Jak postępować przy nagłym zatrzymaniu krążenia

How to cope with cardiac arrest

R.G. Wilcox BSc, FRCP, MD, Professor of Cardiovascular Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, Deartment of edicine, Queen's Medical Centrc, Nottingham NG7 2UH, UK. Tłumaczył Krysztof Cedro, redaguje mgr. Joanna Ciecierska. kierownik Sekcji Angielskiej Studium Języków Obcych AM w Warszawie

Wezwanie do nagłego zatrzymania krążenia u pacjentki przebywającej w oddziale położniczym czy ginekologicznym na szczęście zdarza się rzadko. W przeprowadzonej przez White'a¹ retrospektywnej analizie 222 przypadków nagłego zatrzymania krążenia, jakie miały miejsce w okresie 6 miesięcy, tylko po jednym (1,3%) przypadku zanotowano w sali porodowej, w oddziale położniczym i na ginekologicznej sali operacyjnej w porównaniu do 45 (20%) w oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej i oddziałach hemodializ łącznie, 34 (15%) w oddziałach wypadkowych i nagłej pomocy oraz 60 (27%) w oddziałach ogólnych. W czasie następnego, bardzo szczegółowego badania prospektywnego 62 przypadków nagłego zatrzymania krążenia zanotowanych w okresie kolejnych 7 tygodni stwierdzono, że żaden nie nastąpił w oddziale położniczym i ginekologicznym.

A summons to a cardiac arrest occurring in a woman in the obstetric or gynaecology wards is, fortunately, a rare event. In a retrospective survey ofall 222 arrests occurring in the previous 6 months, White' recorded oniy one from each of the Labour Suite, gynaecology operating theatre and cm ohsietric ward (1.3%), as compared with 45 (20%) from a combined CCU/HDU, 34 (15%) from the Accident and mergency department and 60 (27%) from the main medical wards. In a snhseauent, very detailed, prospective audit of 62 cardiac arrests recorded over a conse.cv.tive 7-week period, there were nonefrom obstetrics and gynaecology.

Choć częstość występowania nagłego zatrzymania krążenia w tych oddziałach jest mata, ale z tego względu zarówno personel pielęgniarski, jak i lekarski nie mają większego doświadczenia w postępowaniu w takich przypadkach. Z konieczności więc, ich rola ogranicza się do szybkiego stwierdzenia, że nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia i natychmiastowego wezwania dyżurnego zespołu reanimacyjnego, a następnie szybkiego podjęcia czynności mających na celu przywrócenie czynności serca i oddechu ². Aby te czynności były najbardziej skuteczne, cały personel powinien przejść kurs zorganizowany przez anestezjologów oraz corocznie odbywać kursy uzupełniające. Wózki ze sprzętem reanimacyjnym powinny stać zawsze w pobliżu miejsc, gdzie znajdują się pacjentki, tak, żeby każda osoba, doświadczona w posługiwaniu się nimi mogła rozpocząć czynności podtrzymujące życie, zanim przybędzie zespół reanimacyjny.

Whilst this infrequency of cardiac arrest is gratifyingly Iow, it also means that neilher the nursing nor obstetric staffin those areas gain much experience in its management. Of necessity, therefore, their role lies in the rapid appreciation that an arrest has occurred, an immediate summons for help and the urgent presence oj the medical on-cail crash team, followed by prompt implementation oj cardiopulmonary resiiscitation2. In order for this to be as effective as possible, ail slaffshould have altended a course organised by the hospital Resuscitation Officer (or local equivalent) and attend at least yearly for a rejresher course. It is likely that a cardiac arrest trolley will he stationed in the near yicinity ofall clinical areas, so that any member of the ward staff experienced in ils use can hegin advanced cardiac life support pending the arrival of the arrest team.

PRZYCZYNY NAGŁEGO ZATRZYMANIA KRĄŻENIA

CAUSES OF CARDIAC ARREST

Do nagłego zatrzymania krążenia w warunkach szpitalnych przeważnie dochodzi u pacjentek, o których było wiadomo, że chorują na chorobę niedokrwienną serca lub u których dochodzi do ostrego zawału serca w czasie porodu. Najczęstszymi rodzajami zaburzeń rytmu serca są: migotanie komór (VF - ventricular fibrillation) albo częstoskurcz komorowy przebiegający ze znacznymi zaburzeniami hemodynamicznymi („pulseless ventricular tachycardia"), asystolia lub rozkojarzenie elektromechaniczne (EMD -electromechenical dissociation). EMD następuje wtedy, gdy zapis EKG jest prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego, natomiast na żadnej tętnicy obwodowej nie wyczuwa się fali tętna. Taki stan może pojawić się przy rozległym zatorze tętnicy płucnej, odmie opłucnowej z nadciśnieniem, wysięku do osierdzia z tamponadą serca, znacznej hipowolemii i/lub niedotlenieniu. Szybko wykonana kardiowersja w przypadku VF/VT daje dużą szansę przywrócenia prawidłowej czynności serca, zwłaszcza gdy niemiarowość pojawiła się we wczesnej fazie zawału serca, natomiast znacznie gorzej rokuje asystolia lub EMD.

In a hospital selting, the majorily oj patients having cardiac arrest, have known ischaemic heart disease or are in the throes of an evolving acute myocardial infarction (AMI). In such , patients the dominant arrhythmia is usually ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia, asyslole or electromechanical dissociation (EMD). EMD occurs when the normal, or near normal, electncal impulses can be recorded in the absence of any palpable circulation: this dissociation may occur in massive pulmonary embolism (P E), tension pneumothorax, pericardial ejjusion willi tamponade, profound hypoyolaemia and/or hypoxia. Prompt eledrical cardioversion has a good chance ofrestoring a salisfactory rhythm from VF/VT, especially when ihis arrhythmia has occurred early in the course of Aml, whereas the outlookfor asystole or EMD remains grim.

Czasami zatrzymanie krążenia może wystąpić w przebiegu rozległego zatoru tętnicy płucnej, pęknięciu mięśnia sercowego lub tętniaka aorty, niekiedy jako odruch towarzyszący masywnemu udarowi mózgu, zwłaszcza powodującemu wzrost ciśnienia śródczaszkowego, np. przy krwotoku mózgowym lub przy zatorze mózgowych naczyń żylnych. Ponadto do zatrzymania krążenia może dojść w wyniku zaburzeń elektrolitowych (dotyczących zwłaszcza poziomu potasu), hipowolemii, pierwotnej nawracającej arytmii nadkomorowej lub komorowej oraz pod wpływem niektórych leków.

In other instances, circulatory arrest may occur in the setting of a large pulmonary embolus, cardiac rupture, cardiac dissection or rupture, of an aortic aneurysm: occasionally cardiac arrest occurs as a refex event following a substantial intracerebral insult, especially one resulting in raised intracranial pressure, such as massive cerebral haemorrhage or cerebral vein occlusion. Finally, an arrest may occur secondary to electrolyte imbalance, especially of potassium, hypoyolaemia, a primary recurrent supra- or ventricular arrhythmia or some drugs.

ZATRZYMANIE KRĄŻENIA W ODDZIAŁACH POŁOŻNICZYCH I GINEKOLOGICZNYCH

CIRCULATORY ARREST IN THE OBSTETRICAND GYNAECOLOGY WARDS

Oczywiście każda z wymienionych wyżej przyczyn może zdarzyć się w oddziale ginekologicznym, zwłaszcza wśród starszych kobiet, gdy na inne ciężkie stany (przewlekłe choroby płuc, choroba niedokrwienna serca, nowotwór) nakładają się czynniki okołooperacyjne, jak skłonność do zatorowości, czy hipowolemia spowodowana krwotokiem, predysponujące do zapaści naczyniowej.

Obviously any of the above causes of arrest might apply, especially in the older population of women in gynaecology wards, where other important conditions (chronic limg disease, is chaemic heart disease, malignancy) and peri-operative factors might predispose to circulatory collapse from thromboembolism or hypovolaemia secondary to haemorrhage.

Natomiast u młodszych kobiet, w oddziale położniczym, okoliczności i możliwości wystąpienia „zapaści" krążeniowej są zgoła inne i wynikają z nieuniknionych zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych ciążą lub samym porodem, które pogłębiają istniejącą uprzednio, często wcześniej nierozpoznaną chorobę serca, jak np. zwężenie zastawki dwudzielnej powikłane ostrym obrzękiem płuc.

In the younger woman in the obstetric department, however, the range of circumstances and possibilities for circulatory „ collapse " has a rather different dimension, relating to whether the inevitable haemodynamic effects of the pregnancy or labour itself has compromised any pre-existing heart disease, which may or may not have been previously recognised, such as mitral stenosis complicated by acute pulmonary oedema.

Problemy mogą się pojawić w wyniku samej ciąży, jak i porodu (stan przedrzucawkowy, rzucawka, zator spowodowany zakrzepem lub płynem owodniowym, rozwarstwienie aorty kardiomiopatia okołoporodowa). Nawet tak „zwykłe" okoliczności jak odruch Valsalvy przy parciu w czasie porodu lub konieczność wykonania pilnego cięcia cesarskiego pogarszają pracę chorego serca. Dodatkowo trzeba mieć na uwadze, że zatrzymanie krążenia u kobiety ciężarnej naraża dwa życia, powodując głęboki uraz psychiczny związany z możliwością utraty co najmniej jednego z nich.

Problems may occur relating to the pregnancy itself and subsequent labour (pre-eclampsia, eclampsia, thrombo- or amniotic fluid embolism, aortic dissection and peripartum cardiomyopathy). Even „normal" events, such as the cardioyascular effects ofthe Vasalva manoewre during bearing down or ihe need to proceed to urgent Caesarean section, may all seriousiy compromise an aiready abnormal heart. Finally, circulatory arrest in the pregnant woman thratens al least two lives willi the awful social and psychological trauma oflosing eithert or both.

WPŁYW CIĄŻY NA UKŁAD KRĄŻENIA

CIRCULATORY CHANGES DURING PREGNANCY

Począwszy od dziesiątego tygodnia ciąży objętość krwi krążącej i rzut serca u kobiety ciężarnej zwiększają się stopniowo aż o 40%, dochodzi doprzyspieszenia czynności serca, zmniejsza się natomiast opór naczyń płucnych i obwodowych. Bardzo często w prawidłowej ciąży można wysłuchać „szmer przepływu" przy skądinąd zdrowym sercu i jedynie przy wątpliwościach lub dla uspokojenia ciężarnej zachodzi potrzeba wykonania badania echokardiograficznego.

From about the tenth week onwards there is a gradual increase in blood volume ofabout 40%, oj cardiac outpul to a similar extent, an increase in heart rate and a j all in both pulmonary and yascular resistance. U is common to hear a „flow murmur" in many normal pregnant women, but the heart will beotherwise normal and a transthoracic echocardiogram can be reauested if donbt remains orfurlher reassurance is required.

Wraz z postępem ciąży, w pozycji leżącej na plecach, ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną może zmniejszać powrót żylny. W czasie porodu natomiast - spływ żylny zwiększa się przy skurczach macicy i zmniejsza przy parciu.

As the pregnancy progresses, venous return can be compromised m the supine position due to compression ofthe inferior vena cava by the gravid uterus. During labour, venous return can be both augmented (by uterine contractions) or reduced (by the Vasalva manoewre).

Przy istniejącej chorobie serca te fizjologiczne zmiany krążeniowe mogą być na tyle obciążające dla układu krążenia, że czasem doprowadzają do jego niewydolności lub rzadziej - nawet do zatrzymania krążenia.

In the presence of underlying heart disease, these physiological circulatory changes may impose intolerable demands on the circulation such that collapse (or rarely true cardiac arrest) may occur.

WSPÓŁISTNIEJĄCA CHOROBA SERCA A CIĄŻA

PRE-EXISTING HEART DISEASE IN PREGNANCY

Obecność wrodzonej lub nabytej wady serca bywa często dobrze udokumentowana, a ścisła współpraca ginekologa czy położnika z kardiologiem powinna zmniejszyć niebezpieczeństwo wystąpienia niepożądanych lub niespodziewanych powikłań. Zasadniczo, kobiety z niewielką lub umiarkowaną niewydolnością zastawki znoszą ciążę dobrze, podobnie dobrze tolerują ją pacjentki z nieistotnym hemodynamicznie przeciekiem na poziomie komór lub przedsionków, chociaż przy tym ostatnim istnieje ryzyko wystąpienia zespołu zakrzepowo-zatorowego w krążeniu dużym.

The presence ofcongenital or acquired heart disease may aiready be well documented and close collaboration with ihe gynaecologist or obstetrician and cardiologist should reduce the occurrence of the unwanted and unexpected. In general, patients with mild or moderate incompetent valve lesions tolerate pregnancy well, as do those with ,,haemodynamically insignificant" atrial or ventriciular septal defects, although the former are at risk of paradoxical systemie thrombo-embolism.

U kobiet ze zwężeniami zastawek, zwłaszcza z reumatycznym zwężeniem zastawki dwudzielnej, ciężkim nadciśnieniem płucnym lub koarktacją aorty istnieje poważne niebezpieczeństwo rozwoju niewydolności krążenia, bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub pęknięcia aorty albo wylewów mózgowych (w przypadku koarktacji aorty). Mimo złożonych współzależności hemodynamicznych w różnych stadiach ciąży i porodu, kobiety z kardiomiopatia przerostową zasadniczo radzą sobie całkiem nieźle.

Patients with obstructive valve lesions, especially rheumatic mitral stenosis, severe pulmonary hypertension or coarcialion of the aorta, are at serious risk ofdeyeloping cardiac failure bacterial endocarditis, or aortic rupture and cerebral haemorrhage (in the case of coarctation). Despite the complex haemodynamic interactions in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HOCM) during the different stages of pregnancy and labour, such patients usually cope well.

Pacjentki z zespołem Marfana, u których już przed ciążą stwierdza się poszerzenie aorty lub znaczną niewydolność zastawki mitralnej spowodowaną wypadaniem płatka są zagrożone zarówno pęknięciem aorty, jak i samej zastawki

Patients wilh the Marjan s syndrome may already have significant mitral regurgitation secondary to mitral valve prolapse, or a dilated aorta and are at risk ofboth mitral and aortic rupture.

Wreszcie u kobiet z napadowymi częstoskurczami, jak np. przy napadowym częstoskurczu węzłowym lub w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a (obecność dodatkowych dróg przewodzenia przedsionkowo-komorowego) może dojść do tak ciężkiego napadu arytmii, że doprowadza on do ostrej niewydolności krążenia.

Finally, patients with paroxysmal tachyarrhythmias, such as Avn nodal re-entrant tachycardia or accessory exlra-nodal pathways (Wolff-Parkinson- White syndrome) may have an atlack siifficiently severe to cause circulatory collapse.

Wszystkie powyższe ewentualności powinny być wzięte pod uwagę przez zespół reanimacyjny spieszący z pomocą do oddziału ginekologicznego lub położniczego: czy mamy do czynienia z rzeczywistym nagłym zatrzymaniem czynności krążenia, czy doszło do niewydolności krążenia w przebiegu istniejącej choroby serca? Czy zagrożone jest jedno, czy dwa życia? Z powyższych względów, konieczne jest stworzenie pełnej dokumentacji i ustalenie rozpoznania, najlepiej jeszcze przed zajściem w ciążę, szczególnie u kobiet po przebytych operacjach wad wrodzonych serca z wszczepieniem (lub nie) rozrusznika, a które osiągnęły wiek rozrodczy.

All o f the above will be considered by the members of the Crash Team en route to the gynaecology or obstetric wards - a true cardiac arrest or circulatory failure in association with pre-existing heart disease? One life or two? Hence the need for full documentation and diagnosis, preferably before conception, especially in those wanien who may have had surgery plus or minus pacemaker implantation for complex congenital heart disease and who have now reached child bearing age.

OCENA I POSTĘPOWANIE PRZY NAGŁYM ZATRZYMANIU KRĄŻENIA

ASSESSING AND DEALING WITH THEARREST

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR-cardiopulmonary resuscitation) musi być rozpoczęta natychmiast po upewnieniu się co do drożności dróg oddechowych. Trzeba opróżnić jamę ustną z resztek jedzenia, usunąć protezy i odchylić głowę w celu przesunięcia języka ku przodowi, a następnie rozpocząć oddech usta - usta (lub usta - nos). Sprawdź, czy klatka piersiowa unosi się i opada przy każdym wdmuchnięciu powietrza.²

Cardiopulmonary resuscitation (CPR) must be instituted immediately, paying especiaf attention to achieving an open airway - by emptying the mouth of debris and dentures and by extension of the neck to lift forwards the tongue, then employing rnouth-to-mouth (or mouth to airway) expired air ventilation. Check that the chest rises and falls with each insuffiation².

Najbardziej skutecznym sposobem masażu serca jest ucisk mostka w okolicy ok. dwóch palców powyżej wyrostka mieczykowatego wywierany nasadą splecionych palcami dłoni, przy wyprostowanych ramionach w ten sposób, że ciężar ciała osoby reanimującej przenosi się pionowo na mostek. Poleca się, żeby uciskać serce z częstotliwością 80 - 100 razy na minutę i co pięć ucisków wykonywać jeden wdech, ale nawet wtedy przepływ krwi przez serce i życiowo ważne narządy stanowi nie więcej niż 25% przepływu prawidłowego i to dodatkowo krwią zdecydowanie gorzej utlenowaną.

Cardiac compression is most effective some two finger-hreadths iipfrom the xiphysternum, using the heal of the finger locked hands and with the arms extended, such that the weight of the resuscitator is transmitted perpendicular to the sternum. Compression at the rate of 80-100 per min and a compression ventilation ratio of 5-1are recommended as optimum, although even then the cardiac and vifal organ blood flow is no more than 25% of normal and with markedly desaturated arterial blood.

Resuscytację należy kontynuować tak długo, aż przybędzie zespół reanimacyjny i będzie gotów do uruchomienia swej aparatury. Pierwszą czynnością jest przyłożenie łyżek defibrylatora (najlepiej przez żel przewodzący) - jednej w okolicy koniuszka serca i drugiej poniżej prawego obojczyka. Natychmiastowe przełączenie na EKG pokaże aktualny zapis pracy serca na ekranie defibrylatora.

CPR musi he continued whiist the rest of the resuscitation team assemblcs and begins deploying the equipment. First priority is to apply the paddles of the defibrillator (preferably on saline gel skin pads), one over the cardiac apex and the other under the right clavicle. Immediately switch to ECG mode and the underlying rhythm will appear on the defibrillator oscilloscope screen.

Zaleca się, żeby w czasie reanimacji postępować zgodnie ze wskazówkami Brytyjskiej i Europejskiej Rady Reanimacyjnej (lub Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego).^3,4 Mimo że z punktu widzenia naukowego są one pod niektórymi względami niedoskonałe i dalsze ich modyfikacje są bardzo prawdopodobne, są obecnie powszechnie przyjęte, jako że dają najlepsze z możliwych szansę powodzenia. Kolejność czynności przedstawiają załączone diagramy i powinny być one doskonale znane zespołowi reanimacyjnemu.

It is recommended that the guidelines of the British and.Europe.an Resuscitation Councils (or of the American Heart Association) are followed ^3,4. Whiist accepting that such guidelines may be scientifically deficient in parts andfurther modifications arę likely, they are accepted atpresent as giving the best possible chances ofsuccess. The sequences are described in the accompanyingfigures and should be wryfamiliar to the medical crash team.

1. Migotanie komór (VF) /częstoskurcz komorowy ze znacznymi zaburzeniami hemodynamicznymi (VT) (ryc. 1)

1. Ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia (Fig. 1)

Jest rzeczą szczególnie ważną, żeby w przypadku migotania komór lub częstoskurczu komorowego podjąć próbę defibrylacji tak szybko jak to możliwe, gdyż każda zwłoka powoduje narastające uszkodzenie mięśnia sercowego i zmniejsza szansę skutecznego działania. Pomiędzy wyładowaniami defibrylatora należy stale kontynuować resuscytację krążeń iowo-oddechową, przerywaną jedynie na chwilę dla sprawdzenia istniejącego rytmu serca, umożliwienia wykonania dostępu żylnego lub intubacji dotchawiczej. Próby defibrylacji trzeba powtarzać aż do odwrócenia lub ustąpienia VF/VT. Jeśli to konieczne, zmień ułożenie łyżek (lub nawet defibrylator), ale nigdy nie przerywaj leczenia migotania komór lub częstoskurczu komorowego.

It is of the utmost impor lance that defibrillation of VF/pulseless VT be attempted as soon as possible, for any delay results in further myocardial damage and the chances of success plummet. CPR should continue in btween shocks, pausing only momentarily to check the residual rhythm or to permit intravenous access or endotracheal intubation. Attempts at defihrillation should continue until VF/VT is either converted or disappears. If necessary, change the position of the defibrillator paddles (or even the deflbrillator), but never abandon VF/VT.

2. Asystolia (ryc. 2)

2. Asystole (Fig. 2)

Asystolia może być nie do odróżnienia od niskonapięciowego migotania komór, tak więc gdy nie jesteś pewny - wykonaj defibrylację! Postępuj wg kolejności jak przy asystolii: podaj jednorazowo 3mg atropiny dożylnie, aby przeciwdziałać nadmiernej aktywności cholinergicznej. Jeśli pojawił się rytm serca, czy są to załamki P z towarzyszącymi im lub nie zespołami QRS, czy też zespoły QRS występują niezależnie od załamków P, wtedy, zależnie od lokalnych możliwości i doświadczenia, powinno się rozpocząć stymulację elektryczną serca metodą endokawitarną (z dostępu przezżylnego) lub zewnętrzną.

Asystole may be indistinguishable from „fine VF" - so if in doubt shock! Follow the asystole sequence: note that a single 3mg iv bolus of atropine should be given to nullify excessive cholinergic activity. If a rhythm emerges, either P waves with or without associated or disassociated QRS complexes, then external or pervenous pacing should be instituted according to local availability and expertise.

3. Rozkojarzenie elektromechaniczne (ryc. 3)

3. Electromechanical dissociation (Fig. 3)

W trakcie prowadzenia resuscytacji pomyśl o najbardziej prawdopodobnej przyczynie mogącej leżeć u podłoża zaistniałej sytuacji. Być może jest nią hipowolemia spowodowana krwotokiem, albo rozległy zator tętnicy płucnej? Pierwsza przyczyna jest łatwa do wyrównania, natomiast druga - wyjątkowo trudna zarówno do rozpoznania jak i leczenia, ale „energiczna" resuscytacja może doprowadzić do rozfragmentowania dużych zatorów leżących proksymalnie i przemieszczenia ich bardziej w kierunku obwodu krążenia płucnego, co ułatwia przepływ krwi przez płuca. Niestety, przywrócenie krążenia po EMD jest rzadko uwieńczone powodzeniem.

Whilst CPR continues, think of the potential underlying causes and -whether any are likely in the context. Perhaps hypovolaemia due to haemorrhage, or massive pulmonary embolism? The former is easy to correct. The latter exceedingly difficult to diagnose and treat, but “vigorous " CPR may cause fragmentation ot large proximal thrombi which might travel more distally into the pulmonary circulation and allow more blood to flow through the lungs. Regrettably, outcome from EMD arrest is rarely successful.

Ryc. 1. Algorytm postępowania przy migotaniu komór lub częstoskurczu komorowym (VT). Zauważ: 1) Przerwa między 3 a 4 defibrylacją nie powinna przekraczać 2 min. 2) Odstęp międzykolejnymi podaniami adrenaliny wynosi 2-3 min. 3) Powtarzaj czynności tak długo jak zachodzą wskazania. 4) Po trzech próbach (zaznaczonych na rysunku pętlą) rozważ podanie leków analizujących i antyarytmicznych. (Reprodukcja za zgodą British and European Resuscitation Councils)

Ryc. 2. Algorytm postępowania przy asystolii. Jeśli po trzech cyklach nie ma efektu - rozważ podanie adrenaliny w ilości 5mg dożylnie (Reprodukcja za zgodą British and European Resuscitation Councils)

Ryc. 3. Algorytm postępowania przy rozkojarzeniu elektromechanicznym (EMD) (Reprodukcja za zgodą British and European Resuscitation Councils)

Fig. l. Algorithm for ventricular fibrillation or /mise/ess ventricular lachycardia. Notes: l) The interval between shocks 3 and 4 should not be>2 min: 2) Adrenaline given during loop approxmately 2-3 min: 3) Continue loops for as long as defibrilation is indicated: 4) After 3 loops consider: an alkalising agent, an antiarrhythmic agent. (Reproduced with kind permission of the British and European Resuscitation Councils)

Fig. 2. Algorithm for asystole. If no response after 3 cycles consider high dose adrenaline: 5mg iv. (Reprodiiced with kind permission of the British and European Resuscitation Councils.)

Fig. 3. Algorilhm for electromechanical dissociation. (Reproduced with kind permission of the British and European Resuscitation Councils.)100

OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA PRZY ZATRZYMAŃ I U KRĄŻENIA

GENERAL POINTS ON THE ARREST PROCEDURE

Pamiętaj, że czas rozpoczęcia resuscytacji (i gdy trzeba - defibrylacji) jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym wpływającym na jej skuteczność. Wszyscy członkowie personelu klinicznego muszą być co najmniej poinstruowani jak przeprowadzać resuscytację i być zobligowani do uczestniczenia w corocznych kursach dokształcających prowadzonych pod nadzorem wyznaczonego anestezjologa. Zespół reanimacyjny zwykle składa się z wybranych osób pracujących tego dnia, umiejących obsługiwać model szpitalnego defibrylatora i postępować zgodnie z algorytmem Rady Reanimacyjnej.

Remeniber that time to commencement of CPR and defibrillalion when appropriale, are the most important prognostic factors determining the outcome o f a resuscitalion attempt. All staff in clinical areas should at least be instructed in how to per form CPR and he oblged to attend a yearly refresher course linder the supervision of a designaled Resuscitalion Officer. The Cardiac Arrest Team will usually comprise members of the on take medical team oflhe day, alt experienced in the use of the hospital model defibrillator and familiar with the algorithms of the Resuscitation Council.

Wszyscy członkowie tego zespołu powinni charakteryzować się zdyscyplinowaniem i opanowaniem. Wyznaczony kierownik nadzoruje przebieg reanimacji i podejmuje decyzję, kiedy należy jej zaprzestać. Powinien on przy tym uwzględnić wszelkie istotne informacje dostarczone przez personel macierzystego oddziału, dotyczące stanu danej pacjentki. Z tego względu ułatwieniem byłoby wcześniejsze ustalanie taktyki ewentualnego postępowania reanimacyjnego u każdej pacjentki. Dotyczy to szczególnie pacjentek oddziałów ginekologicznych, jako że w oddziałach położniczych zatrzymanie serca/krążenia jest przypadkiem zupełnie wyjątkowym.

The team must have discipline and composure. A designaled team leader siwuld direct events and decide when to abandon the attempl. In this, he or she will be advised by the ward staff of the particular circumstances of the patient in question. In this regard it is helpful for there to be a resuscitation policy for each patient, although this will apply more to gynaecological patients than to obstetric patients, in whom cardiac/circulatory arrest is particularly unexpected.

Wytyczne podkreślają konieczność ostrożnego stosowania leków alkalizujących, gdyż ostatnio uważa się, że podane zbyt wcześnie mogą powodować kwasicę wewnątrz- i zasadowicę pozakomórkową pogarszając w ten sposób biochemiczną sytuację niedokrwionych komórek serca, i przeciwnie, zachęca się do dożylnego podawania adrenaliny w celu uzyskania optymalnego przepływu krwi przez tkanki.

The scant use of alkalising agents is highlighted in the guidelines, for it is now appreciated that their too early use may result in intracellular acidosis and extracelullar alkalosis, thereby worsening the biochemical milieu of ischaemic cardiac cells. On the countrary, the use of intravenous adrenaline is encouraged in an attempt to achieve optimum tissue perfusion.

Po skutecznej reanimacji, zależnie od okoliczności, pacjentka powinna być przeniesiona bądź do oddziału intensywnej opieki medycznej, gdy konieczne jest przyłączenie do respiratora, bądź do oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego dla dalszego monitorowania i późniejszej oceny kardiologicznej, uwzględniającej współistniejące stany patologiczne.

In the event of a successful resuscitalion, the patient should be moved to either an Intensive Care Unit for ventilation if necessary or to the Coronary Care Unit for continued monitoring and further cardiological assessment as determined by associated conditions

WNIOSKI

CONCLUSION

Nagłe zatrzymanie krążenia u pacjentki przebywającej w oddziale ginekologicznym powinno być traktowane jako sprawa „typowa" przy uwzględnieniu wszystkich możliwych czynników wynikających z powikłań chirurgicznych, jak krwawienie doprowadzające do hipowolemii czy zatory naczyniowe.

Cardiac arrest in a patient resident in a gynaecology ward should be regarded as „typical", with the possible confounding factors of surgical complications (bleeding leading to hypovolaemia) and thromboembolism.

Na podobny przypadek zdarzający się młodszej kobiecie w okresie przedporodowym, w czasie porodu lub po porodzie ma wpływ znacznie więcej czynników wywołujących lub przyczyniających się do zatrzymania krążenia. Narażone bywa przy tym więcej niż jedno życie. Ponieważ „strzeżonego Pan Bóg strzeże", współpraca położnika z kardiologiem w okresie przed porodem (lub nawet przed zajściem w ciążę) jest szalenie ważna i może zapobiec nieszczęściu. Położnikowi nie wolno traktować szmeru nad sercem lub odchylenia w zapisie EKG jako sprawy „fizjologicznej", jak również interniście nie wolno nie doceniać fizjologicznych zapotrzebowań w czasie ciąży kobiety z nieprawidłową budową lub czynnością serca.

An event in a vounger woman in the antenatal, labour or posinatal wards, however, encompasses a much wider range of underlying causal or contributory conditions and more than one life may be injeopardy. To beforewarned is to beforearmed, so the antenatal (or even preconceptual) collaboration of obstetrician and cardiologist is crucial and might prevent a disaster. An obstetrician should never regarda murmur or unusual ECG as ,,physiological", nor a physician underestimate the physiological demands of pregnancy in a woman with abnormal heart morphology or function.