powrót do listy numerów archiwalnych
Dialog
Elektrokonizacja elektrodą pętlową powinna zastąpić konizację chirurgiczną
Alton V. Hallum III, MD, Division of Gynecologic Oncology, University of Arizona Health Sciences Center, Tucson, Arizona. Tłumaczyl Arnold Bartłomiejczyk
STRESZCZENIE
Elektrochirurgicznym wycięciem zmienionego fragmentu szyjki macicy elektrodą pętlową zastąpiono konizację chirurgiczną w leczeniu nowotworowych zmian śródnabłonkowych szyjki. Wycięcie zmienionej strefy, jako sposób leczenia śródnabłonkowych zmian nowotworowych wysokiego stopnia, może być wykonane elektrodą w kształcie drucianej pętli. Metoda ta może być stosowana u pacjentek ambulatoryjnych i jest przez nie dobrze tolerowana. W przeciwieństwie do terapii laserowej, czy krioterapii, elektrokonizacja pozwala na uzyskanie wycinków do badania histopatologicznego w celu potwierdzenia rozpoznania dysplazji dużego stopnia, przez co wyklucza się występowanie ukrytych ognisk raka inwazyjnego. Jeśli wykluczenie raka inwazyjnego nie jest możliwe, to do usunięcia pojedynczych ognisk można, użyć elektrody igłowej zamiast pętlowej, co pozwala na lepszą ocenę brzegów cięcia. Metoda stała się już tak powszechna, że w ramach programu studiów studenci rzadko mają do czynienia z klasyczną konizacją chirurgiczną. Elektrokonizacja praktycznie zastąpiła konizację chirurgiczną w leczeniu śródnabłonkowych rozrostów nowotworowych szyjki macicy. Łatwość wykonania może skłaniać do nadużywania tej techniki w leczeniu rozrostów o niskim stopniu zaawansowania. Dlatego też, aby tego uniknąć, potrzebne jest gruntowne wykształcenie medyczne.
Czy elektrokonizacja powinna zastąpić konizację chirurgiczną? Myślę, że jest to raczej pytanie retoryczne niż praktyczne.
Szerokie rozpowszechnienie elektrokonizacji w leczeniu śródnabłonkowego rozrostu nowotworowego szyjki jest spowodowane jej skutecznością, bezpieczeństwem i adekwatnością leczenia. Prostota tej metody wręcz skłania do jej nadużywania. Dlatego lekarze posługujący się nią powinni mieć dobre przygotowanie w zakresie kolposkopii i gruntowne doświadczenie w leczeniu śródnabłonkowych rozrostów szyjki macicy. Uważam, że czynniki te w połączeniu z dobrym technicznie wykonaniem, mogą spowodować całkowite zastąpienie konizacji chirurgicznej przez elektrokonizację elektrodą pętlową.
Wskazania do konizacji chirurgicznej i elektrokonizacji są wymienione w tabeli 1. Dodatkowo elektroda pętlową może służyć do przyżegania/wycinania strefy zmienionej przez rozrost śródnabłonkowy. Może to wyleczyć przewlekłe zmiany i zapobiec przekształceniu się ich w proces nowotworowy.
W trakcie leczenia elektrokonizacja zmian śródnabłonkowych istnieje potencjalne niebezpieczeństwo zbyt radykalnego leczenia niewielkich nadżerek, ze względu na prostotę zabiegu i możliwość wykonywania go w warunkach ambulatoryjnych. To właśnie jest głównym powodem krytykowania elektrokonizacji, a można temu zapobiec jedynie poprzez prawidłowe wyszkolenie lekarzy, wykonujących badania okresowe i leczących rozrosty śródnabłonkowe.
Konizacją chirurgiczna jest krytykowana, gdyż musi być wykonana na sali operacyjnej, co pociąga za sobą znacznie większe koszty i ryzyko krwawienia. Wielu lekarzy preferuje konizację chirurgiczną u pacjentek z mikroinwazyjnym rakiem płaskonabłonkowym, oraz u tych, u których rozpoznano dysplazję gruczołową lub adenocarcinoma1-3. W pracy tej podkreślam znaczenie uzyskania dużej ilości materiału z głębokich warstw, co umożliwia dokładne określenie rozległości naciekania. Duże wycinki mogą być uzyskane dzięki użyciu pętli o różnej wielkości, jednak duża liczba pobranych fragmentów tkanek zmusza osobę pobierającą do dokładnego ich oznaczania, aby wyeliminować trudności interpretacyjne. W takiej sytuacji nie wykonuję konizacji chirurgicznej, lecz używam elektrody igłowej.
|
Tabela 1. Wskazania do elektrokonizacji i konizacji chirurgicznej |
|
|
Elektrokonizacja (LEEP) |
Konizacja chirurgiczna |
|
niedostateczny obraz kolposkopowy nie obejmujący całej strefy zmian |
zdiagnozowany histologicznie mikroinwazyjny rak płaskonabłonkowy |
|
niemożność obejrzenia nieprawidłowości kolposkopem ze względu na wnikanie zmiany do kanału |
dysplasia glandularis lub adenocarcinoma w badaniu histopatologicznym lub cytologicznym |
|
rozpoznanie cytologiczne niezgodne z histologicznym |
biopsja kanałowa wskazująca na nadżerkę śródbłonkową lub carcinoma microinvasivum |
Brzegi wycinków uzyskanych przy użyciu elektrody pętlowej wykazują minimalne zmiany termiczne, co zostało potwierdzone przez licznych badaczy4-6. Zastosowanie tej metody może jednak zwiększyć liczbę uszkodzeń termicznych, jeśli lekarz nie ma odpowiedniego doświadczenia7. Dlatego też pacjentki z rozpoznaniem carcinoma microinvasivum, dysplasia glandularis lub enducervical adenocarcinoma powinny mieć wykonywaną elektrokonizację elektrodą igłową i powinni to robić najbardziej doświadczeni członkowie zespołu.
Uważam, że elektrokonizacja stanowczo powinna zastąpić - co już się stało - konizację chirurgiczną w leczeniu śródnabłonkowych rozrostów nowotworowych. Prostota wykonania, niedrogie wyposażenie i dobra tolerancja przez pacjentki spowodowały, że cieszy się ona dużym powodzeniem. Z całą pewnością jest mniej kosztowna i mniej obciążająca dla pacjentek niż konizacja chirurgiczna, należy jednak powstrzymać się z entuzjazmem ze względu na potencjalną możliwość jej nadużywania. Z kolei, elektroda igłowa umożliwia pobieranie kilku wycinków u tych nielicznych kobiet, u których podejrzewa się mikroinwazyjnego raka płaskonabłonkowego lub adenocarcinoma in situ, i dokładną ocenę brzegów cięcia. Takie nadżerki
powinny być leczone za pomocą wycięcia dużego skrawka, aby brzegi mogły być szczegółowo ocenione. Jednocześnie należy wykonać biopsję kanału szyjki. W momencie, gdy lekarze będą odpowiednio wyszkoleni, aby nie nadużywać metody oraz we właściwy sposób otrzymywać jednoczęściowy wycinek, pobieranie wycinków za pomocą elektrody pętlowej czy igłowej powinno zastąpić konizację chirurgiczną. Trend ten zaczyna dominować, ponieważ bardzo niewielu asystentów kończących specjalizację z ginekologii i położnictwa ma duże doświadczenie w wykonywaniu konizacji chirurgicznej.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Widrich T. Kennedy AW. Myers TM. Hart WR. Wirth S. Adenocarcinoma in situ of the cervix: Management and outcome. Gynecol Oncol 1996; 51: 304-8.
2. Muntz HG. Bell DA. Lage JM. Goff BA. Feltman S, Rice LW. Adenocarcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1992: 80: 935-9.
3. Luesley DM, Jordan Ja. Woodman CBJ, Watson N, Williams DR, Waddell C. A retrospective review of adenocarcinoma: in-situ and glandular atypia of the uterine cervix. Br J Obstet Gynaecol 1987: 94: 699-703.
4. Baggish MS, Barash F, Noel Y. Brooks M. Comparison of thermal injury zones in loop clecrical and laser cervical excisional conization. Am J Obstet Gynecol 1992: 166: 545-8.
5. Mor-Yosef S, Lopes A, Pearson S. Monaghan JM. Loop diathermy cone biopsy. Obstet Gynecol 1990; 75: 884-6.
6. Oyesanya OA, Amerasinghe C, Manning EAD. A comparison between loop diathermy conization and cold knife conization for management of cervical dysplasia associated with unsatisfactory colposcopy. Gynecol Oncol 1993: 50: 84-8.
7. Montz FJ, Holschneider CH, Thompson LDR. Large loop excision of the ransformation zone: Effects on the pathologic interpretation of resection margins. Obstet Gynecol 1993; 81: 976-82.