powrót do listy numerów archiwalnych
Dialog
Czy elektrokonizacja powinna zastępować konizację chirurgiczną?
komentarz tłumacza
Arnold Bartłomiejczyk ginekolog-położnik
Spór doktorów H. W. Jonesa i dra A. V. Halluma na temat zabiegowego leczenia nadżerek, nasunął mi kilka refleksji. Obaj autorzy zgodnie twierdzą, że elektrokonizacja elektrodą pętlową jest metodą prostszą, mniej kosztowną, i że może być stosowana ambulatoryjnie, oraz, że właśnie z tych względów jest nadużywana. Na to właśnie nadużywanie chciałbym zwrócić uwagę.
Nadżerce towarzyszy zwykle proces zapalny. W Polsce dość często nieprawidłowo stawiany jest tzw. łamany" wynik cytologii - grupa II/III, wynik asekuracyjny z pogranicza patologii. W takim przypadku bardzo często leczenie przeciwzapalne, może spowodować cofnięcie się nadżerki, szczególnie jeśli nie ma ona charakteru przewlekłego, a infekcja jest podatna na leczenie. Często zmiana jest nadżerką młodzieńczą, która cofa się fizjologicznie, a może imitować zmiany przykanałowe. Potem przychodzi wynik cytologia gr. II", a nastoletnia pacjentka jest już po elektrokonizacji czy po elektrokoagulacji. O takich przypadkach pisał dr H. W. Jones, że jest zaskoczony ich liczbą". W obu tych grupach elektrokonizacja czy rozległa elektrokoagulacja nie wykonana metodą punktową, na podstawie rozpoznania ustalonego po badaniu we wziernikach (kolposkopy nie są zbyt powszechne), będzie działaniem jatrogennym. Powoduje zbliznowacenie ujścia o różnej rozległości i głębokości, co - jak przyznaje dr A. V. Hallum -zależy od doświadczenia osoby wykonującej zabieg, i co - jak piszą obaj - ma gorsze wartości diagnostyczne. Niestety mści się to później na sali porodowej w postaci dystocji szyjki macicy u kobiet po elektrokoagulacji. Ujście szyjki jest zbliznowaciałe, twarde, obrączkowate i przy cienkiej warstwie mięśniowej, nisko schodzącej główce oraz prawidłowych skurczach macicy, rozwieranie się szyjki nie postępuje. Poród trwa znacznie dłużej, jest bardziej bolesny i nierzadko kończy się pęknięciem szyjki macicy. W przyszłości może to prowadzić do niewydolności dolnego odcinka i trudności z donoszeniem następnej ciąży. Jeżeli weźmie się pod uwagę te odległe następstwa zbyt pochopnie przeprowadzonej elektrokoagulacji to koszty leczenia, nie tylko w aspekcie materialnym, mogą okazać się znacznie większe. Przy masowym wykonywaniu elektrokonizacji u kobiet w wieku rozrodczym może okazać się to problemem.
W tabeli o wskazaniach do elektrokonizacji dr A. V. Hullman pisze o niezgodności w badaniu cytologicznym i histologicznym". Rozstrzygające jest badanie histologiczne, ponieważ albo proces ogranicza się tylko do nabłonka, i jest określany jako ca in situ" albo ca microinvasivum", albo przekracza błonę podstawną, i wtedy - jak sam dr Hullman pisze - jest wskazaniem do tradycyjnej konizacji chirurgicznej.
W tej samej tabeli pisze on o niedostatecznym obrazie" czy niemożności obejrzenia nieprawidłowości" jako wskazaniu do elektrokonizacji. Czy to oznacza wykonywanie zabiegu na wyczucie? Uważam, że są to wskazania do pobrania wycinków z tarczy szyjki normalnymi kleszczykami do wycinków (zakładając, że grupa cytologiczna jest III lub wyższa) i biopsji kanału szyjki, co trwa 2-5 min, jest proste, może być wykonane w krótkim znieczuleniu ogólnym lub miejscowym na sali zabiegowej i rzadko daje powikłania. Z pacjentką taką nie traci się kontaktu, jak to może się zdarzyć z pacjentkami ambulatoryjnymi, a dopiero po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego można podjąć właściwe leczenie.
Ostatnią rzeczą jest aspekt, którego nie podkreślają autorzy, pisząc o zbyt nagminnym stosowaniu, czy używając słowa overtreatment" o nadmiernym zakresie podjętego leczenia. Są to koszty opłat za zabiegi. Źle by było, gdyby przy niezbyt precyzyjnie określonych wskazaniach, prostocie, bezbolesności? (jak przy pobraniu wycinków), a przy tym braku powikłań (natychmiastowych), względy merkantylne miały skłaniać lekarzy do przeprowadzenia zabiegów na wyrost". Również zapewnienie pacjentek, że metoda jest bardzo skuteczna, może skłonić je do zaniechania badań kontrolnych przez dłuższy czas, co w przypadku braku kontroli histologicznej po pierwszym zabiegu i braku kontaktu z pacjentką ambulatoryjną może doprowadzić do ujawnienia się ognisk nowotworu w różnym stadium rozwoju.
Z tych względów uważam, że prezentowane przez dra A. V. Halluma entuzjastyczne podejście do metody elektrokonizacji elektrodą pętlową jest dość jednostronne. Elektrokonizację i konizację chirurgiczną powinno się wykonywać opierając się na ścisłych kryteriach diagnostycznych, gdzie badanie cytologiczne, jako badanie skriningowe, stawiane jest na pierwszym miejscu, oraz na badaniu histopatologicznym, które jest badaniem rozstrzygającym jeśli chodzi o dalsze leczenie.