Po polsku
Po angielsku
Prosta metoda zakładania zacisku na żyłę główną dolną
A Simple Technique for Vena Caval Clip Insertion
Bruce Patsner, MD oraz Thomas E. Hackett, DO, z New Jersey Gynecologic Oncology. PA. Little Silver, New Jersey. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz, Redakcja językowa Mariusz Górnicz i Jolanta Kulik.
STRESZCZENIE
ABSTRACT
Zacisk De Weese'a na żyłę główną zostaje wsunięty do czerwonego cewnika gumowego, który z kolei zostaje umieszczony pod żyłą główną dolną poprzez pociąganie jego końcówki za pomocą zacisku naczyniowego. Taka metoda umożliwia szybkie założenie zacisku, nie uszkadzając żyły głównej dolnej jego ząbkowanym ramieniem. W doniesieniu opisano pomyślne zastosowanie tej metody u 12 pacjentek.
The De Weese vena caval clip is inserted into a red rubber catheter that is positioned under the inferior vena cava by pulling the end with a vascular clamp. This method allows rapid insertion of the clip without injury to the inferior vena cava by the serrated arm of the clip. Successful use of ihis technique in 12 patients is described.
Ryc. 1. Zacisk De Weese'a na żyłę główną dolną
Fig. 1. De Weese vena caval clip
Pacjentki z łagodną lub złośliwą chorobą ginekologiczną, z wywiadem obciążonym zatorowością płucną i/lub czynną lub nawracającą zakrzepicą żył głębokich wymagają zamknięcia światła żyły głównej dolnej (ŻGD) jeszcze przed spodziewaną operacją, w celu uniknięcia śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej po zabiegu1. U pacjentek operowanych w trybie nagłym nie ma niekiedy dostatecznie długiego czasu, by przed zabiegiem założyć filtry; w innych przypadkach może nie być technicznych możliwości założenia takiego filtru.
Patienis with benign or malignant gynecologic disease, a history of prior pulmonary embolism, and/or active or multiple episodes of deep vein thrombosis require interruption of the inferior vena cava (IVC) before surgery to avoid a fatal postoperative pulmonary embolus. Patients undergoing emergency surgery may not have adequate time for preoperative insertion of a Greenfield filter; in other cases, a Greenfield filter may not be able to be inserted for technical reasons.
Ryc. 2. Hak Bookwaltera uwidacznia żyłę główną dolną. Zacisk De Weese'a w cewniku gumowym
Fig. 2, Bookwalter retractor exposes the inferior vena cava. De Weese clip within red rubber catheter
W niniejszym opracowaniu kazuistycznym przedstawiono uproszczony sposób śródoperacyjnego założenia na żyłę główną dolną zacisku De Weese'a. Metoda ta jest podobna do metody opisanej przez Millera i Haimova2w powszechnie dostępnym piśmiennictwie chirurgicznym, z tym wyjątkiem, że w materiale niniejszej pracy zacisk zakładano tuż powyżej początku ŻGD, a nie tuż poniżej dojścia żył nerkowych. Na rycinie 1 przedstawiono zacisk na żyłę główną dolną De Weese'a.
This case report describes a simplified technique for intraoperative insertion of a De Weese vena caval clip. The technique is similar to that described in the general surgical literature by Miller and Haimov2, except that placement of the vena caval clip in this series was just above the origin of the IVC and not just below the insertion of the renal veins. The De Weese vena caval clip is shown in Figure 1.
METODA
TECHNIQUE
Odpowiednim nacięciem otwiera się powłoki jamy brzusznej dochodząc do dolnego odcinka żyły głównej dolnej. Idealny do tego celu jest samotrzymający hak Bookwaltera, którego użycie zapobiega utracie dostępu do miejsca operowanego, co może się zdarzyć w czasie nieopatrznej manipulacji hakiem manualnym (ryc. 2). Zacisk Satinskiego przesuwa się ostrożnie pod żyłę główną dolną i otwiera się na szerokość wystarczającą do uchwycenia czerwonego cewnika gumowego nr 18, założonego na oba ramiona zacisku De Weese'a, aby ułatwić przeniesienie zacisku do bocznego brzegu ŻGD. Jedno ramię umieszczonego już w pobliżu ŻGD zacisku pozostawia się w czerwonym cewniku gumowym, a sam cewnik przeciąga się pod ŻGD. Wtedy zacisk, znajdujący się pod ŻGD, przytrzymuje się w złączu jego ramion, i usuwa się czerwony cewnik gumowy delikatnie zsuwając go z dolnego ramienia zacisku i pozostawiając sam zacisk w docelowym położeniu pod ŻGD (ryc. 3). Wokół wcięcia na ząbkowanym ramieniu zacisku zakłada się jedwabną podwiązkę 2-0 i zawiązuje ją do dołu tak, aby zacisnąć ŻGD (ryc. 4). Do czerwonego cewnika gumowego, przesuwanego pod ŻGD, można wprowadzić albo ząbkowane albo gładkie ramię zacisku De Weese'a, chociaż my zazwyczaj wkładamy ramię ząbkowane. Zakładając należyte wyłonienie, teoretycznie można byłoby wsunąć czerwony cewnik gumowy bezpośrednio pod ŻGD, nie używając zacisku Satinskiego, aby uniknąć nieopatrznego uszkodzenia zaciskiem tylnej żyły. Niemniej jednak, nie opisano dotąd w piśmiennictwie takiego rozwiązania, a my tego nie próbowaliśmy.
An appropriate incision is made through the abdomen and the lower vena cava is exposed. A Bookwalter retractor is ideal for this purpose and avoids inadvertent loss of exposure by manual retractor movement (Fig. 2). A Satinsky clamp is passed carefully under the vena cava and opened wide enough to grasp the end of a no. 18 red rubber catheter, which has been placed over bolh arms of the De Weese clip to facilitate movement of the clip to the lateral border of the IVC. Once the clip is in position near the IVC, one arm of it is left in the red rubber catheter, and the catheter is pulled through under the IVC. The clip is then held at the junction of both arms once under the IVC, and the red rubber catheter is removed by gently sliding it off the lower arm, leaving the clip in position under the IVC (Fig. 3). The 2-0 silk suture is then passed around the notch on the serrated arm of the clip and tied down to occlude the IVC (Fig. 4). Either the serrated or smooth end of the De Weese clip may be passed under the 1VC within the red rubber catheter, although we prefer to insert the serrated arm within the catheter. lf exposure is adequate, the red rubber catheter could theoretically be passed directly under the IVC without use of the Satinsky clamp to avoid inadvertent laceration of a posterior vein with the clamp. This alternative, however, has not been described in the literature, and we have notyet attempted it.
Ryc. 3. Ząbkowane ramię zacisku wraz z cewnikiem umiejscowione pod żyłą główną dolną.
Fig. 3. Serrated edge with catheter positioned under the inferior vena cava.
WYNIKI
RESULTS
Opisaną metodę założenia zacisku na ŻGD zastosowaliśmy z powodzeniem u 12 pacjentek wciągu ostatnich 5 lat (1990-1995) Nie obserwowaliśmy żadnych powikłań śródoperacyjnych w czasie zakładania zacisku, u żadnej pacjentki nie wystąpił także zator płucny w okresie pooperacyjnym. Średni czas operacji, licząc od chwili odsłonięcia żyły głównej dolnej hakiem Bookwaltera, wynosił 15 minut (zakres 5-20 minut). W tabeli 1 zestawiono wskazania do założenia zacisku na żyłę główną dolną w trakcie operacji ginekologiczno-onkologicznych, jak również przedstawiono charakterystyczne cechy pacjentek. U wszystkich pacjentek zastosowano pneumatyczne pończochy uciskowe, natomiast aktywne postępowanie przeciwzakrzepowe podjęto pooperacyjnie dopiero w przypadku wystąpienia ostrego zapalenia zakrzepowego żył.
We have used this technique for vena caval clip insertion successfully in 12 patients during the last 5 years (1990 to 1995). During placement of the clip, there were no intraoperative complications, and no patient developed a postoperative pulmonary embolus. Average operating time once the vena cava was exposed with the Bookwalter retractor was 15 minutes (rangę, 5-20 minutes). Indications for placement of the vena caval clip at the time of gynecologic cancer surgery, as well as relevant patient characteristics, are listed in Table 1. Pneumatic compression stockings were used on all patients, and active postoperative anticoagulation resumed only in the setting of acute thrombophlebitis.
DYSKUSJA
DISCUSSION
Przedstawiona praca potwierdza pomyślne doświadczenia profilaktycznego zaciskania żyły głównej dolnej u pacjentek podczas operacji ginekologicznej z powodu raka, opisane po raz pierwszy przez Heapsa i Lagasse'a w 1990 roku3. Obaj autorzy uzyskali wysoki odsetek powodzenia przy znikomej zachorowalności śród-i pooperacyjnej, chociaż ich technika polegała na bezpośrednim umieszczeniu albo gładkiego, albo ząbowanego zacisku, który nie był chroniony czerwonym cewnikiem gumowym, a założenie odbywało się za pomocą długiej, prostokątnej klamry.
This report corroborates the successful experience with prophylactic vena caval clipping in patients undergoing surgery for gynecologic malignancy first deseribed by Heaps and Lagasse in 1990 3. These authors noted a high degree of success with minimal intraoperative and postoperative morbidity, although their technique involveddirect placement of either a smooth or serrated clip with a long Hghtangle clamp, without the use of a red nibber catheter over the clip.
Ryc. 4. Zacisk De Weese'a w położeniu docelowym zabezpieczony węzłem
Fig. 4. De Weese clip in position, secured with silk tie
Zakładanie zacisku ŻGD jest przydatną i przyjętą metodą postępowania operacyjnego u wybranych pacjentek, u których stwierdza się wysokie ryzyko pooperacyjnego wystąpienia zatoru płucnego.
Placement of an IVC clip is a useful, established technique in the surgical management of select patients at high risk for development of postoperative pulmonary embolism.