powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Rozkawałkowanie macicy - zapomniana technika operacyjna?

J.D.Watson, MD, D.W. Laube, MD, S.W. Donovan, MD, MPH; University of Wisconsin-Madison Medical School, Milwaukee Clinical Campus, Milwaukee, Wisconsin, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Jan Borowiecki.

Streszczenie

Założenie: większość operujących zgodnie twierdzi, że preferuje histerektomię pochwową przed histerektomią pochwową w asyście laparoskopowej (LAVH = Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy) oraz przed całkowitą histerektomią brzuszną. Zabieg rozkawałkowania macicy zarówno w trakcie histerektomii pochwowej, jak i LAVH jest cennym uzupełnieniem procedury chirurgicznej, pozwalającym uniknąć otwarcia jamy brzusznej.

Metody: wysłano ankiety do członków Towarzystwa Chirurgów Ginekologicznych oraz do kierowników programów specjalizacji z położnictwa i ginekologii z zapytaniem o zabiegi rozkawałkowania macicy.

Wyniki: uzyskano 67% odpowiedzi po dwukrotnym wysłaniu ankiety. 85% respondentów wykonywało histerektomię pochwową z rozkawałkowaniem macicy, podczas gdy LAVH z rozkawałkowaniem macicy wykonywało 50% odpowiadających. Występowały liczne przeciwwskazania do rozkawałkowania macicy i histerektomii pochwowej, ale nie uzyskano konsensusu w tej sprawie. Stwierdzono brak zgodności co do wyboru laparotomii bądź LAVH przy istniejącej patologii w obrębie przydatków.

Wnioski: dane uzyskane z badania wskazują, że nie ma zgodności w zakresie wskazań do rozkawałkowania macicy szczególnie w LAVH ani czy specjalizujący się lekarze powinni być szkoleni w tym kierunku. Rozbieżności te wskazują na potrzebę wprowadzenia jednoznacznych kryteriów co do wskazań, a także szkolenia lekarzy.

W ostatnich latach możliwe stało się wykonywanie histerektomii pochwowej w asyście laparoskopowej (LAVH). Wraz ze wzrostem liczby histerektomii pochwowych w asyście laparoskopowej zwrócono uwagę na problem wskazań, kosztów, powikłań oraz wiarygodności metody^1,2. Większość operujących jest zgodna, że histerektomia pochwowa jest preferowana w porównaniu z LAVH jak i histerektomią brzuszną (TAH = Total Abdominal Hysterectomy)^3,4. Histerektomia pochwowa z rozkawałkowaniem macicy stanowi czasami użyteczną metodę pozwalającą uniknąć otwarcia jamy brzusznej. Również w trakcie LAVH zachodzi niekiedy potrzeba rozkawałkowania macicy. Istotne jest jednak, aby specjalizujący się lekarze byli odpowiednio wyszkoleni w operacjach pochwowych w ogóle, aby wykonać ten zabieg. Ostatnio zwrócono uwagę na niedostateczne szkolenie w zakresie operacji drogą pochwową. Szkolący w zakresie operatywy poszukują najlepszego sposobu rozwiązania tego problemu, a zebrane dane będą pomocne w rozwoju stopniowanego szkolenia w zakresie tych procedur chirurgicznych.

Materiał i metody

W maju 1994 roku wysłano ankiety do członków Towarzystwa Chirurgów Ginekologicznych oraz do kierowników programów specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii z zapytaniem o informacje dotyczące stosowania zabiegów rozkawałkowania macicy. Po 7 miesiącach wysłano drugą ankietę do osób, które nie nadesłały odpowiedzi. Z grupy 380 wytypowanych operatorów uzyskano 253 pełnych odpowiedzi, co stanowiło 67%. Bazę danych utworzono na podstawie zestawienia lekarzy podanego w tabeli 1.

Wyniki

Histerektomię brzuszną wykonywało 98,5% lekarzy, podczas gdy histerektomię pochwową 97%. Częstość wykonywania rozkawałkowania macicy przedstawiono w tabeli 2.

Histerektomię pochwową z rozkawałkowaniem macicy wykonywało 85% respondentów, podczas gdy LAVH wykonywało odpowiednio 76% respondentów. LAVH z rozkawałkowaniem macicy wykonywało 50% respondentów, pozostałe 50% uważało zabieg rozkawałkowania macicy w trakcie LAVH za niewłaściwy. Dużą macicę na liście wskazań do histerektomii pochwowej z rozkawałkowaniem umieściło 67% respondentów, ale tylko 11% uznało brak cech opuszczania macicy jako wskazanie do rozkawałkowania. Występowały liczne przeciwwskazania do wykonywania rozkawałkowania macicy w trakcie histerektomii pochwowej (tabela 3). Nie było zgodności co do przeciwwskazań do histerektomii pochwowej z rozkawałkowaniem macicy.

Nie było również zgodności, czy w przypadku patologii w obrębie przydatków wskazana była laparotomia, czy LAVH, natomiast osoby akceptujące LAVH podkreślały konieczność zachowania ostrożności przy zabiegu. Liczne wskazania do LAVH podano w tabeli 4. Występowały różne przeciwwskazania do rozkawałkowania macicy i LAVH, które podano w tabeli 5.

Wśród przeciwwskazań do histerektomii laparoskopowej 21% odpowiadających wymieniało czynniki maciczne, natomiast 34% patologie w obrębie przydatków. Odsetki te pozostają w zgodności z innymi danymi krajowymi.

Zapytano operujących, czy histerektomia laparoskopowa zmieniła ich wskazania do wykonywania histerektomii pochwowej. 55% respondentów uważało, że LAVH zmieniła ich wskazania do histerektomii pochwowej, a 87% twierdziło, że LAVH należy uwzględnić w szkoleniu w kierunku chirurgii ginekologicznej. Jednakże 24% odpowiadających nakazywało ostrożność, sugerując, że możliwości wykonania zabiegu zostały przecenione. 88% ginekologów pozytywnie oceniało szkolenie w zakresie histerektomii pochwowej z rozkawałkowaniem macicy, ale 10% uznało, że wykonywało zbyt mało tych operacji, aby gwarantować zdobycie wykształcenia w tej metodzie operacyjnej.

Dyskusja

Jak zaznaczono wcześniej, większość odpowiadających (85%) wykonywała histerektomię pochwową i LAVH (76%). Niemniej jednak 50% operujących uważało zabieg rozkawałkowania macicy w trakcie LAVH jako niewłaściwy. Dodatkowo nie było zgodności co do wyboru laparotomii lub LAVH przy współistniejącej patologii w obrębie przydatków.

Ostatnio Kovacs⁶ przedstawił 617 przypadków histerektomii, wśród których 88,8% było wykonanych drogą pochwową. U 45 pacjentek (8%) masa macicy oceniana ultrasonograficznie przewyższała 280g. Wszystkie zabiegi w tej grupie, poza jednym, wykonano drogą pochwową. Kovacs wnioskował, że potrzeba zastosowania laparoskopii w celu zakończenia operacji pochwowej jest mniejsza, niż sugerowali to inni.

Dorsey i wsp.⁷ przedstawili wyniki histerektomii wykonywanych przez różnych chirurgów u 502 pacjentek w latach 1992-1993. Histerektomię pochwową wykonano u 115 pacjentek (23%) a LAVH u 174 pacjentek (35%). Rozkawałkowanie macicy wykonywano ­”w przypadku istniejących wskazań”. Autorzy wnioskowali, że u pacjentek, u których wykonywano LAVH lub TAH prawdopodobnie można było zamiennie wykonać histerektomię pochwową. Ponadto wnioskowali, że istotne znaczenie w wyborze sposobu histerektomii ma indywidualne doświadczenie i preferencje operującego.

Kliniczne rozpoznanie w przypadku patologii w miednicy małej opiera się na wywiadzie, badaniu ginekologicznym oraz badaniu ultrasonograficznym. Elementy te są czasami niewiarygodne w ocenie zakresu patologii w miednicy. Chociaż występują liczne tradycyjne przeciwwskazania do rozkawałkowania macicy, w większości są one oparte na doświadczeniu operatora i nie są to rzeczywiste przeciwwskazania chirurgiczne.

Wykonanie zabiegu rozkawałkowania macicy zarówno w trakcie histerektomii pochwowej, jak LAVH oparte jest na doświadczeniu operującego. Jeśli zabiegi rozkawałkowania macicy w trakcie histerektomii mają być wykonywane w dalszym ciągu, to szkolący powinni zapewnić szkolenie w zakresie tej procedury w trakcie specjalizacji.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Nezhat C, Bess O, Admon D. et al. Hospital cost comparison between abdominal, vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomies. Obstet Gynecol 1994;83:713–6.

2. Summitt RL, Stovall TG, Lipscomb GH, Ling FW. Randomized comparison of laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting. Obstet Gynecol 1992;80:895–901.

3. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States: the collaborative review of sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982;144:841–8.

4. Hoffman MS. Decesare S, Kalter C. Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri. Am J Obstet Gynecol 1994;171:309–13.

5. Lipscomb GH, Beckmann CRB, Bryant E, Ling FW. Senior obstetric-gynecologic residents’ perceptions of their surgical training, experiences and skill. J Reprod Med 1993;38:871–4.

6. Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol 1995;85:18–22.

7. Dorsey JH, Steinberg EP, Holtz PM. Clinical indications for hysterectomy route: Patient characteristics or physician preference? Am J Obstet Gynecol 1995;173:1452–60.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej