powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Czynniki ryzyka niedoszczętności zabiegu konizacji szyjki macicy pętlą elektryczną

William R. Robinson, MD, Susan Halabi, PhD, Andrea Roberts, BS, Jan Adams, RN, MN from the Department of Obstetrics and Gynecology and the Tulane Cancer Center, Tulane University Medical Center, New Orleans, Louisiana 70112, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz.

STRESZCZENIE

Cel: Określenie, jakie czynniki związane z zabiegiem konizacji szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną (LEEP) z powodu wewnątrznabłonkowej neoplazji szyjkowej (CIN) wpływają na odsetek niedoszczętności zabiegów.

Metody: W okresie od lutego'93 do listopada'95 poddano zabiegowi LEEP ogółem 240 kobiet. Zebrano dane dotyczące szeregu czynników klinicznych, takich jak: wiek, rasa, odczyn serologiczny HIV, doświadczenie lekarza w tym zabiegu, poziom wyszkolenia lekarza, liczba uzyskanych fragmentów tkankowych, stopień GIN w materiale uzyskanym w LEEP.

Wyniki: CIN potwierdzono w badaniu histopatologicznym u 153, spośród 240 kobiet. Trzynaście pacjentek wyeliminowano z powodu braku możliwości oceny brzegów, które wyniknęło z uszkodzenia prądem elektrycznym. Stan obrzeża tkankowego nie zależał od wieku pacjentki (średnia 31, 18 lat), ani od pochodzenia etnicznego (76% czarnoskórych). Liczba fragmentów tkankowych (średnia 2, 76), doświadczenie lekarza w zabiegu LEEP (liczba uprzednio wykonanych zabiegów od O do 8) nie wpływały na prawdopodobieństwo zajęcia brzegu usuniętych tkanek. Wzrastający stopień CIN (l, II, III, mikroinwazja) był związany z wciągnięciem brzegu. Również infekcja HIV (P = 0, 027) wiązała się z zajęciem brzegu. U wszystkich dziewięciu pacjentek zarażonych HIV stwierdzono zajęcie marginesu usuniętych tkanek(P = 0, 0013).

Wnioski: Odsetek wciągnięcia brzegu podczas zabiegu LEEP nie zależał od takich czynników, jak: uzyskanie licznych fragmentów tkankowych, od poziomu doświadczenia lekarza i jego bezpośredniego doświadczenia z LEEP. Natomiast infekcja HIV i wyższy stopień CIN lub mikroinwazja korelowały z zajęciem obrzeży. Nie mogliśmy potwierdzić, aby wyszkolenie lekarza, czy jego doświadczenie wiązało się z niższym odsetkiem zajęcia marginesu.

Zastosowanie metody wycięcia pętlą elektrochirurgiczną (LEEP) stało się standardowym postępowaniem w przypadkach wewnątrznabłonkowych neoplazji szyjki macicy (Cl N) w wielu ośrodkach na terenie Stanów Zjednoczonych. Możliwość jej wykonania w warunkach ambulatoryjnych i wynikające stąd niskie koszty sprawiają, iż metoda ta zyskuje

uznanie pacjentek i instytucji ubezpieczeniowych. Klinicyści doceniają łatwość nauczenia się wykonywania LEEP oraz prostotę uzyskania materiału do badania histopatologicznego, które eliminuje możliwość pominięcia wczesnego raka inwazyjnego.

W miarę upowszechnienia LEEP oczywisty staje się szereg wątpliwości związanych z jej stosowaniem. Histopatologiczna ocena marginesu stożka uzyskanego podczas zabiegu jest przeprowadzana rutynowo celem okrelenia doszczętnoci wykonanego zabiegu. Jednak brzegi materiału uzyskanego z LEEP mogą stwarzać trudności interpretacyjne ^1-2. Istnieją doniesienia, że w 16 -48% przypadków są one zajęte przez zmianę ^3-7. Celem tej pracy jest zbadanie czynników związanych z osobą lekarza lub pacjenta, które mogą wpływać na niedoszczętność zabiegu. Czynniki odnoszące się do lekarza obejmują poziom wyszkolenia, osobiste dowiadczenie z techniką LEEP oraz liczbą uzyskanych fragmentów tkankowych. W skład czynników odnoszących się do pacjenta wchodzi wiek, przynależność etniczna, odczyn serologiczny HIV oraz stopień CIN w próbce.

METODYKA

W przedstawionym prospektywnym badaniu kohortowym zabiegiem LEEP wycięcia szyjki macicy objęto 240 kobiet, które między Lutym 1993 a Listopadem 1995 przebywały w klinikach Medical Center of Louisiana/Charity Hospital i w Tulane Medical Center. Wskazania do LEEP obejmowały: dysplazję szyjki macicy stwierdzoną w materiale z biopsji oraz nieprawidłowy rozmaz cytologiczny przy kolposkopowo widocznej zmianie podczas pierwszej wizyty w przychodni⁷. Wszystkim pacjentkom zaproponowano wykonanie testu na HIV, co zostało przyjęte przez 228 spośród 240 kobiet (95%).

Wszystkie zabiegi przeprowadzali lekarze z ośrodka w Tulane. Zastosowano elektrokoagulator Finesse (Utah Medical) oraz pompę próżniową do dymu. Prąd ustawiono na 50W do cięcia i 50W do koagulacji. Użyto drucianych elektrod o wymiarze 20 x 12 mm oraz 15x12 mm. Rozmiar elektrody określany był przez starszego lekarza specjalistę na podstawie wielkości całej szyjki macicy. Wszystkie zabiegi próbowano przeprowadzić na jeden z dwóch sposobów: 1) jako pojedynczy etap prowadzący do wydobycia próbki stanowiącej jedną całość; 2) jako dwa etapy, osobny dla przedniej i tylnej wargi szyjki. Jeżeli okazało się, że wykonane czynności nie doprowadziły do usunięcia całej widocznej zmiany lub strefy transformacji "wykonywano dodatkowe wycięcia. Próbki liczono a ich liczbę zapisywano. Wyłączono z tej analizy pacjentki, u których wyłyżeczkowano kanał szyjki macicy (ECC) i wykryto dysplazję przed LEEP lub kobiety, które z powodu kolposkopowo widocznej zmiany przebyły dodatkowe LEEP w kanale szyjki macicy. ECC wykonano u każdej pacjentki po LEEP. Stosowano znieczulenie miejscowe przy użyciu 2% lignokainy z noradrenaliną, której 6 mI podawano podśluzówkowo wokół szyjki macicy.

Uzyskane próbki zostały oceniane przez patologów z Tuiane wspólnie z autorami doniesienia. Oceniono obecność i stopień CIN, obecność i głębokość raka inwazyjnego, oceniano stan brzegu, liczbę fragmentów i obecność zajęcia brzegu po elektrokoagulacji. Zbierano następujące dodatkowe informacje: wiek pacjenta, odczyn serologiczny HIV i przynależność etniczną; liczbę zabiegów przeprowadzonych uprzednio przez lekarza; staż lekarza w położnictwie i ginekologii.

Dla sprawdzenia niezależności pomiędzy wciągnięciem brzegu a czynnikami mającym związek z pacjentką, wliczając w to pochodzenie etniczne i stopień CIN, jak również danymi dotyczącymi lekarza, wliczając w to stopień jego wyszkolenia i doświadczenia z LEEP, zastosowano test chi-kwadrat. Związek pomiędzy odczynem serologicznym HIV a wciągnięciem brzegu oceniono testem dokładnym Fishera z uwagi na mniejszą liczebność próby. Dla zmiennych ciągłych, wliczając w to liczbę fragmentów i wiek pacjentki, zastosowano test zmiennej t dla prób niezależnych. Wszystkie analizy danych przeprowadzono przy użyciu programu statystycznego SAS (SAS Institute, Inc. Cary, NC).

WYNIKI

Potwierdzono obecność CIN lub mikroinwazji w 153 przypadkach na 240 przypadków. W pozostałych 87 przypadkach wykazano zmiany zapalne lub preparaty nie nadawały się do oceny histopatologicznej. Z tej analizy wyłączono trzynaście przypadków z powodu obecności uszkodzeń termicznych brzegu, które utrudniały interpretację. Siedem ze 140 próbek wykazywało mikroinwazję na głębokość 4 mm. Ogółem w 69 ze 140 próbek stwierdzono objęcie brzegu wycinków przez proces chorobowy (wynik pozytywny).

Średnia wieku pacjentek u których wycięcie było niekompletne, wynosiła 31, 76 lat, z odchyleniem standardowym (SD) 8, 41 lat. Średni wiek pacjentek, u których brzegi stożka nie wykazywały cech nieprawidłowych (wynik negatywny) wynosiła podobnie, 30, 62 lata (SD, 8, 03). Ogółem 135 (76%) pacjentek miało pochodzenie etniczne możliwe do jednoznacznego określenia: 103 ze 135 (76%) było Afro-Amerykankami, 27 ze 135 było rasy białej a 5 ze 135 (3, 7%) było Latynoskami. Rozkład etniczny był podobny zarówno w grupie wyników pozytywnych (Afro-Amerykanie, 50 z 67), jak i w grupie wyników negatywnych (Afro-Amerykanie, 53 z 68). Wszystkie 140 pacjentek z GIN lub rakiem mikroinwazyjnym miało wykonane badanie w kierunku HIV. U dziewięciu spośród 140 potwierdzono zakażenie wirusem HIV. Brzegi stożków u wszystkich 9 pacjentek HIV-dodatnich były zajęte, chociaż u żadnej nie stwierdzono mikroinwazji. Zakażenie HIV wiązało się z istotnie częstszym zajęciem brzegu (P = 0, 0013) (Tabela 1)

Stan brzegu nie różnił się istotnie w zależności od liczby uzyskanych fragmentów, poziomu wyszkolenia, ani doświadczenia w wykonywaniu LEEP (Tabela 2). Liczba fragmentów uzyskanych w trakcie zabiegu wynosiła od 1 do 8 (średnia 2, 76). W 137 przypadkach określono stopień wyszkolenia lekarza w skali od 1 do 4, biorąc pod uwagę czas praktyki podyplomowej. Lekarze specjaliści otrzymali 5 punktów. Doświadczenie w stosowaniu metody LEEP określano siedmiopunktową skalą odpowiadającą liczbie uprzednio wykonanych zabiegów przez danego lekarza (od O do powyżej 7).

W każdym badanym przypadku oceniano stopień CIN lub, w razie obecności, głębokość mikroinwazji. CIN oznaczono stopniami -I, II lub III. Zmiany mikroinwazyjne określono jako stopień IV. Zaobserwowano zależność pomiędzy nasileniem zmian histopatologicznych i częstością niedoszczętnego usunięcia ogniska (P = 0, 027) (tabela 3).

WNIOSKI

Wieloletnią zasadą leczenia chirurgicznego raka szyjki i stanów przedrakowych było całkowite jej usunięcie co kontrolowane było przez ocenę histopatologiczną brzegów materiału. Niektórzy autorzy sugerowali, że ocena brzegów jest najpewniejszym wykładnikiem nawrotu zmian patologicznych szyjki macicy ^8-10. Dlatego też często zalecano wykonanie hysterektomii pacjentkom ze zmianami w obrębie brzegu stożka szyjki macicy, szczególnie tym, które nie planowały już potomstwa ¹¹.

Wycięcie fragmentu szyjki macicy sposobem LEEP jest stosowane na terenie Stanów Zjednoczonych jako alternatywa wobec terapii destrukcyjnych takich, jak terapia laserem czy krioterapia; jak również wobec metod chirurgicznych takich, jak konizacja chirurgiczna. Przy terapiach destrukcyjnych nie da się zastosować oceny brzegów - metody rutynowo stosowanej przy próbkach stożkowych - jako że nie pobiera się w nich żadnych próbek do badań histopatologicznych. Tak więc, zastosowanie LEEP wybitnie zwiększyło liczbę pacjentek u których można ocenić stan obrzeży.

Dane dotyczące konizacji wskazują, że zajęcie przez proces patologiczny brzegu próbki predysponuje do wystąpienia nawrotu choroby po LEEP, dlatego też metody prowadzące do zmniejszenia odsetka niedoszczętnego usunięcia zmiany powinny poprawić wyniki lecznicze. W niniejszym badaniu podjęto próbę oceny czynników, które mogłyby wpływać na ryzyko zajęcia brzegu usuwanego materiału a odnoszących się zarówno do lekarzy, jak i do pacjentek. Czynniki odnoszące się do klinicysty, to indywidualny poziom wyszkolenia podyplomowego i osobiste doświadczenie z metodą LEEP. Czynniki odnoszące się do pacjentki to dane demograficzne takie, jak wiek, pochodzenie etniczne, odczyn serologiczny HIV oraz stopień rozpoznanego CIN.

Liczba fragmentów uzyskanych podczas LEEP może być funkcją czynników zależnych zarówno od klinicysty, jak i od pacjenta. Intuicyjnie wydawać mogłoby się, że próbka w licznych kawałkach odzwierciedla słabą technikę. Jednak niemniej możliwe, że czynniki szyjkowe takie, jak stopień zwłóknienia, zapalenie czy neoplazja mogą zakłócić wytrzymałość i ciągłość zrębu, a wskutek czego powstawać będą mniej spójne próbki.

Jako czynniki towarzyszące niedoszczętnemu usunięciu zmiany rozpoznano wzrastające stopnie CIN / mikroinwazji oraz zakażenie HIV. Te wyniki są zgodne z aktualnym rozumieniem neoplazji szyjkowej. Rak mikroinwazyjny rozprzestrzenia się trójwymiarowo tak, jak to obecnie zostało uwzględnione w systemie stopniowania FIGO, który obejmuje zarówno poziome, jak i pionowe pomiary¹². Logicznym jest założenie, że zmiana przed inwazyjna rośnie nie tylko w jednym kierunku. CIN III jest prawdopodobnie rozleglejszą zmianą, aniżeli CIN l i w związku z tym prawdopodobieństwo niecałkowitego jego wycięcia jest większe.

Wyniki niniejszego badania wykazują ponadto, że u 100% kobiet zainfekowanych HIV stwierdzono zajęcie brzegu usuniętej zmiany. Taki wynik również jest zgodny z poprzednimi doniesieniami, które wykazały, że infekcja HIV jest związana z agresywnymi przypadkami CIN. Neoplazje szyjkowe często przetrwają leczenie, a rozpoznanie raka inwazyjnego jest prawie jednoznaczne z wyrokiem ^{13, 14}.

Nie udało się wykazać w bieżącym badaniu jakiegokolwiek związku pomiędzy zajęciem brzegu zmiany a poziomem wyszkolenia klinicysty, jego doświadczeniem z LEEP, ani z liczbą uzyskanych fragmentów. Jednak czynniki te mogą okazać się ważne gdyby przeprowadzić badanie w bardziej liczebnej grupie pacjentek.

Podsumowując, praca ta wykazuje, iż < 10% brzegów próbek uzyskanych w LEEP okazało się niemożliwych oceny z powodu występowania uszkodzenia prądem, oraz że odsetek zajęcia brzegów wzrasta wraz ze wzrastającyrp stopniem GIN / mikroinwazji oraz infekcji HIV. Sugeruje to, że pacjentki z tymi czynnikami mogą wymagać dodatkowego leczenia i/lub powinny pozostawać pod ścisłą kontrolą.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

l. Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD et al. LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold knife conization. Gynecol Oncol 1994; 55: 224-228.

2. Montz FJ, Holschnider CH, Thompson LDR. Large loop excision of the transformation zone: Effect on the pathologic interpretation of resection margins. Obstet Gynecol. 1993; 81: 976-982.

3. Mathevet P, Dargent D, Roy M, Beau G. A randomized prospective study comparing three techniques of conization: Cold knife, laser, and LEEP. Gynecol Oncol 1994; 54: 175-179.

4. Spitzer M, Chemys AE, Seltzer VI. The use of large loop exeision of the transformation zone in an inner city population. Obstet Gynecol 1993; 82: 731-735.

5. Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD. The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies. Obstet Gynecol 1994; 84: 996-1000.

6. Oyesanya OA, Amerisinghe C, Manning EA. A comparison between loop diathermy conization and cold knife conization for management of cervical dysplasia associated with unsatisfactory colposcopy. Gynecol Oncol 1993; 50: 84-88.

7. Robinson WR, Tirpack JS. The predictive value of LEEP specimens with involved margins for residual dysplasia. Int J Gynecol Cancer 1996; 6: 140-4.

8. Paterson-Brown S, Chappatte OA, Clark SK, et al. The significance Of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46: 182-5.

9. Lapaquette TK, Dinh TV Hannigan EV, Doherty MG, Yandell RB, Buchanan VS. Management of patients with positive margins after cervical conization. Obstet Gynecol 1993; 82: 440-3.

10. Phelps JY, Ward JA, Szigeti J, Hawley-Bowland C, Ma\cr AR. Cervical cone margins as a predictor for residual dysplasia in post cone hysterectomy specimens. Obstet Gynecol 1994; 84: 128-30.

11. Morrow CP Curtin JP, Townsend DE. Premalignant and related diseases of the lower genital tract. In: Morrow CP ed. Synopsis of gynecologic onkology, 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993: 23-65.

12. Shepherd JH. Staging announcement: FIGO staging of gynecologic cancers: cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer 1995; 5: 319.

13. Robinson WR, Morris CB. Cervical neoplasia: Pathogenesis, diagnosis, and manage-ment. In: Krown S, ed. Hematologie and oncologic aspeels of HIV infection. Hematol/ Oncol Clin North Am. 1996; 10(5): 1163-76.

14. Maiman M. Cervical neoplasia in women with HIV infection. Oncology 1994: 8: 83-94.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej