powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Rozejście się rany: powtórne zeszycie czy pozostawienie do samoistnego zagojenia przez ziarninowanie

William R. Robinson, MD, Stepen A. Champlin, MD. Tulane University Medical School, New Orleans. Louisiana, Tłumaczył Paweł Siekierski

STRESZCZENIE

Cel: Porównanie w badaniu losowym powtórnego zeszycia rany do wtórnego gojenia się przez ziarninowanie w wypadku powierzchownego rozejścia się rany po laparotomii.

Metody: 39 pacjentek przydzielono losowo do jednego z 2 sposobów leczenia: 1) wczesnego powtórnego zamknięcia rany, połączonego ze stosowaniem cephalexinu p. o.; lub 2) gojenia wtórnego ze zmianą wilgotnych wysychających opatrunków. Wszystkie pacjentki przebyły laparotomię z powodów ginekologicznych lub położniczych. Każda z ran była traktowana jednakowo' stosowano cefoksytynę i,v., opracowywano ranę chirurgicznie, zmieniając następnie wilgotne, wysychające opatrunki dopóki nie rozwinęło się odpowiejnie ziarninowanie. Po leczeniu początkowym rany zszywano techniką „en błoć" /25 przypadków/ lub zostawiano do wtórnego gojenia /14 przypadków/.

Wyniki: Powtórne zeszycie rany było skuteczne w 23 na 25 przypadków (92%).Średni czas do całkowitej epitelizacji rany szytej wynosił w przypadku powodzenia 11,2 dnia, 72,5 dnia w przypadkach zakończonych niepowodzeniem oraz 54,7 dnia w przypadkach gojenia wtórnego (p,< 0,0001). Przeciętny koszt w przypadkach zeszycia wtórnego wynosił 1 258 dolarów na pacjentkę w porównaniu z 2 108 dolarów na pacjentkę w przypadku ran gojonych przez ziarninowanie.

Wnioski: W niepowikłanych powierzchownych rozejściach się ran, powtórne ich zeszycie wiąże się ze znamiennym skróceniem czasu gojenia i jest bardziej efektywne finansowo w porównaniu z gojeniem wtórnym.

Pooperacyjne rozejście się rany występuje po około 5% laparotomii wykonywanych z przyczyn ginekologicznych lub po cięciu cesarskim stanowiąc fizyczne i finansowe obciążenie dla chorych

W postępowaniu tradycyjnym rany, które rozeszły się, pozostawiano do wtórnego gojenia przez ziarninowanie po uprzednim chirurgicznym ich opracowaniu i płukaniu. U pacjentek z powierzchownym rozejściem się rany po cięciu cesarskim, prowadzonym w taki sposób, hospitalizacja wydłużała się z 2,4 dnia do 11,9 dnia² Koszty poniesione przez system opieki zdrowotnej zawierają dłuższą hospitalizację, dodatkowe pooperacyjne wizyty ambulatoryjne, materiały opatrunkowe oraz utratę ogólnie pojętej produktywności. W 1989 r. dodatkowe koszty związane z rozejściem się ran po cięciu cesarskim w przeliczeniu na pacjentkę wyniosły 118 dolarów³.

Powierzchowne rozejście się rany może być związane z osłabieniem żywotności tkanek (dewitalizacją) w wyniku infekcji lub niezagojeniem spowodowanym wysiękiem surowiczym, bądź krwiakiem w obrębie rany. Postępowanie w takich przypadkach oparte jest na opracowaniu chirurgicznym, usunięciu martwiczych tkanek i ewentualnym drenażu. Stosowanie antybiotyków celem usunięcia zakażenia jest pomocne w uzyskaniu zdrowego podłoża rany. Zależnie od preferencji lekarza praktyka rana taka może być powtórnie szyta lub też zezwala się na jej spontaniczne wtórne gojenie. Gojenie takie jest procesem fizjologicznym, w którym rana ulega zamknięciu poprzez obkurczanie i pokrywanie naskórkiem. Zjawisko to wykorzystuje się często w leczeniu ran, które uległy powierzchownemu rozejściu. Proces ten jednak może trwać kilka tygodni a nawet miesięcy W tym czasie chore wymagają częstych wizyt ambulatoryjnych i zmian opatrunku, zwykle kilka razy dziennie. Alternatywą gojenia wtórnego jest powtórne zeszycie rany. Zamyka się ją po uprzednim oczyszczeniu i opracowaniu chirurgicznym przy braku cech infekcji i właściwym rozwoju ziarninowania. Technika ta może spowodować szybszą epitelizacjęi zagojenie rany oraz oszczędzić pacjentkom dodatkowych kosztów. Celem niniejszej pracy była ocena różnic pomiędzy gojeniem wtórnym a powtórnym zeszyciem ran ze szczególnym uwzględnieniem czasu całkowitego wygojenia, konieczności stosowania dodatkowych procedur oraz kosztów każdej z tych metod.

MATERIAŁY I METODY

Do omawianej losowej próby włączono 39 pacjentek z oddziałów położniczego, ginekologicznego i ginekologii onkologicznej, Medycznego Centrum Luizjany (Tulane Division) oraz Centrum Medycznego Tulany w Nowym Orleanie, leczonych w ponad dwudziestomiesięcznym okresie czasu między kwietniem 1993 r. a styczniem 1995 r. Badanie zostało zaaprobowane przez komisję etyki, każda pacjentka wyraziła na nie zgodę. Chore zostały przydzielone do poszczególnych grup w oparciu o numery dokumentacji szpitalnej. Osoby o numerach parzystych (25) włączono do grupy powtórnego zeszycia, a o numerach nieparzystych (14, możliwych do oceny) do grupy wtórnego gojenia. Dodatkowych 6 pacjentek z grupy wtórnego gojenia utracono z obserwacji bądź też zdecydowały się one na resuturę rany w czasie 2-6 tygodni po rozpoczęciu badania, zatem uznano je za niemożliwe do oceny. U wszystkich pacjentek rany rozeszły się po laparotomii.

Osoby zakwalifikowane losowo do grupy wtórnego gojenia stworzyły grupę kontrolną. Rany opracowywano chirurgicznie, stosując skalpel do usunięcia uszkodzonych i martwiczych tkanek w dniu, kiedy stwierdzano ich rozejście. Po pobraniu materiału na posiew w kierunku drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych ranę dokładnie przemywano roztworem wody utlenionej i soli fizjologicznej w stosunku 1:1. Następnie wykonywano opatrunek z jałowej gazy nasyconej tym samym roztworem. Zmiany opatrunku dokonywano 3 razy dziennie. W miarę potrzeby wykonywano dodatkowe chirurgiczne opracowanie rany. Do momentu zniknięcia cech zakażenia rany lub przynajmniej 2 dni podawano dożylnie 2 g cefoxytyny, co 8 godz. Po rozwinięciu zadowalającego ziarninowania, pacjentki z grupy kontrolnej wypisywano do domu, instruując je, by zmieniały opatrunki 3 razy dziennie. Obserwowano je następnie ambulatoryjnie w odstępach cotygodniowych, dopóki nie doszło do 100% pokrycia rany naskórkiem.

Postępowanie z ranami w grupie powtórnego zeszycia było przez przynajmniej 48 godz. takie samo jak w grupie gojenia wtórnego. Gdy pojawiała się zdrowa ziarninująca tkanka ranę zamykano przy łóżku chorej. Skóra w okolicy rany była dokładnie oczyszczana przy użyciu roztworu povidonu-jodyny tak jednak, by nie wnikał on do rany. Następnie stosowano jałowe obłożenie pola operacyjnego. Środek miejscowo znieczulający podawano podskórnie przez łoże rany w okolice miejsca zamierzonego przy powtórnym szyciu wkłucia igły. Injekcji (1 lub 2% roztwór lidokainy) dokonywano igłą nr 22 lub 25 unikając głębokiej penetracji tkanek. Żadna chora nie otrzymała więcej niż 50 ml lidokainy. U 10 pacjentek znieczulenie miejscowe zastąpiono dożylnym podaniem chlorowodorku mepedryny. Ranę następnie zamykano używając nici prolenowej 1-0 (polipropylen). Szyto ranę na pełnej głębokości stosując pionowy ósemkowy szew materacowy (ryć. 1) sposobem opisanym we wcześniejszej publikacji4. Poszczególne szwy były oddalone od siebie od 3 do 5 cm, brzegi skóry zaś pomiędzy szwami opisanym były zbliżane na nie więcej niż 1 cm. W dniu szycia rany pacjentki opuszczały szpital, przybywając co tydzień na kontrolne wizyty do ambulatorium ginekologicznego. Szwy zdejmowano, jeśli rana była pokryta naskórkiem w przynajmniej 75%. Za całkowite wygojenie uznawano stan 100% epitelizacji.

We wszystkich przypadkach analizowano następujące dane: wiek, rodność, wzrost, masa ciała, wywiad chorobowy, typ nacięcia powłok, długość nacięcia i jego głębokość, rodzaj pierwotnej procedury chirurgicznej, powikłania chirurgiczne, posiewy bakteriologiczne z rany, ilość leukocytów przed operacją i po operacji oraz stężenie hemoglobiny i hematokryt. Koszt postępowania leczniczego w obu grupach wynikał z podsumowania kosztów wskazanych w rachunkach dla pacjentek. Oceny statystycznej dokonano posługując się testem T dla prób niepowiązanych oraz testem U Manna-Whitneya dla danych o rozkładzie nieparametrycznym.

WYNIKI:

Do badania włączono ogółem 39 pacjentek; 25 z nich znalazło się w grupie powtórnego zeszycia (grupa badana), 14 zaś w grupie wtórnego gojenia się rany (grupa kontrolna). Wszystkie obserwowane pacjentki ostatecznie osiągnęły stuprocentowe pokrycie się rany naskórkiem. Grupa badana i kontrolna nie różniły się od siebie pod względem cech charakteryzujących chore, jak również rozpatrywanych warunków chirurgicznych. Niewielkie różnice w masie ciała, długości i głębokości rany oraz wieku nie były znamienne statystycznie. Drobnoustroje, których wzrost uzyskano z posiewów z ran w obu grupach, były podobne.

Ryc. 1. Pionowy ósemkowy szew materacowy

Należały do nich Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis oraz Bacteroides fragilis. Wszystkie bakterie były wrażliwe na cefoxytynę (1).

Operacje ginekologiczne lub onkologiczne przeprowadzono u 20 chorych, w 16 przypadkach wykonywano cięcie cesarskie. U 19 pacjentek zastosowano cięcie sposobem Pfannenstiela, u 17 zaś cięcie pośrodkowe. Częstość wykonywania poszczególnych typów operacji oraz sposób otwarcia powłok brzusznych były podobne w obu grupach. W 11 przypadkach po operacji stwierdzono krwiak w powłokach, w 9 przypadkach wysięk surowiczy, w 7 zakażenie, a w 12 przypadkach nie rozpoznano przyczyny rozejścia się rany. U 28 kobiet występowała patologiczna otyłość, co zgodnie z definicją oznaczało przekroczenie masy idealnej o 100%. Średni czas pobytu w szpitalu dla grupy kontrolnej wyniósł 6,1 dnia, dla grupy badanej zaś 5,6 dnia. Istotne powikłania pooperacyjne obejmowały: niedokrwistość (n=19), zakażenie dróg moczowych (n=11) oraz gorączkę o niewyjaśnionym pochodzeniu (n=6). Występowanie tych powikłań było podobne w obu grupach. U pacjentek z grupy badanej uzyskiwano 100-procentową epitelizację średnio po 11,2 dnia, w grupie wtórnego gojenia stan taki osiągano po średnio 54,7 dnia (p.<0,0001). Chore w grupie badanej odbyły średnio 2,2 wizyty ambulatoryjne do czasu całkowitego wygojenia rany, podczas gdy w grupie kontrolnej średnio 7,8 wizyty (p. < 0,0001) Na koszt opieki dotyczącej zaopatrzenia rany pooperacyjnej w obu grupach składały się: pobyt w szpitalu, stosowanie antybiotyków, gaza i inne materiały używane przy pielęgnacji rany, wynagrodzenie lekarza, narzędzia, materiał szewny zużyty w czasie powtórnego zeszycia rany oraz stałe opłaty ambulatoryjne. Koszty wynikające z braku aktywności zawodowej oraz koszty transportu nie były wyliczane. Koszty leczenia w grupie powtórnego zeszycia (badanej), licząc od czasu powtórnego zamknięcia rany do stuprocentowego pokrycia rany naskórkiem (włączając również koszty samego szycia rany), zamykały się pomiędzy 1001 a 1675 dolarów USA, średnio 1258 dolarów. W grupie kontrolnej koszty te od momentu opuszczenia szpitala do czasu całkowitej epitelizacji wyniosły średnio 2108 dolarów USA (od 1844 do 2351 dolarów, p.< 0,0001). Koszty leczenia szpitalnego do czasu powtórnego zamknięcia rany w grupie badanej, bądź wyjścia do domu w grupie kontrolnej byty podobne i stąd nie zostały włączone do analizy. U dwóch pacjentek z grupy kontrolnej doszło do powtórnego rozejścia się rany. U obu zezwolono na dalsze gojenie przez ziarninowanie, uzyskując stuprocentowe pokrycie rany naskórkiem w średnim czasie 72,5 dnia. U żadnej z nich nie stwierdzono zakażenia, wysięku surowiczego ani krwiaka w chwili powtórnego otworzenia się rany.

DYSKUSJA:

Wtórne gojenie rany po jej powierzchownym rozejściu się, wymaga znacznie dłuższego czasu, jest dla chorej frustrujące oraz powoduje wydatki, zarówno ze strony pacjentki, jak i systemu opieki zdrowotnej. Podstawę takiego postępowania stanowi chirurgiczne oczyszczenie rany oraz częste zmiany opatrunków. Nowsze prace sugerują, że powtórne zeszycie rany stanowi rozsądną alternatywę dla takiego postępowania. Hermann i wsp.⁴ wykazali, że wczesne powtórne zeszycie rany, następujące w ciągu 2 dni od jej rozejścia się, powodowało skrócenie czasu rekonwalescencji pooperacyjnej. Dodson i wsp.⁵ uznawali pojawienie się w ranie zdrowej ziarniny za kryterium zezwalające na powtórne szycie rany. Robson i wsp.⁶ proponowali, by zamykać brzegi rany dopiero, gdy zawartość bakterii w ranie stanie się mniejsza niż 100 000 drobnoustrojów na 1 gram tkanki. Jedynie w pracy Dodsona wykazano możliwość powtórnego zamknięcia rany w znieczuleniu miejscowym w oddziale szpitalnym, bez konsekwencji w postaci jej reinfekcji.

W obszernych wieloletnich badaniach stwierdzono, że z rozejściem się ran pooperacyjnych wiążą się szczególnie: otyłość, czas hospitalizacji i operacji, cukrzyca, utrata krwi, współistniejące zakażenie miednicy mniejszej i być może wiek operowanych178. Nasze wyniki potwierdzają rolę niedokrwistości, cukrzycy insulinozależnej i otyłości w rozejściu się rany: 69% pacjentek miało hematokryt niższy niż 35%, 18% chorowało na cukrzycę insulinozależną, a 77% było chorobliwie otyłych. Oba przypadki niepowodzeń w zamknięciu rany dotyczyły patologicznie otyłych kobiet z cukrzycą insulinozależną. Ich rany uległy wygojeniu przez ziarninowanie bez dodatkowych powikłań. Różnice masy ciała w grupie kontrolnej i badanej były nieistotne statystycznie, może to jednak być wynikiem błędu statystycznego - ze względu na zbyt małą liczebność grup poddanych obserwacji. Dodatkowe błędy mogłyby się zdarzyć, gdyby masy ciała w obu grupach były rzeczywiście takie same.

Wybór rodzaju szwu dla zamknięcia rany opiera się na kilku czynnikach: 1) łatwości założenia (wygody manipulacji), 2) wytrzymałości mechanicznej, 3) odporności na infekcję. Zgodnie z opinią Sharpa i wsp.⁹ monofilamentowa nić, taka jak polipropylen, zapewnia znakomitą wytrzymałość i odporność na zakażenie, choć wymaga wielokrotnego wiązania dla uzyskania pewności węzła. Użycie szwów niewchłanialnych przy zamykaniu powięzi może wiązać się z powstawaniem wokół nici ropni, czego nie ma powodu się obawiać w opisywanym przypadku. Wszystkie węzły wiązano ponad powierzchnią skóry, a szwy usuwano po około 10 dniach10. W kilku publikacjach sugerowano stosowanie antybiotykoterapii przed powtórnym zeszyciem rany. Różni autorzy podawali kombinację antybiotyków stosowanych dożylnie, takich jak: cefuroxym, ampicillina, klindamycyna, gentamycyna, metronidazol^4,11,12. Sugerowano także miejscowe stosowanie antybiotyków¹³, jednak. Dodson i wsp.⁵ opisywali skutecznie wykonywane resutury bez żadnej antybiotykoterapii. Nasz sposób postępowania, polegający na użyciu cefoxytyny dożylnie, a następnie cefalexyny doustnie przyniósł porównywalne wyniki. Wyniki posiewów z ran nie miały związku z przewidywanym efektem powtórnego zeszycia rany ani też nie wpłynęły na zmianę stosowanego antybiotyku. Opierając się na tych spostrzeżeniach sądzimy, że zasadność antybiotykoterapii przed resuturą nie jest potwierdzona. Posiewy z ran nie wydają się być szczególnie przydatne, stąd nie powinny być wykonywane rutynowo.

Koszty leczenia mogłyby ulec zmniejszeniu, jeśli rodziny chorych byłyby odpowiednio przeszkolone w opiece nad nimi, przez właściwe służby medyczne. Zredukowałoby to liczbę wizyt ambulatoryjnych. W dużych szpitalach publicznych, świadczących opiekę medyczną dla biednych, słabo wykształconych chorych, do których zalicza się populacja badana, zaangażowanie medycznych służb edukacyjnych starających się włączyć rodziny do opieki nad chorymi jest mało wiarygodne i niepraktyczne, gdyż nie można się spodziewać właściwej pomocy rodzin z tych środowisk. Korzyści z wczesnego powtórnego zeszycia rany są liczne. Pacjentka unika znacznego dyskomfortu i niewygód, wracając szybciej do normalnej aktywności. Następuje znaczna oszczędność dla chorych i systemu opieki zdrowotnej (1258 dolarów USA na osobę w grupie powtórnego zeszycia, wobec 2108 dolarów na osobę w grupie wtórnego gojenia). Jak zaznaczono, niektóre pacjentki włączone do badania do grupy kontrolnej były niezadowolone z gojenia wtórnego i zdecydowały się na powtórne szycie. Polecamy rutynowe powtórne szycie ran, które uległy powierzchownemu rozejściu się. Zabieg ten jest dobrze tolerowany przez chore oraz łatwy technicznie. Pacjentki z cukrzycą insulinozależną powinny być informowane o możliwości niepowodzenia zabiegu, choć powyższe postępowanie wiąże się z minimalną liczbą powikłań.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Cruse PJE, Foord R. A five-year prospective study of 23, 649 surgical wounds. Arch Surg 1973; 107: 206-10.

2. Green MS, Rubinstein E, Amit P. Estimating the eflects of nosocoimal infeetions on the lenght of hospitalization. J Infect Dis l982; 145: 667-72.

3. Mugford M., Kingston J, Chalmers I. Reducing the incidence of infection after caesarean section: Implications of prophylaxis with antibiotics for hospital resources. BMJ 1989; 299: 1003-6

4. Hermann GG, Bagi P, Christofferson I. Early secondary suture versus healing by second intention of abdominal abscesses. Obstet Gynecol 1988; 167: 16-8

5. Dodson MK, Mangann EF, Meks GR. A randomized comparison of secondary closure and secondary intention in patients with superficial wound dehiscence. Obstet Gynecol 1992; 80: 321-4

6. Robson MC, Shaw RC, Heggers JP. The reclosure of postoperative incisional abscesses based on bacterial quantification of the wound. Ann Surg 1970; 171: 279-82

7. Pitkin RM. Abdominal hysterectomy in obese women. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 532-6

8. Hemsell DC, Hemsell PG, Nobles B, Johnson ER, Littlc BB, Heard M. Abdominal wound problems after hysterectomy with electrocautery vs. scalpel subcutaneous incision. Infect Dis Obstet Gynecol 1993; l: 27-31

9. Sharp WV, Belden TA, King PH, Teague PC. Suture resistance to infection. Surgery 1982; 91: 61-3

10. Gallup DG, Talledo OE, King LA. Primary mass closure of midline incisions with a continuous running monofilament suure in gynecologic patients. Obstet

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej