powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Zamknięcie jamy brzusznej sposobem Smeada-Jonesa: szwy pojedyncze czy szew ciągły?

Gustavo C. Rodriguez, MD,* Daniel L. CIarke-Pearson, MD,* Chih-Ming Ho, MD,† Andrcw Berchuk, MD,* Richard Dodge, MS, f and John T. Soper, MD* From thc *Division of Gynecologic Oncology Department ot Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, † Cathey Generał Hospital, Taipei, Taiwan, and ‡Department of Biostatistics, Computing, and Data Management, Dukc Comprehensive Cancer Center, Durham, North Carolina. Tłumaczył Paweł Siekierski

Cel: Porównanie gojenia się powłok brzusznych szytych sposobem Smeada-Jonesa szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym u pacjentek o podwyższonym ryzyku rozejścia się rany.

Metody: Chore poddane laparotomii zwiadowczej w oddziale ginekologii onkologicznej Duke Medical Center, zostały losowo zakwalifikowane do zeszycia powięzi szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym według Smeada-Jonesa. Pod uwagę wzięto następujące zmienne: obecność czynników ryzyka rozejścia się rany, technika chirurgiczna (używanie skalpela bądź noża elektrycznego) otwierania powłok, długość i głębokość rany i czas zamykania powięzi. Pacjentki obserwowano pod kątem zakażenia rany, jej rozejścia się oraz powstawania przepuklin pooperacyjnych.

Wyniki: Do obserwacji włączono dwieście dwadzieścia dwie pacjentki: 115 zeszytych szwem ciągłym i 107 szwami pojedynczymi. Obie grupy nie różniły się pod względem czynników ryzyka rozejścia się rany, techniki otwarcia powłok brzusznych ani długością bądź głębokością rany. U trzech chorych (1,4%) rozwinęło się zakażenie rany a u 5 (2,3%) powstały przepukliny pooperacyjne. Żadna rana nie rozeszła się. U kobiet zaopatrywanych pojedynczymi szwami i szwem ciągłym Smeada-Jonesa nie wystąpiły istotne różnice w gojeniu się rany. Dostosowany do długości i głębokości rany czas zamknięcia powłok był istotnie statystycznie krótszy w grupie szwu ciągłego wobec szwów pojedynczych (14 wobec 23 min., p.< 0,001).

Wniosek: Jeśli zamykając powłoki brzuszne używa się techniki Smeada-Jonesa, preferowanym sposobem jest stosowanie szwu ciągłego, ponieważ jest on mniej czasochłonny, dając podobny do szwów pojedynczych efekt gojenia rany. Podczas ostatnich 20 lat trwa w piśmiennictwie chirurgicznym dyskusja na temat wartości różnych technik zamknięcia jamy brzusznej. Porównywane elementy to szwy pojedyncze a szew ciągły, zeszywanie poszczególnych warstw wobec szwów „przez wszystkie warstwy", użycie u chorych szczególnego ryzyka szwów antyewentracyjnych, oraz szwy takie jak Smeada-Jonesa, zbliżające powięź zapewniając jednocześnie podtrzymywanie tkanki wewnętrzną pętlą szwu1. Zwolennicy pojedynczych szwów powięziowych podkreślają, że wzmacniają one ranę, gdyż jeśli nawet dojdzie do zerwania czy rozwiązania jednego czy kilku z nich, pozostałe podtrzymują prawidłowy zrost tkanki. Jednakże używanie szwów pojedynczych jest czasochłonne, a częstokroć napięcie poszczególnych szwów nie jest jednakowe. Jeśli takie szwy związane są zbyt mocno, może dojść do skręcenia i uciśnięcia tkanki, martwicy i rozejścia się rany. Szew ciągły powięzi zapewnia równomierne rozłożenie napięcia nici wzdłuż nacięcia. Ponadto szew taki zmniejsza konieczność manipulacji tkanką, zakłada się go szybciej niż szwy pojedyncze, zmniejszając jednocześnie ilość materiału pozostającego w ranie. Z drugiej strony pewność założenia szwu zależy od pojedynczego lub podwójnego ciągu nici. Jak dotąd nie ma przekonujących danych co do przewagi szwów pojedynczych czy też szwu ciągłego w zamykaniu powięzi²⁸. Wiele opublikowanych prac miało charakter retrospektywny i nie opierało się na jednolitym materiale klinicznym, włączając chorych o niskim ryzyku rozejścia się rany. Celem niniejszej pracy była ocena przydatności szwów pojedynczych i szwu ciągłego w zbliżaniu powięzi w populacji kobiet poddanych ginekologicznym operacjom onkologicznym, stanowiących grupę podwyższonego ryzyka rozejścia się rany ze względu na zaawansowany wiek, obecność nowotworu, współistnienie innych chorób oraz stan zmniejszonej odporności organizmu.

MATERIAŁY I METODY

Pacjentki, które miały przebyć zwiadowczą laparotomię w oddziale onkologii ginekologicznej Duke University Medical Center, w latach 1992 - 1993, po uzyskaniu od nich zgody, zostały prospektywnie podzielone na grupy. W jednej z nich zamykając ścianę brzucha szyto powięź szwami pojedynczymi Smeada-Jonesa, w drugiej zaś szwem ciągłym według tej samej techniki. Randomizacji dokonywano bezpośrednio przed zeszyciem rany. Osoby z parzystymi numerami dokumentacji szpitalnej były szyte szwem ciągłym, z nieparzystymi zaś szwami pojedynczymi. Pacjentki, u których dokonywano otwarcia jamy brzusznej cięciem poprzecznym, które nie miały zszywanej tkanki podskórnej ze względu na zanieczyszczenie rany lub przebyły laparotomię w ciągu poprzednich 2 tygodni, zostały wyłączone z badania. Przygotowania przedoperacyjne obejmowały: okotooperacyjną profilaktykę antybiotykową, golenie skóry brzucha po indukcji znieczulenia oraz mycie pola operacyjnego glukonianem chlorhexydyny (Hibiclens, Stuart Pharmaceuticals, Wilmington, DE). We wszystkich przypadkach użyto szwu PDS nr 0 (polydioxanone) z igłą CTX (Ethicon, Sommen/ille, N.J).Szwy pojedyncze zakładano w odległości ok.1,5 cm jeden od drugiego, dalsza pętla przechodziła przez powięź 2 cm od jej brzegu, bliższa zaś 3 mm od niego (ryc. 1). Szew ciągły zakładano podobnie, rozpoczynając go od obu końców rany i wiążąc w jej środku. Podskórna tkanka tłuszczowa była zbliżana pojedynczymi szwami Vicryl 3-0 na igle CTX, skórę zbliżano za pomocą staplera. U chorych z podskórną tkanką tłuszczową grubszą niż 5 cm stosowano dodatkowe szwy podskórne podtrzymujące ³. Długość i głębokość rany powłok mierzono w centymetrach. Głębokość mierzono od brzegu skóry do poziomu powięzi. Uwzględniano technikę otwarcia powłok (skalpel lub elektrokoagulacja). Czas zeszycia rany był czasem od początku do końca szycia powięzi. Czas szycia tkanki podskórnej nie był mierzony, gdyż w każdym przypadku stosowano taką samą technikę.

Ryc. 1. Szew wg techniki Smeada-Jonesa

Wszystkie operacje wykonali członkowie zespołu onkologii ginekologicznej - lekarze nadzorujący lub asystenci. Chore przeanalizowano pod względem wieku, masy ciała, wywiadu chorobowego (włączając choroby układu oddechowego i krążenia, choroby tkanki łącznej i endokrynologiczne), obecności nowotworu złośliwego, istnienia przepuklin, przebytych operacji brzusznych, obecności wodobrzusza, przedoperacyjnego stężenia hemoglobiny i albumin, stosowania heparyny w okresie okołooperacyjnym oraz zanieczyszczenia rany. Za operacje czyste uznano przypadki bez otwarcia trzewi (innych niż pochwa), brak cech zakażenia wewnątrzotrzewnowego lub jej zanieczyszczenia w przypadkach poważnych infekcji brzucha, wylania się treści jelitowej do jamy otrzewnej lub resekcji jelit. Notowano czas trwania znieczulenia 1 utratę krwi. W czasie pooperacyjnego pobytu szpitalnego, chore codziennie obserwowano pod kątem powierzchownego lub głębokiego rozejścia się rany bądź jej zakażenia. Obserwacja innych zmiennych pooperacyjnych obejmowała powikłania infekcyjne oraz obecność krwiaków lub wysięku surowiczego w obrębie rany. Ponadto wszystkie pacjentki monitorowano odnośnie powstania przepuklin pooperacyjnych, przez okres przynajmniej 6 miesięcy, w trakcie co najmniej 2 wizyt ambulatoryjnych. Dla potrzeb niniejszej pracy za powierzchowne rozejście się rany (separację) uznawano rozejście się skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej, za rozejście głębokie (dehiscencję) rozejście się wszystkich warstw powłok, wyłączając otrzewną ścienną. Zakażenie rany rozpoznawano, gdy istniał jej obrzęk, zaczerwienienie, ropienie, niezależnie od występowania gorączki lub leukocytozy. Uzyskane dane opracowano statystycznie stosując dwustronny test dokładności Fishera". Różnice w średnich analizowano testem U rangowanych znaków Manna-Whitneya 10. Różnice w średnim czasie zamykania powięzi dla dwóch technik szycia były porównywane przy użyciu analizy kowariancji dla długości i głębokości rany ". Metoda ta pozwoliła uniknąć błędów wynikających z porównań średnich długości i głębokości ran.

WYNIKI

Do badań włączono 222 pacjentki (115 z powięzią szytą szwem ciągłym Smeada-Jonesa i 107 z powięzią szytą takimi szwami pojedynczymi). Porównanie danych klinicznych i patologicznych w obu grupach nie wykazało różnic odnośnie do wieku, masy ciała, przebytych operacji brzusznych, obecności nowotworu złośliwego lub wodobrzusza, przepuklin w wywiadzie, okołooperacyjnego stosowania heparyny, zanieczyszczenia pola operacyjnego, istnienia chorób przewlekłych, oraz utraty krwi. Obie grupy ponadto nie różniły się pod względem przedoperacyjnego hematokrytu ani też stopniem odżywienia, mirzonym stężeniem albumin. Omawiane grupy nie różniły się wreszcie jeśli chodzi o średnią długość i głębokość ran ani technikę otwarcia powłok (tabela 1, 2). Obie grupynie różniły się przebiegiem gojenia się ran (tabela 3).

Żadna z pacjentek nie miała głębokiego rozejścia się rany. U trzech chorych (1,4%) rozwinęło się zakażenie rany, u pięciu zaś (2,3%) stwierdzono przepuklinę pooperacyjną. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy zakażeniem rany a techniką otwarcia powłok: u osób operowanych przy użyciu elektrokoagulacji w 3,3% doszło do infekcji rany, podczas gdy w grupie operowanej nożem chirurgicznym sytuacja ta miała miejsce w 2,2% (p.= 0,42). Po uwzględnieniu różnic w długości i głębokości nacięć, czas zamknięcia rany był znamiennie krótszy w grupie pacjentek szytych szwem ciągłym wobec szwów pojedynczych Smeada- Jonesa (14 wobec 23 min., p.< 0,001).

DYSKUSJA:

Głębokie rozejście się rany stanowi jedno z poważniejszych powikłań chirurgii ginekologicznej. Śmiertelność z tego powodu, pomimo postępów w stosowaniu antybiotyków i intensywnej terapii jest wysoka. W dodatku w ciągu ostatnich 10 lat częstość głębokich rozejść się ran nie zmieniła się istotnie, pozostając na poziomie około 0,5% laparotomii ginekologicznych, pomimo rosnącej wiedzy o technice chirurgicznej oraz stosowania ulepszonych syntetycznych materiałów szewnych o przedłużonym wchłanianiu^12,13. Do czynników ryzyka dla rozejścia się rany należy zaliczyć:

chorobę nowotworową, choroby układuoddechowego i metaboliczne, niedożywienie, otyłość, stan po radioterapii, terapii immunosupresyjnej oraz zakażenie rany ¹³.

Nie należy też zapominać o roli czynników mechanicznych. Szwy założone zbyt blisko brzegu powięzi lub związane zbyt mocno mogą przerwać tkankę, niezależnie od istnienia innych czynników ryzyka bądź ich braku¹⁴. Nałożenie szwów „en masse" obejmujących mięśnie zapewnia mocniejszą podporę mechaniczną dla rany. Technika szycia wg Smeada-Jonesa, którą preferuje wielu ginekologów-onkologów, łączy działanie zbliżenia brzegów powięzi wraz z ich dodatkowym podtrzymywaniem. W przeszłości badacze donosili o znakomitych skutkach stosowania szycia tym sposobem, pozwalających na zmniejszenie odsetka głębokich rozejść ran do istotnie mniej niż 1% przypadków ^2,15-19. Losy ran szytych szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym wg. omawianej techniki podawano jako podobne. Jednak starsze prace mogą być krytykowane ze względu na brak randomizacji^12,18, włączanie do badań niejednorodnej populacji chorych^2,8,10, (kobiety i mężczyźni, ryzyko dehiscencji małe lub duże), używanie jako grupy kontrolnej chorych leczonych dawniej¹² bądź retrospektywny charakter prac^15,17. Niniejsza praca porównuje szycie sposobem Smeada-Jonesa szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym, prospektywnie, przy zastosowaniu jednakowej techniki zamknięcia powłok, u chorych szczególnie narażonych na rozejście się rany. Nie zaobserwowano istotnych różnic w gojeniu ran szytych sposobem ciągłym lub szwami pojedynczymi. Przewagą techniki ciągłej jest szybkość. Zamknięcie rany ciągłym szwem Smeada-Jonesa osiągano w czasie średnio o 9 minut krótszym niż szwami pojedynczymi (uwzględniając korekcję długości i głębokości ran). Oszczędności wynikłe z tego faktu są niebagatelne, wziąwszy pod uwagę koszt znieczulenia wynoszący około 1000 dolarów za 1 godzinę. Ponadto stosując szew ciągły zużywa się mniej nici. Nie znaleźliśmy związku pomiędzy infekcją rany a sposobem przecinania tkanki podskórnej. Obserwacja ta jest zgodna z dobrze udokumentowanymi doniesieniami, nie wykazującymi związku pomiędzy stosowaniem elektrochirurgii a powikłaniami w gojeniu się ran^20,21. Hemsell i wsp.²¹ w dużej randomizowanej grupie kobiet operowanych z powodu łagodnych stanów ginekologicznych nie stwierdzili zależności pomiędzy techniką nacinania tkanki podskórnej a powikłanym gojeniem się ran pooperacyjnych.

Krytyka naszej pracy mogłaby dotyczyć niedoskonałego opracowania statystycznego. Jednakże, jeśli podawana częstość głębokiego rozejścia się rany jest mniejsza niż 0,5% w laparotomiach ginekologicznych, należałoby użyć próby minimum 9000 pacjentek, by zademonstrować istotną statystycznie o przynajmniej 50% zmianę, na poziomie znamienności 0,05 i o mocy 0,80, używając dwustronnego testu istotności. Praca o takiej wielkości staje się niepraktyczna i jedynie uzasadniona, jeśli należy wykazać różnice w losach ran zamykanych różnymi sposobami w sytuacji kiedy jest to niezauważalne klinicznie. Dlatego też choć nasza praca nie daje definitywnej odpowiedzi, która technika szycia jest lepsza, mamy podstawy sądzić, że w chirurgii jamy brzusznej ciągły szew wg Smeada-Jonesa jest bardziej godny polecenia niż szwy pojedyncze zakładane tym sposobem.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Jones TG, Newell ET, Brubaker RE. The use of alloy steel wire in the closure of abdominal wounds. Surg Gynecol Obstet 1941; 72: 1056-8

2. Cleveland RD, Zitsch RP III, Laws HL. Incisional closure in morbidly obese patients. Am Surg 1989; 55: 61-3

3. Knight CD., Griffen FD. Abdominal wound closure with a continuous monofilamcnt polypropylene suture. Arch Surg 1983; 118: 1305-8

4. Hoffman MS, Villa A, Roberts WS, et al. Mass closure of the abdominal wound with delayed absorbable suture in surgery for gynecologic cancer. J Reprod Med. 1991; 36: 356-8

5. Shepherd JH, Cavanadh D, Riggs D, Praphat H, Wisniewski B J. Abdominal wound closure using a nonabsorbable single-layer technique. Obstet Gynecol 1983; 61: 248-52

6. Rubio PA. Closure of abdominal wounds with continuous nonabsorbable sutures: Experience in 1697 cases. Int Surg 1991; 76: 159-60

7. Gallup DG, Talledo OE, King LA. Primary mass closure of midline incisions with a continuous running monofilament suture in gynecologic patients. Obstet Gynecol 1989; 73: 675-7

8. Richards PC, Balch CM, Aldrete JS. Abdominal wound closure: A randomized prospective study of 571 patients comparing continuous vs. interrupted suture tech-niąucs. Ann Surg 1983; 197: 238-43

9. Soisson AP, Olt G, Soper JT, Berchuck A, Rodriguez G, Clarke-Pearson DL. Prevention of superficial wound separationwith subcutaneous retention sutures. Gynecol Oncol 1993; 51: 330-4

10. Armitage P. Statistical methods in medical research. London: Blackwell Scientific Publications, 1971: 135-8, 398-401

11. Snedecor G W, Cochran WG. Statistical methods. 7th ed. The Iowa State University Press, Ames, IA, 1980: 365-92

12. Baggish MS, Lee WK. Abdominal wound disruption. Obstet Gynecol 1975: 46: 530-4

13. Poole GV. Mechanicalfactors in abdominal wound closure: The prevention of fascial dehiscence. Surgery 1985; 97: 631-9

14. Sanders RJ, DiClementi D. Principles of abdominal wound closure II: Prevention if wound dehiscence. Arch Surg 1977; 112: 1188-91

15. DiSaia PJ, Creasman WT, Montz J. E. Eperience with a mass closure technique using continuous looped polyglyconate absorbable suture. J Am Coll Surg 1994; 178: 177-80

16. Grace DM. Dexon: Anexcellent suture for modline incisions. Can J Surg 1976; 19: 54-6

17. Wallace D, Hernandez W, Schaerth JB, Nalick RN, Morrow CP. Prevention of abdomi­nal wound disruption utilizing the Smead - Jones closure technique. Obstet Gynecol 1980; 56: 226-9

18. Sutton G, Morgan S. Abdominal wound closure using a running, looped monofilament polybutester suture: Comparison to Smead-Jones closure in historie controls. Obstet l992; 80: 650-4

19. McvNeill PM, Sugerman HJ. Continuous absorbable vs interrupted nonabsorbable fascial closure: A prospective, randomized comparison. Arch Surg 1986; 121: 821-3

20. Johnson CD., Serpell J. W. Wound infection after abdominal incision with scalpel or diathermy. Br J Surgll990; 77: 626-7

21. Hemsell DL. Hemsell PG, Nobles B, Johnson ER, Little BB, Heard M. Abdominal wound problems after hysterectomy with electrocautery vs, scalpel subcutaneous incision. Infect Dis Obstet Gynecol 1993; 1: 27-31.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej