powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Sprawozdanie z wyników leczenia siedmiu chorych.

Zastosowanie ultradźwiękowego aspiratora CAVITRON do usuwania pojedynczych dużych przerzutów do pochwy

Bruce Patsner, MD, FACOG, FACS i Thomas E.Hackett, DO, FACOG From the New Jersey Gynecologic Oncology, PA, Little Silver, New Jersey. Tłumaczył Michał Tomaszewski

STRESZCZENIE

Ultradźwiękowy aspirator chirurgiczny CAVITRON zastosowano do usunięcia pojedynczych dużych (>5 cm) przerzutów do pochwy z nawracających nowotworów złośliwych u 7 chorych. (Urządzenie produkcji Valley Lab., Boulder, Colorado, Stany Zjednoczone). Zabiegi wykonano z minimalną utratą krwi i bez uszkodzenia pęcherza lub jelit. Takie zabiegi mogą zastąpić wycięcie dużego przerzutu do pochwy z użyciem ostrych narzędzi, zwłaszcza u chorych poprzednio leczonych promieniowaniem. J Gynecol Tech 1996:2:39-42

Praca pochodzi z New Jersey Gynecologic Oncology, PA, Littie Silver, New Jersey, Stany Zjednoczone. Adres do autorów: Bruce Patsner, MD, New Jersey Gynecologic Oncology, PA, 180 White Road, Suite 102, Littie Silver, NJ 07739.

Ultradźwiękowy aspirator chirurgiczny CAVITRON (CUSA, produkcji Valley Lab., Boulder, Colorado, Stany Zjednoczone) jest scalonym, kompletnym urządzeniem do usuwania dużych fragmentów tkanek za pomocą wydrążonej wibrującej głowicy. Aspirator wybiórczo rozkawałkowuje, przepłukuje, koaguluje oraz aspiruje tkankę bez uszkadzania znajdujących się głębiej struktur naczyniowych1. W zasadzie urządzenie to nie uszkadza tkanek zawierających dużą ilość kolagenu. Jego tytanowa końcówka drga wzdłuż głowicy z częstotliwością 23 000 na sekundę. Amplituda drgań jest regulowana za pomocą pedału, co pozwala na dobór intensywności procesu rozkawatkowywania w oparciu o wrażliwość tkanki, z której usuwa się guz.

Urządzenie CUSA znalazło szerokie zastosowanie w onkologii ginekologicznej, zwłaszcza przy zabiegach w sąsiedztwie takich narządów jak przepona2, aorta3 oraz błona surowicza jelit" a także w leczeniu owrzodzeń popromiennych5, gdzie fragmentacja tkanek ma przewagę nad usuwaniem ich z użyciem ostrego narzędzia. Poniższe omówienie przypadków przedstawia nowe zastosowanie CUSA u chorych ze złośliwymi nowotworami pochodzącymi z narządów płciowych: usuwanie pojedynczego, dużego przerzutu do pochwy pochodzącego z nowotworu złośliwego narządów płciowych u kobiet.

MATERIAŁY I METODY

Obserwacje trwały 6 lat. W tym czasie poddano zabiegom usunięcia przerzutów do pochwy z użyciem CUSA, 7 pacjentek z potwierdzonymi histopatologiczne dużymi (L 5 cm) przerzutowymi guzami pochwy pochodzącymi z nowotworów złośliwych narządów płciowych. Wszystkie chore były poprzednio leczone operacyjnie. U 3 chorych wykonano odpowiednie zabiegi zmniejszające masę tkanki nowotworowej w przebiegu pierwotnego raka jajnika. U 4 chorych wykonano histerektomię z usunięciem zaotrzewnowych węzłów chłonnych oraz odpowiednie napromieniowywanie pochwy lub miednicy z powodu raka błony śluzowej macicy. U wszystkich chorych stwierdzono występowanie wyłącznie gruczolakoraka. Przeprowadziliśmy w przypadku tych chorych postępowanie przygotowawcze, leczenie nawrotów do pochwy oraz badania kontrolne.W żadnym przypadku nie stwierdzono obecności przerzutów do pochwy przed rozpoczęciem pierwotnego leczenia chirurgicznego. W grupie chorych na raka jajnika, po usunięciu głównej masy guza, zastosowano chemioterapię z użyciem cisplatyny; u 2 chorych stwierdzono zaawansowanie choroby w stadium Ule, zaś u 1 chorej w stadium Ic. W grupie chorych na raka błony śluzowej macicy, stwierdzono ograniczenie procesu nowotworowego do macicy, nie wykryto komórek nowotworowych w węzłach miednicznych ani okołoaortalnych; u 2 chorych nie wykonano pooperacyjnego leczenia napromieniowywaniem; u 1 chorej zastosowano cylinder dopochwowy Deldosa, zaś u 1 chorej wykonano napromieniowywanie miednicy w dawce 5040 cGy z powodu dużego nacieku przestrzeni naczyniowych macicy. Tabela 1 przedstawia dane, dotyczące wstępnego rozpoznania, czasu od rozpoznania nowotworu do stwierdzenia występowania przerzutów do pochwy, wielkości guza, leczenia po zabiegu z użyciem CUSA oraz aktualnego stanu chorej.

Przerzuty do pochwy zostały wykryte u 4 chorych w związku z wystąpieniem krwawienia z pochwy, u 2 chorych nie było objawów, a przerzuty uwidoczniono we wziernikowaniu, zaś u 1 chorej, z przerzutem w tylnym sklepieniu, lekarz rodzinny stwierdził nieprawidłowy wynik rozmazu metodą Papanicolau przed jej skierowaniem do ginekologa. We wszystkich przypadkach stwierdzono histopatologicznie występowanie nawrotowego gruczolakoraka. Przed wykonaniem zabiegu z użyciem CUSA wszystkie chore dokładnie zbadano, aby wykluczyć istnienie innych przerzutów. Wykonano tomografię komputerowąjamy brzusznej i miednicy, radiogram klatki piersiowej, sigmoidoskopię, cystoskopię i laparoskopię z przepłukiwaniem jamy otrzewnowej i biopsjami.

U żadnej z 7 badanych chorych nie stwierdzono obecności nowotworu poza pochwą. U 6 na 7 chorych zastosowano po zabiegu z zużyciem CUSA napromieniowywanie całej miednicy z użyciem uczulających na promieniowanie leków - hydroksymocznika lub cisplatyny. U chorej, która była wcześniej leczona napromieniowywaniem miednicy, zastosowano szybkie leczenie dopochwową dawką następczą (tabela 1).

U 6 na 7 chorych przerzuty miały postać egzofityczną. były zlokalizowane w sklepieniu i wyraźnie odgraniczone od pozostałej śluzówki pochwy, zarówno w badaniu oglądaniem, jak i w badaniu palpacyjnym. U jednej chorej z nawrotem raka jajnika w stadium Ule stwierdzono palpacyjnie zarówno część rosnącą egzotycznie, jak i „naciekającą" na znajdującą się poniżej śluzówkę pochwy, czego nie uwidoczniono w tomografii komputerowej. Nie wykonano badania techniką rezonansu magnetycznego, ponieważ instytucja ubezpieczeniowa chorej nie wyraziła na to zgody.

Ryc. 1. Duży guz nawrotowy w pochwie, pochodzący z raka macicy

Do zabiegów usunięcia przerzutów do pochwy użyto urządzenia o nazwie CUSA System 200 Console. firmy Yalley Lab, z głowicą podłużną o długości 9 cali (22.86 cm) oraz końcówką tytanową ó średnicy 3 cali (7,62 cm) do jednokrotnego zastosowania, połączoną z wbudowanym urządzeniem do koagulacji, zasilanym z generatora elektrochirurgicznego firmy Valley Lab. Użyto maksymalnej amplitudy z prędkością przepływu roztworu przepłukującego 25 ml/s. Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym, zaś po wprowadzeniu do znieczulenia układano chore w pozycji grzbietowej, jak do litotomii. Najpierw przeprowadzano cystoskopię, proktosigmoidoskopię i laparoskopię. Wszystkie chore cewnikowano cewnikiem Foleya. Na zakończenie zabiegu umieszczano luźno w pochwie maty tampon nasączony jodoformem o średnicy 1 cala (2,54 cm), który usuwano następnego dnia rano lub przed wypisaniem z poradni przyklinicznej.

Ryc. 2. Usuwanie zmiany nowotworowej za pomocą głowicy Ultradźwiękowego Aspiratora Chirurgicznego Cavitron (CUSA)

Sposób użycia głowicy CUSA do usunięcia przerzutów do pochwy przedstawiają ryciny 1 do 3. Wszystkie zabiegi przeprowadzono w ciągu 10 minut lub krócej. U żadnej chorej nie wystąpiła utrata krwi większa niż 50 ml. W żadnym przypadku nie doszło do uszkodzenia pęcherza ani odbytnicy. W żadnym przypadku nie wystąpiło przebicie sklepienia pochwy, Fragmentację przerzutów prowadzono do uwidocznienia prawidłowej gładkiej błony śluzowej pochwy (ryc. 3). Małe powierzchowne krwawienie było z łatwością tamowane z zastosowaniem urządzenia do koagulacji, stanowiącego element CUSA. Zabiegi były doszczętne. Nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych, nawet u chorych poprzednio napromieniowywanych. W grupie sześciu chorych z przerzutami do sklepienia, o charakterze egzofitycznym, stwierdzono (palpacyjnie) minimalne nacieki na stanowiącą podłoże śluzówkę pochwy.

Ryc. 3. Obraz prawidłowej błony śluzowej pochwy po zastosowaniu Ultradźwiękowego Aspiratora Chirurgicznego Cavitron (CUSA)

Stało się to pewne, gdy w trakcie zabiegu można było dostrzec „prawidłową" śluzówkę pochwy, zaś fragmentacyjne działanie urządzenia CUSA nagle się kończyło, gdy zmieniała się zawartość kolagenu w tkance. Oznaczało to dojście do prawidłowej, nie nacieczonej śluzówki. U jednej chorej, u której stwierdzono objawowy naciek głębokości 1 do 2 cm w głąb śluzówki pochwy, zabieg był trudniejszy, ponieważ nie było wyraźnej granicy pomiędzy prawidłową błoną śluzową pochwy a guzem.

U tej chorej przeprowadzono fragmentację z użyciem CUSA wgłębiając się w błonę śluzową pochwy z mniejszą amplitudą drgań aż do osiągnięcia gładkiej tkanki i zatrzymania fragmentacji. Chore były wypisane w pierwszym dniu po zabiegu lub 12 godzin po zakończeniu zabiegu. Usuwano wówczas cewnik Foleya i tampon z pochwy. Wszystkie chore poddano badaniom kontrolnym w 1 i 3 tygodniu po zabiegu.

Nie stwierdzono żadnych powikłań po zabiegu, zaś napromieniowywanie uzupełniające rozpoczynano w ciągu 3 tygodni od zabiegu z użyciem CUSA.

DYSKUSJA

Urządzenie CUSA jest doskonałym uzupełnieniem tradycyjnych metod chirurgicznych w usuwaniu dużych, pojedynczych guzów przerzutowych lub nawrotów w pochwie, pochodzących z nowotworów złośliwych narządów płciowych, nawet u chorych poprzednio leczonych radioterapią. Mechanizm działania CUSA w postaci fragmentacji i aspiracji tkanki guza, umożliwia usunięcie dużej jego objętości z zachowaniem znajdującej się pod nim błony śluzowej pochwy, bez uszkodzenia pęcherza i jelita.

Urządzenie do koagulacji, wbudowane do głowicy CUSA, zapobiega konieczności przełączania urządzeń i pomaga obniżyć do minimum utratę krwi w trakcie zabiegu.

Cechą charakterystyczną chorych w tej małej grupie jest występowanie pojedynczych, dużych nawrotowych guzów pochwy po kilku latach od pierwszego zabiegu chirurgicznego. Całkowite usunięcie tych rozległych guzów pochwy z użyciem CUSA znacznie zwiększa skuteczność pooperacyjnej radioterapii w zapobieganiu rozwojowi mikroskopowych ognisk nowotworu, które pozostają po zabiegu. Jednocześnie nie stwierdza się wzrostu częstości występowania powikłań po radioterapii związanych z wcześniejszym nieumyślnym uszkodzeniem otaczających tkanek w trakcie zabiegu chirurgicznego. Usunięcie większej części nacieku za pomocą CUSA może być potwierdzone palpacyjnie nawet u chorych poddanych poprzednio napromieniowywaniu.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Deppe G, Malviya VK, Malone JM Jr. Debulking surgery for ovarian cancer with the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA): a preliminary report. Gynecol Oncol 1988: 31: 223-6.

2. Deppe G, Maviya VK, Boike G, Malone JM Jr. Use of Cavitron Surgical Aspirator for debulking of diaphragmactic metastases in patients with advanced carcinoma of the ovaries. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 455-6.

3. Deppe G, Malviya VK, Malone JM Jr, Christensen C W. Debulking of pelvic and para-aortic node metastases in ovarian cancer with the cavitron ultrasonic surgical aspirator. Obstet Gynecol 1990; 76; 1140-2.

4. Rose PG. The cavitational ultrasonic surgical aspirator for cytoreduction in advanced ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 843-6.

5. Vandenburgh E, Nahhas WA. Debridement of vaginal radiation ulcers using the surgical ultrasonic aspirator. Gynecol Oncol 1990; 39: 103-4.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej