powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Leczenie chirurgiczne raka szyjki macicy w stopniu Ib2

Raimund Winter, MD, Manfred Lahousen, MD, and Josef Haas, PhD Department of Obstetrics and Gynecology, University of Graz, Austria. Tłumaczył Jan Borowiecki.

STRESZCZENIE

Cel. Ocena wyników leczenia chirurgicznego raka szyjki macicy w stadium Ib2 wg nowej klasyfikacji FIGO.

Metody. Analizie poddano łącznie 54 przypadki raka szyjki macicy w stadium zaawansowania klinicznego Ib1 oraz 27 przypadków w stadium Ib2. Guzy kategoryzowano ze względu na wielkość średnicy przekroju preparatu histopatologicznego. Te o średnicy mniejszej niż 3, 5 cm zaliczano do stadium Ib1; jeśli zaś średnica przekraczała 3, 5 cm, guz klasyfikowano jako stadium Ib2. Ze względu na zmniejszanie się objętości preparatu o ok. 10-20% podczas utrwalania przyjęto dla klasyfikacji granicę 3, 5 cm, która odpowiada 4, O cm w żywej tkance. Masę guza oceniano również przedoperacyjnie za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego (NMR-- Nuclear Magnetic Resonance). Guzy o objętości mniejszej niż 25 ml zaliczano do stadium Ib1, guzy większe - do stadium Ib2. U wszystkich 81 pacjentek wykonano histerektomię brzuszną z usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej. U pacjentek, u których w badaniu rezonansem magnetycznym wykryto guz większy niż 30 ml lub stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych na podstawie śródoperacyjnej oceny skrawków mrożonych, usuwano węzły chłonne okołoaortalne (n=30). Ponadto pacjentkom, u których stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych, podawano uzupełniająco karboplatynę (400 mg/m²) i bleomycynę (30 mg) (n=18). Średni okres obserwacji wynosił 52 miesiące.

Wyniki. Wiek pacjentek, typ histologiczny guza, stadium zaawansowania klinicznego, stan węzłów chłonnych, liczba i wielkość przerzutów do węzłów oraz liczba pacjentek otrzymujących uzupełniającą radioterapię były podobne w obu grupach. W porównaniu z pacjentkami ze stadium Ib1 w grupie z rakiem w stadium Ib2 u większej liczby pacjentek (12 z 27), u których guzy miały dużą masę, usuwano węzły chłonne okołoaortalne, u większej też liczby (4 z 12) przerzuty występowały w węzłach chłonnych okołoaortalnych oraz więcej (18 z 27) otrzymywało uzupełniającą chemioterapię. Chorobowość pooperacyjna była podobna w obu grupach. U 79% pacjentek w stopniu Ib2 oraz u 89% w stopniu Ib1 uzyskano 5-letni okres bez wznowy - różnica ta nie była znamienna statystycznie.

Wnioski. Jeżeli wykonano radykalną histerektomię z limfadenektomią oraz uzupełniającą chemioterapią u pacjentek z rakiem szyjki macicy i przerzutami do węzłów chłonnych, to nie występują statystyczne różnice między długością przeżycia u chorych w stadium Ib1 a Ib2.

Przypadki raka szyjki macicy, w których wielko guza wynosi3-6 cm, s? okrelane mianem guzów o du?ej masie^1-6. W 1994 roku FIGO podzieli?o stopie? Ib klinicznego zaawansowania na dwa podstopnie - Ib1 i Ib2 - w zale?noci od rednicy guza mniejszej lub wi?kszej ni? 4 cm. Podzia? ten definiuje zaawansowanie nowotworu, niemniej pozostaje problem metody najlepiej okrelaj?cej wielko zmiany przed leczeniem. Klasyfikacja wci?? oparta jest na za?o?eniu, ?e kszta?t guza jest kulisty. Jednak rzeczywisty zasi?g nowotworu mo?na okreli dopiero za pomoc? oceny preparatu histologicznego, a wi?c po operacji.

Przedstawiamy wyniki leczenia chirurgicznego z usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej (w niektórych przypadkach również okołoaortalnych) u pacjentek z małymi lub dużymi guzami w stadium Ib wg nowej klasyfikacji FIGO.

U wszystkich pacjentek zastosowano przed operacją badanie NMR, a następnie określano masę guza w preparacie histologicznym; wyniki obu metod oceny wielkości guza korelowały ze sobą znamiennie statystycznie ^8-10.

Ryc. 1. Duży przekrój kulistego raka szyjki macicy o wymiarze poprzecznym 5, 5 cm oraz przy macicz-Trzon macicy usunięto.

MATERIAŁ I METODY

Analizie poddano wszystkie przypadki raka szyjki macicy poddawane pierwszej operacji w naszym szpitalu w latach 1987-1993. Wszystkie pacjentki ze stadium Ib, co do których uzyskano z centrum rejestracji nowotworów dane morfometryczne

z badania histologicznego bądź rezonansu magnetycznego były klasyfikowane retrospektywnie jako stopień Ib1 (n=54) lub Ib2 (n=27). Przypadki, w których średnica guza na dużym przekroju histologicznym (ryc. 1 i 2) w wymiarze poprzecznym i pionowym była większa niż 3, 5 cm lub objętość w obrazie rezonansu magnetycznego była większa od 25 ml, określano jako Ib2.

Ryc. 2. Duży przekrój elipsoidalnego raka szyjki macicy o wymiarze pionowym 4, 3 cm oraz przymacicz. Trzon macicy usunięto.

Pozostałe przypadki stadium Ib klasyfikowano jako Ib1. Uzasadnieniem takiego podziału jest fakt, że średnica preparatu histologicznego wynosząca 3, 5 cm odpowiada w rzeczywistości zmianie o średnicy 4 cm (utrwalanie próbki formaliną powoduje obkurczenie materiału organicznego o 10-20%)⁷. Ponadto zmiana, której objętość w przedoperacyjnej ocenie rezonansem wynosi 25 ml, odpowiada strukturze kulistej lub eliptycznej o średnicy około 4 cm.

U wszystkich pacjentek wykonano radykalną histerektomię brzuszną z usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej. W przypadkach stwierdzenia przerzutów do węzłów w śródoperacyjnej analizie skrawków mrożonych bądź wtedy, gdy wielkość zmiany w przedoperacyjnej ocenie NMR była większa niż 35 ml, dodatkowo usuwano węzły chłonne okołoaortalne. Wielkość 30 ml w badaniu NMR -jako wskazanie do usunięcia węzłów okołoaortalnych - przyjęto z przyczyn organizacyjnych. Zakres limfadenektomii w miednicy obejmował obszar od pierścienia udowego do rozwidlenia aorty. Zakres limfadenektomii w odniesieniu do węzłów aortalnych obejmował odcinek od rozwidlenia aorty do górnego brzegu lewej żyły nerkowej¹¹. U wszystkich pacjentek operację wykonano w zakresie zdrowych tkanek i z tego powodu nie była konieczna chemioterapia. Natomiast w przypadkach stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych leczenie uzupełniano o 6 kursów chemioterapii, stosując karboplatynę (400 mg/m²) i bleomycynę (30 mg) bądź uzupełniającą radioterapię. Dane analizowano za pomocą testu c²(chi-kwadrat) rozkładu logarytmicznego i testu Wilcoxona; dane o przeżywalności oceniano metodą Kapłana i Meiera¹².

WYNIKI

Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w typie i dojrzałości histologicznej nowotworu, liczbie zajętych węzłów chłonnych i stopniu ich zajęcia, wielkości ognisk przerzutowych w węzłach oraz wieku pomiędzy pacjentkami w stopniu Ib1 i Ib2 (tabele 1 i 2). Węzły chłonne okołoaortalne usuwano częściej w stopniu Ib2 i u tych pacjentek częściej zajęte były węzły okołoaortalne oraz częściej stosowano chemioterapię w porównaniu z pacjentkami w stopniu Ib1 (tabele 3 i 4). Wszystkie pacjentki w stopniu Ib2 otrzymały 6 kursów chemioterapii, w jednym przypadku stopnia Ib1 musiano przerwać stosowanie chemioterapii. U 2 pacjentek zastosowano uzupełniającą radioterapię.

Nie stwierdzono istotnych różnic w chorobowości pooperacyjnej pomiędzy grupami, chociaż u pacjentek w stopniu Ib2 częściej usuwano węzły okołoaortalne (tabela 5). Pięcioletni okres przeżycia bez wznowy wynosił dla stopnia Ib1 i Ib2 odpowiednio 89 i 79% (wykres 3). Średni czas obserwacji wynosił 52 miesiące (24-72 miesiące).

DYSKUSJA

Ocena wielkości guza szyjki macicy powinna być raczej oparta na ocenie jego objętości niż na największym widocznym wymiarze. Istotny jest kształt guza. Objętość sześcianu, którego brzeg ma 4 cm, wynosi 64 ml, podczas gdy kula o średnicy 4 cm ma objętość tylko 33, 5 ml. Elipsoidy o wym. 4x4x3 cm oraz 4x3x2 cm mają objętość odpowiednio 25, 1 i 12, 6 ml. Tak więc guz, którego średnica wynosi 4 cm, może mieć objętość od 12, 5 do 64 ml. Naturalny wzrost raka szyjki macicy przypomina kształt kulisty bądź elipsoidalny, więc guz sferyczny o średnicy 4 cm będzie w większości przypadków miał objętość 33, 5 ml. Założenie, że 4-centymetrowy guz jest sześcianem, a więc ma objętość ok. 64 ml, jest dużym przeszacowaniem objętości, ponieważ guzy te nie wzrastają w formie sześcianu.

Ryc. 3. Pięcioletnie przeżycie pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopniu 1b1 (89%) i Ib2 (79%)

Wielkość oraz objętość guza są ważnymi, niezależnymi czynnikami prognostycznymi^13-15. Odsetek 5-letnich przeżyć pacjentek, u których objętość guza jest większa niż 50 ml, wynosi 47% w porównaniu z 74% w przypadkach guzów o objętości 20-30 ml¹³.

W tej grupie, porównując przypadki w stopniu Ib1 i Ib2, nie stwierdzono różnic biorąc pod uwagę: typ histologiczny nowotworu, stopień, stan węzłów chłonnych oraz liczbę węzłów z przerzutami. Porównywalna była również, mająca niekorzystne znaczenie prognostyczne, wielkość ognisk przerzutowych¹⁴. Usunięcie węzłów chłonnych okołoaortalnych wykonywano częściej w stopniu Ib2, głównie z powodu wielkości guza, pacjentki te miały znamiennie częściej zajęte węzły chłonne okołoaortalne (tabela 3). Dobrze znany jest fakt, że spodziewana 5-letnia przeżywalność pacjentek z przerzutami w węzłach okołoaortalnych wynosi 20-40%^17-19. W naszym materiale 3 z 5 pacjentek z zajętymi węzłami okołoaortalnymi przeżyły 5 lat.

Pacjentki z przerzutami do węzłów chłonnych leczymy za pomocą chemioterapii¹⁶. Radioterapia jest zarezerwowana dla pacjentek, które odmawiają chemioterapii lub w przypadkach, w których metoda ta jest korzystniejsza. Rozszerzenie limfadenektomii w przypadkach dużych guzów o okolicę okołoaortalną, przy porównywalnej radykalności operacyjnej w obrębie miednicy mniejszej, może mieć znaczenie terapeutyczne, ponieważ w przypadkach guzów o dużej objętości częściej zajęte są węzły okołoaortalne. Rozszerzenie limfadenektomii o okolicę okołoaortalną nie zwiększyło chorobowości pooperacyjnej.

Okres 5-letnich przeżyć u pacjentek z guzami o dużej objętości (79%) był porównywalny z wynikami Rettenmaiera i wsp. ⁵ (79%) oraz innych autorów^1-3. Problemem w porównaniu tych danych o przeżywalności są odmienne założenia dotyczące pacjentek oraz choroby.

Wnioskujemy, że po wykonaniu radykalnej histerektomii z usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej, a w wybranych przypadkach również węzłów okołoaortalnych, z uzupełniającą chemioterapią, brak jest istotnych statystycznie różnic w p rzężywalności pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopniu Ib1 i Ib2.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

l. Alvarez RD, Gelder MS. Gore H. Soong SJ, Patridge EE. Radical hysterectomy in the treatiment or patients with bulky carly stage carcinoma of the cervix uteri. Surg Gynecol Obstet 1993: 176: 539-42.

2. Sardi J, Sananes C. Giaroli A, et al. Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy stage Ib. bulky squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993; 48: l56-65.

3. Bloos JD. Berman ML. Mukhererjce J, et al, Bulky stage Ib cervical carcinoma managed by primary hysterectomy followed by tailored radiotherapy. Gynecol Oncol 1992; 47: 21

4. Thoms W W Jr, Eifel PJ. Smith TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: A 23 year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 49l-9.

5. Rettenmeier MA. Casanova DM. Micha JP, et al. Radical hysterectomy and tailored postoperative radiation therapy in the management of bulky stage Ib cervical cancer. Cancer 1989: 63: 2220-3.

6. Perez CA. Grigsby PW. Nene SM. et al. Effect of tumor size on the prognosis of carci­noma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 1992: 69: 2796-806.

7. Fox. CH. Johnson FB, Whiting J. Roller PP, Formaldehyde fixation. J Histochem CMochem 1985: 33: 845-53.

8. Hofmann HMH, Ebner F, Haas J, cl al. Magnetic resonance imaging in clinical cervical cancer, pretherapeutic tumor volumetry. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1988; 2: 789-802.

9. Ebner F, Tamussino K. Kressel Y. Magnetic resonance imaging in cervical carcinoma: Diagnosis, staging, follow-up. Magn Reson 1994; 10: 22-42.

10. Hricak H, Quivey JM, Campos Z. et al. Carcinoma of the cervix: predictive value of clinical and prognostic resonance imaging assessment of prognostic factors. Int J Radial Oncol Biol Phys 1993; 27: 791-801.

11. Winter R. Lymphadenectomy. In; Burghardt E. Webb MJ, Monaghan JM, Kindermann G. cds. Surgical gynecologic oncology. New York: Thieme. 1993: 281-90.

12. Kaplan EL. Meier P. Non parametric estimalion from uncomplete observations. J Am Stal Assoc 1958; 53: 457-X1.

13. Burghardt E, Baltzer J. Tulusan AH. Hass J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992: 70: 648-55.

14. Burghardl E, Pickel H, Haas J. Lahousen M. Prognostic factors and operative treatment of stage Ib to IIb cervical canccr. Am Obstet Gynecol 1987: 156: 988-96.

15. Seong J, Loth JJ, Kim G. Suh G. Kim J. Park f. Postoperative radiotherapy for stage Ib carcinoma of the uterine cervix Yonsei Med J 1990: 31: 367-74.

16. Labousen M. Chemotherapy In: Burghardt E. Webb MJ. Monaghan JM, Kindermann G. eds. Surgical gynecologic oncology. New York: Thieme. 1993: 229-302.

17. Averette HE, Donato DM. Lovecchio JL. Sevin BU. Surgical staging of gynecologic malignancies. Cancer 1987; 60: 2010-20.

18. Potish RA, Twiggs LB. Okagaki T, Prem KA. Acock LL. Therapeutic implications of the natural history of advanced cervical cancer as defined by pretreatment surgical staging. Canccr l985; 56: 956-60.

19. Hacker NF. Wain GV, Nicklin JL. Resection of bulky lymph nodes in patients with cervical carcinoma. Im J Gynecol Cancer 1995: 5: 250-6.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej