powrót do listy numerów archiwalnych
Minisympozjum: Przedporodowa ocena stanu płodu
Polskie komentarze
DOC. dr hab. med. Jan Wilczyński, Oddział Kliniczny Medycyny Matczyno-Płodowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, Łódź.
Nadrzędnym celem współczesnego położnictwa jest zapewnienie ciężarnej kobiecie szczęśliwego macierzyństwa. Rozwój różnych dziedzin nauki, a w szczególności techniki elektronicznej umożliwia zastosowanie w klinice położniczej nowych doskonalszych metod oceny dobrostanu lub zagrożenia wewnątrzmacicznego płodu.
W medycynie perinatalnej monitorowanie jest obecnie istotnym elementem i standardem intensywnej opieki nad płodem i noworodkiem. Wprowadzenie do powszechnej praktyki klinicznej kardiotokografii i ultrasonografii stało się niezbędnym czynnikiem postępu i poprawy wyników pracy oddziałów położniczych. Przyczyniło się to także do dalszego wzrostu bezpieczeństwa przyszłej matki i jej dziecka.
Analizy przyczyn umieralności okołoporodowej wykazują, że zgony płodów w około 50% przypadków są wynikiem przebytego niedotlenienia. Spośród wskazań do interwencji położniczych rozpoznanie zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu stanowi od 20% do 50%. Dane te wskazują na konieczność prowadzenia intensywnego nadzoru nad płodem w czasie ciąży i w trakcie porodu. Możliwość wczesnego rozpoznania i określenia stopnia wydolności łożyska staje się więc niezwykle ważnym problemem położniczym. Równoznaczne jest to z określeniem bezpieczeństwa, bądź zagrożenia płodu niedotlenieniem i kwasicą, warunkuje także podjęcie decyzji odnośnie czasu i sposobu zakończenia ciąży.
Minisympozjum zawiera bardzo ciekawą dyskusję dotyczącą czterech prenatalnych technik nadzoru, z których każda może dostarczyć różne, często uzupełniające się informacje dotyczące stanu płodu. W ocenie tych technik duży problem stanowi fakt, że nie wszystkie przeprowadzone dotychczas badania były randomizowane przed wprowadzeniem do powszechnej praktyki klinicznej. Pozostawia to wiele kontrowersji co do ich wartości i skuteczności w praktyce klinicznej.
Wg S. A. Walkinshaw, zastosowanie biofizycznego profilu płodu (BPP) w ocenie dobrostanu płodu ma małe znaczenie dla obniżenia wskaźników śmiertelności i umieralności okołoporodowej. Istnieją jasne dowody na to, że niedotlenienie i kwasica u płodu mają odzwierciedlenie w ocenie jego stanu biofizycznego. Interpretacja wyników testu powinna być połączona z danymi dotyczącymi stanu klinicznego ciężarnej i innymi metodami biofizycznymi. Badania nad ciążami wysokiego ryzyka ujawniają sprzeczne dane, ale zastosowanie BPP w ocenie stanu płodu w ciąży bliźniaczej i w przypadku przedwczesnego odpływania płynu owodniowego (PROM) wydaje się mieć przewagę nad innymi metodami. W rutynowej praktyce użycie BPP jest celowe, gdy wyniki niestresowego testu (NST), badania płynu owodniowego i ocena przepływów w tętnicy pępowinowej są nieprawidłowe. Pomimo powszechnego obecnie użycia, dane dotyczące BPP sugerują ostrożność w interpretacji wyników. Istnieje potrzeba przeprowadzenia prospektywnych, randomizowanych badań, które mogłyby określić prawidłową wartość BPP w ocenie stanu płodu.
Artykuł M. Ramsay poświęcony jest zastosowaniu pomiarów przepływów naczyniowych za pomocą techniki Dopplera w ocenie dobrostanu płodu. Istnieją liczne dowody potwierdzające praktyczną celowość użycia techniki kolorowego Dopplera w pomiarach przepływów naczyniowych w tętnicy pępowinowej. Przeprowadzone meta-analizy dotyczące w/w pomiarów w ciążach wysokiego ryzyka prowadzą do wniosku, że stosowanie wymienionej techniki redukuje wskaźnik śmiertelności okołoporodowej o 38%. Pozwoliło to także na zmniejszenie liczby hospitalizacji w okresie okołoporodowym, porodów operacyjnych z powodu zagrażającej zamartwicy i indukcji porodów przy wcześniejszej znajomości wartości przepływów w tętnicy pępowinowej. Zastosowanie omawianej techniki pozwala na wyselekcjonowanie płodów w stanie zagrożenia wewnątrzmacicznego. Należy podkreślić, że technika ta stanowi integralną część badania USG. Nie znalazła natomiast zastosowania jako metoda skriningu w ocenie stanu płodu. Przychylam się do wypowiedzi autora i jestem przekonany o celowości zastosowania powyższej techniki w praktyce położniczej. Ma to szczególne znaczenie w ciążach wysokiego ryzyka, w których dochodzi do zaburzeń płodowego i łożyskowego krążenia. Istnieje potrzeba przeprowadzenia dalszych badań dotyczących wpływu chorób matki i stosowanych leków na wyniki badań dopplerowskich.
Praca H. P. Gejin porusza problem kardiotokografii w kontekście oceny stanu wewnątrzmacicznego płodu. Autor przedstawia najnowsze dane dotyczące tej metody oraz wskazań na temat jej zastosowania. Często ocena akcji serca płodu (FHR) w okresie okołoporodowym niesie za sobą ryzyko nadmiernego optymizmu co do stanu płodu w przypadkach zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego (IUGR) lub odwróconych przepływów naczyniowych. Niewłaściwa analiza przedporodowych zapisów kardiotokograficznych w grupie płodów z IUGR może prowadzić do przedwczesnych interwencji szczególnie u płodów ze znacznego stopnia zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego. Przeprowadzenie randomizowanych badań dotyczących znaczenia kardiotokografii w ocenie stanu wewnątrzmacicznego płodu w okresie okołoporodowym pozwoli na potwierdzenie ich przydatności w opiece nad kobietami z ciążą wysokiego ryzyka.
J. J. Morrison i C. H. Rodeck opisali znaczenie kordocentezy we współczesnej perinatologii. Zgadzam się z ich poglądem, że pobieranie krwi pępowinowej służy dwóm celom: ocenie stanu i terapii płodu. Nie budzą wątpliwości takie wskazania jak ocena płodowego kariotypu, konflikt serologiczny w zakresie czynnika Rh, małopłytkowość, zakażenia płodu, nieimmunologiczny obrzęk płodu. Trudne do zaakceptowania jest zastosowanie powyższej metody do oceny stanu płodu w powszechnej praktyce u ciężarnych z IUGR. Zastosowanie tej metody niesie za sobą ok. 1, 4% ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu (wg Ghidini i wsp. ).
Poza wspomnianymi technikami o postępie klinicznym decyduje stan matki, wyniki badań biochemicznych i doświadczenie lekarza prowadzącego, których nie sposób przecenić.