Ryc. l. Zaciski przy maciczne z wydłużonymi, ząbkowanymi szczękami. Szczęki mają różny kąt wygięcia
powrót do listy numerów archiwalnych
Zastosowanie nowych zacisków i nożyczek do przymacicz w całkowitej histerektomii z dostępu brzusznego
Dirk G. Kieback, MD, Thomas W. Burke, MD Department of Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine, and fDepartment of Gymecology, The University of Texas, MD Andersen Cancer Center, Houston, Texas. Tłumaczył Krzysztof Cedro
STRESZCZENIE
Cel; Celem było opracowanie nowych narzędzi do przecinania więzadła maciczno-krzyżowego i pochwy w czasie całkowitej histerektomii z dostępu brzusznego, które zmniejszałyby konieczność rozległego uruchamiania pęcherza moczowego i związane z tym straty krwi oraz ułatwiałyby wytworzenie mankietu z pochwy, żeby goił się bez ziarninowania i z minimalną blizną.
Metody: Zaprojektowano wąskie zaciski zgięte pod kątem 80° z ząbkami na wewnętrznej powierzchni szczęk. Przecinanie zaciśniętych tkanek wykonuje się nożyczkami o szerokich ostrzach dopasowanych do kształtu zacisków, z ząbkami na powierzchniach tnących i odgiętą rękojeścią ułatwiającą swobodne cięcie.
Wyniki: Technikę sprawdzono na 48 pacjentkach, którym wykonywano prostą histerektomię z powodu raka błony śluzowej macicy o l stopniu zaawansowania lub z przyczyn niezłośliwych. Wszystkie zabiegi z użyciem opisywanych narzędzi przebiegały bez trudności technicznych. Co więcej, nigdy nie doszło do uszkodzenia dróg moczowych w czasie zabiegu ani nie zaobserwowano tego powikłania w czasie badania kontrolnego po czterech tygodniach. Dwa zasadnicze szwy były zakładane w przeciwległych rogach mankietu pochwy. Do całkowitego jego zamknięcia, poza pojedynczym szwem pośrodkowym opisywanym w oryginalnej metodzie, konieczne było dodanie jednego lub dwóch szwów ósemkowych u sześciu operowanych (12.5%). Z zasady nie drenowano jamy brzusznej i żadna z operowanych nie wymagała interwencji z powodu krwawienia pooperacyjnego.
Wnioski: Opisywana technika może pomóc w zmniejszeniu urazu tkanek i poprawić wyniki po histerektomii przezbrzusznej. W czasie badań kontrolnych nie obserwowano ziarninowania lub było ono minimalne, a blizna mankietu była niewielka. Wybór narzędzi operacyjnych jest sprawą wysoce subiektywną.
Opisywane w artykule narzędzia zostały wspólnie zaprojektowane przez autorów, a wykonane i dostarczone przez firmę Aeskulap AG (Tuttiingen, Niemcy) we współpracy z Aesculap Inc. (South San Francisco, CA). Autorzy nie mają żadnego związku z wytwórnią narzędzi ani nie odnoszą korzyści finansowych ze strony wytwórni i ze sprzedaży produktów opisywanych w artykule.
Niekorzystną stroną używania dużych i ciężkich zacisków do pochwy w czasie brzusznej histerektomii jest to, że chwytają one również otaczające tkanki powodując stosunkowo dużą ich traumatyzację, która z kolei odpowiada za tworzenie się rozległych blizn i zniekształceń mankietu pochwy. Także konieczność odsłonięcia dużych powierzchni zmusza do dodatkowego uruchomienia pęcherza moczowego, co może być przyczyną niepotrzebnego krwawienia i potencjalnie utrudniać szybki powrót czynności pęcherza w okresie pooperacyjnym.
Ryc.
l. Zaciski przy maciczne z wydłużonymi, ząbkowanymi szczękami.
Szczęki mają różny kąt wygięcia
Ryc.
2. Nożyczki do przecinania przymacicza mają szerokie, wydłużone
ostrza i odgiętą rękojeść
Z tych powodów, niektórzy chirurdzy wolą po usunięciu macicy otwierać pochwę po wstępnym zaciśnięciu jej rogów, zakładać szwy kierunkowe, a następnie wykonywać hemostazę szyjąc kikut szwami ciągłymi lub pojedynczymi 1. Tego typu postępowanie jest jednak mało precyzyjne i powoduje niepotrzebne straty krwi w czasie między usunięciem macicy a identyfikacją i zeszyciem krawędzi pochwy. Również często dochodzi przy nim do niesymetrycznego zeszycia przedniej i tylnej jej krawędzi. Niektórzy ginekolodzy uciekają się do szycia zszywaczem mechanicznym uzyskując w ten sposób mniejszą bliznę, doskonałą hemostazę, mniej zakażeń oraz innych powikłań 2.
Ryc.
3. Współdziałanie długich zacisków i nożyczek do
przecinania przymacicza. Zwróć uwagę na kąt ostrzy nożyczek
Mimo że zastosowanie zszywacza skutecznie pozwala na osiągnięcie powyższych celów, wymaga jednak dodatkowego uruchomienia pęcherza, ponadto jego założenie w jamie miednicy małej bywa czasami kłopotliwe. Trzeba dodatkowo uwzględnić koszty aparatu, którego cena (jednorazowego zszywacza TA 55 lub roticulatora®) wynosi od 135 do 200 $ przy koszcie zużytych trzech szwów wikrylu 1-0 lub deksonu - 24 dolary. Ostatnio zaprojektowaliśmy narzędzia ułatwiające preparowanie przymacicza przy całkowitej histerektomii 3. Użyteczność zacisków i odpowiadających im nożyczek wypróbowano również przy przecinaniu więzadła maciczno-krzyżowego i pochwy w czasie prostej histerektomii z dostępu brzusznego. Poniżej opisujemy naszą technikę i doświadczenie uzyskane przy stosowaniu tych narzędzi.
MATERIAŁ I METODY
Opisywany zestaw narzędzi zaprojektowali obaj autorzy, a wykonała je na zamówienie firma Aesculap AG (Tuttiingen, Niemcy) przy współpracy Aesculap Inc. (San Francisco, CA). Narzędzia są wykonane z utwardzonej stali z zastosowaniem specjalnych materiałów, z których zrobiono delikatnie ząbkowane powierzchnie tnące nożyczek.
Narzędzia, mające ułatwiać kontrolowane przecięcie pochwy, składają się z pary wąskich zacisków ze zgiętymi pod kątem 80° szczękami o długości 3 lub 5 cm i szerokości 0.3 cm. Wewnętrzne powierzchnie szczęk pokryte są ząbkami przechodzącymi poza zagięcie narzędzi. Wysokość ząbków stopniowo zmniejsza się w kierunku zamka, co ułatwia wiązanie szwów na kikucie (ryć. 1). Przecięcie zaciśniętych tkanek wykonuje się mocnymi nożyczkami o ząbkowanej powierzchni tnącej i ostrzu tak wymodelowanym, żeby odpowiadało krzywiźnie zacisków, a odgięta rękojeść ułatwiała tę czynność, (ryc. 2 i 3).
Wąskie szczęki zacisków (<1/2 szerokości szczęk zacisków Heanneya) pozwalają na zaciśnięcie tkanek w pobliżu pęcherza bez wciągania tkanek okolicznych, a preparowanie należy wykonać tylko na tyle, żeby zapobiec uchwyceniu w szwy pęcherza i moczowodu. Po założeniu zacisków, wprowadza się ostrze nożyczek tuż przy ich szczękach. Zamknięcie nożyczek odcina kikut jednym cięciem aż do końca krótszego z zacisków. Gdy używa się dłuższego zacisku, konieczne jest wykonanie dwóch cięć (ryc. 3). Wolimy zakładanie na pochwę z obu stron dwóch zacisków krótszych, w jednej linii, dokładnie poprzecznie w stosunku do pochwy, stykających się końcami. Szwy, zakładane poza zaciskami, zamykają pochwę bez narażania jamy brzusznej na kontakt z jej wewnętrzną powierzchnią. W niektórych przypadkach, do całkowitego zamknięcia czasem trzeba założyć dodatkowy szew pośrodkowy (ryć. 5). Jeśli operator sobie tego życzy, może w części środkowej pozostawić otwór dla przeprowadzenia drenu wyprowadzanego przez pochwę.
Ryc.
4. Zaciski założone na przymacicze -w poprzek pochwy i ułożenie
nożyczek
Ze względu na to, że wysokość ząbków zwiększa się ku końcowi zacisku, jego zdejmowanie stopniowo uwalnia tkanki począwszy od kąta narzędzia w czasie wiązania szwu Heaneya (ryc. 5). Zmiana kąta położenia instrumentu dodatkowo ułatwia jego zawiązanie. Opisywana technika okazała się również skuteczna w czasie histerektomii z powodu zmian niezłośliwych. Czynności wykonywane w tym przypadku są analogiczne do opisywanych przy histerektomii radykalnej3.
WYNIKI
Przy użyciu opisywanych narzędzi wykonaliśmy 48 prostych histerektomii nigdy nie spotykając się z powikłaniami wynikającymi z zakładania zacisków, nigdy też nie doszło do uszkodzenia dróg moczowych. Również podczas badań kontrolnych po 4 tygodniach od zabiegu nie odnotowano żadnych powikłań. Zaciski, mimo swej delikatności, zawsze trzymały pewnie i nie zsuwały się przy pociąganiu. Uważamy, że przecinanie pochwy naszymi narzędziami stało się łatwiejsze, ponieważ można ją było pociągać i wygodnie odcinać dzięki odgięciu rękojeści nożyczek od zacisków. Pochwa była napinana oraz odciągana od pęcherza i moczowodów w czasie jej przecinania. Przecinanie więzadła maciczno-krzyżowego, gdy było to konieczne, również z zakładaniem zacisków, stało się znacznie łatwiejsze. Ze względu na kształt nożyczek można było przecinać zaciśnięte tkanki nawet wtedy, gdy uwidocznienie końca zacisku okazywało się trudne. Mimo że dostępne są dwa rodzaje zacisków, różniące się między sobą długością szczęk, uznaliśmy, iż przy prostej histerektomii z dostępu brzusznego dłuższe narzędzia mają mniejsze zastosowanie. Jak już wspominaliśmy, dwa szwy zakładane są w kątach mankietu pochwy. Przy użyciu krótszych zacisków, dla całkowitego zamknięcia pochwy, oprócz szwu pośrodkowego, konieczne było u sześciu operowanych dołożenie jednego lub dwóch szwów ósemkowych (12.5%). Z zasady nie drenowaliśmy jamy brzusznej i nigdy nie była konieczna interwencja z powodu krwawienia po zabiegu. W okresie pooperacyjnym pacjentki zgłaszały jedynie nieznaczny wyciek wydzieliny z pochwy. W czasie badania kontrolnego nie stwierdzano ziarninowania lub było ono niewielkiego stopnia. Również blizna pochwy była bardzo mała.
Ryc.
5. Stan po przecięciu pochwy i usunięciu macicy. Zamykanie mankietu
pochwowego
WNIOSKI
Wybór narzędzi chirurgicznych do jakiejkolwiek operacji typowej będzie zawsze zależał od osobistych upodobań lub przyzwyczajeń nabytych przez operującego w okresie szkolenia. Zaprojektowanie nowych kleszczyków na przymacicze miało głównie na celu uzyskanie lepszego uchwytu tkanek niż miało to miejsce przy stosowanych dotąd ciężkich narzędziach, często o szerokich szczękach. Wynalezione zszywacze mechaniczne, początkowo przeznaczone do operacji na przewodzie pokarmowym, znalazły również zastosowanie przy zamykaniu mankietu pochwy, gdy tylko stały się dostępne zszywki wchłanialne. Z naszego doświadczenia wynika, że niewielka ilość zaciskanych i zszywanych nimi tkanek oraz symetryczne, poprzeczne zamykanie pochwy, poprawiły wyniki zabiegów. Niestety, narzędzia te są drogie, a uważamy, że o koszcie zabiegu trzeba zawsze pamiętać.
Po uzyskaniu pozytywnych doświadczeń w czasie radykalnych histerektomii przy używaniu nowo wynalezionych zacisków na przymacicze, sądzimy, że można je z powodzeniem stosować do prostych histerektomii z dostępu brzusznego. Podczas 48 operacji byliśmy zadowoleni z poręczności nowych narzędzi, jak również z wyników gojenia się ran operacyjnych. Mają one wszystkie zalety zszywaczy, a zabieg wymaga nawet mniejszego uruchamiania pęcherza moczowego. Polecamy je wszystkim operującym ginekologom.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Kaser O, Ikle FA, Hirsch HA. Abdominale Hysterektomic. In: Kaser O, Ikle' FA, Hirsch HA, eds. Atlas der Gynakologischen Operationen. 4th ed. New York: Thieme, 1983: 9.
2. Nagele F, Kurz C, Husslein P. Abdominal hysterectomy without internal peritonealization: Primary vaginal closure with stapler or open and drained vagina. Geburtshilfe Frauenheilkd 1994; 54: 228-32.
3. Kieback DG, Burke TW. Modified instruments for mobilization of the ureters and parametrial transsection during radical hysterectomy. Ann Surg Oncol 1995; 12: 435-9.