powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Pozostawianie nie zszytej otrzewnej po całkowitej histerektomii brzusznej

Massimo Franchi, MD, Nicoletta Donadello, MD, Fabio Ghezzi, MD, Masssimiliano Miglierina. MD. Paolo Beretta, MD, Flavia Zanaboni, MD oraz Pier F. Bolis. MD. Z Kliniki Położnictwa i Ginekologii. Uniwersytet Varese, Varese, Włochy. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

STRESZCZENIE

Cel. Zbadać, czy niezszywanie otrzewnej miednicznej i ściennej jest bezpieczne oraz, czy nie nasila dolegliwości w okresie pooperacyjnym u pacjentek po całkowitym wycięciu macicy drogą brzuszną.

Metody. Grupa badana składała się z pacjentek, u których wykonywano planowaną histerektomię brzuszną z powodu łagodnych chorób ginekologicznych. Grupy randomizowano na podstawie faktu zeszycia lub też nie zeszycia otrzewnej miednicznej i ściennej. Po zakończeniu badania, przejrzano dane archiwalne pod kątem cech demograficznych pacjentek, rodzaju zabiegu, charakterystyki śródoperacyjnej i powikłań. Wszystkie pacjentki badano po jednym miesiącu po zabiegu w celu wykrycia wczesnych powikłań pooperacyjnych (np. zakażeń, przepuklin w ranie, przeszkód w pasażu, bólu w miednicy mniejszej). Ewentualne wystąpienia powikłań późnych kontrolowano we wszystkich przypadkach badaniem klinicznym lub telefonicznie co 6-12 miesięcy.

Wyniki. U 85 pacjentek zeszyto otrzewną, a u kolejnych 85 jej nie zszywano. Obie grupy były podobne do siebie tak pod względem wieku, stężenia hemoglobiny, jak i wskazań do histerektomii. Nie różniły się także przebiegi pooperacyjne. Poważne zakażenia, wczesne i późne wystąpiły w 7% (6 przypadków) w grupie pacjentek z otwartą otrzewną oraz w 8, 2% (7 przypadków) w grupie z zamkniętą otrzewną (p > 0, 05). Częstość występowania osłabionego zrostu powłok wynosiła 1, 1% w grupie nie zeszytej otrzewnej i 3, 5% w grupie zeszytej otrzewnej (p > 0, 05). Dla celów statystycznych stosowano testy U Manna-Whitneya, t - Studenta i Chi² lub test „dokładny" Fishera.

Wnioski. Można uznać że pozostawienie nie zeszytej otrzewnej po całkowitej histerektomii brzusznej nie jest ryzykowne. Takie uproszczenie techniki operacyjnej nie wiąże się ze zwiększeniem zachorowalności pooperacyjnej.

Zamykanie ubytku w otrzewnej, powstałego w wyniku laparotomii, uważa się tradycyjnie za standardową procedurę odtworzenia stosunków anatomicznych i ułatwienia zespolenia powięzi. Jednak zwiększająca się liczba dowodów z doświadczeń na zwierzętach oraz z badań klinicznych wskazuje, iż pozostawienie otwartej otrzewnej trzewnej i ściennej pozwala obnażonym ubytkom błony surowiczej na samoistne wygojenie, przy podobnej lub mniejszej częstości występowania zrostów (Leon CJ, Gomez NA, Iniguez S. A. Letter to the editor. World J Surg 1994; 18: 292) niż u pacjentek u których zeszywano otrzewną^1-3. Przeprowadziliśmy randomizowane próby kliniczne na pacjentkach, u których wykonywano histerektomię brzuszną z powodu niezłośliwych schorzeń ginekologicznych, aby zbadać, czy niezamknięcie otrzewnej miednicznej i ściennej jest bezpieczne oraz, czy przebieg pooperacyjny jest podobny do tego, jaki obserwuje się w przypadkach zamykania otrzewnej.

MATERIAŁ I METODA

Do badania klinicznego włączyliśmy kolejne pacjentki w okresie od stycznia 1991 do stycznia 1996 roku, przyjęte na nasz oddział celem wykonania elektywnej histerektomii brzusznej, z lub bez jedno- czy obustronnego usunięcia przydatków, z powodu niezłośliwych chorób ginekologicznych. Dobór losowy pacjentek odbywał się na podstawie ostatniej cyfry numeru księgi głównej szpitala, decydującej o tym, czy pacjentka będzie miała zeszytą otrzewną miedniczną (parzysta cyfra), czy też nie (cyfra nieparzysta). Uczestniczki badania zostały o nim poinformowane oraz wyraziły swą pisemną zgodę. Jeśli chorobie podstawowej towarzyszyło nietrzymanie moczu, to wykonywano jednocześnie podwieszenie pochwy.

U wszystkich pacjentek przed operacją wykonywano enemę, nie stosowano antybiotyków, ale stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową przy użyciu 5000 j. m. heparyny, podanej podskórnie 12 godzin przed zabiegiem. Po operacji dawkę tę kontynuowano dwa razy dziennie, aż do dnia, w którym pacjentka mogła się samodzielnie poruszać. Stężenie hemoglobiny badano przy przyjęciu oraz w trzeciej dobie po operacji.

Jeżeli zszywano brzegi otrzewnej, zakładano ciągły szew wchłanialny (poliglaktyna 2-0, Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ), a kikut pochwy pozostawiano otwarty. Histerektomie przeprowadzano cięciem według Pfannenstiela, albo w środkowej linii brzusznej według Novaka⁴. Podwieszenie pochwy wykonywano według techniki Cardozo i wsp. ⁵ Operacje przeprowadzały różne osoby - lekarze specjalizujący się oraz pracownicy Kliniki Położnictwa i Ginekologii Uniwesytetu w Varese.

Po zakończeniu badań, przejrzano dane archiwalne pod kątem cech demograficznych pacjentek, rodzaju przeprowadzanych operacji i ich cech charakterystycznych, jak również powikłań. Opracowano własne formularze zbierania informacji klinicznych w okresie pooperacyjnym. Wszystkie pacjentki poddano badaniom lekarskim w ciągu jednego miesiąca po operacji w celu wyłonienia wczesnych powikłań (np. zakażeń, przepuklin w ranie, niedrożności jelit, przewlekłego bólu w miednicy). U wszystkich pacjentek oceniano występowanie późnych powikłań badaniem klinicznym lub telefonicznie co 6-12 miesięcy.

Dwukrotne stwierdzenie, w odstępie 4-godzinnym, poza pierwszą dobą pooperacyjną, temperatury ciała powyżej 38°C klasyfikowano jako stan gorączkowy. Stopniowanie zakażenia w ranie oraz w obrębie miednicy przeprowadzono posługując się klasyfikacją opisaną poprzednio (tab. 1)^{6, 7}.

Do analizy statystycznej wykorzystano Epistat w wersji 4. 0 (Epistat Services, Richardson, TX). Do porównania zmiennych ciągłych użyto testu U Manna-Whitneya lub testu t-Studenta, a do obliczenia proporcji testu Cni² lub testu „dokładnego" Fishera. Wartość p < 0, 05 uznano za istotną statystycznie.

WYNIKI

Badania kliniczne przeprowadzono w grupie 170 pacjentek. U 85 z nich zeszyto otrzewną, a u 85 zaniechano tej procedury. Obie grupy były podobne do siebie tak pod względem wieku (grupa otwartej otrzewnej: średnia 48, 6 roku; zakres 37-78 lat; grupa zamkniętej otrzewnej: średnia 48, 5 roku; zakres 20-78 lat), stężenia hemoglobiny przy przyjęciu (grupa otwartej otrzewnej: średnia 12, 8 g/dl; zakres 7, 5-15, 8 g/dl; grupa zamkniętej otrzewnej: średnia 12, 9 g/dl; zakres 9, 2-15, 6 g/dl), wskazań do histerektomii/ operacji towarzyszących, jak również pod względem rodzaju cięcia brzusznego (tab. 2). W tabeli 3 przedstawiono cechy charakterystyczne operacji, a w tabeli 4 powikłania pooperacyjne, związane z zakażeniem w obu grupach.

U żadnej pacjentki nie doszło do zapalenia otrzewnej, posocznicy czy zakrzepowego zapalenia żył.

Obie grupy nie różniły się pod względem cech charakterystycznych przebiegu pooperacyjnego (tab. 5). Jedna pacjentka z grupy nie zeszytej otrzewnej, po cięciu w linii pośrodkowej ciała, u której powięź zeszyto metodą szwu ciągłego o opóźnionej wchłanialności, została zoperowana ponownie w siódmej dobie z powodu całkowitego rozejścia się rany.

W tabeli 6 przedstawiono powikłania pooperacyjne występujące w 30-miesięcznym okresie dalszej obserwacji (zakres: 2-60 miesięcy).

Ogólne występowanie wczesnych i późnych zakażeń rany (G3) i wewnątrz miednicy (G2 i G3) wynosiło 7, 0% (6 przypadków) w grupie pacjentek z otwartą otrzewną, oraz 8, 2% (7 przypadków) w grupie pacjentek z zaszytą otrzewną (p > 0, 05). Odsetek przypadków, w których zawiodła wytrzymałość rany, wynosił 1, 1% (1 rozejście się rany) w grupie pacjentek z otwartą otrzewną, oraz 3, 5% (3 przepukliny w ranie, przy czym jedna wystąpiła po założeniu siatki prolenowej) w grupie pacjentek z zaszytą otrzewną (p > 0, 05). W okresie całej obserwacji nie doszło do żadnego zgonu.

Zgodnie z naszą wiedzą, jest to pierwsze randomizowane badanie kliniczne, przeprowadzone na pacjentkach po elektywnej histerektomii brzusznej, o średnio długim okresie dalszej obserwacji.

Proces gojenia się otrzewnej różni się od takiego procesu w innych tkankach. Powtórne zrośnięcie powierzchni otrzewnej odbywa się jednocześnie w całym miejscu uszkodzenia, gdyż komórki mezotelialne migrują do podtrzymującej macierzy i zapoczątkowują proces gojenia w mnogich ogniskach naprawy⁸. Zaobserwowano u zwierząt, u których nie zeszyto otrzewnej, że ubytki otrzewnej wykazują całkowitą reepitelializację lub całkowite wygojenie bez pozostawienia blizny w ciągu 4-8 dni^{1, 2}. Zbliżanie brzegów otrzewnej szwami powoduje niedokrwienie i martwicę tkanki. Co więcej, reakcja tkanki na ciało obce może doprowadzić do powstania zrostów w obszarze peritonizacji. Takie stany zostały ostatnio poznane i opisane w piśmiennictwie ginekologicznym^9-19 (Luzury R, Irion O., Beguin R A randomized study of closure of peritoneum at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 341, streszczenie 233). Niemniej jednak, kilka tylko opracowań dotyczyło pacjentek, u których wykonywano elektywną histerektomie brzuszną^11-16. Większość badań było retrospektywnych i często posługiwano się w nich danymi archiwalnymi jako grupą kontrolną. ^{9-11, 14, 15, 18} W dodatku, niektórzy z tych autorów donosili o operacjach, w których pozostawiono nie zaszytą albo otrzewną trzewną, albo otrzewną ścienną^{9, 11, 13}.

Dostępne są tylko dane z bezpośredniego okresu pooperacyjnego, tak więc nie wiadomo, czy pozostawienie otwartej otrzewnej zwiększa²⁰, czy też obniża możliwość wystąpienia powikłań związanych z wewnątrzotrzewnowymi zrostami. Badania u pacjentek po operacjach z powodu niepłodności⁹, po cięciu cesarskim (Stark M. Letter to editor. World J Surg 1993; 17: 419) oraz po histerektomii radykalnej (Franchi M., Zanaboni R, Beccaria C. i wsp. Role of peritonealization in radical hysterectomy and node dissection. A multicenter randomized study. Int J Gynecol Cancer 1995; 5: 24, streszczenie 80) wskazują, że pozostawienie otrzewnej bez zeszycia zmniejsza możliwość wystąpienia tych powikłań. Znaczenie kliniczne i wpływ zrostów na stan zdrowia pacjentek jest powodem zaniepokojenia lekarzy, gdyż zrosty są główną przyczyną występującego później bólu i / lub niedrożności jelit^21-23.

Przedstawione badanie podtrzymuje teorię, że zrosty są spowodowane raczej niedokrwieniem otrzewnej, zakażeniem lub obecnością materiału szwu, niż faktem pozostawienia otwartej otrzewnej. Pacjentki z obu naszych grup potrzebowały mniej więcej tyle samo czasu, aby powrócić do swoich normalnych funkcji. W żadnej grupie nie wystąpiła niedrożność jelita cienkiego ani inne powikłania wynikające ze zrostów.

Zakażenia po operacjach brzusznych czy w miednicy występują zarówno we wczesnym, jak i późnym (tj. > 7 dni) okresie pooperacyjnym. Ponieważ otrzewna potrzebuje do 8 dni dla zakończenia reepitelializacji, pozostawienie otwartej otrzewnej jest teoretycznie powodem do niepokoju.

Aczkolwiek operatorzy dotąd praktykowali w większości przypadków szczelne zeszycie kikuta pochwy, to obecnie metoda pozostawienia otwartego mankietu pochwy odzyskuje utraconą popularność, z powodu umożliwienia lepszego drenażu przestrzeni pozaotrzewnowej²⁴. Jeżeli zeszywa się otrzewną nie obserwuje się różnic w częstości występowania powikłań infekcyjnych między pacjentkami z zaszytym lub drożnym kikutem pochwy²⁵, l przeciwnie, występowanie powikłań wymagających antybiotykoterapii, jak również stanów gorączkowych, było istotnie mniejsze u pacjentek z zamkniętym kikutem pochwy i nie zeszytą otrzewną²⁴. W naszym badaniu nie znaleźliśmy żadnej różnicy między obiema grupami zarówno w częstości wczesnych, jak i późnych zakażeń rany lub w miednicy, ani w częstości stanów gorączkowych czy antybiotykoterapii (tab. 2 i 3). Takie wyniki podtrzymują hipotezę, że przy zeszytym kikucie pochwy, zeszycie otrzewnej nie ma wpływu na częstość występowania infekcji²⁶. Co więcej, czas hospitalizacji naszych pacjentek -nieprecyzyjny wskaźnik powikłań klinicznych -nie różnił się między obiema grupami.

W piśmiennictwie sugerowano, ale nie udokumentowano, istnienie wpływu szwu otrzewnej na wytrzymałość rany powłok, na możliwość zapobieżenia rozejściu rany operacyjnej i wydostaniu się zawartości jamy otrzewnowej na zewnątrz^{27, 28}. Biorąc pod uwagę, iż ponad 50% przepuklin powstaje po roku od operacji, to badania długoterminowe są jak najbardziej konieczne, aby móc zająć stanowisko w tej sprawie²⁹. Faktycznie, zauważyliśmy podobną częstość występowania mniejszej wytrzymałości rany w grupie z zamkniętą, jak i nie zamkniętą otrzewną (odpowiednio, 1, 2 i 3, 5%, p > 0, 05).

Trzy poprzednie randomizowane badania kliniczne doniosły o istotnym skróceniu czasu operacji podczas cięcia cesarskiego o 5-8 minut, jeżeli zaniechano peritonizacji^{12, 13}. Nie jesteśmy w stanie potwierdzić tej obserwacji z powodów obiektywnych, takich jak różnorodność wskazań do operacji czy potrzeba wykonania zabiegów towarzyszących. Dodatkowo należy podkreślić, iż czas peritonizacji stanowi zaledwie niewielki ułamek całkowitego czasu operacji.

Tradycyjnie już, ale nieudokumentowanym argumentem popierającym zszywanie otrzewnej, jest to, że jest ona jednym z elementów uzyskania hemostazy. Nasze wyniki wskazują na to, że w obu grupach stężenia hemoglobiny, tak przy przyjęciu, jak i po operacji były podobne (tab. 3).

Jednym z możliwych ograniczeń naszych badań jest różny rodzaj dojścia do jamy brzusznej (cięcie w linii środkowej dolnej lub według Pfannestiela). Niemniej jednak, nie było różnic w proporcjach między cięciem w linii środkowej a według Pfannenstiela między obiema grupami (nie zeszyta grupa, odpowiednio 50 i 35; zeszyta grupa, odpowiednio 40 i 45, p > 0, 05).

WNIOSKI

Nasze wyniki wskazują, że pozostawienie nie zeszytej otrzewnej podczas histerektomii brzusznej nie jest obciążone ryzykiem. Zalety wykonywania uproszczonej operacji, obciążonej mniejszym teoretycznie ryzykiem dla struktur pozaotrzewnowych (np. dla moczowodu), przy niższych kosztach szwów, nie kojarzy się ze zwiększoną, dającą się udowodnić, zachorowalnością pooperacyjną. Niemniej jednak, bieżące wyniki nie są wystarczające do zmiany praktyki operacyjnej. Nadal są potrzebne dalsze badania, oceniające długotrwałe zalety i wady jednej albo drugiej metody.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

l. Hubbard TB Jr Khan MZ. Carag VR Jr, Albites VE, Hricko GM. The pathology of peritoneal repair: its relation to the formation of adesions. Ann Surg 1967; 165: 908-16

2. Swanwick RA. Stokdale PH. Milne FJ. Healing of parietal peritoneum in the horse Br Vet J 197. 1; 129: 29-35.

3. Karipineni RC. Wilk PJ. Danese CA. The role of periloneum in the healing of abdominal incisions. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 729-30.

4. Novak F. Surgical gynecologic techniques. Padova: Piccin, 1978: 229-40.

5. Cardozo LD. Cutner A Surgical rnanagement of genuine stress incontinennce. Contemp Rev Obstet Gynaecol 1992; 4: 36-41. 6. Dominioni L. Dionigi R. The grading of sepsis and the assessment of its prognosis in the surgical patient Surg Res Comm I987; I: 1-8.

7. Franchi M.. Salvatore S, Zanaboni F, Tusci A. Scorbati E. Infectious morbiditity in gynecologic oncology surgery: a clinical and economic evaluation. Clin Exp Obstet Gynecol 1993: 20: 23-6.

8. Dnffy DM. dr Zerega GS. Is peritoneal closure necessary? Obstet Gynecol Surv 1994: 49: 817-22.

9 Tulandi T, Hum HS. Geilfand MM. Closure al laparotomy incisions with or Without peritoneal suturin and sccond-look laparoscopy. Am J Obstet Gynecol I998: 158: 536-7.

10. Pennehouat G. Mosseri V, Durand JC et al. Lymphoceles et peritonisation apres lymphadenectomies pour cancers de Futerus. j Gynecol

12. Hull DB, Varner MW. A randomiscd study of closure of peritoneum at cesarean delivery. Obstet Gynecol 1991: 77: 818-21. 13. Pietrantoni M., Parsosns MT, O Brien WF. Collins E. Knuppel RA. Spellacy WN. Peritoneal closure or non-closure al cesarean. Obstet Gynecol 1991; 77: 293-6.

14. Thome Saint Paul M., Bremond A, Rochet Y. Absence de peritonisation apres la chirurgie peelvienne carcinologique. Interet a propos de157 cas. J Gynecol Obstet Reprod (Paris) 1991; 20: 957-60.

15. Spernol R, hecher K, Gorzer H, Szalay S. Komplikationen nach Radikaloperationem der Uteruskarzinome Verschluss der Perinealdfekte. Ja oder nein? Geburtshilfe Frauenheilkd 1992; 52: 210-3

16. Nagele F, Kurz C. Husslein P. Abdominale Hysterectomic ohne innere Peritonealisierung. Eine prospektiv randomisierte Multicenter-Studie. Gynakol Geburtshilflishe Rundsch 1993; 33; 271-3

17. Franchi M., Donadello N. van Wijk D, Bertta P., Tusei A. La peritoneizzazione nella chirurgica del carcinoma ovarico: studio randomizzato. In Benvenuto A, Dominioni L. Alberio MG, eds. Annals of Italian Society of Oncologic Surgery. Bologna: Monduzzi 1994: 23-7.

18. Dimpfl T, Stumpfe M., Maasen V, Genz T. Lymphozelen und Komplikationen nach pelviner/paraaortaler Lymphadenoktomic in Abhangigkeit vom Verschluss des Peritoneums. Geburtshilfe Frauenheilkd 1994: 54: 233-6

19. Lipscomb GH, Ling FW, Stovall TG, Sumit JR, Peritoncal closure at vaginal hystcrectomy: A reassessment. Obstet Gynecol 1996, 87: 40-3.

20. Pcacock EE, Van Winkle W. Healing and repair of viscera. In Peacock EE. Van Winkle W. eds. Wound repair. 2nd cd. Philadelphia: WB Saunders. 1976: 614

21. Raf LE Causes of abdominal adhesions in cascs of intestinal obstruction Acta Chir Scand 1969; 135: 73-66

22. Ratcliff JB, Kapernik P, Brooks GG. Dunnihood DTR. Small bowel obstruction and previous gynecologic surgery. South Med. ) 1983; 76: 1349-50.

23. La Gamma A. Letoquart JP, Kunin N. Chaperon J. Mambrini A. Les occlusion du grele par brides et adherences: Analyse sur 157 cas operas. J Chir (Paris) 1994: 131: 279-84.

24. Gray LA. Open cuff method of abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol 1975: 46: 42-5.

25. Thompson JD. In Thompson JD, Rock JA. cds. Hysterectomy: TeLinde's operative gynecology. 7th New York: Lippincott-Raven 1992: 663-738.

26. Nagele F, Kurz C. Husslein P. Abdominale Hysterktomie ohne innere Peritonealisierung: Primarer Vaginalverschluss mit dem Stapler oder offene und drainierte Scheide Geburtshilfe Frauenheilkd 1994; 54: 228-32.

27. Ellis H, Heddle R. Does the peritoneum need to be closed at laparotomy? Br J Surg 1977. 64: 733-6

28. Hugh TB, Nankivell C, Mcagher AP, Bci Li. Is closure of the peritoncal layer necessary in the repair of midline surgical abdominal nounds? World J Surg 1990; 14: 2. 31-4.

29. Mudge M., Hughes LE. Incisional hernia: A 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985; 772: 7(1-1).

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej