powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Ocena zaawansowania raka szyjki macicy za pomocą rezonansu magnetycznego oraz ultrasonografu przezpochwowej i przezodbytniczej

D. Kusnetzoff, MD*, J. Lombroni, MD*, A. Gutierrez, MD, M. Bolsinger, MD, S. Bordegaray, MD, M. Kura, MD†, C. Damonte, MD*, E. Rossi, MD†, i J. Sardi, MD, PhD*: *Gynecologic Oncology Unit, Hospital de Clinicas Jose de San Martin, University of Buenos Aires; FUNDIMA, Buenos Aires, Argentyna. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

STRESZCZENIE

Cel: Ocena przydatności obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego (Magnetic Resonance Imaging - MRI), ultrasonografii przezpochwowej oraz przezodbytniczej w określaniu stopnia zaawansowania raka szyjki macicy.

Metody: Prospektywnie zbadano 57 pacjentek z rakiem szyjki macicy. Trzydzieści sześć otrzymywało chemioterapię przedoperacyjną, a u 18 zastosowano wyłącznie radykalną operację. Dwie pacjentki poddano radioterapii, jedna zmarła przed operacją. Na tydzień przed operacją przeprowadzono badania obrazowe: rezonans magnetyczny oraz badanie ultrasonograficzne: przezodbytnicze i przezpochwowe. Uzyskane wyniki porównano z oceną anatomopatologiczną.

Wyniki: W odniesieniu do pozytywnych wyników oceny przymacicz w MRI oraz w ultrasonografii przezodbytniczej dokładność wynosiła 81 % w grupie, w której zastosowano chemioterapię oraz 83% w grupie leczonej wyłącznie operacyjnie (przy ujemnej wartości prognostycznej wynoszącej 100%). W odniesieniu do oceny przegrody pęcherzowo-pochwowej, gdy skojarzono pozytywne wyniki MRI z dodatnimi wynikami ultrasonografii przezpochwowej, dokładność wynosiła 93, 3% w grupie pacjentek otrzymujących chemioterapię, oraz 86, 7% w pozostałej grupie. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego wykazało następujący poziom dokładności w różnych lokalizacjach: pochwa - 72% w grupie stosującej chemioterapię oraz 77% u pozostałych pacjentek (specyficzność odpowiednio 77, 8 i 83, 3%); węzły chłonne - 66% w grupie po chemioterapii oraz 33% u pozostałych (swoistość odpowiednio, 78, 6% i 83, 3%); przegroda odbytniczo-pochwowa - 83% w grupie po chemioterapii oraz 88% w pozostałych (swoistość odpowiednio 85, 3% i 93, 8%).

Wnioski: Ultrasonografia przezpochwowa powinna znaleźć zastosowanie u wszystkich pacjentek z rozpoznaniem raka szyjki macicy, wymagających oceny przegrody pęcherzowo-pochwowej, u których uprzednio nie wykonywano cięcia cesarskiego. Obrazowanie rezonansem magnetycznym powinno być stosowane w wybranych przypadkach, na przykład u pacjentek wymagających minimalnie inwazyjnej lub ultraradykalnej operacji. Chociaż rezonans magnetyczny nie jest zalecany jako rutynowa procedura u wszystkich pacjentek, to jednak dostarcza wiarygodnych danych co do oceny stopnia klinicznego zaawansowania choroby w tych przypadkach, które poddane będą operacji oszczędzającej.

Rak szyjki macicy jest jedną z głównych przyczyn zgonów kobiet i jednym z najczęstszych nowotworów w ginekologii. Zapadalność w Argentynie w kilku ostatnich dekadach utrzymuje się na stałym poziomie. Wybór rodzaju terapii w przypadkach inwazyjnych zależy od rozległości guza. Pacjentki z przerzutami do przymacicz i/lub z dużymi guzami (stopnie wyższe niż Ib2) poddawane są w naszym ośrodku adjuwantowej chemioterapii przed operacją, natomiast pacjentki ze stopniem Ib1 są operowane bez uprzedniej chemioterapii⁴.

Aktualny trend w kierunku minimalnie inwazyjnej operacji raka szyjki macicy sposobem Schauty, poszerzonej o limfadenektomię laparoskopową, nasila potrzebę dokładniejszego przedoperacyjnego określenia stopnia zaawansowania choroby. Cel ten jest trudny do osiągnięcia przy użyciu kryteriów FIGO, biorąc pod uwagę 34-39% rozbieżność wyników pomiędzy oceną kliniczną a operacyjną².

W piśmiennictwie światowym opublikowano kilka prac dotyczących zastosowania rezonansu magnetycznego (MRI) w ocenie zaawansowania raka szyjki macicy^3-9; ale tylko jedna z nich porusza problem przydatności MRI u pacjentek skierowanych na przedoperacyjną chemioterapię¹⁰.

Ryc. 1. Stopień II b raka szyjki macicy. Obraz MRI w czasie T 2. W okolicy przymacicz obszar o wysokiej intensywności sygnału ze zmiany patologicznej oraz mało intensywnego sygnału, otoczonego sygnałem wysokiej intensywności.

Co więcej, na ile nam wiadomo, żadna publikacja nie kojarzy metod MRI, ultrasonografii przezpochwowej i przezodbytniczej w tej samej grupie pacjentek z rakiem szyjki macicy.

W niniejszej pracy oceniono przydatność MRI, ultrasonografii przezpochwowej oraz przezodbytniczej w ocenie lokalnego i regionalnego zaawansowania raka szyjki macicy.

MATERIAŁ I METODY

Prospektywnie zbadano 57 pacjentek z histopatologicznym rozpoznaniem raka szyjki macicy. Klasyfikacje klinicznego zaawansowania przeprowadzono zgodnie z kryteriami FIGO, 14 pacjentek zakwalifikowano do stopnia Ib1, 6 do stopnia Ib2, 4 - Ma, 21 - llb, a kolejnych 6 do stopnia lllb oraz u pozostałych 6 pacjentek rozpoznano IV stopień zaawansowania choroby.

Ryc. 2. Stopień I b raka szyjki macicy u pacjentki poddanej wspomagającej terapii przeciwnowotworowej. Fałszywie dodatni obraz przedstawia sygnał niskiej intensywności w obrębie prawego przymacicza. Pooperacyjne badanie histopatologiczne nie wykazało nowotworu, lecz obecność zwłóknienia i naczyń.

U 36 pacjentek zastosowano przedoperacyjną chemioterapię, składającą się z trzech cykli winkrystyny, bleomycyny i cysplatyny w ciągu 21 dni, zgodnie ze schematem przyjętym w naszym ośrodku¹, następnie, w tydzień po zakończeniu chemioterapii, wykonano operację. Osiemnaście pacjentek poddano wyłącznie radykalnemu leczeniu chirurgicznemu. Dwie pacjentki, które nie wyraziły zgody na operację, przeszły radioterapię, jedna zmarła jeszcze przed zabiegiem. Na tydzień przed zabiegiem przeprowadzono badania obrazowe za pomocą rezonansu magnetycznego, ultrasonografii przezodbytniczej i przezpochwowej. Wiek pacjentek wahał się w granicach 37-73 lat, średnio 49, 5.

Ryc. 3. Stopień I b raka szyjki macicy. Obraz oceniany w T 2. Granica zrębu szyjki macicy przerwana na całej grubości przez sygnał o niskiej intensywności.

Badania przeprowadzili radiolodzy, nie dysponujący danymi uzyskanymi w trakcie oceny klinicznej zaawansowania procesu (staging) ani za pomocą innych metod diagnostycznych. Interpretacji obrazów rezonansu magnetycznego dokonywało oddzielnie dwóch radiologów. Do oceny zmienności między obserwatorami (dwoma radiologami oceniającymi przymacicza oraz ścianę odbytnicy, zajęcie pęcherza moczowego, pochwy i węzłów chłonnych) zastosowano, jak już uprzednio opublikowano⁶, test kappa. Wartości *kappa* od O do 0, 40 uznano za słabą korelację; wartości pomiędzy 0, 41 a 0, 75 za dobrą korelację, wartości zaś powyżej 0, 75 świadczyły o znakomitej korelacji. W przypadku braku zgodności między obydwoma badaczami, dalej analizowano zdjęcia. Badania ultrasonograficzne prowadził i oceniał specjalista ultrasonografii.

Badania rezonansem magnetycznym prowadzono używając aparatury General Electrics MR Max 0, 5 T wraz z magnetowodem (GE Medical Systems, Milwaukee, Wl). Użyto lokalizatora T1, zaprogramowanego do 7-milimetrowych wycinków osiowych i strzałkowych w 7-milimetrowych odstępach w regionie miednicy mniejszej. Do wycinków osiowych i strzałkowych zastosowano czasy relaksacji T1, a do wycinków osiowych czasu T2. Zanik obrazu granicy zrębu szyjki macicy w czasie relaksacji T2 w wycinkach osiowych uznano za obraz inwazji przymacicz¹¹. Obrzęk tkanki okołoodbytniczej lub obraz o wyraźnie podwyższonym sygnale w T2, połączony ze zwężeniem ściany odbytnicy, uznano za obraz nacieczenia ściany odbytnicy. Nacieczenie pęcherza moczowego wytwarza podintensywny (o obniżonym sygnale) obraz sygnału, taśmowego kształtu o zatartych granicach¹². Każde powiększenie węzła chłonnego powyżej 1 cm uznano za wynik wskazujący na obecność przerzutów.

Ryc. 4. Stopień II b raka szyjki macicy. Ultrasonografia przezodbytnicza. Wciągnięcie przymacicz w proces chorobowy, charakteryzujące się obniżoną echogenicznością okolicy przymacicz.

Badania ultrasonograficzne przezodbytnicze wykonano aparatem Toshiba (SSH-140A, Toshiba Medical System, Tokyo, Japonia) z wypukłym przetwornikiem wewnątrzjamowym 7, 5 mHz. Obecność hipoechogenicznego obszaru w obrębie normalnie hiperechogenicznej tkanki tłuszczowej przymacicz uznano za obraz nacieku przymacicz. Przegrody odbytnicze i pęcherzowe uznano za patologiczne w sytuacji ewidentnego uwidocznienia rozsunięcia granic tkanek lub obecności obrzęku.

Badania ultrasonograficzne przezpochwowe prowadzono używając aparatu produkcji firmy Pie Medical (Maastricht, Holandia) z przetwornikiem o zmiennej częstotliwości (5-7, 5 mHz). Ocenę przegrody pęcherzowo-pochwowej oparto na metodzie opisanej przez Iwamoto i wsp. ¹³ w modyfikacji własnej (dane nie opublikowane). Badania prowadzono przy średnio wypełnionym pęcherzu moczowym. Przetwornik zakładano podłużnie do przedniego sklepienia pochwy i, będąc w kontakcie z trzonem macicy, obserwowano w czasie rzeczywistym sposób, w jaki przesuwają się ściany pęcherza w jedną, a szyjka macicy w drugą stronę. Jeżeli takie przesuwanie wystąpiło, to wyciągano wniosek o braku nacieczenia; jeżeli jednak przesuwanie w którymś miejscu nie występowało, wówczas wnioskowano o nacieczeniu ścian pęcherza moczowego.

Uzyskane preparaty histopatologiczne pochodziły z 41 operacji wykonywanych sposobem Wertheima-Meigsa, z 8 operacji wytrzewienia miednicy, z 2 operacji Schauty oraz w 3 przypadkach z laparotomii zwiadowczych. Wyniki uzyskane przy użyciu różnych metod porównano z wynikami anatomopatologicznymi, a dla każdej metody oznaczano: czułość, swoistość, dodatnią wartość prognostyczną, ujemną wartość prognostyczną oraz dokładność.

WYNIKI

Zmienność między obserwatorami

Wskaźnik kappa () wykazał wysoką zgodność między ocenami obrazów MRI u pacjentek z rakiem szyjki macicy prowadzonymi przez dwóch radiologów. Uzyskane wartości kappa wynoszą odpowiednio: dla przymacicz, () = 0, 71; ścian pęcherza moczowego, () = 0, 68; pochwy, () = 0, 64; przegrody odbytniczo-pochwowej, () = 0, 51; stanu węzłów chłonnych, () = 0, 46.

Przymacicza

Obserwowana dokładność w badaniu MRI wynosiła 66% dla pacjentek, u których nie stosowano chemioterapii oraz 61% dla leczonych. Czułość wynosiła odpowiednio 66, 7 oraz 91, 7%, podczas gdy swoistość 66, 7 i 45, 8% (ryc. 1). W grupie poddanej chemioterapii obserwowano 13 fałszywie dodatnich wyników. U tych pacjentek stwierdzono zmiany histologiczne, takie jak grube zwapnienia naczyń, zastarzałe zakrzepy oraz uprzednio istniejące zwłóknienia przymacicz (ryc. 2 i 3).

Dokładność badania ultrasonograficznego przezodbytniczego wyniosła 72% w grupie stosującej chemioterapię oraz 77% w grupie bez chemioterapii. Czułość wynosiła odpowiednio 50, 0 oraz 66, 7% (ryc. 4). W przypadkach, w których dodatnie wyniki uzyskano za pomocą MRI i ultrasonografii przezodbytniczej, dokładność wynosiła w grupie chemioterapii 81% (przy ujemnej wartości prognostycznej 100%) oraz 83% dla grupy nie leczonej chemioterapeutykami (tab. 1).

Przegroda pęcherzowo-pochwowa

Przegrodę pęcherzowo-pochwową oceniono przy użyciu MRI i ultrasonografii przezpochwowej (ryc. 5). Obserwowana dokładność MRI wynosiła 88% dla grupy stosującej chemioterapię oraz 77% dla grupy nie leczonej przedoperacyjnie (tab. 2). Stosując ultrasonografię przezpochwową, osiągnięto 83, 0% dokładność dla grupy chemioterapii oraz 88, 8% dla grupy nie leczonej przedoperacyjnie.

Ryc. 5. Stopień III b raka szyjki mmacicy. Obraz oceniany w T 2. Objęcie pprzegrody pęcherzowo - pochwowej procesem chorobowym

Cztery pacjentki podały w wywiadzie cięcie cesarskie. U 3 z nich stwierdzono wyniki fałszywie dodatnie. Kiedy połączono dodatnie wyniki MRI z dodatnimi wynikami ultrasonografu przezpochwowej, osiągnięto 93, 3% dokładność dla grupy stosującej chemioterapię oraz 86, 7% dla grupy nie leczonej przedoperacyjnie (tab. 3).

Pochwa

Pochwę oceniono za pomocą MRI. Wykazano 72% dokładności dla grupy po chemioterapii oraz 77% dla grupy nie leczonej przedoperacyjnie. Swoistość wynosiła odpowiednio 77, 8 oraz 83, 3%.

Powiększone węzły chłonne

Do badania węzłów chłonnych zastosowano MRI. Węzły powiększone o średnicy ponad 1 cm uznano za zajęte przerzutami; w grupie nie spełniającej tego kryterium stwierdzono 11 fałszywie ujemnych wyników. Rozmiary tych węzłów nie były wprawdzie większe, ale wykazywały mikroskopowe objawy nacieczenia i tym samym nie zostały wykryte przez MRI. Osiągnięto 66% dokładności w grupie stosującej chemioterapię oraz 33% w grupie nie leczonej przedoperacyjnie, przy swoistości wynoszącej odpowiednio 78, 6 oraz 83, 3% (tab. 4).

Przegroda odbytniczo-pochwowa

W obrazach MRI nacieczenie ściany odbytnicy przedstawiało się jako obrzmienie tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej i/lub zwężenie ściany. Osiągnięto 83% dokładności w grupie stosującej chemioterapię, oraz 88% w grupie nie leczonej przedoperacyjnie. W obrazie ultrasonograficznym przezodbytniczym za patologiczne uznano występowanie obrzmienia ściany oraz utratę obrazu rozszczepionych płaszczyzn.

Wielkość guza

Wszystkie trzy metody: MRI, ultrasonografie przezpochwowa i przezodbytnicza, zostały zastosowane w celu oceny objętości guza. Różnice wyników większe niż 1 cm od wielkości preparatu histopatologicznego w którejkolwiek płaszczyźnie uznano za świadczące o niedokładności oceny. Uzyskano następującą dokładność pomiarów: dla obrazowania rezonansem magnetycznym 86, 0%, dla ultrasonografu przezodbytniczej 82, 0% oraz dla ultrasonografu przezpochwowej 79, 5%.

Ogólna dokładność

Oznaczono również ogólną dokładność tych 3 różnych metod badawczych, bez podziału pacjentek na grupę poddaną chemioterapii oraz grupę, w której nie stosowano chemioterapii (tab. 5).

DYSKUSJA

Poprawna ocena stopnia zaawansowania klinicznego jest podstawą doboru właściwej terapii, gdyż zarówno rozmiar guza, jak i jego szerzenie się w kierunku przymacicz i przylegających narządów, warunkują wybór przedoperacyjnej chemioterapii oraz sposobu postępowania operacyjnego¹.

Niemniej jednak, biorąc pod uwagę nieścisłość stopniowania wg FIGO, w niektórych przypadkach konieczne jest użycie dokładniejszych metod oceny zaawansowania klinicznego. Zastosowanie rezonansu magnetycznego, z jego wielopłaszczyznowymi bbrazami o wysokim współczynniku różnicowania tkanek i wysokiej, anatomicznej rozdzielczości, jest znakomitym dodatkiem do diagnozy klinicznej⁶.

W ocenie przymacicz użyliśmy kryteriów opisanych przez Hricaka i wsp. ¹⁴ oraz Togashi i wsp. ¹². Dla grupy, w której stosowano chemioterapię uzyskaliśmy czułość podobną do opublikowanej przez innych autorów (80-100%), ale niższą dla grupy nie leczonej chemioterapeutykamr^{4, 6, 9, 10, 12, 15}. Jednakże swoistość i ogólna dokładność w naszym materiale była gorsza, z powodu dużej liczby wyników fałszywie dodatnich. Fakt ten można tłumaczyć obecnością zmian tkankowych, powstałych w wyniku chemioterapii¹⁰. Zauważono również, że zarówno zmiany struktur naczyniowych przymacicz, jak również zapalnie zmienione tkanki okołonowotworowe mogą powodować fałszywie dodatnie wyniki w badaniu tomografią komputerową, co może odnosić się także do MRI^{10, 16}. Fałszywie dodatnie wyniki mogą występować również wtedy, gdy warstwa zdrowych tkanek jest węższa niż zastosowana grubość wycinka⁶. Dodatkowo, różnice anatomiczne w zgięciu macicy uniemożliwiają uzyskanie przekrojów pionowych w stosunku do przymacicz w badaniach standardowych. Można optymalizować wyniki przez ustawienie skośne wycinków osiowych, zgodnie z osią każdej badanej macicy¹⁶. W niniejszej pracy nie stosowaliśmy takiej procedury. Większość prac porównujących MRI z wynikami anatomopatologicznymi w raku szyjki macicy odnosi się do pacjentek z l stopniem raka, gdyż w innych ośrodkach pacjentki z przerzutami do przymacicz są poddawane radioterapii, a nie operacji. W wyniku tego radiolodzy oceniali obrazy, dysponując wiedzą o stopniu zaawansowania schorzenia, jak to poprzednio zauważyli Lien i wsp. ¹⁶. Nasza zaś seria badań dotyczyła pacjentek ze wszystkimi stopniami klinicznego zaawansowania raka, a radiolodzy nie znali poszczególnych rozpoznań; mógł więc powstać wyższy margines błędu. W naszym badaniu rezonansu magnetycznego zastosowano magnes 0, 5 T. Obecnie dostępne są magnesy o 1, 5 T, z fazowanym układem antenowym i wewnątrzpochwową cewką szyjkową. Możliwe zatem, że użycie rezonansu magnetycznego nowszego typu dostarczy obrazów o wyższej rozdzielczości, a tym samym wyniki badań będą dokładniejsze.

Przydatność ultrasonografii przezodbytniczej w ocenie obecności przerzutów w przymaciczach, została już uprzednio opisana. Uzyskaliśmy dobre

wyniki stosując tę prostą procedurę, potwierdzając wcześniej opublikowane obserwacje¹⁷. Niemożność odróżnienia zwłóknienia od przerzutów raka jest przyczyną stawiania fałszywie dodatnich rozpoznań, co jest najistotniejszym ograniczeniem tej metody.

Ultrasonografie przezpochwową zastosowaliśmy jako pośrednią metodę rozpoznania nacieczenia ściany pęcherza moczowego. Uzyskaliśmy rezultaty zbliżone do opublikowanych przez Iwamoto i wsp. ¹³, którzy z powodzeniem porównywali wyniki badań ultrasonograficznych z opisami badań anatomopatologicznych. Jednakże fakt przebycia cięcia cesarskiego może prowadzić do fałszywie dodatnich rozpoznań.

Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego okazało się dobrą metodą pomiarową wielkości guza. Podobne wyniki uzyskaliśmy z pomocą ultrasonografii - zarówno przezodbytniczej, jak i przezpochwowej. Dokładny pomiar wielkości guza, dokonany przed leczeniem, jest istotnym elementem w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

MRI jest metodą, która dostarcza najwięcej informacji o miejscowym i regionalnym zasięgu raka szyjki macicy. Uzyskaliśmy dobre wyniki oceny przymacicz stosując obie metody, MRI oraz ultrasonografie przezodbytniczą. Skojarzenie obu metod istotnie zwiększa dokładność diagnostyczną. Wyniki były podobne u pacjentek stosujących chemioterapię i leczonych operacyjnie.

WNIOSKI

Powyższe wyniki wykazały, że ultrasonografie przezpochwową powinno się stosować u tych pacjentek z rakiem szyjki macicy, u których konieczna jest ocena przegrody pęcherzowo-pochwowej, a które nie przebyły cięcia cesarskiego. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego, w celu podwyższenia dokładności diagnostycznej, powinno znaleźć zastosowanie w wybranych przypadkach, tj. wymagających oszczędzających operacji (np. operacja sposobem Schauty) lub też ultraradykalnego zabiegu operacyjnego (np. wytrzewienie). Z uwagi na wysoką swoistość i niskie koszty zastosowania ultrasonografii przezodbytniczej, można jej użyć w celu wykluczenia zajęcia przymacicz przez proces chorobowy. Należy zwrócić uwagę, że nie zalecamy rutynowego użycia ani MRI, ani ultrasonografii przezodbytniczej u wszystkich pacjentek. Z uwagi jednak na wysoką ujemną wartość prognostyczną MRI, pomimo małej czułości wykrywania przerzutów do węzłów chłonnych, zapewniony zostaje duży margines niezawodności w przypadkach przewidzianych do bardziej oszczędzających zabiegów operacyjnych.

Ocena przydatności wymienionych metod diagnostycznych u pacjentek kwalifikujących się do przedoperacyjnego leczenia wymaga dalszych badań. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego, ultrasonografu przezodbytniczej i przezpochwowej pozostają ciągle znakomitym uzupełnieniem klasycznej oceny stopnia zaawansowania klinicznego, umożliwiając dokładniejszą ocenę przed rozpoczęciem terapii.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Sardi J. Sananes C, Giaroli A. et al. Results of a prospective randomized trial with acoadjuvant chemotherapy in stage 1b, bulky squamous carcinoma od the cervix. Gynecol Oncol 1993: 49: 156-65.

2. Van Naget JR Jr, Roddick J. W. Jr, Lowing DM. The staging of cervical cancer: lnevitable discrepancies between clinical staging and pathologic findings. Am J Obstel Gynecol 1971; 110: 973-8.

3. Yamashita Y. Takaliashi M., Sawada, Miyazaki K, Okamura H. Carcinoma of the cervix: Dynamie MR imaging. Radiology 1992; 182: 64. 3-8.

4. Rubens D, Thornbury JR. Angel C, et al. Stage IB cervical carcinoma: comparison of clinical. MR and pathologic staging. Am J Roentgenol 1988; 150: 131-8.

5. Lien HH. Blomlie V, Kjorstad K. Abeler Y Kaalhus O. Clinical stage l carcinoma of the cervis Value of MR imaging determining degree of invasiveness. Am l Roentgenol 1991: 156: 1191-4.

6. Sironi S, Cobelli F, Scarfone G, et al. Carcinoma of the cervix: valne of plain and gadolinium-enhanced MR imaging in assessing degree of invasiveness. Radiology- 1993; 188: 797-801.

7. Weber TM, Sostman D, Spritzer C, Ballard RL, Meyer A. Cervical carcinoma; Determination lion of recurrent tumor extent versus radiation changes with MR imaging. Radiology 1995; 194: 135-9.

8. Hyup Kim S, Ihn Choi B. Pyo Lec H et al. Uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MR findings. Radiology 1990; 175: 45-551.

9. Kim S, Choi B, Han J et al. Preoperative staging of uteral cervical carcinoma: comparison of CT and MRI in 99 patients J Compute Assist Tomogr 1993; 17: 633-40.

10. Sironi S, Belloni C. Del Maschio A. Invasive cervical carcinoma: MR imaging after preoperative chemotherapy. Radiology 1991; 180: 719-22. 11. Sironi S, Belloni C, Taccagni L, Del Maschio A. Carcinoma of the cervix: Value of MR imaging in detecting parametrial involvement. Am J Roentgen 1991; 156: 753-6.

12. Togashi K, Nishimura K. Sagoh T et al. Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology 1989; 171: 245-51.

13. Iwamoto K, Kigawa J, Minagawa Y, Miura H, Terakawa N. Trausvaginal ultrasonographic diagnosis of bladder-wall invasion in patients with cervical carcinoma. Obstet Gynecol 1994; 83: 217-9.

14. Hricak H, Lacey CG, Sandles LG. Chang YCF, Winkler ML, Stern JL. lnvasive cervical carcinomu: Comparison of MR imaging and surgical findings. Radiology 1988; 166: 623-31.

15. Vick CW, Walsh J. W., Wheclock JB, Brewer WH. Ct of Ihe normal and abnormal parametria in cervical cancer. Am J Roentgenol 1984; 143: 597-603.

16. Lien HH, Blomlie V, Iversen T, Trope C, Sundfor K, Abeler VM. Clinical stage l carcinoma of the cervix: Value of MR in determining invasion into theparamclrium Acta Radiol 1993; 34: 130-32.

17. Meanwell C, Rolfe E, Blacklecdge G cl al. Recurrent female pelvic cancer: Assessment with transrectal ultrasonographs. Radiol 1987; 162: 278-81.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej