powrót do listy numerów archiwalnych
Opis dwóch przypadków
Zarośnięcie błony dziewiczej - istota właściwego postępowania
S. L. B. Duncan, University Department of Obstetrics and Gynaecology, Jessop Hospital for Women, Sheffieid S3 7RE, UK. Tłumaczyła Katarzyna Lewandowska
Aby uwydatnić konieczność odpowiedniego prowadzenia, już w trakcie pierwszego kontaktu oraz dalszej kontroli, poniżej opisano dwa przypadki nieprawidłowego leczenia cryptomenorrhoea (pozornego braku miesiączki przy zarośnięciu błony dziewiczej).
PRZYPADEK I
18-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza w 2 miesiące po zabiegu wykonywanym z powodu krwiaka pochwy, w przebiegu cryptomenorrhoea. Początkowo była skierowana do oddziału chirurgicznego, z objawami ostrego zatrzymania moczu. W wyniku cewnikowania pęcherza moczowego uzyskano 1.5 l moczu. W badaniu fizykalnym wykazano obecność twardego oporu nad spojeniem łonowym, co potwierdzało również badanie ultrasonograficzne. W oddziale ginekologicznym lekarz dyżurny naciął zarośniętą błonę dziewiczą i przy pomocy ssaka o przekroju 8 mm ewakuował 450 ml zmienionej krwi". W opisie nie podano wymiarów ani dokładnego poziomu wystąpienia przeszkody, ani też wielkości wykonanego nacięcia. W urografii dożylnej uwidoczniono dwie prawidłowe nerki. Całe zdarzenie było bardzo szokujące dla pacjentki i ani ona, ani jej matka nie były zadowolone ze sposobu informowania o zabiegu. Zalecono jej wizytę kontrolną.
Pacjentka była szczupłej budowy. Rozwój gruczołów sutkowych oceniano na 5. stopień w skali Tannera, zaś owłosienia łonowego na 4. Po zabiegu wystąpiła jedna prawidłowa miesiączka. Podczas kolejnego badania oglądając srom nie stwierdzono ujścia pochwy. Pacjentka nie wyraziła zgody na pełne badanie ginekologiczne. W badaniu usg uwidoczniono normalnej wielkości macicę bez cech zalegania krwi miesiączkowej w jamie.
Miesiąc później wykonano laparoskopię, w czasie której nie znaleziono ognisk endometriozy. Badanie wejścia do cewki moczowej wykazało, że jest ona kształtu liściastego z wieloma ślepymi kieszonkami. Nie znaleziono ujścia pochwy ani żadnej przetoki cewkowej. Poproszono pacjentkę, aby zgłosiła się podczas miesiączki w celu odnalezienia otworu, przez który krew miesiączkowa wydostaje się na zewnątrz. Poinformowano ją jednocześnie, że ujście pochwy jest nieprawidłowe, a zatrzymanie miesiączkowania może wskazywać na nawrót zaburzeń w odpływie krwi z jamy macicy.
Pacjentka nie zgłaszała się na badania. Ponieważ było pewne, że problem nie został całkowicie rozwiązany, co 3 miesiące wysyłano do niej listy zachęcające do przyjścia. Zgłosiła się na jedną z tych wyznaczonych wizyt, rok po pierwotnym przyjęciu. Podczas badania okazało się, że pochwa jest bardzo krótka, prawdopodobnie ślepo zakończona. Pacjentka nie miesiączkowała od dwóch miesięcy, trzy miesiące wcześniej rozpoczęła współżycie. W badaniu usg uwidoczniono ciążę wielkości około HHbd. Zarówno pacjentka, jak i lekarze byli zaskoczeni tym odkryciem. Po rozmowie wyjaśniającej oraz w porozumieniu z partnerem i lekarzem rodzinnym, zdecydowano zakończyć nieplanowaną ciążę.
Tydzień później, w znieczuleniu ogólnym znaleziono wyraźny, choć bardzo mały otwór w tylnej części sromu, przepuszczający rozszerzadło Hegara nr 6. Do dolnej części pochwy wprowadzono cewnik Foleya nr 12. Napełniono balon, następnie delikatnie pociągając określono grubość i kształt przeszkody Wykonano promieniste nacięcia, nie usuwając tkanki. Po rozszerzeniu normalnej szyjki macicy usunięto ciążę. Badanie jaja płodowego wskazywało na ciążę wielkości 13Hbd, co było zgodne z datą ostatniej miesiączki. Pacjentka rozpoczęła współżycie miesiąc później. Przepisano jej doustne środki antykoncepcyjne. Podczas następnej wizyty miesiąc później, nie zgłaszała problemów przy współżyciu i była całkowicie zadowolona z zastosowanego leczenia.
PRZYPADEK II
14-letnia dziewczynka miała nieregularne bolesne miesiączki i nie mogła stosować tamponów. Rok wcześniej była leczona z powodu krwiaka pochwy w przebiegu cryptomenorrhoea. Wystąpiły wtedy bóle brzucha trwające 6 miesięcy, pierwotny brak miesiączki przy dobrze rozwiniętych drugorzędowych cechach płciowych oraz guz w okolicy nadłonowej odpowiadający wielkością 16- tygodniowej ciąży z towarzyszącą niedrożnością pochwy. Opis operacji mówił o ciągłej błonie ku tyłowi od błony dziewiczej". Przegroda ta została nacięta nożem elektrycznym i przez otwór usunięto 500 ml ciemnej krwi. Dziewczynce podano antybiotyki i wypisano ją do domu. Badanie usg uwidoczniło prawidłową macicę oraz nerki. Podczas kolejnej wizyty poinformowano ją, że pochwa jest zbyt wąska, aby używać tamponów oraz że stan ten może wymagać dalszego leczenia chirurgicznego. Ponieważ pacjentka była niezadowolona z wyników leczenia i nie zgodziła się na jego kontynuację, została skierowana do kliniki specjalistycznej. W czasie dalszej diagnostyki znaleziono ciasny pierścień, znajdujący się 2 cm powyżej błony dziewiczej. Laparoskopia wykazała prawidłową macicę bez cech endometriozy i słabo rozwinięte jajowody, lewy zmieniony maczugowato. Ciasne wejście do pochwy przepuszczało jedynie rozszerzadło Hegara nr 10 i nie można go było rozszerzyć bardziej niż do średnicy 1 cm. Założono cewnik Foleya, który umożliwił określenie szerokości otworu oraz grubości jego mało elastycznych brzegów. Wykonano 3 nacięcia wielkości 0.5 cm po bokach i w części tylnej pierścienia. Trzy tygodnie później można było przeprowadzić przez otwór małe rozszerzadło, a następnie pacjentka była w stanie wprowadzić tampon.
DYSKUSJA
Dla obu tych pacjentek zgłoszenie się do lekarza było dużym przeżyciem, zaś początkowe leczenie nie dało spodziewanych rezultatów. Spowodowało to ich duże niezadowolenie i przyniosło rozczarowanie. Została podana informacja o istnieniu przeszkody w pochwie, ale ani one, ani ich matki nie uzyskały żadnego życzliwego wytłumaczenia, co do schorzenia i jego konsekwencji.
W pierwszym przypadku błona przegradzająca była cienka i położona nisko, ale wykonano tylko pojedyncze liniowe nacięcie, które zasklepiło się całkowicie. Nie wydaje się też uzasadnione użycie do zabiegu ssaka stosowanego zwykle przy usuwaniu ciąży. Najczęściej po wykonaniu nacięcia krwiak opróżnia się samoistnie. Po pierwotnej operacji zapewne istniał niewielki otwór, który jednak nie został zauważony wśród wielu zachyłków. Niewątpliwie w następnych miesiącach okazał się on niewystarczający. Jednakże po roku, choć ujście pochwy nie było znacznie poszerzone, stwierdzono ciążę. Najprawdopodobniej nie nastąpiła penetracja błony dziewiczej, a ejakulacja nastąpiła w pobliżu otworu. Widoczna błona była cienka i łatwo można było ją naciąć, co pozwoliło powiększyć ujście do zadowalających rozmiarów umożliwiających normalne współżycie.
W drugim przypadku przeszkoda była położona wyżej i stanowiła ją gruba, ciasna przegroda. Dzięki wykonanemu zabiegowi udało się osiągnąć wielkość pochwy odpowiednią do wieku dziewczynki, ale nie ma pewności, czy odpowiednią dla aktywności seksualnej.
Cryptomenorrhea spowodowana obturacją dolnego odcinka pochwy jest jednostką dobrze znaną i rozpoznawaną. Objawia się zwykle około roku po spodziewanym terminie pierwszej miesiączki. Objawia się zatrzymaniem moczu, bólami brzucha lub po prostu pacjentka zgłasza się, zaniepokojona brakiem krwawienia miesięcznego. Poziom występowania przeszkody może być różny i nie zawsze stanowi ją nisko położona, cienka błona. Może ona być bardzo znacznej grubości, a nawet gdy jest cieńsza w części centralnej, to jej połączenia ze środkową i dolną częścią pochwy mogą być bardzo grube. Niekiedy obturacją jest spowodowana przegrodą poprzeczną w obrębie pochwy, umiejscowioną tuż powyżej błony dziewiczej. Nawet wśród przypadków ograniczonych do dolnego odcinka pochwy, można znaleźć przeszkody różnie usytuowane, niekiedy współistniejące z częściową atrezją pochwy1. Należy różnicować poprzeczną przegrodę pochwy z zarośniętą błoną dziewiczą2, ale podział między nimi nie jest wyraźny. Jest możliwe, że obecnie dzięki rozwojowi badań ultrasonograficznych, wykrywa się wcześniejsze stadia choroby, a początkowo cienkie błony mogą później ulec pogrubieniu. Mimo wszystko od wielu lat obserwuje się niesatysfakcjonujące wyniki leczenia. Brown i Brews (1930) opublikowali wyniki obserwacji kobiet, które były leczone z powodu przeszkody w dolnej części pochwy. Spośród 11, które nie były zamężne ani aktywne seksualnie, wszystkie miesiączkowały, ale u jednej występował ciasny pierścień obejmujący pochwę około 1.5 cm ponad błoną dziewiczą, zaś u innej błona dziewicza była perforowana wieloma małymi otworkami. Prawie we wszystkich podręcznikach ginekologii wspomina się, choćby w skrócie o tej jednostce. Opisywana jest napięta, sina błona dziewicza, wymagająca prostego" nacięcia. Nawet w obszerniejszych podręcznikach, czytanych zwykle przez specjalistów, niewiele miejsca zajmuje szczegółowy opis działań chirurgicznych. W wielu z nich po prostu zalecane jest wykonanie nacięcia. Można znaleźć również wskazówki co do wykonania nacięć krzyżowych, a także do wycięcia, a nie nacięcia błony. Często zaleca się odpowiednie wyrównanie brzegów rany. Niekiedy wspomina się o potrzebie wykonania okrężnego nacięcia i usunięcia błony w całości dla utrzymania światła pochwy. Ważne jest uzyskanie naturalnego drenażu i unikanie zakażeń. Wszystkie opisy wskazują na niewystarczającą skuteczność pojedynczego nacięcia oraz konieczność odpowiedniego opracowania brzegów. Należy ostrożnie podchodzić do wycinania tkanek, które początkowo wydają się zbędne, mogą one bowiem posłużyć do pokrycia ubytków w bocznych częściach pochwy. Tam, gdzie przegroda jest gruba, może być konieczne jej rozwarstwienie. Pozwala to na uzyskanie lepszej pokrywy ścian pochwy i utrzymanie jej drożności. W literaturze nie ma usprawiedliwienia dla nowatorskich metod leczenia zastosowanych w obu powyższych przypadkach. Nabłonek górnej części pochwy, zwykle nie oglądany zbyt dokładnie, często może być bardzo delikatny i zmieniony gruczolakowato. Blizna może powodować dolegliwości podczas współżycia. Brown i Brews (1930)3 powołują się na Celsiusa (55 r. p.n.e.-7 r. n.e.), który w swoim dziele De medicina" polecał wykonanie cięć krzyżowych. Możliwe, że nowoczesna medycyna nie ma nic bardziej skutecznego do zaoferowania.
Cryptomenorrhea spowodowana niską niedrożnością występuje u jednej na około 4000 dziewcząt. Jednakże w specjalistycznym oddziale ginekologicznym przyjmującym około 5000 pacjentek rocznie, znajdzie się najwyżej jeden taki przypadek w roku. Jest mało prawdopodobne, aby ginekolog miał okazję spotkać taką pacjentkę więcej niż raz czy dwa razy w życiu. Dzieje się to zwykle, gdy równie niedoświadczony lekarz nie może poradzić sobie z leczeniem przy pierwszej lub drugiej wizycie. W takich okolicznościach łatwo o niewłaściwe postępowanie.
Podstawowe zasady postępowania to:
- dokładne rozpoznanie poziomu i grubości przeszkody przez doświadczonego ginekologa - właściwe nacięcie: - jeśli przeszkoda znajduje się nisko, jest cienka i wypukła - nacięcia krzyżowe bez usuwania - tkanek ani następowego drenażu - jeśli przeszkoda jest wyżej lub jest gruba - wycięcie jej oraz zabezpieczenie brzegów przed ponownym zarośnięciem - odpowiednie wyjaśnienie istoty choroby pacjentce oraz dalsza obserwacja przez lekarza wykonującego zabieg.
Zdarza się, że przypadki hematocolpos i hematometra muszą być rozwiązane w trybie nagłym. Wskazują na to bóle brzucha i zatrzymanie moczu. Lepiej jednak diagnozować je wcześniej i leczyć planowo. Każdy taki przypadek powinien być traktowany indywidualnie. Przegroda może być położona wyżej niż wydawało się na początku, a jej usunięcie bardziej skomplikowane. Odpowiednie leczenie od samego początku zaoszczędzi wielu późniejszych kłopotów. Rokowanie co do zachowania płodności jest dobre, chociaż osoby z przegrodą poprzeczną, nawet nisko usytuowaną, rzadziej zachodzą w ciążę. W przypadku wysokiej obturacji prognoza nie jest tak optymistyczna, może ona bowiem być skojarzona z endometriozą. To podkreśla wagę odpowiedniego leczenia, od chwili rozpoznania, życzliwego wytłumaczenia istoty choroby i wzmożonej dalszej obserwacji.
powrót do listy numerów archiwalnych
Piśmiennictwo
1. Oga M., Anai T, Yoshimatsu J, KawanoY, Hayata T, Miyakawa I. Retrohymenal vaginal atresia with perforate transverse vaginal septum. Gynecol Obstet Invest 1992; 34: 190-192
2. Drews MR, Scott RT, Hoffmann GE. Primary amenorrhoca. Adolese, Pediatr Gynecol 1991; 4: 119-128
3. Brown RC, Brews A. Congenital retention of the menses. J Obstet Gynaccol Brit Emp 1930; 37: 233-255
4. Rock JA, Zacur HA, Dlugi AM, Jones HW. TeLinde RW. Pregnancy success following surgical correction of imperforate hymen and complctc transverse vaginal septum. Obstet Gynecol 1982; 59: 448-451