Fragment Ginekologii Ilustrowanej, Libramed 1995. Za zgodą Churchill Livingstone.
powrót do listy numerów archiwalnych
Przezskórne odprowadzenie moczu u pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy
Tchan Kyu Park, MD, Jin Yeong Kim, MD, Soo Nyung Kim, MD, Soon Mi Choi, MD, Jung Pil Lee, MD oraz Jung Yeon Kim, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Yonsei University College of Medicine, Seul, Południowa Korea. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz.
STRESZCZENIE
Cel. Występująca w niektórych przypadkach zaawansowanego raka szyjki macicy mechaniczna przeszkoda w odpływie moczu z moczowodów może być odblokowana za pomocą stosunkowo bezpiecznych metod, takich jak cewnikowanie moczowodu oraz przezskórna nefrostomia. Badanie przedstawione w niniejszej pracy ma na celu ocenę wyników leczenia przy użyciu wspomnianych metod w przypadkach zaawansowanego raka szyjki macicy.
Metody. Retrospektywnie przeanalizowano 40 pacjentek z rakiem szyjki macicy, u których w Yonsei University Medical College, między styczniem 1986 a grudniem 1992 r. przeprowadzono w celu odprowadzenia moczu zabieg przezskórnej nefrostomii lub cewnikowanie moczowodu. Pacjentki zakwalifikowano do trzech grup:
grupa 1 - przeszkoda w odpływie moczu ujawniła się na początku choroby (n=19);
grupa 2 - blokada moczowodu rozwinęła się późno w trakcie rozwoju raka lub towarzyszyła wznowie(n=16);
oraz grupa 3 - blokada moczowodu rozwinęła się w trakcie leczenia, lub rozwinęła się później, jednak bez towarzyszącej wznowy (n=5).
Wyniki. Po zabiegu przezskórnego odprowadzenia moczu we wszystkich przypadkach nieprawidłowej czynności nerek osiągnięto poprawę funkcji nerek w ciągu kilku dni. W wyniku przezskórnego odprowadzenia moczu zredukowano średni poziom mocznika we krwi z 40, 9 do 15 mg/dl w grupie 1, z 39, 2 do 15, 6 mg/dl w grupie 2 oraz z 12, 9 do 9, 4 mg/dl w grupie 3.
Uzyskano również zmniejszenie średniego stężenia kreatyniny z 5, 8 do 2, 1 mg/dl w grupie 1, z 6, 6 do 1, 9 mg/dl w grupie 2 oraz z 1, 1 do 0, 9 mg/dl w grupie 3, ale w grupie tej nie obserwowano statystycznie znamiennego zmniejszenia stężenia azotu mocznika ani kreatyniny we krwi. Po odprowadzeniu moczu stało się możliwe dalsze leczenie. W grupie 1 przeprowadzono radioterapię u 63, 2% (12/19) chorych, a równoczesną chemioradioterapię u 15, 8% (3/19). W 21, 1% przypadków (4/19) pacjenci nie zgodzili się na leczenie. W grupie 2 przeprowadzono leczenie wspomagające. Radioterapię zastosowano w 12, 5% przypadków (2/16), chemioterapię w 25% (4/16), a równoczesną chemioradioterapię i radioterapię w 12, 5% przypadków (2/16). Uzyskano następujące współczynniki przeżycia: 2-letni współczynik przeżycia wynosił 52, 9% w grupie 1, 21, 9% w grupie 2, a 80% w grupie 3. W grupie 2 2-letnie przeżycie pacjentek leczonych terapią wspomagającą oraz nie leczonych wynosiło odpowiednio 50 i 0%.
Wniosek. Przeskórna nefrostomia oraz cewnikowanie moczowodu stanowią skuteczną i stosunkowo bezpieczną metodę odprowadzenia moczu. U pacjentek w dobrym stanie terapia wspomagająca może poprawić czynność nerek, umożliwiając tym samym poprawę współczynnika przeżycia oraz polepszenie jakości życia z zaawansowanym rakiem szyjki macicy.
Zablokowanie moczowodu w przypadku inwazyjnego raka szyjki macicy jest spowodowane zaawansowaniem guza pierwotnego lub jego wznową, zwłóknieniem i bliznowaceniem okolicznych tkanek w wyniku radioterapii lub zabiegu chirurgicznego. Nacieczenie moczowodu w przypadku raka pierwotnego albo wznowy kojarzy się ze złym rokowaniem1-5. Co więcej, mocznica wynikająca z braku odpływu moczu jest jedną z głównych przyczyn zgonów w zaawansowanym raku szyjki macicy, W przeszłości usiłowano przeprowadzić wiele różnych zabiegów operacyjnego odprowadzenia moczu, takich jak otwarta przetoka nerkowa, wytworzenie przetoki moczowodowej czy zespolenie jelitowe. Jednak wskazania do tego rodzaju paliatywnego odprowadzania moczu ze względu na wiążące się z nimi powikłania, a co za tym idzie - wydłużoną hospitalizację oraz wysokie wskaźniki śmiertelności - wywoływały liczne kontrowersje6, 8.
Fragment
Ginekologii Ilustrowanej, Libramed 1995. Za zgodą Churchill
Livingstone.
Goodwin i wsp. 9 donieśli jako pierwsi o wytworzeniu przezskórnej nefrostomii, po czym pojawiły się liczne badania oceniające skuteczność przezskórnego odprowadzania moczu w różnych stanach chorobowych, utrudniających odpływ moczu z moczowodu10, 11. Mann i wsp. 12 byli pierwszymi, którzy w 1980 roku wykonali przezskórną nefrostomię u pacjentki z nowotworem ginekologicznym; po nich opublikowano wiele innych doniesień na temat techniki samego zabiegu oraz skuteczności przezskórnego odprowadzania moczu13-15. Zaletą metod przezskórnego odprowadzania moczu z wykorzystaniem moczowodów w porównaniu z innymi metodami jest uniknięcie rozległej operacji, a tym samym mniejsza liczba powikłań. Dodatkową zaletą jest skrócenie hospitalizacji, co pozwala na wcześniejsze wdrożenie dalszego leczenia. Nieoperacyjne metody odprowadzania moczu w przypadku blokady moczowodów, poprzez eliminację efektów obstrukcji, obniżają chorobowość i umieralność13, 14. Tak więc przezskórną nefrostomia i cewnikowanie moczowodu mogą być skuteczne w zmniejszeniu lub w wyeliminowaniu objawów przeszkody w moczowodzie, co z kolei zapobiega lub łagodzi mocznicę. Profilaktyka mocznicy umożliwia adekwatną ocenę stanu pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki jeszcze przed wdrożeniem leczenia. Poprawa stanu ogólnego pozwala na włączenie chemioterapii jako leczenia uzupełniającego. Wszystkie te korzyści zwiększają przeżycie i poprawiają jakość życia. Niniejsze badanie zostało podjęte w celu oceny skuteczności klinicznej, przydatności oraz powikłań stosowania nieoperacyjnych metod odprowadzania moczu, takich jak przezskórna nefrostomia czy założenie cewnika moczowodowego u pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy.
Ryc.
1. Zmiany średniego stężenia mocznika po wytworzeniu przeskórnej
przetoki i cewnikowaniu moczowodu.
Ryc.
2. Zmiany średniego stężenia kreatyniny po wytworzeniu przezskórnej
nefrostomii i cewnikowaniu moczowodu
MATERIAŁ I METODY
Analizie retrospektywnej poddano pacjentki z zaawansowanym rakiem szyjki macicy oraz mocznicą przyjęte do Yonsei Medical Center w okresie od stycznia 1986 do grudnia 1992 r. Pacjentki zostały podzielone na trzy grupy w zależności od stanu zaawansowania raka szyjki macicy w momencie stwierdzenia przeszkody moczowodowej. Do grupy 1 zaliczono pacjentki z przeszkodą moczowodowa lub wodonerczem stwierdzonym podczas badania wstępnego. Do grupy 2 zakwalifikowano pacjentki, u których obstrukcja moczowodu rozwinęła się w czasie postępu choroby lub ujawniła się wraz z jej nawrotem. Grupa 3 składała się z przypadków przeszkody moczowodowej lub wodonercza, które wystąpiły po pierwotnym leczeniu przy jednoczesnym braku wznowy czy przetrwania choroby. W każdej grupie ocenie poddano poprawę funkcji nerek po odprowadzeniu moczu oraz średni czas przeżycia.
Rozpoznanie radiologiczne przeszkody moczowodowej w odpływie moczu ustalono na podstawie urografii dożylnej oraz obrazowania miednicy w tomografii komputerowej. Funkcję nerek zdefiniowano jako normalną, gdy poziom mocznika we krwi był niższy od 30 mg/dl, zaś kreatyniny <1, 3 mg/dl. W czasie rozpoznania wiek pacjentek wahał się od 27 do 80 lat - średnia 55 lat. W grupie 1 było 19 pacjentek o średniej wieku 61 lat. Grupę 2 stanowiło 16 pacjentek o średniej wieku 51 lat. W skład grupy 3 wchodziło 5 pacjentek o średniej wieku 46 lat. W 21 przypadkach przeszkoda moczowodowa występowała obustronnie, a w 19 jednostronnie. Co do stopnia zaawansowania raka szyjki macicy, u 14 kobiet był on w stopniu III, u 5 w stopniu IV. W 16 przypadkach rozpoznano wznowę lub utrzymywanie się procesu nowotworowego. Pięć pacjentek w l lub II stopniu zaawansowania znajdowało się w trakcie leczenia lub je zakończyło. U każdej z nich stwierdzano wodonercze; tym niemniej żadna z nich nie wykazywała objawów wznowy raka (tab. 1). W sumie u 17 pacjentek założono cewnik do moczowodu, a u 32 pacjentek wykonano przezskórną nefrostomię, wliczając w to 9 pacjentek, które poddano nefrostomii po lub w trakcie przezcewkowego zakładania cewnika. U 17 pacjentek wskazane było wykonanie przezskórnego odprowadzenia moczu z powodu mocznicy wraz z narastającym stężeniem mocznika i kreatyniny oraz skąpo- lub bezmoczem. U 23 pacjentek stężenie azotu mocznika i kreatyniny było prawidłowe, ale stwierdzono radiologiczne objawy wodonercza. Stan czynościowy pacjentek podczas odprowadzenia moczu oceniano na podstawie skali Eastern Cooperative Oncology Group.
Ryc.
3. Przeżycie po przezskórnej nefrostomii i cewnikowaniu
moczowodu
Dokonano przeglądu leczenia w każdej grupie. W grupie 1 u 12 pacjentek wykonano odprowadzenie moczu po radioterapii, 3 leczono skojarzoną chemioradioterapią (SCh), a 2 pacjentki pozostały bez leczenia. W grupie 2 8 pacjentek leczono pierwotnie radioterapią, a dalszych 8 poddano SCh. Po wystąpieniu wznowy 8 pacjentek było następnie leczonych przezskórnym wyprowadzeniem moczu oraz terapią wspomagającą. Dwie pacjentki leczono SCh, 3 radioterapią, a 9 pozostawiono bez terapii pomocniczej. W grupie trzeciej 4 pacjentki leczono radioterapią już po odprowadzeniu moczu, a jedną SCh (tab. 1). Dopóki nie rozpoznano wznowy w materiale bioptycznym, za pomocą metod obrazowych, lub w wyniku badania miednicy, dopóty pacjentki z objawami przeszkody moczowodowej, u których uzyskano objawową poprawę po odprowadzeniu moczu, były kontrolowane za pomocą tomografii komputerowej lub cytologii i pozostawiono je bez dalszego leczenia.
Ryc.
4. Przeżycie w stosunku do przedzabiegowego stężenia mocznika.
Ryc.
5. Przeżycie w stosunku do przedzabiegowego stężenia kreatyniny.
TECHNIKA WYKONYWANIA ZABIEGÓW
Przezskórną nefrostomię oraz cewnikowanie moczowodu przeprowadzano w klinice urologicznej. Przezskórną nefrostomię wykonywano w znieczuleniu miejscowym. Igłę rozmiaru 18-G wprowadzano do miedniczki nerkowej pod kontrolą radiologiczną. Uzyskanie moczu potwierdzało obecność igły w miedniczce. Po umieszczeniu przewodu prowadnicy w miedniczce następowało wsunięcie rozszerzacza w celu rozszerzenia kanału powięziowego. Następnie wprowadzano do wnętrza miedniczki elastyczny cewnik typu "pig-tail" (dosł.: "świński-ogon", ponieważ jego oba końce, po usunięciu mandryna, samoistnie skręcają się spiralnie) lub cewnik Mallecota, po czym przytwierdzano je do skóry. Cewnikowanie moczowodu wykonywano w cystoskopii pod nadzorem radiologicznym. Cewnik moczowodowy pod kontrolą cystoskopową wprowadzano do ujścia moczowodowego. Po umieszczeniu prowadnicy cewnik usuwano, a na to miejsce wsuwano albo podwójny cewnik J, albo podwójny cewnik typu "pig tail".
Każdej pacjentce w każdej grupie profilaktycznie podawano antybiotyki. W razie wystąpienia objawów infekcji wykonywano posiewy, a właściwy antybiotyk dobierano na podstawie wyników antybiogramu.
W analizie statystycznej wyników posługiwano się metodą Kaplana-Meiera, uogólnionym testem Wilcoxona, testem t dla par powiązanych oraz jednostronną analizą wariancji.
Ryc.
6. Przeżycie w stosunku do leczenia skojarzonego w grupie 2
wyniki
Po przezskórnym odprowadzeniu moczu uzyskano poprawę czynności nerek w ciągu kilku dni. Poprawę funkcji nerek mierzono zmianami stężenia mocznika i kreatyniny (ryc. 1, 2).
Bezpośrednio przed przezskórnym wyprowadzeniem moczu średnie stężenia mocznika wynosiły kolejno: 40, 9 mg/dl w grupie 1, 39, 2 mg/dl w grupie 2 oraz 12, 9 mg/dl w grupie 3. Jego stężenia obniżyły się we wszystkich trzech grupach, osiągając kolejno 15, 7, 15, 9 oraz 9, 4 mg/dl. Stężenia kreatyniny również obniżyły się w tych trzech grupach, z 6, 6 mg/dl w grupie 1, 5, 8 mg/dl w grupie 2 i 1, 1 mg/dl w grupie 3, osiągając kolejno 1, 9, 2, 0 oraz O, 9 mg/dl. Z wyjątkiem grupy 3 obniżenie stężenia mocznika było statystycznie znamienne. Poważny krwiomocz wystąpił w 2 przypadkach, jako powikłanie cewnikowania moczowodu oraz w 1 przypadku przezskórnej nefrostomii. Wysoka gorączka wystąpiła w 5 przypadkach, kłębuszkowe zapalenie nerek w dalszych 5, a posocznica w 1 przypadku jako powikłanie przezskórnej nefrostomii. Pacjentka, u której wystąpiła posocznica, zmarła 3 dni po zabiegu. Opanowanie wysokiej gorączki oraz kłębuszkowego zapalenia nerek było możliwe po zastosowaniu wyłącznie leczenia zachowawczego. Po cewnikowaniu moczowodu u jednej pacjentki wypadł cewnik i była ona ponownie leczona przezskórną nefrostomią. U 5 pacjentek leczonych wprowadzeniem cewnika moczowodowego albo rozwinęło się przeciwległe wodonercze, albo przeprowadzono nefrostomię przy okazji wymiany cewnika moczowodowego. W 3 przypadkach, zarówno cewnikowanie moczowodu, jak i przezskórną nefrostomię przeprowadzono obustronnie (tab. 2).
Wskaźnik przeżycia 2-letniego po przezskórnym wyprowadzeniu moczu wynosił 52, 9% w grupie 1, 21, 9% w grupie 2 oraz 80% w grupie 3. Różnice między grupami były statystycznie znamienne (ryc. 3, p < O, 05).
Wskaźniki 2-letniego przeżycia pacjentek porównano z przedzabiegowym stanem czynnościowym nerek. Wskaźniki przeżycia pacjentek ze stężeniem mocznika wyższym niż 30 mg/dl przed wyprowadzeniem moczu oraz ze stężeniem mocznika poniżej 30 mg/dl wynosiły odpowiednio 52, 5 i 43, 1%. U pacjentek z poziomem kreatyniny powyżej 1, 3 mg/dl przed przezskórnym wyprowadzeniem moczu wskaźnik przeżycia 2-letniego wyniósł 50, 9%. Dla porównania, wskaźnik przeżycia 2-letniego wyniósł 39, 7% dla pacjentek, u których przed zabiegiem przezskórnego wyprowadzenia moczu stwierdzono wartość kreatyniny poniżej 1, 3 mg/dl. Różnica między poziomem mocznika i kreatyniny nie była statystycznie znamienna (ryc. 4 i 5).
Gdy funkcja nerek uległa poprawie, w przypadkach wznowy lub przetrwałego raka, możliwa stała się terapia uzupełniająca. Radioterapię, chemioterapię oraz SCh zastosowano w poszczególnych grupach kolejno u 2, 3 i 2 pacjentek. W grupie 2, wskaźniki przeżycia 2-letniego dla pacjentek leczonych terapią pomocniczą oraz dla nieleczonych wynosiły odpowiednio 50 i 0%. Takie wyniki mogą sugerować poprawę wskaźnika przeżycia; niemniej jednak nie stwierdzono znamienności statystycznej dla tak małej grupy pacjentek (ryc. 6).
dyskusja
Mimo udoskonalenia sposobów leczenia przeszkoda moczowodowa w nowotworach ginekologicznych, a szczególnie w rakach szyjki macicy, jest nadal powszechnie spotykanym powikłaniem15, 16. Przeszkoda moczowodowa oraz niedostateczne odprowadzenie moczu prowadzące do mocznicy sprawiają, że wtórna mocznica jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu pacjentek z rakiem szyjki macicy. Pojawienie się przeszkody moczowodowej w przypadku raka szyjki macicy jest czynnikiem pogarszającym rokowanie1-5. Wskutek tego próbowano zastosować wiele rozmaitych metod odciążenia przeszkody moczowodowej. W przeszłości powszechnie wykonywano otwartą przetokę nerkową, ureterostomię, odprowadzenie zespoleniem jelitowym oraz inne zabiegi z dużymi operacjami brzusznymi włącznie. Takie powikłania, jak posocznica i wyniszczenie powodowały wysoką zachorowalność i umieralność, co sprawiło też, że zakwestionowano skuteczność takich zabiegów6-8 17-21. Również kryteria kwalifikacyjne do tych operacji budziły wiele kontrowersji. Ponieważ większość przypadków przeszkody moczowodowej występuje u pacjentek ze wznową lub utrzymującym się rakiem, decyzja co do operacyjnego wyprowadzenia moczu, jako terapia paliatywna, jest szczególnie trudna. Fallon i wsp. 8 wykazali wysoką zachorowalność i śmiertelność towarzyszącą operacyjnemu odbarczeniu blokady moczowodów. Autorzy wymieniają kilka ważnych kryteriów dyskwalifikujących do otwartej przetoki nerkowej: 1) nieznany przed operacją rodzaj i/łub stopień zaawansowania raka, 2) brak dostępności dalszej terapii, 3) obecność stanów septycznych oraz 4) oczywisty stan agonalny. Tak więc, dostępność mniej inwazyjnych metod odbarczania obstrukcji moczowodu może okazać się pomocna w przypadkach powikłań moczowodowych w zaawansowanym raku szyjki macicy.
Udoskonalenie techniki wykonywania zabiegów oraz postęp antybiotykoterapii spowodowały, że u pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy coraz częściej, z coraz lepszymi wynikami, dokonuje się przezskórnych odprowadzeń moczu. Od 1980 roku w piśmiennictwie donosi się o wykonywaniu tych zabiegów u pacjentek z nowotworami ginekologicznym 10-11.
Cewnikowanie moczowodu było mniej skutecznym zabiegiem niż przezskórna nefrostomia z powodu skrętów i zagięć moczowodu, wywołanych obecnością guza, aczkolwiek było łatwiejsze do przeprowadzenia niż nefrostomia i wygodniejsze dia pacjentek. Przezskórnej nefrostomii można użyć do szybkiego odbarczenia blokady moczowodowej, jeżeli wystąpiły powikłania po operacji. Można ją zastosować również w celu odgórnego poszerzenia moczowodu lub jego cewnikowania, co tym samym sprawia, iż jest korzystniejsze od samego tylko cewnikowania moczowodu22-24.
Wszystkie pacjentki z pogorszeniem funkcji nerek wykazały poprawę w ciągu kilku dni. W jednym przypadku przeprowadzono przezskórna nefrostomię u pacjentki ze skąpomoczem i ostrą niewydolnością nerek. Funkcja nerek znormalizowała się w ciągu kilku dni, jakkolwiek w wyniku posocznicy wystąpiła mocznica, a pacjentka ostatecznie zmarła. W piśmiennictwie donoszono o ostrych powikłaniach przezskórnej nefrostomii i cewnikowania moczowodu, jak krwotok śródmiąższowy w obrębie nerek, krwiomocz, niepowodzenie wprowadzenia cewnika, wypadnięcie cewnika, czy powikłaniach przewlekłych, jak infekcja. W naszym materiale na 17 przypadków cewnikowania moczowodu ciężki krwiomocz wystąpił w 2 przypadkach a przemieszczenie cewnika w 1. Z 32 przypadków przezskórnej nefrostomii u 5 pacjentek wystąpiła wysoka gorączka, a u 5 dalszych kłębuszkowe zapalenie nerek. W liczbę tę wliczono wszystkie pacjentki, u których wyhodowano bakterie z moczu. Włączając jeszcze jedną pacjentkę z posocznicą, zakażenie jako powikłanie stwierdzono w 18, 8% (6/32) przypadków. Ten odsetek jest wyższy niż odsetek dla cewnikowania moczowodu. W materiale Dudley'a i wsp. 19 kłębuszkowe zapalenie nerek wystąpiło w 33% przypadków, u Sopera i wsp. 14 w 62%, a w badaniach Bartona i wsp. 25 w 7, 5%. Gasparini i wsp. 27 podali, że jedynymi powikłaniami przezskórnej nefrostomii i cewnikowania moczowodu u pacjentek z nowotworami były infekcje gorączkowe dróg moczowych oraz wypadnięcie cewnika. Opanowanie tych powikłań było zazwyczaj możliwe, a poważna zachorowalność - rzadka11, 25-27. W naszych badaniach stwierdzono również, iż większość powikłań wynikłych z zakażenia dało się opanować podaniem właściwych antybiotyków oraz stosownym leczeniem objawowym.
Uzyskano następujące wskaźniki 2-letniego przeżycia w każdej grupie pacjentek po przezskórnej nefrostomii: grupa 1 - 52, 9%; grupa 2 - 21, 9%; oraz grupa 3 - 80, 0%. Różnica w każdej grupie była statystycznie znamienna (p < O, 05). Barton i wsp. 25 donoszą o 12-miesięcznym średnim okresie przeżycia u pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy, powikłanym przeszkodą moczowodową, które leczono nefrostomią obok innych terapii skojarzonych. Soper i wsp. 14 podali 16-miesięczny średni okres przeżycia u pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy i przeszkodą moczowodową, u których przeprowadzono przezskórna nefrostomię i radioterapię; dla pacjentek leczonych konwencjonalnie wynosił on 3 miesiące. Średni okres przeżycia dla obu grup wyniósł 11 miesięcy. Gasparini i wsp. 27 opisali 92-tygodniowe średnie przeżycie pacjentek, które przebyły wsteczne cewnikowanie moczowodu, wskaźnik przeżycia był wyższy u tych pacjentek, u których przeszkoda moczowodową była wynikiem nieleczonego pierwotnego raka niż u tych, u których wystąpiło to w wyniku wznowy raka. W naszym badaniu średni okres przeżycia pacjentek z nieleczonym dotąd rakiem szyjki macicy wyniósł 27, 8 tygodnia, w porównaniu z 16, 7 tygodnia u pacjentek ze wznową czy przetrwałym rakiem. Doniesiono, że poprawa funkcji nerek na drodze przezskórnego wyprowadzenia moczu u pacjentek z rakiem, które mają małą nadzieję na wyleczenie, wciąż opłaca się, gdyż zabieg ten przedłuża przeżycie oraz poprawia jakość życia10, 14, 26. Wystąpienie przeszkody moczowodowej po radioterapii jest sporadyczne, a jej powstanie wymaga długiego czasu. Przeszkoda moczowodową może nie być dotkliwa w pierwszych kilku latach; niemniej jednak, ponieważ ryzyko takiego powikłania utrzymuje się 25-30 lat, to niezbędna jest staranna i częsta obserwacja 28. Z naszych obserwacji wynika, że o ile przeszkoda moczowodową nie jest powikłaniem zabiegu operacyjnego lub wznowy raka, to najczęściej jest wynikiem radioterapii.
Różnica we wskaźnikach przeżycia między pacjentkami z prawidłowymi i nieprawidłowymi funkcjami nerek przed zabiegiem wyprowadzenia moczu nie była statystycznie znamienna. Carter i wsp. 26, Gasparini i wsp. 27 oraz Fujita i wsp. 29 podali podobne wyniki, prawdopodobnie dlatego, iż przezskórne wyprowadzenie moczu szybko poprawia funkcje nerek, z niewielkimi powikłaniami lub bez nich, tym samym umożliwia wczesne podjęcie leczenia raka. Tak więc intensywność mocznicy przed zabiegiem jest nieistotna. Fujita i wsp. 29 donoszą o wyraźniejszej poprawie funkcji nerek, jeżeli okres trwania przeszkody moczowodowej do czasu wykonania zabiegu przezskórnego wyprowadzenia moczu był krótki. Rokowanie jest jednak złe, jeśli doszło do nieodwracalnego uszkodzenia nerek lub w przypadku przetrwałego ogniska pierwotnego raka. We wniosku pracy autorzy zauważyli, że przy podjęciu decyzji o wykonaniu przezskórnej nefrostomii należy rozważyć wiele czynników. Stwierdzili także, że zły stan pacjentek oraz progresja choroby nowotworowej nie są wskazaniami do przezskórnego wyprowadzenia moczu. Zauważyli ostatecznie, że zabieg wyprowadzenia moczu był skuteczny u pacjentek jeszcze nie leczonych lub u których wykonywano różne zabiegi w celu dalszej oceny i leczenia, ale nie u pacjentek po leczeniu z powodu wznowy raka. Soper i wsp. 14 również stwierdzili, że w przypadku nawrotu choroby średni okres przeżycia wynosił tylko 8 tygodni i to pomimo chemioterapii. Ponadto zakwestionowali skuteczność tych zbiegów, skoro 22% tych pacjentek spędziło pozostałą część życia w szpitalu. Do tego autorzy zwracają uwagę, że podczas podejmowania decyzji o zabiegu przezskórnego wyprowadzenia moczu należy wziąć pod uwagę wiek pacjentki, ogólną jej wydolność oraz uzyskać jej zgodę na tak agresywne leczenie. Zabieg przezskórnego wyprowadzenia moczu nie będzie wskazany, jeśli nie jest możliwa skuteczna chemioterapia14. W naszym badaniu zgodę na zabieg przezskórnego wyprowadzenia moczu uzyskano od samych pacjentek lub ich prawnych opiekunów, a sam zabieg przeprowadzono w celu poprawienia stanu mocznicy, a tym samym umożliwienia wdrożenia dalszego leczenia skojarzonego u wszystkich tych pacjentek, u których doszło do wznowy lub przetrwania raka. Wyjątek stanowiły te osoby, w stosunku do których prawni opiekunowie nie wyrazili zgody albo istniały jakieś inne uzasadnienia medyczne. Siedem pacjentek, które poddano zabiegowi przezskórnego wyprowadzenia moczu, otrzymało dodatkowe leczenie. Wskaźnik 2-letniego przeżycia w tej grupie wyniósł 50%, przy 0% dla pacjentek leczonych zachowawczo. Chociaż były znaczne różnice liczbowe między pacjentkami otrzymującymi leczenie uzupełniające a leczonymi tylko zachowawczo, to jednak różnice te nie były statystycznie istotne z powodu zbyt małej liczby przypadków.
WNIOSKI
Urologiczne metody odprowadzenia moczu, takie jak przezskórna nefrostomia i cewnikowanie moczowodu, okazują się skuteczniejsze i bezpieczniejsze od metod operacyjnych, które charakteryzują się możliwością wystąpienia ciężkich powikłań oraz wysoką chorobowością i umieralnością. Zarówno przezskórna nefrostomia, jak i cewnikowanie moczowodu łagodzą objawy blokady moczowodowej, tym samym poprawiają funkcje nerek. Przezskórne odbarczenie zablokowanych moczowodów poprawia przeżycie pacjentek z rakiem szyjki macicy poprzez poprawę funkcji nerek, co z kolei umożliwia wdrożenie chemioterapii jako leczenia skojarzonego. Dalszego opracowania wymaga określenie kryteriów kwalifikacji oraz wskazań do przezskórnej nefrostomii u pacjentek z nawrotem lub przetrwałym ogniskiem pierwotnym. Niemniej jednak taki zabieg może złagodzić objawy przeszkody moczowodowej i umożliwić podjęcie leczenia skojarzonego, które z kolei niesie ze sobą wyższe wskaźniki przeżycia i lepszą jakość życia.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Iliya FA, O'Leary JA, Frick HC Jr. Prognostic significancc of ureteral obstruction in carcinoma of the cervix. Cancer 1966; 19: 689-90.
2. Bosch A, Frias Z, Valda GC. Prognostic significance of ureteral obstruction in carcinoma of the cervix uteri. Acta Radiol Ther Phys Biol 1973: 12: 47-56.
3. Meyer JE, Green TH. Yalsuhash M. Palliative urinary diversion in carcinoma of the cervix Obstet Gynecol 1980; 55: 95-8.
4. Hopkins MP, Morley GW. Prognostic factors in advanced stage squamous cell cancer of the cervix. Cancer 1993: 72: 2389-93.
5. Lec SK, Jones HW III. Prognostic significance of ureteral obstruction in primary cervical cancer. Int J Gynecol Obstet 1994: 44: 59-65.
6. Brin EN, Schiff M Jr, Weiss RM. Palliative urinary diversion for pelvic malignancy J Urol 1975; 113: 619-22.
7. Holden S. McPhee M. Grabslald H. The rationale of urinary diversion in cancer patients J Urol 1979; 121: 19-21.
8. Fallon B, Olney L, Culp DA. Nephrostomy in cancer patients: To do or not to do? Br J Urol 1980; 52: 237-42.
9. Goodwin WE, Casey WC. Woolf W. Percutancous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 1955: 157: 891-94. 10. Perinetti E, Catalona WJ. Manley CB. Geise G. Fair WR. Percutaneous nephrostomy: Indications, complications and clinical usefulness. J Urol 1978: 120: 156-8.
11. Barbarie ZL, Wood BP. Emergency percutancous nephropyclostomy: Experience with 34 patients nad review of the literature. AJR 1977: 128: 453-8.
12. Mann WJ, Jander HP, Orr JW, Taylor PT, Match KD. Shingleton HM. The use of percutaneous nephrostomy in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 1980: 10: 343-9
13. Coddington CC, Thomas JR, Hoskins WJ. Percutaneous nephrostomy for ureteral obstruction in patients with gynecologic malignancy. Gynecol Oncol 1984: 18: 339-48.
14. Soper Jt, Blaszczyk TM. Oke E. Pearson DC, Cresman WT. Percutancous nephrostomy in gynecologic oncology patients. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1126-31.
15. Chapman ME, Reid JH. Use of percutancous nephrostomy in malignant ureteric obstruction. Br J Radiol 1991: 64: 318-20.
16. Zadra Ja, Jawelt MA, Keresteci AG et al. Non-operative urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Cancer 1987 60-1353-7
17. Grabstald H, McPhec M. Nephrostomy and the cancer patient. South Med J 1973: 66: 217-20.
18. Kock NG, Nilson AE. Nilson LO. Norlen LJ, Philipson BM. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: Clinical results in 12 patients. J Urol 1982; 128: 469-75.
19. Dudley BS, Gershenson DM, Kavanagh JJ et al. Percutaneous nephrostomy catheter use in gynecology malignancy: M. D. Andcrson hospital experience. Gynecol Oncol 1986; 24: 273-8.
20. Keidan Rd, Greenbcrg RE, Hoffman JP Weese JL. Is percutaneous nephrostomy for hydronephrosis appropriate in patients with advanced cancer? Am J Surg 1988; 156. 206
21. Sharer W. Grayhack JT, Graham J. Palliatve umiary diversion for malignant uteral obstruction. J Urol 1978; 120: 162-4.
22. Abramson AF, Mitty HA. Update on interventional treatment of urinary obstruction Urol Radiol 1992; 14: 234-6.
23. Edward RD, Cockburn JF. Antegrade ureteric stenting using a pull-through technique. J Urol l994; 73: 593-5.
24. D'agostino R. Yucel EK. New method for simultancous placement of antegrade ureteral stent and nephrostomy tube. AJR 1994; 162: 879-80.
25. Barton DPJ, Morse SS, Fiorica JV. Hoffman MS, Roberts WS. Cavanagh D Percutaneous nephrostomy and ureteral stenting in gynecologic malignancies. Obstet gynecol 1992; 80: 805-ll.
26. Carter J, Ramirez. C, Waugh R, et al. Percutaneous urinary diversion in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 1991: 40: 248-52.
27. Gasparini M, Carroll P, Stollcr M. Palliative percutaneous and endoscopic urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Urology 1991: 38: 408-12.
28. Mclntyre JF, Eifel PJ, Levenback C, Oswald MJ. Ureteral structure as a late complication of radiotherapy for stage IB carcinoma of the cervix. Cancer 1995: 75: 836-43.
29. Fujita D, Nakanchi K, Matsumoto K. Nakanish T. Kasamatsu R. Oyamada H. Correlation between radioisotope renographic findings and results after relief in ureteral obstruction. J Urol 1972; 107: 23-5.
powrót do listy numerów archiwalnych