powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Ku lepszej histerektomii

Robert L. Barbieri, MD, Brian Walsh, MD, Brigham and Woman's Hospital, Boston, Massachusetts. Tłumaczyli Andrzej Nienartowicz i Robert Kulik.

Historia histerektomii jest stosunkowo krótka. Pierwsze doniesienie o serii pomyślnych operacji usunięcia macicy datuje się na koniec XIX wieku. W latach pięćdziesiątych naszego stulecia, wraz z pojawieniem się antybiotyków i banków krwi, histerektomia stała się bezpieczną, a tym samym powszechnie wykonywaną operacją. Obecnie uwaga badaczy koncentruje się nie tyle na bezpieczeństwie zabiegu, ile na kosztach z nim związanych. W miarę jak fundusze służby zdrowia stają się coraz bardziej ograniczone, coraz ważniejsze będą aspekty ekonomiczne operacji. Zasoby zużyte w związku z histerektomia zależą od wybranej drogi zabiegu, wskaźnika występowania zakażeń pooperacyjnych w danym ośrodku oraz rodzaju znieczulenia pooperacyjnego. Poniżej dokonano analizy wpływu wymienionych czynników na jakość oraz koszt histerektomii.

Dla kandydatki do histerektomii, u której możliwe są obie drogi wykonania zabiegu - brzuszna albo pochwowa - operacja drogą pochwową daje lepsze wyniki. Większość badań wykazuje, że histerektomia przezpochwowa wiąże się z krótszym niż brzuszna czasem operacji (63 w stosunku do 82 minut), krótszym pobytem w szpitalu (44 w stosunku do 68 godzin)¹, jak również krótszym czasem rekonwalescencji (tab. 1). Wyniki te sugerują, że histerektomia powinna być wykonywana drogą pochwową zawsze, jeśli tylko zabieg z tego dostępu jest możliwy technicznie.

Interesująca jest duża różnorodność sposobów wykonywania histerektomii z dostępu brzusznego, pochwowego czy też laparoskopowego. Ocena tych metod jest niejednakowa. Na ogół spośród wszystkich zabiegów usunięcia macicy, wykonanych w stanach łagodnych, około 75% dokonuje się drogą brzuszną, a 25% drogą pochwową². Niemniej jednak w przodujących ośrodkach liczba histerektomii z dojścia pochwowego sięga 70% wszystkich wykonanych zabiegów. W wielu klinikach dla potrzeb monitorowania kosztów przypadających na konkretnego lekarza stosuje się tzw. wskaźnik pierwotnych i ponownych cięć cesarskich wykonywanych w danym ośrodku. Analogicznie wskazane byłoby opracowanie wskaźnika histerektomii brzusznych, który określałby liczbę wykonanych histerektomii brzusznych w stosunku do wszystkich histerektomii, uwzględniając przy tym stopień trudności zabiegu (np. wielkość macicy, obecność zrostów). Taki wskaźnik przypadający na lekarza czy klinikę można roboczo wyliczyć dzieląc liczbę histerektomii brzusznych przez liczbę wszystkich histerektomii i mnożąc przez 100. Dokładniejszy wskaźnik (uwzględniający stopień trudności) można uzyskać dzieląc liczbę zabiegów, wykonanych przy masie macicy poniżej 200 g i przy braku dużych zrostów w miednicy, przez całkowitą liczbę histerektomii, mnożąc następnie wynik przez 100. Wyniki wiodących lekarzy w poszczególnych ośrodkach mogłyby stać się celem dla całego zespołu.

Ostatnie badania sugerują, że można obniżyć wskaźnik histerektomii brzusznych (czyli zwiększyć liczbę operacji drogą pochwową) wykonując zamiast brzusznej - histerektomię pochwową wspomaganą laparoskopowo lub stosując przed zabiegiem analog GnRH. W prowadzonej w dużym ośrodku retrospektywnej analizie wykonywanych histerektomii Johns i wsp. zauważyli, że wprowadzenie laparoskopowo wspomaganej histerektomii pochwowej obniżyło wskaźnik histerektomii brzusznych z 65 do 36%¹. W stosunku do operacji z dostępu brzusznego przezpochwowy zabieg wspomagany łaparoskopowo wymagał dłuższego czasu, ale okres hospitalizacji tych pacjentek był krótszy^{1, 3-5}. Rekonwalescencja po pochwowej histerektomii następowała szybciej, jednak jeśli chodzi o koszty hospitalizacji, to w przypadku obu metod były one podobne (tab. 2).

Stovall i wsp. w randomizowanym badaniu klinicznym analizowali wpływ przedoperacyjnego podania octanu leuprolidu (analogu GnRH stosowanego w objawowym leczeniu raka prostaty - przyp. R. K. ) - na wybór metody wykonania histerektomii u kobiet z objawowymi mięśniakami macicy⁶. Octan leuprolidu podany przed operacją zwiększał stężenie hemoglobiny u pacjentek z niedokrwistością (hemoglobina < 11, O g/dL). U kobiet z macicą, odpowiadającą wielkością 14. -18. tygodniowej ciąży przed operacyjne podanie octanu leuprolidu pozwoliło na wykonanie w 80% przypadków histerektomii pochwowej w porównaniu z 13% w grupie kontrolnej. Pacjentki poddane histerektomii pochwowej traciły mniej krwi podczas operacji, krócej przebywały w szpitalu i szybciej wracały do zdrowia, co potwierdza ogólnie wyższość zabiegu z tego dostępu. Te wyniki sugerują, że planując u pacjentki usunięcie macicy warto rozważyć przedoperacyjne podanie analogu GnRH, gdyż w niektórych przypadkach umożliwia to zakwalifikowanie pacjentki do histerektomii pochwowej.

Przedoperacyjna antybiotykoterapia jest istotnym elementem w dążeniu do podniesienia jakości zabiegów usunięcia macicy. Kandula i Wenzel dokonali przeglądu histerektomii wykonanych w ciągu 5 lat na terenie Uniwersytetu w Iowa⁷. W tym okresie odsetek zakażeń wynosił 10, 5%. Pacjentki z objawami zakażenia pozostawały w szpitalu średnio o 3, 55 dnia dłużej niż kobiety z grupy kontrolnej. Te wyniki potwierdzają, jak ważna jest przedoperacyjna antybiotykoterapia zmniejszająca liczbę związanych z zabiegiem infekcji. W innej analizie badania klinicznego Uniwersytetu w Iowa Green i Wenzel donieśli, iż zakażenie pooperacyjne wiązało się z dwukrotnie dłuższym okresem hospitalizacji oraz z istotnie większymi kosztami⁸.

Najnowsze badania dowodzą, że na szybkość powrotu do zdrowia pacjentów po dużych operacjach brzusznych istotny wpływ może mieć wybór środków przeciwbólowych. W retrospektywnym badaniu 98 pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii lub limfadenektomii miednicy Stanley i wsp. porównali wpływ analgezji kontrolowanej przez pacjenta (patient-controlled analgesia - PCA) oraz znieczulenia domięśniowego na powrót funkcji jelit⁹. U pacjentów korzystających z PCA pooperacyjna niedrożność jelit ustępowała przeciętnie po 5, 2 dnia, podczas gdy u pacjentów otrzymujących domięśniowo narkotyczne leki przeciwbólowe po 4, 2 dnia. Inne mniejsze badanie także potwierdza, że PCA może wiązać się z przedłużonym okresem pooperacyjnej niedrożności jelit po dużych zabiegach brzusznych¹⁰. Jednak w przypadku mniejszych zabiegów chirurgicznych stosowanie nienarkotycznych leków przeciwbólowych związane jest z krótszym pobytem w szpitalu w porównaniu z pacjentami leczonymi narkotykami¹¹. Narkotyczne leki przeciwbólowe prawdopodobnie powodują większą depresję czynności ośrodkowego układu nerwowego oraz perystaltyki jelit niż środki niesteroidowe. Zmniejszając (w przypadku mniejszych zabiegów) pooperacyjne podawanie opioidów, można przyspieszyć rekonwalescencję pacjenta.

W ciągu ostatniego wieku histerektomia stała się wśród dużych operacji brzusznych jednym z bezpieczniejszych zabiegów. Wyzwaniem na przyszłość jest dalsze doskonalenie jakości usług medycznych i metod operacji przy jednoczesnym minimalizowaniu kosztów. Jak już wyżej wspomniano, istotną rolę w tym procesie odgrywa wybór dostępu operacyjnego, zmniejszanie liczby zakażeń oraz dobór środków uśmierzających ból po operacji. Dla zmniejszania kosztów histerektomii brzusznej znaczenie może mieć także stosowanie poprzecznego nacięcia, rezygnacja z używania maczaków i haków samotrzymających, jak również stosowanie w miejscu nacięcia powłok leków przeciwbólowych, takich jak np. markaina. Obniżenie kosztów histerektomii może uczynić ją dostępniejszą i spowodować, że operacja ta nie będzie zastępowana innymi tańszymi zabiegami, takimi jak np. resekcja błony śluzowej trzonu macicy.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Johns DA, Carrera B, Jones J, DeLeon F, Vincent R, Safely C. The medical and economic impact of laparoscopically assisted vaginal hysterectomv in a large metropolitan. not-for-profit hospital. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1709-15.

2. Wilcox LS, Koonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xiz Z. Peterson HB Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol 1994; 83: 549-55

3. Raju KS, Auld BJ. A randomized prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo-oopherectomy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1068-71.

4. Olsson JF, Ellstrom M, Hahlin M. A randomized prospective trial comparing laparoscopic and abdominal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 19%: 103: 345-50.

5. Nezhat F, Nezhat C, Gordon S, Wilkins E Laparoscopic versus abdominal hysterectomy. J Reprod Med 1992; 37: 247-50.

6. Stovall TG, Summit RL Jr, Washburn SA. Ling FW. Gonadotropin-releasing hormone agonist use before hysterectomy [sec comments]. Am J Obstet Gynecol 1994: 170: 1744-

7. Kandula PV, Wenzel RP. Postoperative wound infection after total abdominal hysterec­tomy: A controlled study of the increased duration of hospital stay and trends in postoperative wound infection. Am J Infect Control 1993; 21: 201-4.

8. Green JW, Wenzel RP. Postoperative wound infection: A controlled study of the increased duration of hospital stay and direct cost of hospitalization. Ann Surg 1977; 185: 264-8.

9. Stanley BK, Noble MJ, Gililand C, Weigel JW, Mebust WK, Austenfeld MS. Comparison of patient-controlled analgesia versus intmmuscular narcotics in resolution of postopera-tive ileus after radical retropubic prostatectomy. J Urol 1993: 150: 1434-6.

10. Ferraz AA, Cowles VE, Condon RE, et al. Nonopioid analgesics shorten the duration of postoperative ileus. In: Am Surg 1995; 61: 1079-83.

11. McLaughlin ME. The intraoperative administration of ketorolac tromethamine in evaluating lenght of stay in a same day surgery unit. AANA J 1994; 62: 433-6.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej