powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Powstawanie zrostów pooperacyjnych a właściwości szwu chirurgicznego

Erica A. Bakkum, MD, PhD, Marion J.C. Verdel, MD, Trudy C.M. Trimbos-Kemprr, MD, PhD, Saco Hesseling, BSc, Clemens A. Van Blitterswijk, PhD, J. Baptist Trimbos, MD, PhD: Eiiomaterials Kescarch Group: Laboratory for Biocompatibility and Department of Gynecology, Leiden University Medical Center, Po Box 9600, 2300 RC Leiden, Holandia. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

STRESZCZENIE

Cel: Szwy chirurgiczne oddziałują na tworzenie się zrostów pooperacyjnych. Zmiana właściwości szwów wpływa na rozległość i rodzaj zrostu. Nie zostało dokładnie określone, która z właściwości szwu chirurgicznego wywiera wpływ na powstawanie zrostów. W odniesieniu do powstawania zrostów pooperacyjnych, ocenie zostały poddane cztery różne cechy powszechnie używanych szwów (materiał, grubość, ukształtowanie węzła oraz objętość szwu).

Materiał i metody: Ocenie poddano rozległość oraz rodzaj zrostów w trzech grupach badanych (n = 60 w każdej) przy użyciu standardowego modelu powstawania zrostów u szczura. W modelu analizowano następujące elementy: (1) zrost obejmujący róg macicy oraz ścianę boczną otrzewnej: (2) materiał szwu: prolen, Vicryl, katgut; (3) wymiar szwu: grubość według Farmakopei USA (USP) 6-0, 5-0, 3-0; (4) ukształtowanie węzła: 2=2, podwójny, płaski, równoległy węzeł dwupiętrowy; 1x1x1x1x1, pięciopiętrowy węzeł zwykły. Następnie oceniono średnie objętości szwów każdej badanej grupy.

Wyniki: Skład szwu istotnie oddziaływał na rozległość oraz rodzaj zrostów. Prolen wywołał istotnie niższy odsetek oraz mniejsze nasilenie zrostów, aniżeli Vicryl czy katgut. Wraz ze wzrastającą grubością szwu, zrosty stawały się obszerniejsze, jednak bez zmiany ich typu. Ukształtowanie węzła nie miało wpływu na tworzenie się zrostów. W badanych grupach rodzaju materiału (katgut) oraz grubości szwu (USP 3-0) stwierdzono większe objętości szwów, co nie korelowało z odsetkiem powstałych zrostów.

Wnioski: Podkreślono doniosłość należytego doboru materiału szwów chirurgicznych w celu zmniejszenia tworzenia się zrostów pooperacyjnych. W tym opracowaniu skład materiałowy szwu był najważniejszym czynnikiem w powstawaniu zrostów. Zalecono użycie szwów niewchłanialnych. O ile zostaną wybrane szwy wchłanialne, to cienkie materiały, takie jak USP 6-0, istotnie zmniejszają rozległość zrostów. Średnia objętość szwów niewywiera wpływu na zrosty.

Powstawanie zrostów pooperacyjnych jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do niepowodzenia operacji narządu rodnego¹. Wychwyt jaja oraz transport nasienia zależą od swobodnego funkcjonowania jajowodu i jajnika². Wskutek zakłócenia którejkolwiek z tych funkcji może powstać niepłodność^3,4. Przyjmuje się również, że niedrożność jelit oraz przewlekłe bóle w miednicy są związane z wytworzeniem zrostów". Zbadano i oceniono wiele różnorodnych środków zapobiegających powstawaniu zrostów. Niemniej jednak, wyniki nie były spójne^5,6 i jak dotąd, nie osiągnięto żadnego znaczącego postępu w poszukiwaniu metody zapobiegawczej. Unikanie urazu otrzewnej iest uważane przez wielu autorów za najwdżniejszy czynnik zapobiegawczy powstawania zrostów. Pierwsze badania, w któryh zastosowanie technik mikrochirurgicznych pozwoliło na zminimalizowanie urazu otrzewnej, zostały opublikowane w końcu XIX wieku, a koncepcja, że taka technika zmniejsza tworzenie się zrostów, jest nadal potwierdzana w licznych badaniach^2,7-9. Często przyjmuje się pogląd, że skład szwu oraz jego rozmiar wywiera wpływ na stopień i zasięg zrostów. Dlatego też w celu zredukowania powstawania zrostów pooperacyjnych, zaleca się używanie cienkich szwów oraz materiałów optymalnie kompatybilnych biologicznie^2,10-13. Niemniej jednak, domniemana zależność między właściwościami szwów z jednej strony a tworzeniem się zrostów pooperacyjnych z drugiej, nie została dokładnie zbadana a większość badań obejmowała małą liczbę pacjentów^14,16. Ponadto, w powyższych badaniach uzyskano przeciwstawne wyniki.

Obecne badanie zostało podjęte w celu określenia wpływu różnych cech szwu chirurgicznego na powstawanie zrostów pooperacyjnych. Przy zastosowaniu szczurzego modelu zrostów pooperacyjnych, ilościowej ocenie poddano wpływ rodzaju materiału chirurgicznego, grubość nici oraz ukształtowanie węzła powszechnie stosowanych szwów chirurgicznych na rodzaj i zasięg powstałych zrostów. Dodatkowo analizowano całkowitą ilość wprowadzonego ciała obcego (średnia objętość szwu) w poszczególnych grupach badania. W tym celu zmierzono średnie objętości węzłów, ponieważ to one stanowią największą część materiału wprowadzonego podczas większości zabiegów chirurgicznych^17,18.

MATERIAŁ I METODY

Technika chirurgiczna

Pod uwagę wzięto obie ściany boczne otrzewnej, u 60 samic szczurów rasy Wistar (Marian CPB, Zeist, Holandia) w wieku reprodukcyjnym i o masie ciała 180 - 200 g, które przyporządkowano losowo do różnych grup badanych. W każdej grupie badanej oceniono sześćdziesiąt ubytków otrzewnej (tabela 1). Szczury zostały znieczulone wziewnie eterem, ich powłoki brzuszne ogolone oraz przemyte jodyną. Zastosowano standardowy model badania zrostów, uprzednio opisany 119•:'°1, który polegał na ostrym pobraniu owalnego wycinka bocznej otrzewnej o wymiarach 1,5 x 1,2 cm oraz na zamknięciu ubytku trzema szwami. Dodatkowo róg macicy zaciśnięto trzykrotnie i przyszyto proksymalnie oraz dystalnie do ubytku otrzewnej szwami prolenowymi (polipropylen) grubości 6-0 wg Farmakopei USA (USP). Nie usiłowano przywrócić hemostazy. W poprzednich doświadczeniach, w których zastosowano tę samą metodę badania tworzenia się zrostów, ani rozległość ani typ zrostów nie pozostawały w związku z ilością utraconej krwi.

Założenia projektowe doświadczenia

Utworzono trzy różne grupy eksperymentalne (tabela 1): (1) materiał chirurgiczny, (2) grubość oraz (3) ukształtowanie węzła. W pierwszej grupie (materiał chirurgiczny) ocenie poddano trzy podgrupy: (1) prolen (polipropylen, włókno pojedyncze), który przedstawia materiał biologicznie obojętny, (2) Vicryl (poligalaktyna 910, plecionka powlekana), który przedstawia grupę kontrolną oraz (3) katgut (pojedyncze włókno kolagenowe z podśluzówki jelita owczego), który przedstawia wysoce zapalny materiał.

W tej grupie użyto szwów o grubości 5-0 USP, które zostały zawęźlone w węzły 2=2 (21). W drugiej grupie badanej (grubość), analizie poddano wpływ rozmiaru szwów. Wszystkie użyte w tej grupie szwy były wykonane z Yicrylu, które zawężlono w węzły 2=2. Zbadano trzy grubości szwów wg USP: (1) 3-0, (2) 5-0) jak również (3) 6-0.

W trzeciej grupie badanej (ukształtowanie węzła) forma węzłów zmieniała się. Badano dwie podgrupy, które obejmowały Vicryl o grubości 5-0 USP: (1) 2=2, równoległy płaski węzeł dwupiętrowy, oraz (2) 1x1x1x1x1, pięciopiętrowy węzeł zwykły ²¹. Węzeł ten charakteryzuje się największą objętością spośród węzłów powszechnie używanych w chirurgii ^22,33. Zbadano tylko te dwie podgrupy, albowiem mniejsze ukształtowanie węzła niż 2=2 nie miałoby klinicznego znaczenia. Wszystkie użyte nici były umocowane atraumatycznie do okrągłych igieł (RB-1), które zostały dostarczone przez Johnson & Johnson (Amersfoort, Holandia; Ethicon, Sommerville, New Jersey, USA).

Ocena powstawania zrostów

Po 14-dniowym przeżyciu, rozległość zrostów przeliczano jako średni odsetek zrostów na ubytek otrzewnej. Ubytek otrzewnej podzielono na osiem pól wielkości 12,5% powierzchni, biorąc za podstawę podziału uprzednio opisane trzy szwy, użyte do zamknięcia ubytku (1S) 201. Maksymalny, możliwy do osiągnięcia wynik wynosił 100%. Rodzaj zrostów stopniowano: od O (brak zrostów), poprzez 1 (błoniaste) i 2 (zbite) do 3 (spoiste, unaczynione zrosty). Punktację każdej podgrupy zsumowano i wyrażano jako średnią punktację typu zrostów przeliczoną na ubytek otrzewnej. Wszystkie ubytki otrzewnej oceniał ten sam badający, bez uprzedniej świadomości co do przynależności grupowej ubytku.

Pomiary objętości węzła

Ilościową analizę objętości węzła przeprowadzono w mikroskopie świetlnym (63-krotne powiększenie) sprzężonym z Vidas Image Anałysis System (Kontron Elektronik Bildanałyse, Monachium, Niemcy). Wszystkie węzły zostały zawęźlone z maksymalną siłą nad owiniętym gumową taśmą rdzeniem, zsunięte a następnie nasączone ludzkim osoczem przez 15 minut, aby naśladować środowisko in vivo²³. Wysokość oraz promień zostały oznaczone przy pomocy Vidas System, a objętość węzła obliczono ze wzoru V = pi * R2 * h (mikrolitry) ²³. Losowo przeprowadzono dziesięć pomiarów w różnej kombinacji materiału szwu, jego grubości oraz ukształtowania węzła.

Analiza statystyczna wyników

Uzyskane dane poddano analizie statystycznej za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji oraz przy zastosowaniu testu wielokrotnych porównań rangowych dla najmniej znamiennych różnic. W wyniku przeprowadzenia wielu testów, wybrano poziom istotności P < 0,01. Dane wyrażono jako średni odsetek zrostów lub jako średnią punktację typu zrostów w przeliczeniu na ubytek otrzewnej ± 1 odchylenie standardowe. Ocenę korelacji pomiędzy odsetkiem zrostów a objętością węzła przeprowadzono na podstawie testu korelacji Pearsona.

WYNIKI

Powstawanie zrostów stwierdzono na wszystkich ubytkach otrzewnej. Zrosty ograniczone były do ubytku otrzewnej i pochodziły albo z rogu macicy albo z tkanki tłuszczowej (z ciała tłuszczowego miednicy lub z sieci). Oceniono łącznie 112 ubytków otrzewnej. Jeden szczur zginął z powodu powikłań anestetycznych, a pięć dalszych wyłączono z powodu wytworzenia się krwiaka otrzewnej.

Jeden dalszy przypadek odrzucono, gdyż zbliżający róg macicy szew prolenowy uległ rozwiązaniu. Wymienione 8 ubytków rozłożyło się równomiernie pomiędzy badane grupy. Nie stwierdzono innych stanów patologicznych (tj. niedrożności jelit, zapalenia ani ropnia otrzewnej).

POWSTAWANIE ZROSTÓW

Wpływ materiału chirurgicznego (ryc. 1). Najniższy średni odsetek powstałych zrostów i wystąpił w grupie prolenowej (grupa 1) (69,1 ± 10,5%). Vicryl uzyskał pośrednią pozycję (84,4 ± 14,6%) natomiast katgut najwyższą (91,7 ± 10,5%). Stwierdzono statystycznie znamienną różnicę między obiema grupami. Podobne obserwacje poczyniono w odniesieniu do rodzaju powstałych zrostów: prolen, 1,57 ± 1,23%; Vicryl, 2,11 ± 0,57% a katgut 2,39 ± 0,61%. Grupa prolenu różniła się statystycznie istotnie od grupy katgutu.

Wpływ grubości szwu (ryc. 2). Średni odsetek wywołanych zrostów był istotnie niższy w grupie cieńszych rozmiarów (grupa 2) niż w innych grupach badanych (grubość 6-0 wg USP, 67,1 ± 27,7%). Grupa najgrubszych szwów wywołała najwyższy odsetek zrostów, ale różnica nie była istotna statystycznie (grubość 3-0 wg USP, 88,8 ± 11,4%). W odniesieniu do rodzaju wytworzonych zrostów uzyskano podobne wyniki w grupie grubości 5-0 oraz 3-0 (2,11 ± 0,57% oraz 2,11 ± 0,88%). Grupa grubości szwu wg USP 6-0 wykazała najniższą średnią punktację rodzaju zrostów (1,56 ± 1,03%), chociaż różnica nie była statystycznie istotna.

Wpływ ukształtowania węzła (ryc. 3). Średni odsetek zrostów w obu grupach był porównywalny (grupa węzłów 2=2: 81,3 ± 12,3%, grupa szwów babskich: 84,4 ± 14,6%), podobną zależność stwierdzono przy ocenie punktacji typu zrostów (2,11 ± 0,57%, 2,13 t 0,50%).

OBJĘTOŚCI WĘZŁÓW

Wpływ materiału na średnią objętość szwu. Węzły katgutowe odznaczały się istotnie większą objętością węzła (1,07 ± 0,75 mikrolitrów) (5-0, 2=2) w porównaniu z węzłami wykonanymi zarówno z Vicrylu jak i prolenu (prolen, 0,23 ± 0,07: Vicryl, 0,47 ± 0,1 mikrolitrów) (ryc. 1).

Ryc. 1. Grupa badana 1: materiał szwu oraz średni odsetek zrostów, średnia punktacja typu zrostów I objętość szwu. *P,0,01

Ryc. 2. Grupa badana 2: grubość szwu oraz średni odsetek zrostów, średnia punktacja typu zrostów i objętość szwu*P,0,01 *istotność statystyczna różnic

Ryc. 3. Grupa badana 3: ukształtowanie węzła oraz średni odsetek zrostów, średnia punktacja typu zrostów i objętość szwu. *P,0,01. *istostność statystyczna różnic

Wpływ grubości nici na średnią objętość szwu. Wraz ze wzrastającą grubością materiału odpowiednio wzrastała objętość węzła. Grupa węzłów grubości 3-0 wg USP odznaczała się istotnie większą średnią objętością węzła (2,11 ± 0,77 mikrolitrów) w porównaniu zarówno z grupą węzłów 5-0 jak i 6-0 wg USP (ryc. 2).

Wpływ ukształtowania węzła na średnią objętość szwu. Węzeł 2=2 wykazywał mniejszą - ale nieistotnie - objętość węzła (0,47 ±0,17 mikrolitrów) w porównaniu z węzłem zwykłym (0,87 ± 0,25 mikrolitrów) (ryc. 3). Korelacje między średnimi objętościami szwów a odsetkiem zrostów. Nie stwierdzono zależności pomiędzy odsetkami zrostów a średnią objętością węzła ani w grupie użytego materiału (badana grupa 1), ani w grupie ukształtowania węzła (badana grupa 3). W grupie grubości materiału, w podgrupie 6-0 wg USP, stwierdzono występowanie odwrotnej zależności pomiędzy objętością węzła a odsetkiem zrostów (P =0,01, r Ł-0,64).

DYSKUSJA

Zrosty pooperacyjne często zawierają materiał szwu chirurgicznego lub też wywodzą się z miejsca szwu ⁷. Powstawanie zrostów po zabiegach operacyjnych jest kojarzone z pozostawieniem w jamie otrzewnowej ciał obcych, takich jak: talk, gazy i szwy chirurgiczne^1,24,25. Celowe jest zatem zapobieganie lub ograniczenie powstawania zrostów poprzez unikanie, zmniejszanie lub modyfikację ciała obcego pozostałego po interwencji chirurgicznej.

Przedstawione opracowanie wykazuje, że zarówno charakter materiału szwu oraz - w mniejszym stopniu - jego grubość, wpływają na stopień i rodzaj powstałych zrostów. Wyniki tego badania są zgodne z ogólnymi koncepcjami w ginekologicznych technikach mikrochirurgicznych ^2,10.

Najważniejszym czynnikiem wywołującym zrosty pooperacyjne wydaje się być materiał z jakiego wykonano szew. Na przykład prolen wykazywał znamiennie niższy średni odsetek zrostów w porównaniu z grupami, w których ubytki otrzewnej zamknięto Vicrylem czy katgutem. Rodzaj zrostów również znamiennie różnił się od tych wywołanych katgutem. W każdej badanej podgrupie katgut spowodował najpoważniejsze i najrozleglejsze zrosty. Powyższe wyniki częściowo zgadzają się z badaniami Winstona i DeCherneya, którzy wykonując powtórne zespolenia w modelu króliczym oraz zespolenia w modelu szczurzym, stwierdzili znamiennie większe zrosty w grupach szwów katgutowych i Vicrylowych, w porównaniu do szwów z nylonu i PDS (polidwuoksanon)^13,16. W innych doniesieniach Riddick i wsp. ²⁶ oraz Neff i wsp. 14 nie wykryli związku między użytym materiałem szwów a powstawaniem zrostów. Niemniej jednak, Riddick i wsp.²⁶ opisują „zaledwie próbę ujęcia ilościowego stopnia powstawania zrostów", podczas gdy wnioskowanie Neff i wsp. ¹⁴ oparte zostało na badaniu 10 królików. W niniejszych badaniach stwierdziliśmy pewne znaczenie grubości szwu, jednak ten czynnik wpłynął jedynie na odsetek zrostów, ale nie na rodzaj ani na intensywność powstałych zrostów. Przeciwstawne wyniki podał Holtz ¹⁵, który na podstawie własnych badań wyciągnął wniosek, iż wpływ wymiaru szwu na powstawanie zrostów jest ważniejszy, aniżeli skład materiałowy szwu.

Powyższe doniesienie obejmowało mały materiał badawczy (2 doświadczenia, po 3 zwierzęta laboratoryjne w każdym) a wniosek opierał się na tej obserwacji, że w podgrupie grubości szwu 8-0 wg USP wywołano mniej liczne zrosty niż w podgrupach 4-0 i 6-0 wg USP. Ponadto, grupa 8-0 obejmowała inny, mniej reaktywny materiał (nylon przeciwstawiono poligalaktynie i chromowanemu katgutowi w grupach 4-0 i 6-0), jak również użyto inej, mniej traumatycznej igły (płaska igłamikropunktowa), którą przeciwstawiono innym podgrupom (mała igła o okrągłym przekroju). W świetle zastosowanych parametrów doświadczenia, wniosek zaproponowany przez Holtza nie wydaje się być miarodajny.

Całkowita ilość ciała obcego w postaci szwu chirurgicznego wprowadzona do poszczególnych grup badanych mogłaby wywierać wpływ na odsetek zrostów. Ponieważ całkowita ilość ciała obcego wprowadzona poprzez szew zależy od materiału oraz grubości szwu ^22,23, przeprowadzono analizę ilościową poszczególnych objętości szwów. Wydaje się, że wzrastającej objętości węzła towarzyszył wzrost odsetka zrostów (ryć. 1 - 3). Niemniej jednak, jedyna istotna korelacja pomiędzy odsetkiem zrostów a objętością węzła okazała się być ujemna (grupa grubości 6-0 wg USP [P.+ 0,01, r- 0,64]). Również w grupie grubości, podgrupa Vicryl 3-0 wykazywała wysoce istotnie większą średnią objętość węzła, co nie znalazło odzwierciedlenia w przynależnym odsetku zrostów. Zatem całkowita ilość materiału szwu nie wpływa na rozległość ani na rodzaj zrostów. Przedstawione opracowanie sugeruje, że niewchłanialny materiał chirurgiczny jest lepszy dla celów ograniczenia rozległości oraz typu zrostów. Prolen byt znamiennie lepszy w tym zakresie niż Vicryl i katgut. Grubość szwu okazała się mniej ważnym czynnikiem zapobiegającym zrostom, chociaż kiedy operator decyduje się na użycie szwów wchłanialnych, to powinien użyć możliwie najcieńszych nici. W tym badaniu grubość 6-0 wg USP statystycznie istotnie zmniejszyła stopień powstawania zrostów. Natomiast ukształtowanie węzła i jego całkowita objętość nie wpłynęły na zasięg ani na rodzaj zrostów pooperacyjnych.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Holtz G. Prevention and management of peritoneal adhesions. Fertil Steril 1984; 41: 497-507.

2. Diamond E. Lysis of postoperative pelvic adhesions in infertility. Fertil Steril 1979 31: 287-295.

3. Gomel V. An odyssey through oviduct. Fertil Steril 1983; 39: 144-156.

4. Pfeffer W. Adjuvants in tubal surgery. Fertil Steril 1980; 33: 245-256.

5. Dizerega G, Hodgen D. Prevention of postoperative tubal adhesions, comparative study of commonly used agents. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 173-178.

6. Luciano AA, Hauser KS, Benda J. Evaluation of commonly used adjuvants in the prevention of postoperative adhesions. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 88-92.

7. Matas R, Miller RT, Heuer GJ. In memoriam: William Stewart Halsted, 1852-1922. Arch Surg 1925; 10: 293-305.

8. Seitz HW Jr, Schenker JG, Epstein S, Garda CR. Postoperative intraperitoneal adhesions: A double-blind assessment of their prevention in the monkey. Fertil Steril 1973; 24: 935-940.

9. Siegler AM, Kontopoulos V An analysis of microsurgical and macrosurgical techiqucs in the management of the tuboperitoneal factor in infertility. Fertil Steril 1979; 32: 377-383.

10. Levinson CJ. Microsurgical adhesiolysis. In Dizerga G, ed. Treatment of postsurgical adhesions. New York: Wiley, 1990, 45 - 58.

11. Delbeke LO, Gomel V, McComb PF, Jetha N. Histologic reaction to four synthetic microsutures in the rabbit. Fertil Steril 1983; 40: 248-252.

12. Beauchamp PJ, Guzick DS, Held B, Schmidt WA. Histologic response to microsuture materials. J Reprod Med. 1988; 33: 615-623.

13. Winston RML. Microsurgical reanastomosis of the rabbit oviduct and its functional and pathological sequelae. Br J Obstet Genecol 1975, 82: 513-522.

14. NeffMR, Holtz GL, Betsill WL Jr. Adhesion formation and histologic reaction with polydioxanone and polyglactin suture. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 20-23.

15. Holtz G. Adhesion induction by suture of varying tissue reactivity and caliber, Int J Fertil 1982; 27: 134-135.

16. DeCherney A, Laufer N. The use of a new synthetic absorbable monofilament suture, polydioxanone (PDS) surgery. (abstract) Fertil Steril 1983; 39: 401.

17. Blomstedt B, Osterberg B. Suture material and wound infection: An experimental study. Acta Chir Scand 1978; 144: 269-274.

18. Rodeheayer GT, Edgerton MT, Smith S, King H, Kurtz L, Edlich RF. Antimicro-bial prophylaxis of contaminated tissues containig suture implants. Am J Surg 1977; 133: 609-611.

19. Bakkum EA, van Blitterswijk CA, Dalmeijer RAJ, Trimbos JBMZ. A semi-quantitative model for intraperitoneal postoperative adhesion formation: A study in the rat. Gynecol Obstet Invest 1994; 37: 99-105.

20. Bakkum EA, Trimbos JB, Dalmeijer RAJ, van Blitterswijk CA. Preventing postoperative intraperitoneal adhesion formation with Polyactive TM, a degradable copolymer acting as barrier. J Mater Sci Mater in Med. 1995; 6: 41-45.

21. Trimbos JB. Security of various knots commonly used in surgical practice. Obstet Gynecol 1984; 64: 274-280.

22. Trimbos JB, Van Rijssel EJC, Klopper J. Performance of sliding knots in monofilament and multifilament suture material. Obstet Gynecol 1986; 68: 425-430.

23. Trimbos JB, Brohim R, Van Rijssel EJC. Factors relating to the volume of surgical knots. Int J Gynecol Obstet 1989; 30: 355-359.

24. Ellis H. The hazards of surgical glove dusting powders. Surg. Gynecol. Obstet. 1990; 171: 521-527.

25. Weibel MA, Majno G. Peritoneal adhesions and their relations to abdominal surgery. Am J Surg l973; 126: 345-353.

26. Riddick DH, DeGrazia CT, Maenza RM. Comparison of polyglactic and polyglycolic acid sutures in reproductive tissue. Fertil Steril 1977; 28: 1220-1225.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej