonowania mięśnia wypierającego pęcherza. Wyniki leczenia chirurgicznego pacjentek z właściwym WNM i tych z Dl są podobne.20 Jakie jest zatem znaczenie okresowych zmian napięcia mięśnia wypierającego pęcherza w przypadkach WNM, rozpoznanych na podstawie objawów klinicznych, fluoroskopii lub stwierdzenia badaniem ultrasongraficznym wypływu moczu podczas kaszlu?
Spośród wszystkich pacjentek z nietrzymaniem moczu około 80% ma przypadłość o charakterze wysiłkowym. U dalszych 80% spośród nich stwierdzono nadmierną ruchomość połączenia cewkowo-pęcherzowego. Rozsądne wydaje się więc rozpoczęcie diagnostyki w kierunku WNM. Na wstępie należy zebrać dokładny wywiad i przeprowadzić badanie przedmiotowe w pozycji stojącej z pełnym pęcherzem. W przypadku konieczności wykonania badań dodatkowych korzystniejsze i mniej obciążające niż dwukanałowa cystometria są fluoroskopia lub badanie ultrasonograficzne po sprowokowaniu wypływu moczu kaszlem. Jeśli potrzebny jest obiektywny dowód zależności nietrzymania moczu i kaszlu bez dodatkowych obciążeń stan pacjentki potwierdzi ucisk pochwy. Kolejnym bardzo wartościowym choć kosztownym badaniem jest cystometria. Poza wykluczeniem RBC,
dalsza diagnostyka nietrzymania moczu powinna zmierzać w kierunku potwierdzenia objawów podczas badań czynnnościowych.6 Po zebraniu wywiadu i dokładnym badaniu klinicznym należy wykonać szereg badań dodatkowych, wybranych w zależności od wyników wstępnej oceny pacjentki. Jednak zbyt szeroko zakrojona diagnostyka nie ma uzasadnienia w świetle aktualnej wiedzy.
LECZENIE CHIRURGICZNE WNM
Skuteczność leczenia chirurgicznego zmian aparatu wieszadłowego narządów miednicy i WNM zależy od rozpoznania rodzaju uszkodzeń. Wymaga to zbadania pacjentki w pozycji ginekologicznej i stojącej oraz potwierdzenia patologii dokładnym badaniem w znieczuleniu ogólnym. Tradycyjne metody operacyjne, takie jak: podwieszenie pochwy, plastyka przedniej ściany pochwy, podwieszenie do kości krzyżowej i plastyka przypochwia będą wypierane przez operacje mające na celu naprawę konkretnych uszkodzeń powięzi miednicy.21,22 Nowoczesne metody operacyjne np. vaginal paravaginal repair23 czy vaginal sling operation powinny zostać ocenione w przypadku pacjentek z konkretnymi uszkodzeniami anatomicznymi. Należy ponownie ocenić przydatność tradycyjnej plastyki przedniej ściany pochwy.24 Laparoskopowe usunięcie szwów podtrzymujących znacząco poprawiło wyniki w przypadku niektórych z tych operacji. Jednak ostateczne wyniki leczenia zabiegowego wymagają przeprowadzenia dalszych średnio- i długoterminowych badań.
ZAPOBIEGANIE WNM
Zainteresowanie badaczy skupia się na etiologii WNM, które pojawia się pp histerektomii. Jednak dotychczas większość badań opierała się jedynie na analizie kwestionariuszy mających ogólnie określić wczesne powikłania pooperacyjne. Były to na ogół badania krótkoterminowe, tylko ostatnie z nich obejmowało okres 2 lat.25 Wyniki badań retrospektywnych sugerują, że wystąpienie WNM u większości pacjentek spowodowane jest konkretnymi zmianami anatomicznymi. Najczęściej jest to utrata podparcia dla podstawy i szyi pęcherza moczowego oraz przedniej ściany pochwy (PŁS).26 Rozdzielenie zespołu więzadeł PM-OM zmienia sposób podparcia podstawy pęcherza moczowego. Prowadzi to do WNM w okresie 1-5 lat po histerektomii oraz do wystąpienia innych zaburzeń urodynamicznych w czasie 5-10 lat po zabiegu. Zmiany anatomiczne prowadzące do nietrzymania moczu po histerektomii u wieloródek przedstawiono na ryc. 8. Typowy obraz uzyskany w badaniu ultrasonograficznym i MRI przedstawia ryc. 9. Utrata podparcia dla podstawy i szyi pęcherza moczowego objawia się w badaniach obrazowych niskim położeniem połączenia cewkowo-pęcherzowego, przesunięciem w dół podstawy pęcherza oraz jego ziejącą szyją podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. To ostatnie można łatwo zaobserwować gołym okiem i utrwalić filmując pacjentkę podczas kaszlu. Rozdzielenie zespołu więzadeł PM-OM w wyniku histerektomii wywiera także zasadniczy wpływ na podparcie górnego odcinka pochwy co może prowadzić do jej wypadania. Wykonanie histerektomii bez rozdzielenia zespołu więzadeł PM-OM określa się jako histerektomię śródpowięziową. Czytelnicy zainteresowani szczegółami metod przywrócenia podparcia miednicy proszeni są o kontakt z autorami.27
STRESZCZENIE
Od prawie stu lat zdajemy sobie sprawę z roli anatomicznych struktur podporowych miednicy w etiologii WNM22. W ostatnich latach istotny wkład w tej dziedzinie wniosło kilka ośrodków naukowych z południa Stanów Zjednoczonych.26-34 Istotą właściwego postępowania jest dokładny wywiad, badanie kliniczne oraz wybór odpowiedniej metody leczenia chirurgicznego w zależności od rodzaju uszkodzenia struktur podporowych miednicy. Większą wagę przywiązuje się obecnie do niemięśniowych (więzadła, powiezie) elementów przepony miednicy niż do mięśniowych. Teoria mechanizmu trzymania moczu u kobiet oparta na działaniu ciśnienia na wewnątrzmiedniczny odcinek cewki moczowej jest coraz wnikliwiej analizowana. Postęp w tej dziedzinie niewątpliwie przyniesie korzyści pacjentkom,
gdy uda się wiedzę teoretyczną wykorzystać w praktyce klinicznej. Niniejsza publikacja przedstawia zaledwie w zarysie problem WNM, czytelników zainteresowanych szczegółami prosimy zatem o kontakt z autorami cytowanych prac.26
Chociaż nie dysponujemy obiektywnymi danymi na temat średnioterminowych i odległych następstw tak powszechnych operacji jak histerektomia, mimo to zbyt często bez uzasadnienia stosujemy kosztowne badania, takie jak cystometria. Ważne jest, aby w celu poprawy wyników leczenia WNM właściwie zdiagnozować konkretne rodzaje uszkodzeń anatomicznych a także określić anatomiczne następstwa najczęściej wykonywanych operacji chirurgicznych. Zadanie to będzie łatwiejsze, gdy powstanie podspecjalność zajmująca się rekonstrukcją elementów anatomicznych miednicy.
PODZIĘKOWANIA
Dwie ilustracje udostępnił Dr A.C. Richardson, Atlanta, Georgia. Obserwację następstw histerektomii umożliwił p. Tim Stephenson, Department of Reconstructive Urology, University Hospital of Wales. Dr Mike Bourne dostarczył wszystkie zdjęcia uzyskane metodą jądrowego rezonansu magnetycznego wykonane w pracowniach Department of Radiology, University of Wales, Cardiff.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Enhoming G. Simultaneous recording of the intravesical and intraurethal pressure. Acta Obstet Gynecol Scand 1961; 276: l -69.
2. Delancey JOL. Structural aspects of the female continence mechanism: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1713-1723.
3. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 568-572.
4. Richardson AC, Edmonds PB, Williams NL. Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. Obstet Gynecol 1981; 57: 357-362.
5. Bonney V. On diumal incontinence of urine in women. J Obstet Gynecol Brit Commonw 1923; 30: 358-363,
6. Bonney V. The principles that should underline all operations forprolapse. J Obstet Gynecol Brit Commonw 1934; 41: 669-683.
7. Delancey JOL. anatomie aspects of vaginal eversion after hysterectomy.Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-1728.
8. Richardson AC. The anatomic defects in rectocoele and entero-coele. J Plevic Surg 1995; 4: 214-221.
9. Delancey JOL. Correlative study of paraurethral anatomy. Obstet Gynecol 1986; 68: 9197.
10. Delancey JOL. Structural aspects of the extrinsic continence mechanism. Obstet Gynecol 1988; 72: 296-301.
11. Delancey JOL. Pubovesical ligament: a separate structure from the urethral supports (pubourethral ligaments). Neurorol Urodynam 1989; 8: 53-61.
12. Hodgkinson CP. Relationships of the female urethra in urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1953; 65: 560-573.
13. Green TH. Development of a plan for the diagnosis and
treatment of urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1962; 83: 632-648.
14. Bates CP, Whiteside C, Turner-Warwick R. Synchronous cine/ pressure/flow cystourethrography with special reference to stress and urge incontinence. Brit J Urol 1970; 42: 714-723.
15. Ouinn M J, Beynon J, Mortensen NM, Smith PJB. Transvagi-nal endosonography in the assessment of urinary stress incontinence. Brit J Urol 1988; 62 (414): 418.
16. Quinn M J, Farnsworth B, Pollard W, Smith PJB, Stott M. Vaginal ultrasound in the diagnosis of stress incontinence: a prospective comparison to urodynamic investigations. Neurourol Urodynam 1989; 8: 291.
17. Quinn MJ. Vaginal ultrasound of the lower urinary tract. MD Thesis, University of Bristol, 1994.
18. Oerlich TM. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 1983; 205: 223-232.
19. McGuire EJ. Urodynamic evaluation of stress incontinence. Urol Clin N America 1995; 22: 551-556.
20. Cardozo LD, stanton SL, Williams JE. Detrusor instability following surgery for genuine stress incontinence. Br J Urol 1979; 51: 204-207.
21. Shull RL, Baden WF. A six year experience with paravaginal defect repair for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1432-1436.
22. Shull RL. Preoperative and postoperative analysis of site-specific pelvic support defects in 81 women treated nby sacros-pinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1764-1771.
23. White GR. Cystocoele. JAMA 1909; 53: 1707-1709.
24. Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev 1913; 17:291.
25. Bhattachanya S, Mollison J, Pinion S, Parkin DE, Abramovich DR, Terry P, Kitchener H. A comparison of bladder and ovarian function two years following hysterectomy or endometrial ablation. Brit J Obstet Gynecol 1996; 103: 898-903.
26. Fulford S, Stephenson TP, Bourne MR, Quinn MJ. The pathoanatomy of urinaiy stress incontinence following hysterectomy. Presented at Welsh Urological Association, 1996.
Baden WF, Walker T. The surgery of vaginal defects. Philadelphia: JB Lippincott, 1992.