powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Prace oryginalne

Jak uniknąć przepuklin w ranach po laparoskopii

Ori Avrech, MD, David Rabinerson, MD, Samuel Nitke MD, Boris Kaplan, MD i AIexander Schoenfeld, MD- Department of Obstetrics and Gynecology, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tiqva and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv_? Izrael. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

STRESZCZENIE

Przepukliny, w które wchodzą jelita lub sieć, tworzące się w miejscu nacięcia do laparoskopii występują sporadycznie, zazwyczaj umiejscawiają się w pępku. W ostatnich jednakże latach powikłanie to występuje częściej z powodu szerszego stosowania laparoskopii, wliczając w to laparoskopię operacyjną, podczas której używa się wielu trokarów o większej średnicy. Autorzy przedstawiają przypadek przepukliny w miejscu nacięcia do laparoskopii oraz omawiają czynniki predysponujące do tego powikłania, a także rozpatrują możliwe środki zaradcze w zakresie instrumentacji, metod oraz właściwego przygotowania jelitowego.

Powstawanie przepuklin zawierających pętlę jelita czy fragment sieci w miejscu nacięcia do laparoskopii jest zjawiskiem rzadkim. Najczęściej są one umiejscowione w obrębie pępka. Przepuklina może ulec typowym powikłaniom, takim jak uwięźnięcie, niedrożność, perforacja, konsekwencją czego może być konieczność wykonania resekcji jelita. Od czasu, kiedy Schiff i Naftolin¹ opisali jako pierwsi to powikłanie po laparoskopii, jego częstość występowania zwiększyła się z 0, 001-0, 002%. we wcześniejszych doniesieniach³⁵do 0, 17%² czyli blisko stukrotnie. Ten wzrost przypisuje się głównie stosowaniu licznych dodatkowych trokarów, większej średnicy otworów koniecznych do wydobycia litych tkanek, stosowaniu trokarów i aplikatorów o średnicy 10 i 12 mm, wydłużeniu czasu zabiegu, stosowaniu większych sił w trakcie manipulacji oraz używaniu "śrub powięziowych" do umocowania różnych narzędzi. W tabeli 1 przedstawiono zestawienie trzydziestu pięciu opisanych poprzednio przypadków przepuklin w bliźnie po laparoskopii, łącznie z omawianym przez nas przypadkiem.

OPIS PRZYPADKU

Kobieta w wieku 40 lat, ósma ciąża, sześć porodów, jedno poronienie, skierowana do naszej kliniki w celu diagnostyki laparoskopowej 7-tygodniowej ciąży pozamacicznej. Przed dziesięciu laty wykonano u niej prawostronną resekcję klinową jajnika z powodu krwawienia w następstwie pękniętego ciałka żółtego, które również usunięto. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

Podczas laparoskopii rozpoznano lewostronną ciążę bankową. Usunięto lewy jajowód, wykonano koagulację prawego jajowodu, zgodnie z życzeniem pacjentki. Podczas operacji stosowano: jeden 12-milimetrowy trokar podpępkowy dla laparoskopu oraz dwa 5-milimetrowe trokary w lewym i prawym kwadrancie podbrzusza, przez które wprowadzono elektryczny koagulator do wykonania salpingektomii. Po zabiegu trokary wycofano pod bezpośrednim nadzorem wzrokowym. Skórę zamknięto szwami podskórnymi z Vicrylu 4-0 bez zakładania szwów na powięź.

Po operacji u pacjentki wystąpiły nudności oraz wymioty, co wymagało całonocnej hospitalizacji. W drugiej dobie pooperacyjnej pacjentka dobrze znosiła zwyczajną dietę i została wypisana do domu. W tym czasie pacjentka zauważyła pewną tkliwość i niewielkie obrzmienie pod pępkiem, w miejscu, gdzie był wprowadzony trokar 12 mm. Dolegliwość tę przypisano niewielkiemu krwiakowi. W szóstej dobie pooperacyjnej pacjentka trafiła na oddział intensywnej terapii z powodu gwałtownych wymiotów oraz wybrzuszenia w okolicy podpępkowej; rozpoznano przepuklinę w ranie po laparoskopii.

Wykonane rentgenogramy w pozycji leżącej i stojącej zgodnie wykazywały objawy niedrożności jelita cienkiego. Badania dodatkowe były prawidłowe, z wyjątkiem umiarkowanej leukocytozy. Podczas laparotomii zwiadowczej znaleziono niewielki kawałek sieci, wydostający się przez ranę po 12-milimetrowym trokarze podpępkowym. Usunięto fragment sieci, a jelito cienkie w całości dokładnie zbadano. Miejsce po trokarze zaopatrzono szwem ósemkowym. Pacjentka dobrze zniosła zabieg i podjęła normalną dietę w ciągu 2 dni po operacji. W trzeciej dobie została wypisana do domu w stanie dobrym. Pacjentka była badana w naszej klinice w 2 i 4 tygodnie po zabiegu, za każdym razem stwierdzono stan dobry.

DYSKUSJA

Objawy niedrożności jelit, rozpoczynające się w tydzień lub dłużej po laparoskopii, mogą być spowodowane uwięźnięciem jelita w miejscu wprowadzenia laparoskopu⁶.

W odniesieniu do występowania przepuklin w ranie po laparoskopii wyszczególniono liczne czynniki predyspozycyjne:

1. Przekrój zastosowanego trokaru. Jak dotąd, wszystkie doniesienia o przepuklinie dotyczyły użycia trokarów 11- i 12-milimetrowych².

2. Wielkość nacięcia otworu dla laparoskopu i otworów pomocniczych. Im większy wymiar, tym większe ryzyko wystąpienia przepukliny w ranie

3. Zbyt częste manipulacje trokarem podczas preparowania¹².

4. Obecność przepukliny pępkowej¹⁰.

5. Kaszel podczas odzyskiwania przytomności po zabiegu¹³.

6. Słabe zwiotczenie podczas usuwania osłony laparoskopu¹⁴.

7. Stosowanie "śrub powięziowych"¹⁵.

Analizując wymienione powyżej czynniki predysponujące, sugeruje się następujące środki zapobiegawcze:

1. Użycie trokarów o mniejszym wymiarze^{1, 2, 12}. Mintz doniósł o braku występowania przepuklin po laparoskopii w przypadku użycia trokarów 6, 5-milimetrowych".

2. Należyte zamknięcie rany laparoskopowej po usunięciu większego trokaru czy kaniuli, łącznie z powięzią, a w miarę możliwości także z zespoleniem otrzewnej^{2, 12}, stosując ligator Clarka metodą zakrzywionej igły¹⁶ (automatyczny manipulator zszywający trudno dostępne brzegi rany-przyp. ttum. ) (Marlow Surgical Technologies, Willoughby, OH) lub stosując przyrząd Endo-Judge (Synergistic Medical Technologies, Orlando, FL)¹⁶.

3. Unikanie nadmiernych manipulacji trokarem podczas wprowadzania¹⁸.

4. Utrzymanie otwartego wentylu trokaru lub alternatywnie-wypełnienie osłony trokaru próbnikiem podczas jego wycofywania pod koniec operacji² w celu uniknięcia efektu podciśnienia, który może spowodować przyssanie sieci lub jelita do końcówki wycofywanego przyrządu.

5. Zastosowanie techniki "Z"¹⁸ podczas wkładania trokaru^{2, 13}, aby uniknąć bezpośredniego kontaktu skóry z torem wprowadzanych narzędzi.

6. Utrzymywanie pełnego zwiotczenia oraz powolne uwolnienie odmy otrzewnowej w czasie wycofywania osłony trokaru¹².

7. Stosowanie środków wykrztuśnych, ułatwiających kaszel, redukujących tym samym pooperacyjne ciśnienie brzuszne. Przygotowanie jelit, wliczając w to enemę, powinno być integralnąskładową przygotowania przedoperacyjnego.

Jak już wspomniano, zaproponowano wiele metod naprawy przepuklin w ranie. Phipps doniósł o zastosowaniu przyrządu zamykającego otrzewną (Endo-Judge)¹⁷. Przyrząd ten jest 2-milimetrową pustą w środku igłą, z końcówką zaopatrzoną w otwór do przeprowadzenia szwu, który z kolei jest zamontowany w szpuli w proksymalnej końcówce przyrządu. Dystalna końcówka przyrządu jest ukształtowana w profil litery J. Koniec igły został zaopatrzony w plastykową oliwkę i wystaje z niej dopiero wówczas, gdy prawidłowo umiejscowiony koniec igły zostanie wkłuty w otrzewną ścienną, bez naruszenia podatnych na zranienie struktur (szczególnie jelit). Pod kontrolą laparoskopową przyrząd ten zostaje wprowadzony przez otwór wejściowy, aż cała końcówka "J" znajdzie się w jamie otrzewnowej. Będąc już w jamie otrzewnowej, delikatnym pociągnięciem do góry oliwka jest osadzana w ubytku otrzewnej, aby zapobiec dalszej utracie gazu. Następnie przyrząd ustawia się pod kątem tak, aby koniec igły był umiejscowiony naprzeciwko powierzchni otrzewnej, bocznie do bocznego brzegu nacięcia otrzewnej. Przy pociąganiu ukośnie przyrządu do góry, ostrze igły przechodzi przez wszystkie warstwy powłok brzusznych, z wyjątkiem samej skóry. Końcówka igły wychodzi nieco przyśrodkowo od bocznego brzegu nacięcia skórnego. Szew umieszczony wewnątrz igły zostaje uchwycony małymi, samozamykającymi się szczypczykami. Następnie obracamy przyrząd o 180° tak, aby końcówka igły, która nie jest zabezpieczona plastykową oliwką, przekłuła powierzchnię otrzewnej przeciwległej strony nacięcia. Tak założony szew łączy obustronnie wszystkie warstwy ściany brzusznej, z wyjątkiem skóry, a węzeł związany tuż pod nią zamyka szczelnie ubytek (ryc. 1).

El Dosoky opisał inny sposób zamykania rany po laparoskopii przy użyciu igły Reverdina o średnicy 2 mm¹⁹(Gebruder Martin, Tuttlingen, Niemcy). W odległości 1 cm od jej końcówki znajduje się zabezpieczone oczko szczelinowe. Zamknięcie rany kontroluje mechanizm ślizgowy, uruchamiany przyciskiem znajdującym się tuż pod uchwytem. Igła jest nieco zakrzywiona, toteż przy wprowadzaniu jej pod kątem uchwyci się większy skrawek powięzi, a mniejszy otrzewnej. Uchwycenie w szew zarówno otrzewnej jak i powięzi jest bardzo ważne, gdyż przy rekonstrukcji samej tylko powięzi narządy jamy brzusznej nadal mogą wchodzić do przepukliny przez ubytek otrzewnej. Zazwyczaj wystarcza jeden pojedynczy szew, który jest zakładany po wprowadzeniu prawego palca wskazującego operatora do rany, w celu powstrzymania przeciekania gazu.

Conlon i Curtin opisali jeszcze inną prostą metodę zamykania ran po trokarach laparoskopowych²⁰. Stosuje się tutaj igłę wiertarkową V-38, o kształcie litery "J", o krzywiźnie 180°, zakończoną stożkiem, o długości 30 mm i przekroju 9 mm. Jest do niej przymocowany szew Nr O (Nr metryczny 3, 5) polidwuoksanonowy (PDS, Ethicon, Sommerville, NJ). Rany po trokarze w linii środkowej brzucha zamyka się w następujący sposób. Opróżnianie odmy otrzewnowej odbywa się w sposób kontrolowany poprzez trokar pępkowy, który zostaje następnie usunięty. Brzegi powięzi zostają uchwycone i uniesione małymi zaciskami Allisa. Igła "J" zostaje uchwycona rękojeścią w swej wyprostowanej części, jednak w pobliżu wygięcia, a następnie wsunięta równolegle do brzegu powięzi. Ruch obrotowy rękojeścią umożliwia łatwe wejście igły od strony powierzchni otrzewnej w powięź, co odbywa się pod kontrolą wzroku.

Ryc. 1. Pięć kolejnych etapów zastosowania przyrządu Endo-Judge.

Krzywizna igły zezwala na uchwycenie adekwatnego skrawka powięzi i łatwe przejście przez tkankę. Po przejściu igły przez powięź, wsuwa się drugą igłę w podobny sposób ale z przeciwległej strony ubytku powięzi. Szew zostaje zawiązany w sposób typowy. Brzegi skóry zostają wtedy ponownie zespolone szwem podskórnym 4-0.

Dla potrzeb rekonstrukcji po laparoskopii, Stringer i Woods²¹ stosują igłę Grice (Ideas for Medicine, Clearwater, FL), której użycie odbywa się w sposób podobny do wyżej opisanego.

Wczesne objawy wpuklania się jelita w obręb przepukliny to brak poprawy stanu ogólnego, wymioty i okresowe nudności, badalna wypukłość i wybrzuszanie się przednich powłok brzusznych w miejscu trokaru. W diagnostyce zastosowanie mają zdjęcia radiologiczne na stojąco i leżąco, tomografia komputerowa oraz ultrasonografie. Badanie pooperacyjne powinno być przeprowadzone zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.

Uważamy, że świadomość możliwości wystąpienia tego powikłania po laparoskopii, znajomość czynników predysponujących oraz ścisłe przestrzeganie środków zapobiegawczych może wydatnie zmniejszyć częstość występowania przepuklin po laparoskopii.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Schiff I, Naftolin F Small bowel incarceration after uncom Gynecol 1974; 43: 674-5

2. Kadar N, Reich H, Liu CY, et al Incisional hernias after procedures Am J Obstet Gynecol 1993; 168. 1493-5

3. Loffer DF, Pent D Indications, Contraindications and c Obstet Gynecol 1975. 30: 407-27

4. Mintz M Risks and prophylaxis in laparoscopy A survey of 100 000 c Med 1977, 18: n269-72

5. Cunanan RG Courey NG Lippes J Complications of tubal laparoscopic sterilization Obstet Gynecol 1980; 55: 501-6.

6. Bourke JB Small intestinal obstructions from a Richter's hernia at the site of insertion of a laparoscope BMI 1977, 2: 1993-4

7. Sauer M, Janet JC Small bowel obstruction following diagnostic laparoscopy Fertil Steril 1984, 42: 653-4

8. Hogdall C, Rosen JU Incarcerated hernia following laparoscopy Acta Obstet Gynecol Scand 1987. 66: 735-6

9. Kiiholma P, Makinen J Incarcerated Richter's hernia after laparoscopy: A case report. Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol 1988, 28: 75-7

10. Thomas AG, McIymont F. Moshipur J Incarcerated hernia after laparoscopic sterilization J Reprod Med 1990, 35: 63940

11. Kurtz BR, Daniell JF Spaw A. Incarcerated incisional hernia after laparoscopy A case Report. J Reprod Med 1993, 38: 643-4

12. Chang FH Lee CL, Soong YK Extra-umbilical incisional hernias after operative laparoscopy: Prevention and management Int J Gynecol Obstet 1994, 45: 161-2

13. Bishop HL, Halpin TF Dehiscence following laparoscopy: Report of an unusual complication Am J Obstet Gynecol 1973, 116: 585-6

14. Fear R Laparoscopy avaluable aid in gynecologic diagnosis Obstet Gynecol 1968; 31 297-309

15. Boike GM, Miller CE, Spirtos NM, et al Incisional bowel harniation after operative laparoscopy A series of nineteen cases and a review of the literature Am J Obstet Gynecol 1995, 172: 1726-33

16. Reich H, Clarke C, Sekel L A simple method for ligating with straight and curved needles in operative laparoscopy Obstet Gynecol 1992; 79: 143-7

17. Phipps JH Full thickness closure of laparoscopic port sites: A device for prevention of hernias and management of abdominal wall vessel injury. J Gynecol Tech 1995, 1: 51-4

18.Whitelaw MJ, Nala VF "Z" procedure for laparoscopy Am J Obstet Gynecol 1973; 116 864-6

19. El Dosoky M A simple method for fascial and peritoneal repairs in operative laparoscopy Gynaecological Endoscopy 1996. 5: 37-8

20. Conlon KC, Curtin J A simple technique for the closure of laparoscopic trocar wounds. J Am Coll Surg 1995, 181: 565-6

21. Stringer KH, Woods C Preventing incisional hernias and hematomas during operarive laparpscopy Contemp Ob Gyn 1996, 41: 97-106

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej