powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Bóle głowy w ciąży

Guy V. Sawle MRCP, MD, Senior Lecturer/Consultant Neurologist, Division of Clinical Neurology, Queens Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, Wielka Brytania. Tłumaczył Jan Borowiecki.

Ból głowy to jedna z najczęstszych dolegliwości występujących w całej populacji. Choć w większości przypadków jego obecność nie zwiastuje patologii stanowiącej zagrożenie życia, to niekiedy może i powinien budzić niepokój. Niepokój wiąże się z tym, że ból głowy może być objawem poważnego procesu patologicznego w obrębie czaszki, takiego jak guz mózgu lub krwotok. Innym problemem związanym z ciążą jest fakt, że leki przeciwbólowe mogą wywierać szkodliwe działanie na płód.

DIAGNOSTYKA NAPADOWYCH BÓLÓW GŁOWY (GŁÓWNIE MIGRENOWYCH)

Najczęstszą przyczyną napadowych bólów głowy u młodych kobiet jest migrena. Podstawą jej rozpoznania jest wywiad. Zwykle w migrenie nie obserwuje się objawów neurologicznych, choć u niektórych pacjentów występuje aura -najczęściej w formie wrażeń wzrokowych (błyskające światła, linie zygzakowate) lub doznań czuciowych w postaci połowiczych parestezji (mrowienia). W rzadkich przypadkach może wystąpić dysfazja lub inne nietypowe objawy neurologiczne. Moment napadu bólowego jest związany ze skurczem naczyń mózgowych. W migrenie mogą występować wyłącznie objawy aury nie przechodzące w fazę bólową, ale wtedy rozpoznanie musi być stawiane z ostrożnością (z obawy przed pomięciem innych przyczyn niedokrwienia mózgu).

W kolejnej fazie objawy aury ustępują i rozpoczyna się ból głowy, rzadko ból głowy poprzedza aurę lub oba te objawy następują równocześnie i wtedy czas trwania bólu jest dłuższy niż aury. Zwykle ból migrenowy ma charakter połowiczy (migrena hemiplegiczna), występuje też jego postać dwustronna. Zazwyczaj bólowi towarzyszy uczucie pulsowania, które nasila się przy ruchach głowy, jasnym świetle (fotofobia) oraz głośnym dźwięku (fonofobia). Równolegle z objawami bólowymi u wielu pacjentów występują nudności i niekiedy wymioty. Częstą dolegliwością są zawroty głowy. Po kilku godzinach ból ustępuje. Niekiedy pacjenci po ustąpieniu napadu czują się wyjątkowo dobrze, choć częściej odczuwają wyczerpanie. Napad bólowy może trwać kilka dni, nie są jednak rzadkością migreny trwające tydzień.

Migrenami klasycznymi nazywamy migreny poprzedzone aurą wzrokową, w przeciwieństwie do migren zwykłych, w których przypadku aura nie występuje. U wielu pacjentów jednak występują oba typy migreny.

Częstość występowania bólów migrenowych w okresie ciąży zwykle się zmniejsza¹, jednak nadal u wielu kobiet występują silne (niekiedy bardzo silne) bóle głowy^{2, 3}.

LECZENIE MIGRENY

Niektórzy pacjenci z migreną radzą sobie bez leczenia farmakologicznego. Jeżeli jednak pacjent wymaga dodatkowej pomocy i odmawia lub nie może przyjmować leków, to relaksacja (np. muzykoterapia) i psychoterapia mogą okazać się pomocne⁴. Pierwszym dylematem leczenia farmakologicznego jest to, czy znosić (leczenie doraźne), czy też zapobiegać indywidualnym napadom (codzienne leczenie profilaktyczne).

Generalnie zależy to od częstości i ciężkości napadów. U wielu pacjentów, u których występują dwa ciężkie napady migrenowe w ciągu nocy, konieczne jest leczenie profilaktyczne. Nie wymagają tego pacjenci z rzadszymi lub lżejszymi napadami. Do przerwania napadu migreny szczególnie z towarzyszącymi wymiotami lub nudnościami może wystarczyć prosta analgezja, zwłaszcza wtedy, gdy lek jest przyjęty 15-30 min po podaniu 10 mg metoklopramidu. Paracetamol jest prawdopodobnie bardziej bezpieczny niż aspiryna⁵, która (jako inhibitor syntetazy prostaglandynowej) może opóźniać moment rozpoczęcia porodu, zwiększać utratę krwi w czasie porodu, zaburzać hemostazę u noworodka, a nawet wpływać na drożność przewodu tętniczego⁶. Paracetamol przechodzi przez łożysko, ale nie zaobserwowano zwiększonego odsetka uszkodzeń płodu po jego stosowaniu. Metoklopramid wydaje się lekiem bezpiecznym w ciąży i jest stosowany powszechnie w drugiej połowie ciąży oraz w niepowściągliwych wymiotach ciężarnych. Do tej pory nie było doniesień o wadach płodu⁷. U niektórych pacjentów w przypadku braku skuteczności paracetamolu skuteczny może być i buprofen lub inne niesterydowe leki przeciwzapalne, takie jak naproksen. Leki te są generalnie bezpieczne w dwóch pierwszych trymestrach ciąży, ale mogą opóźniać poród, zmniejszać objętość płynu owodniowego i zwiększać ryzyko krwawienia, szczególnie jeśli są podawane w terminie porodu⁸.

W profilaktyce skutecznie stosuje się niektóre beta-blokery, amitryptylinę, pizotyfen i walproinian sodu.

Beta-blokery (atenolol i propranolol) powszechnie stosowano w okresie ciąży. Nie ma dowodów na teratogenne działanie propranololu i mimo że beta-blokery mogą prowadzić do zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu są one uważane za leki pierwszego rzutu w profilaktycznym leczeniu częstych i męczących napadów migreny w okresie ciąży. Jako alternatywa przydatne w profilaktyce zarówno migreny, jak i bólów napięciowych mogą być trójcykliczne środki przeciwdepresyjne, np. imipramina i amitryptylina. Początkowa dawka amitryptyliny 10 mg przed snem może być zwiększana o 10 mg w odstępach tygodniowych aż do osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego. Maksymalna dobowa dawka, o ile nie wystąpią objawy niepożądane (zwykle sedacja) może sięgnąć 100-150 mg.

Jeśli amitryptylina działa zbyt uspokajająco, to korzystniejsza może być imipramina. W przypadku jej stosowania nie stwierdzono znamiennego zwiększenia liczby uszkodzeń płodu¹⁰. W sporadycznych przypadkach opisano tachykardię u noworodka i zatrzymanie moczu, w związku z tym wydaje się celowe zmniejszenie dawki leku w kilku ostatnich tygodniach ciąży¹¹.

Co do podawania pizotyfenu, w przeciwieństwie do beta-blokerów i trójcyklicznych środków przeciwdepresyjnych stosowanych w ciąży głównie z innych wskazań niż bóle głowy, jest mało informacji, na których można by się oprzeć. Dane zebrane przez producentów do września 1994 r. obejmują 30 pacjentek ciężarnych: w 18 przypadkach urodziły się zdrowe dzieci, w 7 stwierdzono (różne) wady płodu, w 5 przypadkach (w 4 samoistnie) doszło do poronienia, dane te są w dokumentach Sandoz Pharmaceuticals. Tych kilka nieprawidłowości stwierdzono retrospektywnie. Większość matek przyjmowała lek w ciągu pierwszych tygodni ciąży, nie wiedząc o niej. W związku z tym producenci sugerują, że stosowanie pizotyfenu przez kobiety ciężarne może być dopuszczalne tylko w szczególnych okolicznościach.

Dane dotyczące stosowania walproinianu sodu przez ciężarne pochodzą głównie z obserwacji u pacjentek z padaczką. U płodów matek przyjmujących walproinian występuje zwiększony, sięgający 2%, odsetek wad cewy nerwowej ^{12, 13}. Ekstrapolując wyniki badań MRC nad występowaniem i profilaktyką rozszczepu kręgosłupa, zmniejszenie ryzyka możliwe jest przy suplementacji kwasu foliowego.

W mojej praktyce preparaty folianów przepisuję rutynowo wszystkim kobietom w okresie rozrodczym, które przyjmują walproinian sodu. W profilaktyce migreny unikałbym stosowania walproinianu sodu z wyjątkiem przypadków, kiedy beta-blokery i trójcykliczne środki przeciwdepresyjne są nieskuteczne lub przeciwwskazane.

INNE RODZAJE NAPADOWYCH BÓLÓW GŁOWY

Ból głowy klasterowy, czyli Hortona, określany również mianem histaminowego lub gromadnego bólu głowy, częściej (6: 1) występuje u mężczyzn niż u kobiet. Jest to ostry ból zlokalizowany w okolicy gałki ocznej z towarzyszącymi -łzawieniem i wydzieliną z nosa, pojawiający się w godzinach porannych i nocnych przez kilka tygodni, a następnie ustępujący na miesiące lub lata. W trakcie napadów bólowych pacjenci wykonują gwałtowne ruchy, uderzają głową o ścianę, spryskują twarz bardzo gorącą lub lodowatą wodą itp.; kontrastuje to z dążeniem do zachowania spokoju u pacjentów z migreną. Leczenie farmakologiczne jest inne niż w przypadku migreny. Napady mogą być zniesione poprzez wdychanie 100% tlenu. W standardowym leczeniu, poza okresem ciąży, stosuje się: werapamil, steroidy, ergotaminę, sumatryptan i methysergid. Leczenie farmakologiczne może być złożone i trudne, takich pacjentów należy kierować do neurologa.

Istnieje szeroki zakres innych typów napadowych bólów głowy, włączając w to tzw. przelotny kłujący ból głowy (nagły, ostry ból odczuwany w różnych miejscach głowy). Ból ten występuje częściej u pacjentów cierpiących z powodu migreny i zwykle dobrze reaguje na indometacynę. U pacjentów, u których bóle głowy pojawiają się przy kasłaniu lub naprężaniu się, może występować nieprawidłowość w okolicy otworu wielkiego, jak w zespole Arnolda-Chiariego. Pacjenci z uciążliwymi napadowymi bólami głowy, które nie przypominają migreny, w celu szybszego rozpoznania i leczenia powinni być zbadani przez neurologa.

KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY (KP)

Charakterystyczną cechą bólu głowy w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego jest jego nagły początek, odczuwany jako uderzenie w głowę kijem lub obuchem siekiery. Dla odróżnienia napad migreny może również wystąpić nagle, jego początek jest jednak zwykle mniej gwałtowny.

Ból głowy szybko uogólnia się. Zwykle występuje sztywność karku i fotofobia. Kiedy u pacjentki występuje po raz pierwszy tego typu ból głowy, zawsze należy rozważyć możliwość krwotoku podpajęczynówkowego. Badaniem z wyboru (o ile jest dostępne) jest bezkontrastowa tomografia komputerowa głowy. Przy stwierdzeniu obecności krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej nakłucie lędźwiowe jest zbędne; jeśli obecność krwi nie potwierdzi się w obrazie CT, to konieczna jest punkcja lędźwiowa (niektóre małe krwiaki nie ujawniają się w obrazie CT). Pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym wymagają dalszych badań w celu ustalenia źródła krwawienia. W przeszłości oznaczało to wykonanie angiografii 4 tętnic (obustronnie szyjnych i kręgowych). Obecnie coraz częściej stosowana jest angiografia przy użyciu rezonansu magnetycznego, która może być badaniem pierwszorzutowym kobiet w ciąży. Pacjentki, u których przyczyną krwawienia jest tętniak, powinny być operowane przed porodem¹⁴. U ciężarnych nie wymagających zabiegu neurochirurgicznego rozwiązanie cięciem cesarskim nie jest rokowniczo korzystniejsze niż poród drogą pochwową¹⁴.

DIAGNOSTYKA NAPIĘCIOWYCH BÓLÓW GŁOWY

Najczęstszy typ bólu głowy w neurologii to tzw. ból napięciowy lub spowodowany skurczem mięśniowym. Jest to generalnie ból o typie ciągłym. Kiedy czasami pacjenci zgłaszają ból po obudzeniu, może to niepokoić lekarzy z powodu możliwości zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W takich wypadkach jednak ból nasila się podczas wstawania i wysiłku. Ból jest najczęściej obustronny, występuje w okolicy czołowej oraz w okolicy tyłu głowy i nasady szyi. Wielu pacjentów zgłasza uczucie ucisku, podobne do uczucia ciasnego pierścienia umieszczonego wokół głowy. Inni mówią, że jest to tak jakby głowa była umieszczona w imadle lub jakby duży ciężar znajdował się na czubku głowy. Mimo że ból prawie nigdy nie ustępuje, jego intensywność jest zmienna, a u wielu pacjentów mogą wystąpić objawy nałożonej migreny. Przyczyna bólu jest upatrywana w podwyższonym napięciu mięśniowym. Wiele cierpiących osób zgłasza, że przy dużym nasileniu bólu występują zawroty głowy i fotofobia. Rzadko występują wymioty i fonofobia, a normalna aktywność fizyczna jest zwykle możliwa. Im dłużej pacjenci cierpią z powodu napięciowych bólów głowy, tym bardziej są przekonani, że są one wywołane jakimś groźnym czynnikiem, takim jak guz mózgu. U niektórych pacjentów takie bóle głowy występują latami i w tych przypadkach rozpoznanie guza jest raczej mało prawdopodobne.

Utrzymywanie się bólu w przypadku napięciowych bólów głowy jest związane ze zjawiskiem błędnego koła. Ból w jakiejś okolicy ciała sprawia, że chronimy to miejsce - zwykle poprzez podwyższone napięcie mięśni (obrona mięśniowa). Kiedy napięcie powodujące ból dotyczy mięśni głowy lub górnej części szyi, bezwiedne dalsze ich usztywnienie, będące reakcją obronną, nasila jeszcze ból. Tak więc napięcie psychiczne -początkowa przyczyna bólu - jest jedynie wyzwalaczem całego procesu. Wydaje się, że w niektórych przypadkach takim wyzwalaczem może być nastrój depresyjny. Jest to istotne, ponieważ lekami z wyboru (w zależności od tego, czy pacjenci mają lub nie mają klinicznych objawów depresji) są trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina. Pacjenci o skłonnościach depresyjnych z napięciowymi bólami głowy są zwykle niechętni do przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Dopiero zrozumienie przez nich mechanizmu wywoływania bólu skłania ich do zmiany nastawienia. Dlatego racjonalne i właściwe wytłumaczenie istoty bólu w przypadku osób z nastawieniem depresyjnym ma ogromne znaczenie dla skuteczności leczenia.

Inną przyczyną ciągłego bólu głowy u młodych kobiet jest tzw. atypowy ból twarzowy, co nie jest najtrafniejszym określeniem, jako że zespół ten jest zwykle łatwy do rozpoznania. Jest to przykry, ciężki, ciągnący się, nieprzyjemny ból w obrębie twarzy; zwykle jednostronny. Badania oftalmologiczne, laryngologiczne, stomatologiczne i neurologiczne nie wnoszą nic do rozpoznania. Podobnie jak w napięciowych bólach głowy u osób depresyjnych, najlepsze efekty w leczeniu atypowego bólu twarzowego przynoszą trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.

BÓLE GŁOWY ZWIĄZANE ZE WZMOŻONYM CIŚNIENIEM ŚRÓDCZASZKOWYM

U większości pacjentów z porannym bólami głowy występują bóle o typie napięciowym. Jednakże w mniejszej liczbie przypadków objaw ten wskazuje na podwyższone ciśnienie wewnątrz czaszkowe.

Często występującą różnicą u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest to, że mają oni umiarkowanie nasilony ból głowy w trakcie budzenia (przed uniesieniem głowy z poduszki), który ustępuje po wstaniu i rozpoczęciu aktywności. Pacjenci z napięciowym bólem głowy mówią, że ból nasila się w trakcie dnia.

Innym odróżniającym te dwie jednostki objawem podmiotowym jest to, że w przypadku bólów napięciowych występują one przez kilka miesięcy lub lat, podczas gdy u pacjentów z bólami głowy wywołanymi groźnymi przyczynami zwykle w ciągu tego okresu występują także inne objawy. Najbardziej przydatnym objawem klinicznym wykluczającym podwyższone ciśnienie śródczaszkowe jest brak obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, uzupełniony w miarę możliwości uwidocznieniem tętnienia naczyń siatkówki. Przy czym obecność tego drugiego objawu ma większe znaczenie. (W praktyce angloamerykańskiej badanie dna oka przy użyciu oftalmoskopu oraz podstawowe badanie neurologiczne przy użyciu młotka są rutynową częścią badania przedmiotowego bez względu na specjalizację przeprowadzającego je lekarza). Przy istniejących wątpliwościach pacjentka powinna być zbadana przez neurologa. Gdy nie jest to możliwe lub w badaniu neurologicznym nie stwierdzono odchyleń i nadal utrzymują się wątpliwości, właściwym postępowaniem będzie wykonanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śród czaszkowy m mogą podawać inne objawy niż bóle głowy, takie jak zaburzenia widzenia (przejściowa utrata wzroku po zatrzymaniu).

Jeśli wywiad oraz objawy wskazują na zwiększone ciśnienie śródczaszkowe przy braku nieprawidłowości w badaniach obrazowych mózgu, to należy wykonać punkcję lędźwiową w celu zmierzenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Podwyższone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzone podczas nakłucia lędźwiowego świadczy o obecności podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, które -jeśli nie ma oczywistej przyczyny - określa się mianem łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego. Znane przyczyny wtórnego nadciśnienia śródczaszkowego obejmują: otyłość, zatrucie witaminą A, wpływ tetracyklin, zakrzepicę naczyń żylnych mózgu (lista przyczyn może być długa, włączając stany nadkrzepliwości, np. niedobory białka C lub białka S). W przypadkach łagodnego nadciśnienia' śródczaszkowego wprowadzono różne metody leczenia, włączając powtarzane nakłucia lędźwiowe, acetazolamid, diuretyki pętlowe, zmniejszenie masy ciała, antykoagulanty (w zakrzepicy zatoki żylnej), drenaż komorowo-otrzewnowy, nacięcie osłonki nerwu wzrokowego (w celu ochrony wzroku). Niekiedy postępujące pogorszenie widzenia może wymagać leczenia operacyjnego nawet w czasie ciąży. Nacięcie osłonki nerwu wzrokowego oraz drenaże komorowo-otrzewnowe stosowane były z powodzeniem w okresie ciąży¹⁵.

GUZY MÓZGU W CIĄŻY

U ciężarnych opisano większość znanych guzów mózgu. Rozpiętość typów była zbliżona do występujących u nieciężarnych kobiet w podobnym wieku. Opisywano glejaki - guzy z komórek glejowych o niskim i wysokim stopniu złośliwości -w zależności od typu histologicznego, oponiaki -guzy wywodzące się z opon mózgowych, zwykle o lepszym rokowaniu niż glejaki, mogące jednak wykazywać cechy naciekania miejscowego oraz dawać nawroty po leczeniu chirurgicznym oraz guzy przysadki. W grupie kobiet ciężarnych nie ma prawdopodobnie większej częstości występowania pierwotnych guzów mózgu i rdzenia kręgowego w porównaniu z kobietami w podobnym wieku nie będącymi w ciąży ¹⁶.

Podjęcie decyzji co do leczenia w przypadku glejaków u kobiet ciężarnych jest trudne. W przypadku guzów o niskiej złośliwości proces leczenia można odłożyć na okres poporodowy, podczas gdy guzy o dużej złośliwości często wymagają resekcji chirurgicznej jeszcze w czasie ciąży. Radioterapia i chemioterapia w okresie ciąży mogą być przyczyną poronień, upośledzeń umysłowych oraz innych wad wrodzonych¹⁷. Najlepiej (o ile jest to możliwe) byłoby stosować obie te metody po porodzie.

Dobrze znany jest efekt przyspieszonego, niekiedy gwałtownego wzrostu oponiaków pod wpływem zmian hormonalnych typowych dla ciąży. Mimo to, jeśli lokalizacja guza na to pozwala, możliwe jest przesunięcie leczenia na okres poporodowy¹⁶.

U pacjentek z mikrogruczolakami lub gruczolakami mniejszymi niż 1 cm nawet po odbytych 4 donoszonych ciążach ryzyko wystąpienia zaburzeń widzenia jest małe. Jednak w przypadku dużych guzów u 75% pacjentek w okresie ciąży wystąpią problemy ze wzrokiem ¹⁸.

Czaszkogardlaki - guzy z pozostałości kieszonki Rathkego, leżące powyżej skrzyżowania nerwów wzrokowych (w odróżnieniu od leżących poniżej guzów przysadki), mogą niekiedy powiększyć się w okresie ciąży i wymagać leczenia operacyjnego¹⁹.

Częste w przypadkach raka kosmówki przerzuty do mózgu, jeżeli nie są leczone, obarczone są dużą śmiertelnością. Odsetek przeżyć jest wyższy przy wczesnym rozpoznaniu i leczeniu; pacjentki zwykle wymagają chemioterapii oraz napromieniania głowy²⁰. Niekiedy przerzuty do mózgu mogą wystąpić w ciągu kilku miesięcy po porodzie²¹.

BÓLE GŁOWY W OKRESIE POPORODOWYM

Najczęstszą formą bólów głowy w okresie poporodowym są niskociśnieniowe bóle głowy po nakłuciu opony twardej. Nakłucie może być zamierzone (w znieczuleniu podpajęczynówkowym) lub niezamierzone (przy nieprawidłowo wykonanym znieczuleniu zewnątrzoponowym). Ryzyko wystąpienia oraz nasilenie bólu głowy zależą od średnicy użytej igły.

Ból głowy związany z nakłuciem opony twardej ustępuje przy leżeniu, a nasila się przy wstawaniu. Zaproponowano różne sposoby leczenia łącznie z wytworzeniem łaty poprzez wstrzyknięcie krwi w okolicę nakłutej opony oraz podawaniem dożylnym benzoesanu sodowego kofeiny. Wielu neurologów zaleca postępowanie wyczekujące, w większości przypadków problem ustępuje w ciągu kilku dni.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Somerville B, A study of migraine pregnancy. Neurology 1972; 22: 824-828

2. Chancellor AM. Wroe SJ. Cull RE. Migraine occring for the first time in pregnancy. Headache 1990: 30: 224-227

3. Uknis A. Silbertstein SD. Review article: migraine; and pregnancy. Headach 1991: 31: 372-374

4. Hickling EJ. Silverman; in DJ. Loos W. A non-pharmacological treatment of vascular headache during pregnancy. Headache 1990; 30: 407-410

5. Howden CW. Treatment of common minor ailments. In: Rubin P (cd) Preseribing in pregnancy 2nd edition. London: BMJ Publishing Group, 1995: 22-28

6. Rudolph AM. Effects of aspirin and acetaminophen in pregnancy and in the newborn. Arch Int Med 1981-141- 358-363

7. Hainline B. Headnche. Neurologic Clinics 1994; 12: 443-460

8. Silberstein SD. Headnches and women: trentment of the pregnant and lactating migraincur. Headache 1993; 33: 533-540

9. Simons VE, Blakcborough P. The safety profile of sumatriptnn. Rev Contemp Pharmacother 1994: 5: 319-328

10. Crombic DL. Pinsent RJFH, Fleming D. Imipramine in pregnancy. Br Med J 1972; i: 745

11. Webster PA. Withdrawal symptoms in neonates associated with maternal antidepressant therapy. Lancet 1973; 2: 318-319

12. Lindout D. Schmidt D. In utero exposure to valproate and neural tube defects. Lancet 1986; ii: 1392-1393

13. Sawle GV Epilepsy and anticonsulasant drugs In: Rubin P (cd), Prescribing in epilepsy 2nd edition. London: BMJ Publishing Group. 1995: 121-135

14. Dias MS, Sckhar LN. Intracranial hemorrhnge from ancurysms and arteriorvenous malformations during pregnnacy and the puerperium. Neurosurgery 199(1. 27: 855-866

15. Shapiro S. Yee R. Brown H. Horwitz NH. Macdonald RL. Surgical manangement of pseudotumour cerebri in pregnancy: case report. Neurosurgery 1995: 37: 829-831

16. Roclyink NCA. Kamphorst W. van Alphen HAM. Rao B. Pregnancy-related primary brain and spinal tumours. Arch Neurol 1987; 44: 209-215

17. Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to X-ray, microwaves and ultrasound: counselling the pregnant and non pregnant about these risks. Semin Oncol 1989; 16: 347

18. Kupersmith MJ, Rosenberg C, Kleinberg D. Visual loss in pregnant women with pitutary adenomas. Ann Int Med 1994; 121: 473-477

19. Maniker AH, Krieger AJ. Hardy J. Rapid recurrence of craniopharyngioma during pregnancy with recovery of vision: a case report. Anrgical Neurology 1996; 45: 324-327

20. Weed JCJ, Woodward KT. Hammond CB. Choriocarcinoma metastatic to the brain: therapy and prognosis. Semin Oncol 1982; 9: 208-212

21. Flam F, Holtz A. Case report: choriocarcinoma presenting with brain metastases. Neurological Research 1994; 16: 403-404

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej