powrót do listy numerów archiwalnych
Polskie komentarze
Prof. dr hab. med. Marek Kulikowski, Kierownik Kliniki Ginekologii i Położnictwa Septycznego Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Białymstoku
Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych u kobiet w okresie rozrodczym. Obejmuje on szeroki wachlarz objawów, z których najczęstszym, bo występującym u około 70-74% pacjentek, są cykle bezowulacyjne, jako następstwo zaburzeń czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej. Stąd też jednym z głównych celów leczenia w tym schorzeniu jest przywrócenie prawidłowych cykli owulacyjnych.
Robert Shaw i Michael Rimington poruszają niezwykle ważny, ale ciągle nie do końca wyjaśniony problem współczesnej ginekologii. W przystępny sposób podają podstawowe informacje na temat metod indukcji owulacji w zespole połicystycznych jajników.
W farmakologicznej indukcji owulacji powszechnie stosuje się cytrynian klomifenu, w dawkach 50-100 mg od 5 do 9 dnia cyklu. Pomimo jego licznych zalet, jak niski koszt stymulacji, wzrost małej liczby pęcherzyków, a więc mniejszego ryzyka wystąpienia zespołu hiperstymulacji, skuteczność jest dość niska. Co prawda indukuje on owulację w 70-80%, jednakże częstość ciąż wynosi tylko 30-40%. Wynika to z mechanizmu działania cytrynianu klomifenu, który głównie poprzez podwzgórze, stymuluje wydzielanie GnRH i wzrost uwalniania FSH z przysadki. Często towarzyszy temu wzrost stężenia LH, tzw. przedwczesny pik owulacyjny, ograniczający częstość ciąż w tych przypadkach. Ponadto antyestrogenowe działanie cytrynianu klomifenu na śluz szyjkowy może ujemnie wpływać na transport plemników, dodatkowo ograniczając liczbę ciąż w cyklach owulacyjnych.
Znacznie bardziej skutecznym postępowaniem jest stosowanie gonadotropiny menopauzalnej (LH/ FSH) lub folikulostymuliny (FSH) w połączeniu z antyestrogenami lub analogami GnRH. Częstość poczęć w tej metodzie leczenia wynosi ok. 70%. Główną korzyścią z zastosowania analogów GnRH jest zniesienie sekrecji endogennego LH, co niewątpliwie odgrywa istotną rolę u pacjentek z podwyższonym stężeniem tej gonadotropiny. Ponadto łączne stosowanie hMG i aGnRH u kobiet z PCOS powoduje obniżenie stężenia androgenów. Metoda ta nie jest jednak pozbawiona wad. Niekorzystnym efektem tej stymulacji jest wysoki odsetek ciąż mnogich oraz zespołu hiperstymulacji jajnika, jak również bardzo wysokie koszty.
Rozwój w ostatnich latach technik endoskopowych, umożliwił zastosowanie nowoczesnych, chirurgicznych metod indukcji owulacji. Dokładnie omówiona w artykule elektrokauteryzacja osłonki białawej jajnika, wprowadzona przez Gjonnaessa w 1984 roku, czy też jej modyfikacja - waporyzacja laserowa są godne polecenia. Odznaczają się one wysoką skutecznością. Częstość owulacji wg wielu autorów wynosi od 70 do 90%, a odsetek ciąż 50 do 80%. Nie odbiegają od tych wielkości wyniki polskich opracowań. Kotarski i wsp. stwierdzali cykle owulacyjne po leczeniu laparoskopowym u 75% pacjentek, natomiast ciąża wystąpiła u 45%. Bielak podaje odpowiednio 84 i 45%. Postawski i wsp. porównując skuteczność kauteryzacji i klinowej resekcji stwierdzili owulację w 68% a ciążę w 46% w przypadku kauteryzacji oraz w 86 i 35% w przypadku klinowego wycięcia jajników. Wielkości te są więc porównywalne do tych uzyskiwanych po indukcji owulacji gonadotropinami.
Metody te charakteryzuje wielomiesięczny efekt leczniczy. Jednorazowy zabieg u większości pacjentek przywraca od kilku do kilkunastu cykli owulacyjnych i w porównaniu z długimi, wymagającymi wielu procedur indukcjami farmakologicznymi, obciążonymi możliwością wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników, może stanowić właściwą alternatywę. Metody te są obarczone mniejszym ryzykiem wystąpienia zrostów pooperacyjnych w porównaniu z tradycyjnym leczeniem chirurgicznym. Mogą być wykonane w ramach chirurgii "jednego dnia", znacznie skracając pobyt pacjentki w szpitalu, a co za tym idzie obniżając koszty leczenia.
W wyniku elektrokauteryzacji zmniejsza się stężenie LH, przy jednoczesnym wzroście FSH, co w konsekwencji powoduje normalizację stosunku LH/FSH. Obniża się również stężenie androgenów: testosteronu i androstendionu. Mechanizm tych zmian nie jest jeszcze poznany. Efekty lecznicze upatruje się w rewaskularyzacji jajnika w okresie gojenia, w zmniejszeniu objętości gonady, w redukcji objętości tkanki wytwarzającej androgeny i inhibinę.
Co prawda w warunkach polskich zestawy laparoskopowe nie są standardowym wyposażeniem sal operacyjnych, jednak we wszystkich większych ośrodkach są już one dostępne, dlatego też istnieje możliwość zastosowania u każdej pacjentki lepszych metod leczenia, dających jej więcej szans na posiadanie potomstwa.
Opisane w artykule klinowe wycięcie jajników należy zaliczyć do metod historycznych. Co prawda klinowa resekcja u około 70-80% pacjentek przywraca regularne cykle owulacyjne, w dużym odsetku jednak tylko na krótki okres. Poza tym liczne wady tej metody, jak wysokie ryzyko zrostów pooperacyjnych i wzrost ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej przeważają nad ewentualnymi korzyściami.
Dlatego też metoda ta powinna zdecydowanie ustępować miejsca nowocześniejszym, skuteczniejszym i mniej obciążającym pacjentkę technikom laparoskopowym.
Nie należy również zapominać, że dość częstym obrazem w zespole policystycznych jajników jest, o czym nie wspominają autorzy artykułu, nadwaga, towarzysząca insulinooporność i hiperinsulinemia. Sama redukcja masy ciała może przywracać w tych przypadkach regularne cykle owulacyjne. Kiddy i wsp. opisali poprawę stanu hormonalnego i powrót płodności u pacjentek otyłych, już po 5% redukcji masy ciała. Co więcej, Bielak badając skuteczność kauteryzacji stwierdzał zależność występowania owulacji od masy ciała. W grupie kobiet otyłych owulacja po kauteryzacji wystąpiła w 74%, podczas gdy w grupie z prawidłową masą ciała aż w 90%. Również aktywność fizyczna, odpowiednia dieta, wyeliminowanie palenia tytoniu, suplementacja magnezu są bardzo ważnymi elementami leczenia PCOS.
Należy pamiętać, że ten aspekt leczenia zespołu policystycznych jajników jest trudny i szczególnie delikatny. Sukces w leczeniu niepłodności spowodowanej tym schorzeniem wymaga konsekwentnego postępowania z niepłodną parą małżeńską, według ustalonych i sprawdzonych schematów terapeutycznych.
powrót do listy numerów archiwalnych