powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Histero-salpingo-sonografia z użyciem kontrastu - ambulatoryjna metoda oceny drożności jajowodów.

F. Degenhardt, MD, S. Jibril, MD, E. Breitbach, MD, R. J. Lelle, MD i H. W. Schlöber, MD, Hannover Medical School, Division of Reproductive Endocrinology, Department of Obstetrics and Gynecology, Podbielski str. 380, 30659 Hannover, Niemcy. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz.

STRESZCZENIE

Cel: Porównanie nowej metody jaką jest histero-salpingo- sonografia z użyciem kontrastu (HyCoSo), z uznanymi metodami oceny drożności jajowodów jakimi są histerosalpingografia (HSG) i chromolaparoskopia (CLP).

Metodyka: Za pomocą techniki HyCoSo oceniono drożność jajowodów u 137 pacjentek leczonych z powodu niepłodności. U 12 pacjentek jako metodę uzupełniającą zastosowano ultrasonografie z użyciem fali dopplerowskej. Wyniki badań porównano z wynikami badań HSG (n = 39) i CLP (n = 98).

Wyniki: Nowa metoda HyCoSy dostarczyła zgodnych wyników w 91, 8% (HSG) i 94, 3% (CLP) przypadków.

Wnioski: HyCoSo jest metodą z wyboru przy ocenie drożności jajowodów i powinna być przeprowadzona przed każdym inwazywnym leczeniem niepłodności.

Coraz więcej małżeństw zgłasza się do lekarzy z powodu niepłodności. Dwie najczęstsze przyczyny niepłodności w Europie to po pierwsze długotrwałe stosowanie środków antykoncepcyjnych, takich jak wkładka wewnątrzmaciczna, z następowym stanem zapalnym w miednicy mniejszej, szczególnie wywołanym przez Chlamydiae. Drugą najczęstszą przyczyną niepłodności jest uszkodzenie jajowodu podczas operacji wykonywanej na macicy, jajniku i/ lub na jajowodach. Uznane już metody oceny jamy macicy i jajowodów to persuflacje CO₂, histeroskopia, histerosalpingografia (HSG) i chromolaparoskopia (CLP) ^1-3. Metody te posiadają kilka wad Persuflacja CO₂ jest niepewną metodą w ocenie drożności jajowodów; HSG często wymaga znieczulenia ogólnego i związana jest z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie. Histeroskopia, którą wykonuje się na ogół w skojarzeniu z CLP, dostarcza informacji o anatomii jamy macicy, ale nie o anatomii jajowodów. Spośród tych metod, tylko CLP pozwala ocenić anatomię jajowodów, stan strzępków, jak również topografię narządów miednicy mniejszej. Konieczność znieczulenia ogólnego i dyskomfort pacjentki stanowią największe niedogodności CLP^{4, 5}. W niniejszym artykule opisano histero-salpingo-sonografię z użyciem kontrastu (HyCoSy), jako alternatywną metodę oceny drożności jajowodów, którą można bezpiecznie wykonać w warunkach ambulatoryjnych. Dzięki zastosowaniu ultrasonografu przezpochwowej, można umiejscowić głowicę ultrasonograficzną w bliskiej odległości narządów miednicy mniejszej. Ostatnio poddano badaniom cały szereg kontrastów ultrasonograficznych, które można podawać do jamy macicy i do jajowodów. W przedstawianym badaniu użyto nowego sonograficznego środka kontrastowego Echovist 200 (Schering, Berlin, RFN), w skojarzeniu z ultrasonografią przezpochwowa i techniką pulsacyjnej fali dopplerowskiej.

Ryc. 1. Cewnik Foleya położony w jamie macicy, użyty do wykonania HyCoSy. (Macicę usunięto z powodu zmiany nienowotworowej, a została rozcięta dla celów demonstracyjnych).

Ryc. 2. Ultrasonografia przezpochwowa. Wewnątrz jamy macicy widoczny cewnik. Obraz w przekroju podłużnym (na górze) i poprzecznym (na dole).

MATERIAŁ I METODYKA

Badaniami objęto 137 kobiet przebadanych w Oddziale Endokrynologii Rozrodu w Hannowerze, po otrzymaniu ich zgody.

Wiek pacjentek mieścił się w przedziale od 22 do 42 lat, ze średnią 31 lat. Przebadano kolejno 78 i 58 pacjentek z niepłodnością pierwotną i wtórną; 19 pacjentek przeszło uprzednio operację jednostronnego wycięcia jajowodu, albo jednostronnego wycięcia przydatków. Wskazaniami do badania drożności jajowodów było zapalenie miednicy mniejszej w wywiadzie lub przebycie operacji ginekologicznej, operacji udrożnienia po wcześniejszym podwiązaniu jajowodów, lub też niepłodność w wywiadzie.

Badanie przeprowadzono w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego celem uniknięcia obecności ewentualnej ciąży, optymalnie pomiędzy 8. a 13. dniem cyklu, gdy kanał szyjki macicy jest nieco rozszerzony i ułatwia tym samym podanie środka kontrastowego. Przeciętnie HyCoSy wykonywano w 10 dniu cyklu miesiączkowego.

Przed każdym badaniem oceniano leukocytozę celem wyeliminowania zapalenia miednicy mniejszej. Pacjentki z leukocytozą powyżej 10 000 w ul nie zostały zakwalifikowane do tego badania. Innymi kryteriami dyskwalifikującymi była nietolerancja galaktozy oraz krwawienia z jamy macicy. Ponownie oznaczono leukocytozę po 48 godzinach w celu wykrycia wczesnych objawów infekcji.

Do podawania Echovistu 200 do jamy macicy wypróbowano kilka cewników Foleya. Najlepszym okazał się cewnik 6 French Fotey, przeznaczony do cewnikowania małych dzieci (Ryc. 1). Balon cewnika Foleya wypełniano raczej powietrzem, a nie wodą, aby umożliwić jego ściskanie wewnątrz jamy macicy. Końcówkę cewnika zatkano nasadką z gumową uszczelka, pochodzącą z aparatu do wlewów dożylnych. Środek kontrastowy podawano przekłuwając gumową uszczelkę sterylną igłą.

Pacjentka układana jest w pozycji jak do badania ginekologicznego. Po odkażeniu sromu i pochwy założono wziernik i uwidoczniono szyjkę macicy. Końcówkę cewnika Foleya wprowadzono przez kanał szyjki do jamy macicy, a balon napełniono powietrzem. Jeśli cewnik nie przechodził łatwo przez kanał szyjki macicy do jego rozszerzenia używano rozszerzadła Hegara Nr 2.

Ryc. 3. Ultrasonografia przezpochwowa, obraz w przekroju poprzecznym. Wewnątrz

Przed badaniem uprzedzano pacjentkę o konieczności zgłaszania każdego odczuwalnego w trakcie badania dyskomfortu, który może świadczyć o niedrożności jednego lub obu jajowodów. W takim przypadku natychmiast usuwano podany środek kontrastowy.

Ryc. 4. Ultrasonografia przezpochwowa (obraz w przekroju poprzecznym): jama macicy bez zmian z drożnym prawym jajowodem (strzałka).

Aby uwidocznić jamę macicy wystarcza podanie 2 do 3 rnl roztworu kontrastowego w pierwszym etapie ustawiano głowicę tak, aby uzyskać obraz macicy w przekroju podłużnym, a następnie przekręcano ją tak aby uzyskać obraz w przekroju poprzecznym (Ryc. 2). Dzięki tak wykonanemu badaniu można było uwidocznić wszelkie anomalie śluzówki, wady, przegrody, polipy i mięśniaki (Ryc. 3). Kiedy oba jajowody były niedrożne obserwowano rozdęcie jamy macicy bez pasażu roztworu kontrastowego do jajowodów. Zjawisko rozdęcia nie występowało w przypadku niedrożności tylko jednego jajowodu, gdyż roztwór przechodził przez przeciwległy jajowód. Jeśli pasaż do jajowodu był swobodny, to na obrazie poprzecznym jajowodu środek kontrastowy dawał wąską białą linię będącą odbiciem pochodzącym z przepływającego środka kontrastowego, (Ryc. 4). Jeżeli niedrożność jajowodu występowała śródściennie, to nie obserwowano pasażu roztworu kontrastowego wzdłuż pozostałej części jajowodu, aż do strzępków i jajnika. W przypadku sactosalpinx, można było zaobserwować nagromadzenie się środka kontrastowego w środkowej części jajowodu.

W razie występowania trudności w ocenie drożności jajowodu w normalnym przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym, zastosowano pomocniczo badanie dopplerowskie z zastosowaniem fali pulsacyjnej (Ryc. 5). Przepływ kontrastu daje sygnał dopplerowski. W przypadku niedrożności jajowodu, nie obserwowano takiego sygnału poza miejscem niedrożności.

Po zakończonym badaniu poinformowano pacjentki, że mogą odczuwać dolegliwości w podbrzuszu w ciągu najbliższych 1 lub 2 godzin po badaniu, przypominające dolegliwości występujące w czasie miesiączki. Poinstruowano je również co do konieczności ponownego oznaczenia leukocytozy w ciągu następnych 24 do 48 godzin.

WYNIKI

U 39 pacjentek oceniono drożność jajowodów przy pomocy zarówno HyGoSy, jak i HSG (Tabela 1). Oceniono drożność wszystkich 61 jajowodów, gdyż 17 pacjentek przeszło uprzednie jednostronne wycięcie jajowodów lub przydatków. Obie metody dostarczyły identycznych danych dla 49 drożnych i 7 niedrożnych jajowodów.

Ryc. 5. Ultrasonografia przezpochwowa wraz z wykorzystaniem metody dopplerowskiej. Sygnał

Jajowody, które były niedrożne wg HyCoSy, okazały się drożnymi w HSG. Metoda HyCoSy okazała się nieskuteczna w dwóch dalszych przypadkach, w których nie można było wprowadzić cewnika do kanału szyjki macicy z powodu uprzednio wykonywanych konizacji. Ogółem, wyniki HyCoSy i HSG były zgodne dla 56 jajowodów (91, 8%).

W grupie 98 pacjentek z ocenionymi ogółem 194 jajowodami, porównano wyniki HyCoSy do CLP (Tabela 1). Stwierdzono identyczne wyniki dla 166 drożnych i 17 niedrożnych jajowodów. Metody te nie były zgodne w przypadku 11 jajowodów: w przypadku sześciu stwierdzano po HyCoSy, iż są drożne, ale okazały się niedrożnymi w CLP, podczas gdy pięć innych było niedrożnych po HyCoSy, ale okazały się drożnymi w CLP. Jeden jajowód nie mógł być wystarczająco oceniony w HyCoSy. Dopiero zastosowanie CLP wykazało jego drożność, ale był on położony w rozległych zrostach. Zgodność wyników HyCoSy i CLP wynosiła ogółem 94, 3%.

U 22 pacjentek (24 jajowody) zastosowano pomocniczo ultrasonografie z użyciem pulsacyjnej fali dopplerowskiej. Uzyskano zgodność z HSG dla 10 drożnych i 4 niedrożnych jajowodów. Dla CLP, wyniki zgadzały się w przypadku ośmiu drożnych i jednego niedrożnego jajowodu. Jeden jajowód, drożny podczas CLP, okazał się niedrożny w ultrasonografii dopplerowskiej. Tak więc, ogólna zgodność wyników z HyCoSy plus Doppler wynosiła 23 na 24 przypadki (95, 8%).

Czas potrzebny do badania HyCoSy wynosił od 7 do 15 minut, ze średnią 9 minut. Badanie doppferowskie przedłużało czas badania o 4 do 6 minut. Bezpośrednio po zabiegu poproszono 120 pacjentek o określenie dolegliwości bólowych podczas wypełniania balona wewnątrzmacicznego oraz podczas podawania środka kontrastowego. Zastosowano skalę 1 do 100. Większość pacjentek nie odczuwała dolegliwości, lub odczuwała ból o minimalnym nasileniu. Niemniej jednak, 5% pacjentek odczuło silny ból podczas napełniania balonu cewnika Foleya, a dla dalszych 10% podczas podawania roztworu kontrastowego ból był trudny do zniesienia. U jednej pacjentki badanie HyCoSy przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym z uwagi na silne dolegliwości bólowe (Tabela 2). Dyskomfort tej pacjentki wynikał prawdopodobnie z obustronnej niedrożności śródściennej jajowodów. Nie obserwowano powikłań infekcyjnych po HyCoSy. U jednej ze 137 pacjentek po badaniu stwierdzono leukocytozę powyżej 10 000/ uL (mikrolitr). Pomimo tego pacjentka ta nie manifestowała żadnych objawów świadczących o zapaleniu miednicy mniejszej.

W wyniku przeoczenia, u jednej pacjentki zabieg wykonano przy leukocytozie 11500/ul. Obserwowano u tej pacjentki lekki dyskomfort w podbrzuszu po zabiegu, zastosowano u niej doustną antybiotykoterapię, a objawy ustąpiły następnego dnia.

Ryc. 6. Zastosowanie HyCoSy w diagnostyce niepłodności.

Rozesłano kwestionariusze celem zebrania informacji dotyczących dalszych losów pacjentek. Z 64 pacjentek, które udzieliły informacji, 23 doniosły o ciążach w ciągu 12 miesięcy po badaniu ultrasonograficznym. Pacjentki te albo nie były leczone lub poddały się terapii hormonalnej, ale nie zastosowano zapłodnienia in vitro. U trzech pacjentek pozostał tylko jeden jajowód. Jedenaście kobiet urodziło, dziewięć było nadal w ciąży a u jednej wystąpiło poronienie w pierwszym trymestrze. Ponieważ cztery z 64 pacjentek nie planowały ciąży, to wskaźnik ciąż ogółem wynosił 38, 3% a samoistnych poronień 13, 1% (Tabela 3).

DYSKUSJA

Wszechstronna diagnostyka niepłodności obejmuje badanie nasienia, pomiary stężeń hormonów, pomiary podstawowej ciepłoty ciała, a ostatecznie ocenę drożności jajowodów. Dostępne są trzy metody diagnostyczne: persuflację CO₂, którą uważa się za niewiarygodną, HSG i CLP. W Niemczech, często wykonuje się HSG w znieczuleniu ogólnym, a pacjentki są krótkotrwałe hospitalizowane. Wadą HSG jest ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie^{2, 6, 7}. Natomiast CLP jest najbardziej efektywną metodą wykluczenia niedrożności jajowodów jako przyczyny niepłodności i umożliwia wszechstronną ocenę narządów jamy brzusznej. W metodzie tej zostaje wstrzyknięty barwnik celem potwierdzenia drożności jajowodu. Histeroskopia, którą wykonuje się na ogół w połączeniu z CLP, dostarcza informacji jedynie o jamie macicy, ale nie o drożności jajowodu.

Nowa metoda HyCoSy jest wartościową alternatywną metodą zarówno do oceny jamy macicy, jak i drożności jajowodu ^8-13. Wyniki badania wskazują, że podczas ambulatoryjnego badania HyCoSy bez znieczulenia, odczuwany dyskomfort jest możliwy do przyjęcia dla większości pacjentek.

Wyniki badania HyCoSy są zgodne z uzyskanymi za pomocą HSG lub CLP. W przeciwieństwie do HSG, HyCoSy nie wymaga ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie. Jest ponadto metodą bardziej wszechstronną, gdyż podczas kontroli drożności jajowodu, można uwidocznić macicę w kilku płaszczyznach.

Należy jednak pamiętać o tym, że nie wszystkie jajowody dają się uwidocznić za pomocą HyCoSy. Odsetek niepowodzeń wynosił 1, 9%, co jest wartością porównywalną do CLP ⁷.

Zastosowanie techniki dopplerowskiej do badania HyCoSy nie wpłynęło w istotny sposób na wynik badania. Nie wydaje się uzasadnione jej rutynowe stosowanie. Może jednak być przydatna w sytuacjach, w których konwencjonalne badanie ultrasonograficzne nie dostarcza jednoznacznych informacji o drożności jajowodu ^{4, 11, 14}. Pomimo tego, że nie wszystkie pacjentki dostarczyły wypełnione kwestionariusze, odsetek ciąż wynosił 38, 3%, a dotyczył tylko 12 miesięcy od badania HyCoSy. Poza tym obserwowano bardziej pozytywne nastawienie pacjentek co do ich możliwości rozrodczych po tym, jak ujrzały na ekranie video swoje narządy rodne i zostały upewnione co do mechanicznej drożności jajowodów. Wyniki tego badania wskazują, że HyCoSy jest wartościową alternatywą do HSG i CLP. Ponieważ HyCoSy nie naraża na ekspozycję na promieniowanie rentgenowskie i nie wymaga znieczulenia ogólnego, stanowi potencjalnie metodę pierwszego rzutu przy ocenie drożności jajowodu. W większości przypadków może wyprzeć zupełnie HSG. W przeciwieństwie do tego, CLP będzie zawsze odgrywała ważną rolę, albowiem niektórych informacji, na przykład przy podejmowaniu decyzji co do zabiegu mikrochirurgicznego, może dostarczyć wyłącznie laparoskopia. Tak więc, HyCoSy z lub bez ultrasonografii dopplerowskiej powinna mieć swe miejsce w diagnostyce niepłodności, np. w celu upewnienia się co do drożności jajowodów, na przykład przed próbą inseminacji (Ryc. 6).

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

l. Fayez JA, Mutie G, Schneider PJ. The diagnostic value of hysterosalpingography and hystteroscopy in infertility irvestigation. Am J Obstet Gynecol 1987, 156: 558-60.

2. Krysiewicz S. Infertility in women: Diagnostic evaluation with hysterosalpingography and other imaging techniques. AJR 1992: 159: 253-61.

3. Okonofua FE, Essen Ul, Nimalaraj T. Hysterosalpingography versus laparoscopy in tubal infertility. Comparison based on findings at laparotomy. Int J Gynecol Obstet 1989: 28: 143-7.

4. Fobbe F, Becker R, Koch HC, Hammerstein J, Wolf KJ. Nachweis der Durchgangigkeit der tubae uterinae mit der farbcodierten Duplessonographie in Kombination mit Ultraschallkontrastmittel. Fortschr Roentgen str 1991; 154: 349-53.

5. Philipsen T, Hansen BB. Comparathe study of hysterosalpingography and laparoscopy in infertile patients. Acta Obstet Gynecol Scand 198 l; 60: 149-51.

6. Degenhardt F. Die Hystero-Kontrast-Sonographie (HKSG) - eine neue Alternative zur Kontrolle der Tubendurchgangtgkeit. Zentralbl Gynaekol 1991; 113: 799-801.

7. Fayez JA, Mutie G, Schneider PJ. The diagnostic value of hysterosalpingography and laparoscopy in infertility investigation. Int J Fertil 1988; 33: 98-101.

8. Boehmer S, Degenhardt F Gohde M, Schneider J. Transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography. An out-patient procedure for examining the patency of the Fallopian tubes. Fertilitat 1992; 8: 62-5.

9. Degenhardt F, Jibril S, Eisenhauer B, Gohde M, Schloeber HW. Vaginal hysterosalpingo-contrast-sonography. BMSU Bulletin 1993; 4: 36-7.

10. Deichert U, Schlief R. Van de Sandt M. Transvaginal hysterosalpingo-contrast-sonography (Hy-Co-Sy) compared with conventional tubal diagnostics. Hum Reprod 1989; 4: 418-24.

11. Deichen U, Schlief R, Van de Sandt M. Daume E. Transvaginal hysterosalpingo-contrast-sonography for the assessment of tubal patency with gray scale imaging and additional use of pulsed wave Doppler Fertil Steril l992; 57: 62-7

12. Schlief R. First steps in ultrasound contrast media. In: Lunning M, Felix R, eds. Contrast media from the past to the future. Stuttgart: Georg Thieme, 1989: 179-87.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej