powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Rzucawka - zapobieganie drgawkom

Dr F. Mackenzie, Professor I. A. Greer, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Glasgow, Glasgow Royal Infirmary, 10 Alexandra Parade, Glasgow G31 2 HR, UK. Tłumaczył Rafał Łukaszewicz

Rzucawką nazywamy stan, w którym u ciężarnej z objawami gestozy lub u kobiety w połogu występują drgawki niezwiązane z pierwotną patologią ośrodkowego układu nerwowego. Rzucawka jest częstą przyczyną śmiertelności matek. Nieznany jest mechanizm patologiczny leżący u jej podłoża. Zwraca się uwagę na skurcz naczyń mózgowych i niedokrwienie mózgu. Profilaktykę rzucawki można podzielić na pierwotną (pierwszego rzutu) i wtórną (drugiego rzutu). Profilaktyka pierwszego rzutu to zapobieganie wystąpieniu napadu drgawek w ogóle, natomiast profilaktyka drugiego rzutu ma za zadanie zapobiec nawrotom napadów.

W profilaktyce pierwotnej dyskutowane są aspekty immunologiczne i genetyczne, jak również stosowanie aspiryny, kwasów tłuszczowych, środków obniżających ciśnienie krwi oraz leków obniżających gotowość drgawkową. Lekiem z wyboru w zapobieganiu nawrotom drgawek jest siarczan magnezu. W oddziałach szpitalnych powinny być opracowane gotowe schematy postępowania w rzucawce oraz odpowiednie zestawy leków.

Rzucawką nazywamy stan, w którym u ciężarnej z objawami gestozy lub u kobiety w połogu występują drgawki, a ich przyczyną nie są zmiany chorobowe ośrodkowego układu nerwowego.

Ze względu na wysoką śmiertelność matek ważkości tego schorzenia, podobnie jak i innych chorób przebiegających z nadciśnieniem w ciąży, nie sposób przecenić. Choroby przebiegające z nadciśnieniem pozostają główną przyczyną śmierci matek w Wielkiej Brytanii. Co więcej, poufne raporty dotyczące tego tematu, zwracają uwagę na niedostateczną opiekę roztaczaną nad pacjentkami z gestozą. Choć stan rzucawkowy występuje w Wielkiej Brytanii rzadko, istotne jest, aby położnicy posiadali solidną wiedzę na temat patomechanizmów gestozy, jej objawów chorobowych oraz leczenia.

Patomechanizmy gestozy oraz stanu rzucawkowego są przedmiotem intensywnych badań oraz szeregu rozważań. Za stan rzucawkowy odpowiedzialnych jest kilka czynników: skurcz naczyń i niedotlenienie mózgu, zawały i wylewy krwi do centralnego układu nerwowego, obrzęk mózgu, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, encefalopatia nadciśnieniowa oraz metaboliczna^l.

U kobiet, u których wystąpiła rzucawka oraz chwilowe niedowidzenie tomografia komputerowa uwidoczniła w mózgu pola o obniżonej gęstości radiologicznej, głównie w obszarze zaopatrywanym w krew przez tętnice mózgowe tylne. Pola te odpowiadają ograniczonym obszarom zmniejszonej perfuzji krwią tkanki mózgowej, co powiązane jest ze skurczem naczyń tętniczych, zawałami lub obrzękiem mózgu.

W obrazach wykonanych metodą rezonansu magnetycznego uwidoczniono w mózgu ogniska o obniżonej intensywności sygnału. Obraz ten odpowiada obszarom przejściowego niedotlenienia oraz miejscowego obrzęku mózgu ^2,3. U niektórych pacjentek przeprowadzono angiografię naczyń mózgowych. Badanie ujawniło uogólniony skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń krwionośnych.

Dodatkowych dowodów potwierdzających teorię, że ogniskowy skurcz naczyń krwionośnych mózgu jest przyczyną napadów drgawek dostarczyła ultrasonografia doplerowska tętnic siatkówki i mózgu, wykonywana u kobiet w stanie przedrzucawkowym lub w rzucawce. Williams i Wilson ⁴ porównali zmiany przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu (MCA) pacjentek w stanie rzucawkowym ze zmianami przepływów w grupach kontrolnych, które stanowiły pacjentki z ciężką gestozą. Badacze stwierdzili zwiększenie szybkości przepływów w stanie rzucawkowym, co wskazuje na nasilanie się skurczu naczyniowego. Belfort i Saade 5 przeprowadzili pomiary przepływów w centralnych tętnicach siatkówek u kobiet w stanie przedrzucawkowym, u których rozwinęły się zaburzenia widzenia. Badacze stwierdzili wysoki wskaźnik pulsacyjności w centralnych tętnicach siatkówek, będący konsekwencją silnego skurczu naczyń siatkówki. Naczynia siatkówki są łatwo dostępne dla ultrasonografii doplerowskiej. Z tego względu ultrasonografia doplerowska jest w gestozie cennym badaniem przesiewowym, dostarczającym informacji na temat skurczu naczyń mózgowych.

PIERWOTNA PROFILAKTYKA RZUCAWKI

Pierwszym krokiem w profilaktyce jest określenie łańcucha przyczyn, mogących wywołać patologiczne zmiany. Rozpoczynający się proces chorobowy warunkują czynniki, które można wykluczyć albo których wpływ na organizm można osłabić. Konieczne jest zrozumienie patofizjologii choroby, umiejętność jej wykrycia we wczesnych stadiach oraz dysponowanie metodami leczniczymi mogącymi zmienić jej przebieg.

Etiologia gestozy i rzucawki nie jest do końca wyjaśniona. Stwierdzono, że gestoza występuje częściej u pierworódek niż u wieloródek. Kiedy Campbell i Templeton⁶ publikowali swoje badania (z lat 1965-1977), odkryli, że 75% przypadków rzucawki występowało w pierwszej ciąży. Tak powstała hipoteza immunologicznego tła choroby. Głosiła ona, że u podstaw etiopatogenezy rzucawki leży patologiczna odpowiedź immunologiczna matki na antygeny płodowo-łożyskowe, z wtórnierozwijającą się immunologiczną tolerancją w następnych ciążach. Robillard i wsp.⁷ dostarczyli danych wskazujących, że jeśli partnerzy dłużej współżyją, zanim kobieta zajdzie w pierwszą ciążę - jest mniejsze niebezpieczeństwo wystąpienia nadciśnienia. Badacze sugerowali, że swoista tolerancja immunologiczna kobiety może rozwinąć się dzięki zmniejszającej się jej odpowiedzi na ciągły kontakt z antygenami nasienia mężczyzny.Dyskutowaną hipotezę warto dalej sprawdzać, gdyż potwierdzenie jej słuszności może wpłynąć na rozwój metod pierwotnej profilaktyki rzucawki. Fakt istnienia genetycznej komponenty gestozy może nam dać w przyszłości szansę zapobiegania jej powstawaniu. Ostatnie prace badawcze przeprowadzone wśród rodzin islandzkich potwierdziły genetyczne uwarunkowanie podatności na wystąpienie gestozy i rzucawki. Arngrimsson i wsp. 8 zasugerowali, że do obrazu występowania gestozy pasuje zarówno model przenoszenia choroby przez gen recesywny, jak i przez gen dominujący z jego niecałkowitą penetracją, a Ward i wsp.⁸ udowodnili, że istnieje jego genetyczne sprzężenie w obrębie chromosomu 1, blisko genów kodujących produkcję angiotensynogenu. Taka genetyczna predyspozycja do wystąpienia gestozy może ujawnić się tylko w obecności czynnika wyzwalającego, najprawdopodobniej czynnika trofoblastycznego, związanego z nieprawidłową implantacją jaja płodowego, o czym może decydować genotyp ojca lub płodu.

W „British Edampsia Suryey" możemy przeczytać o czynnikach ryzyka rozwinięcia się rzucawki. Ryzyko to wzrasta 3-krotnie u kobiet w wieku poniżej 19 lat i 6-krotnie u kobiet z ciążą mnogą. Problemem w profilaktyce rzucawki jest określenie, na podstawie miarodajnych klinicznych wskaźników prognostycznych, grupy pacjentek zwiększonego ryzyka. Rzucawka tradycyjnie definiowana jest jako napad drgawek, bezpośrednio wiążący się z objawami stanu przedrzucawkowego. Z drugiej strony, Sibai11 opisując postępowanie w 254 przypadkach rzucawki, jakie wystąpiły w Memphis, TN, USA, na przestrzeni 12 lat, zauważył, że ciężkie nadciśnienie lub znacząca proteinuria występowały w czasie wystąpienia drgawek u mniej niż 50% pacjentek. Co więcej, Douglas i Redman10 donosząc o 383 przypadkach rzucawki w UK w 1992 roku stwierdzili, że ponad 70% kobiet miało standardową opiekę przedporodową, a 77% podczas swojego pierwszego napadu drgawek przebywało w szpitalu. W 38% przypadków napad rzucawki nie był poprzedzony nadciśnieniem ani białkomoczem, natomiast tylko w 50% przypadków wystąpiły objawy prodromalne (ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu). W ten sposób pierwotna profilaktyka zapobiegania drgawkom jest ograniczona tylko do tych pacjentek, u których stan przedrzucawkowy został zdiagnozowany w przebiegu gestozy. Wynika z tego, że istnieje spora grupa kobiet, u których mogą rozwinąć się drgawki bez objawów gestozy.

Znalezienie metod wykrywania wczesnych stadiów gestozy pochłania dużą część wysiłków badaczy. Jak do tej pory nie stworzono jednak czułych i specyficznych testów mogących to umożliwić. Przedstawione powyżej dane wskazują, że nawet gdyby takie testy były osiągalne, to i tak nie wszystkim przypadkom drgawek można by zapobiec.

Kolejnym problemem związanym z pierwotną profilaktyką rzucawki jest wybór strategii leczenia u kobiet, które zostaną zakwalifikowane do grupy wysokiego ryzyka.

Zapobiegawcze stosowanie aspiryny

Gestoza powiązana jest z rozsianym uszkodzeniem i dysfunkcją śródbłonka naczyniowego. Biochemicznymi objawami uszkodzenia endotelium są: podniesione stężenie czynnika von Willebranda oraz fibronektyny w połączeniu ze zmniejszeniem wytwarzania prostacyklin. Angiotensyna II wywiera wpływ na naczynia krwionośne powodując obok ich skurczu m.in. zwiększoną przepuszczalność kapilarów. Dochodzi do aktywacji płytek krwi, wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia oraz neutrofilów. Zjawiska te doprowadzają do błędnego koła uszkadzania naczyń krwionośnych ". Nieznany jest do tej pory czynnik inicjujący opisany patomechanizm zmian chorobowych. Wydaje się prawdopodobne, że czynnika tego należy poszukiwać w łożysku lub w naczyniach układu maciczno-łożyskowego oraz że jego wystąpienie związane jest z zagnieżdżaniem się trofoblastu i następowym miejscowym niedokrwieniem tkanek.

W świetle danych wskazujących na dysfunkcję śródbłonka naczyniowego uzasadnione wydaje się pytanie, czy związki mające właściwości antyagregacyjne dla płytek krwi i związki rozszerzające naczynia krwionośne mogłyby mieć pozytywny wpływ na przebieg procesu chorobowego i przerwać opisane powyżej błędne koło patologicznych zmian.

Niskie dawki aspiryny używane są z dobrym skutkiem w zapobieganiu ponownym zawałom mięśnia sercowego i ich neurologicznym powikłaniom. Aspiryna działa poprzez nieodwracalna inhibicję cyklo-oxygenazy płytkowej, w następstwie czego blokuje syntezę obkurczającego naczynia krwionośne i agregującego trombocyty tromboksanu. Teoretycznie dochodzi zatem do poprawy stosunku stężeń tromboksanu i endotelialnej prostacykliny, której stężenie ulega zmniejszeniu w gestozie. Początkowe rezultaty prób podawania niskich dawek aspiryny w profilaktyce gestozy są zachęcające. Optymizm badaczy ostudziły trochę doniesienia wieloośrodkowego badania nad podawaniem niskich dawek aspiryny w ciąży (Coliaboratiye Low-doseAspirin Study in Pregnancy - CLASP)1'. W badaniu tym 9354 kobiety, które należały do grupy ryzyka wystąpienia gestozy lub IUGR (Intrauterine Growth Retardation - wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu), zostały losowo poddane terapii 60mg aspiryny dziennie i placebo. Stwierdzono 12% zmniejszenie ilości występowania przypadków nadciśnienia z białkomoczem Liczba ta nie osiągnęła jednak poziomu znamienności statystycznej. Zaznaczyło się jednak zjawisko zmniejszania się zagrożenia wystąpieniem stanu przedrzucawkowego przy niższym wieku ciążowym płodu. Fakt ten sugeruje, że terapia niskimi dawkami aspiryny powinna być stosowana tylko u kobiet znajdujących się w grupie wysokiego ryzyka wczesnego rozwinięcia się gestozy. Niemożliwe jest jednak precyzyjne określenie tej grupy. Klinicznymi markerami wskazującymi na możliwość wczesnego rozwinięcia się gestozy są: w wywiadzie - przebyta rzucawka lub gestoza, która pojawiła się w ciąży poniżej 32 tyg. lub jej występowanie w rodzinie, choroby nerek lub naczyń krwionośnych; cukrzyca insulinozależna.

Zastosowanie N-3 kwasów tłuszczowych

Obecnie testuje się nowe metody lecznicze, modyfikujące funkcję płytek krwi i śródbłonka naczyniowego. Do metod tych zalicza się uzupełnienie diety olejem rybnym, bogatym w n-3 wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Pozwala to na zwiększenie produkcji prekursorów prostanoidów. Stwierdzono, że n-3 kwasy tłuszczowe zmniejszają lepkość krwi, obniżają ciśnienie, zmniejszają efekt presyjny naczyniowe aktywnych czynników, zwiększają stężenie prostacyklin w stosunku do tromboksanu oraz zwiększają aktywność fibrynolityczną. Wszystkie wymienione cechy n-3 kwasów tłuszczowych mogą mieć znaczenie w profilaktyce gestozy i rzucawki ". Dotychczasowe badania wykonane na małych grupach pacjentek potwierdzają wartość tego typu profilaktyki. Obecnie oczekuje się na wyniki badań przeprowadzonych na dużych grupach.

Kontrolowanie nadciśnienia

Istnieje spora grupa klinicystów przekonanych, że jeżeli w gestozie uda się kontrolować nadciśnienie, to ryzyko wystąpienia rzucawki jest niskie. Najczęstszą przyczyną śmierci kobiet zmarłych z powodu rzucawki był wylew krwi do mózgu. Z kolei najczęściej stwierdzaną przyczyną wylewów jest poważnego stopnia nadciśnienie występujące w stanie przedrzucawkowym i dlatego najbardziej racjonalną metodą jest poszukiwanie skutecznych leków przeciwnadciśnieniowych.

Chua i Redman ⁵ opisali postępowanie w 78 przypadkach ciężkiej gestozy. Gdy ciśnienie krwi przekraczało 170/110 mmHg, obniżano je podając nifedypinę lub hydralazynę. W terapii nie stosowano leków przeciwdrgawkowych. U jednej pacjentki wystąpił napad drgawek. Wniosek badaczy brzmiał: „jest dyskusyjne, czy 78 pacjentkom trzeba było rutynowo podawać środki przeciwdrgawkowe, aby zapobiec wystąpieniu napadowi drgawek u jednej chorej".

Lekiem przeciwnadciśnieniowym. który może mieć znaczenie zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyce rzucawki, jest nimodypina. Nimodypina jest dihydropyridinowym antagonistą wapnia, stosunkowo selektywnie rozszerzającym naczynia mózgowe. Belfort i wsp. podawali nimodipinę 10 kobietom z gestoza (RR>/90 mmHg; proteinuria >=3+). Podczas leczenia kontrolowano RR ciężarnej. Doplerowskie badanie przepływów krwi ujawniło spadek wskaźnika pulsacyjności w naczyniach mózgowych matki o małym kalibrze (tętnice oczne oraz tętnice środkowe siatkówki) oraz w tętnicy środkowej mózgu płodu. Informacje dotyczące nimodypiny są wciąż bardzo skąpe i wymagają dalszego uzupełnienia. Lek ten nie tylko obniża ogólnoustrojowe ciśnienie krwi, lecz również, dzięki działaniu na naczynia krwionośne mózgu, może obniżać ryzyko napadu drgawek.

Profilaktyczne stosowanie leków przeciwdrgawkowych

Profilaktyczne stosowanie leków przeciwdrgawkowych w gestozie jest popularne w Europie i Stanach Zjednoczonych. Trwają spory, które pacjentki powinny być poddane temu rodzajowi terapii oraz które leki należy w niej stosować. Aby przerwać lub zapobiec napadowi drgawek stosowano do tej pory całą gamę środków.

1. Diazepam. Diazepam jest lekiem idealnym do przerwania napadu drgawek. Podawany jest w powtarzanych bolusach - 10mg dożylnie (do 50mg), dopóki drgawki nie ustąpią. W przypadku braku dostępu do żyły, lek może być podawany doodbytniczo. Jego wadą jest przymglenie świadomości pacjentki oraz zahamowanie ośrodka oddychania. Diazepam przechodzi przez łożysko, zawężając oscylację w zapisie KTG. Jego wpływ na noworodka obejmuje depresję czynności oddechowej, osłabienie odruchu ssania, hipotonię i hipotermię. Diazepam w ciągłej infuzji dożylnej stosowany jest również do zapobiegania nawrotom napadów drgawek, jednakże z powodu wymienionych powyżej efektów ubocznych nie jest lekiem idealnym w profilaktyce wtórnej.

2. Chlormethiazol. (Heminemn - przyp. red.). Dożylna infuzja chlormethiazolu stosowana była w przeszłości w Wielkiej Brytanii. Najpoważniejszym powikłaniem dla ciężarnej jest depresja ośrodka oddechowego oraz przewodnienie. Oba powikłania były przyczyną śmierci matek. Podczas stosowania tego leku pojawić się może również depresja układu oddechowego noworodka. Ponieważ Chlormethiazol należy do leków uspokajających, uważany jest za nie najlepszy środek w zapobieganiu napadom drgawek. Co więcej, podczas jego przyjmowania maskowane są objawy neurologiczne innych poważnych chorób ośrodkowego układu nerwowego.

3. Fenytoina jest wypróbowanym lekiem przeciwdrgawkowym. Stabilizuje ona błonę komórkową włókien nerwowych. Po podaniu dożylnym szybko przenika przez barierę krew-mózg, nie ma działania uspokajającego i ma długi okres półtrwania. Nie jest jednakże wolna od działań niepożądanych - najpoważniejsze z nich to zaburzenia rytmu serca i hipotensja.

Ryan i wsp.⁷ opisali 84 przypadki ciężkiej gestozy, w których stosowana była fenytoina, podawana początkowo w dawce takiej samej, w jakiej podaje się kobietom nieciężarnym -18mg/kg dożylnie. Dawka ta musiała być szybko zmodyfikowana z powodu niepokojąco dużej ilości przypadków ruchów pląsawiczych i hipotensji. Badacze stwierdzili, że fenytoina w dawce 15mg/kg dożylnie, podzielona na dwie dawki - początkowa 10mg/kg, 2 godziny później 5mg/kg - wolna jest lub ma słabo zaznaczone efekty uboczne i jednocześnie u 94% pacjentek utrzymuje we krwi stężenia terapeutyczne przez co najmniej 12 godzin, licząc od drugiej dawki. W następnych doniesieniach udokumentowane są jednak przypadki napadów drgawek u kobiet leczonych fenytoina, pomimo jej terapeutycznego stężenia we krwi ¹⁸.

4. Siarczan magnezu. W St. Zj. profilaktyka rzucawki przez długi czas opierała się na parenteralnym podawaniu siarczanu magnezu (MgSO₄). Mechanizm działania leku długo pozostawał przyczyną sporów, gdyż nie stwierdzono jego działania przeciwdrgawkowego. Sibai i wsp. ¹⁹) udowodnili, że terapeutyczne dawki MgSO₄ nie chronią pacjentek z ciężką gestozą przed nadmierną aktywnością centralnego układu nerwowego rejestrowaną na elektroencefalogramie, ani nie hamują takiej aktywności u pacjentek w rzucawce. Natomiast okazało się, że MgSO₄ jest związkiem silnie rozszerzającym naczynia krwionośne, w szczególności naczynia mózgu.

Belfort i wsp. potwierdzili to spostrzeżenie podczas doplerowskich badań przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu oraz w naczyniach siatkówki. U kobiet z ciężką gestozą leczonych MgSO₄, rozszerzenie naczyń powodowało zmniejszanie wskaźnika pulsacyjności mierzonego w tętnicy środkowej mózgu, tętnicy środkowej siatkówki oraz w tylnych tętnicach rzęskowych. Również badacze z Południowej Afryki²¹ potwierdzili fakt rozszerzania naczyń krwionośnych mózgu przez MgSO₄. U pacjentek w stanie rzucawkowym leczonych MgSO₄, przeprowadzono przezczaszkowe, ultrasonograficzne badania doplerowskie. Wykazano zmniejszenie zarówno wskaźnika pulsacyjności, jak i średniej szybkości przepływu krwi przez naczynia mózgowe. Magnez jest ponadto pierwiastkiem, który zwiększa produkcję śródbłonkowych, rozszerzających naczynia prostacyklin, chroni komórki endotelialne przed ich uszkodzeniem przez wolne rodniki, a konkurując z jonami wapnia i przeciwdziałając wnikaniu wapnia do niedotlenionych komórek, zapobiega ich śmierci z niedotlenienia. Podczas stosowania leku mogą wystąpić działania uboczne takie jak: tężyczka z niedoboru wapnia w komórkach, zatrzymanie czynności serca, depresja układu oddechowego oraz nadwrażliwość. Objawy niepożądane związane są z toksycznością magnezu. Można ich uniknąć kontrolując jakość odruchu rzepkowego oraz monitorując czynność układu oddechowego. Studia prowadzone na dużym materiale klinicznym pokazały, że efekty uboczne stosowania MgSO, nie stanowią znaczącego problemu ²⁶. Wyniki jednego z większych badań przeprowadzonych w St. Zj. wskazują, że terapia MgSO₄, stosowana u pacjentek z gestozą jest doskonałą profilaktyką przeciwdrgawkową. Sibai stwierdził 1 przypadek napadu drgawek na 300 kobiet leczonych infuzja MgSO z powodu gestozy ²². Pozostaje sprawą dyskusyjną, czy każda z 300 pacjentek wymagała profilaktyki przeciwdrgawkowej.

Do tej pory przeprowadzono tylko dwa niewielkie badania porównujące skuteczność MgSO₄ i fenytoiny w profilaktyce napadu drgawek u kobiet z gestozą. Friedmann i wsp.²³ wybrali losowo 105 pacjentek z ciążą pojedynczą, u których istniały uznane przez badaczy wskazania do dożylnego podawania MgSO₄ lub fenytoiny. U żadnej pacjentki nie wystąpił napad drgawek. W innym z badań, 50 kobietom z nadciśnieniem związanym z ciążą podawano losowo MgSO₄ lub fenytoinę w. Nie stwierdzono różnic w zakresie tolerancji medykamentów, ich działań niepożądanych lub stanu noworodków po porodzie. W żadnej z badanych grup ciężarnych nie wystąpiły drgawki.

Z powodu braku badań porównujących skuteczność różnych leków przeciwdrgawkowych w zapobieganiu napadom drgawek u kobiet z nadciśnieniem, Lucas i wsp. w grupie 2138 ciężarnych z nadciśnieniem podawali losowo podczas porodu MgSO₄ lub fenytoinę ²⁵.

Przez nadciśnienie badacze rozumieli ciśnienie skurczowe >=140 mmHg, ciśnienie rozkurczowe >=90 mmHg. Fenytoinę otrzymało 1089 kobiet. 1000mg jako dawkę początkową podawano we wlewie kroplowym w ciągu 1 godziny. Kolejną, 500mg dawkę leku podawano doustnie po 10 godzinach MgSO, otrzymało 1049 kobiet. Dawkę początkową stanowiło domięśniowe wstrzyknięcie 10g MgSO₄, po którym podawano dawki podtrzymujące - 5g IM co 4 godziny. Pacjentki z ciężką postacią gestozy otrzymywały dodatkowo bolus z 4g MgSO, dożylnie. Leczenie przeciwdrgawkowe kontynuowano w obu grupach przez 24 godziny po porodzie. U 10 spośród 1089 kobiet otrzymujących fenytoinę wystąpił napad drgawek, a spośród 1049 pacjentek leczonych MgSO, drgawki nie wystąpiły u żadnej. Stan ogólny matek i noworodków po porodzie w obu badanych grupach był podobny, a poziom fenytoiny w surowicy był w granicach terapeutycznych.

Chociaż opisane badanie wykazuje, że u ciężarnych, u których można spodziewać się gestozy (RR>140/90), MgSO₄ ma w zapobieganiu napadowi drgawek przewagę nad fenytoiną, to jednak cały czas pozostaje pytanie - kogo leczyć? Stosując własne kryteria Lucas i wsp. stwierdzili, że z 4 milionów rodzących rocznie w St. Zj. kobiet, leczeniu powinno zostać poddanych około 5%. Oczywiście takie podejście wiąże się z rozszerzeniem leczenia na osoby tego nie potrzebujące. Niestety obecnie nie jesteśmy w stanie precyzyjnie zidentyfikować pacjentek, należących do grupy wysokiego ryzyka, u których taka profilaktyka jest konieczna.

PROFILAKTYKA WTÓRNA

W kontekście rzucawki profilaktyką wtórną nazywamy zapobieganie ponownemu napadowi drgawek, gdy taki napad miał miejsce i był wynikiem gestozy Program „Edampsia Trial Collaboration Group"²⁶ poprzedziły tylko dwa porównawcze badania oceniające efekty lecznicze różnych środków przeciwdrgawkowych stosowanych w rzucawce. Pierwsze badanie porównywało MgSO₄ z diazepamem i obejmowało 51 przypadków rzucawki ²⁷. Lepsze rezultaty lecznicze osiągano przy stosowaniu MgSO₄, choć różnica ta nie była statystycznie znamienna (współczynnik błędu 0,6; 95% Cl 0,3 do 1,2). Drugie z badań porównywało fenytoinę i MgSO,. Oba leki podawano dożylnie w 22 przypadkach rzucawki ²⁸. Wszystkie pacjentki po pierwszym napadzie drgawek otrzymały klonazepam (1-2mg IV). U żadnej z 11 pacjentek otrzymujących MgSO₄ napad drgawek nie powtórzył się. U 4 pacjentek otrzymujących fenytoinę napad drgawek pojawił się ponownie.

W obu grupach kobiet osiągnięto leczniczy poziom stosowanych leków. Nie wystąpiły przy tym żadne efekty uboczne. Program badawczy „Edampsia Trial Collaboration Group" w wskazał, że najlepszym leczeniem zapobiegającym następnemu napadowi drgawek rzucawkowych jest podawanie MgSO^. Spośród 1680 potencjalnych przypadków rzucawki wybrano 1678. Dla celów naukowych wyodrębniono dwie grupy porównawcze. W pierwszej 453 pacjentki, które otrzymywały MgSO₄ porównywano z 452 pacjentkami otrzymującymi diazepam. W drugiej 388 pacjentek leczonych MgSO porównywano z 387 pacjentkami leczonymi fenytoiną. Na początku oceniano liczbę nawrotów napadów drgawek oraz liczbę przypadków śmierci matki.

Wyniki zebrano w tabeli. Nie stwierdzono znamiennej różnicy w zachorowalności ani śmiertelności matek czy płodów przy stosowaniu MgSO₄ i diazepamu. Porównując grupy pacjentek leczonych fenytoiną i MgSO₄, stwierdzono, że u pacjentek otrzymujących MgSO₄ rzadziej stosowano sztuczną wentylację, rzadziej rozwijało się zapalenie płuc i rzadziej występowała konieczność przenoszenia chorych do Oddziałów Intensywnej Opieki Medycznej. Ponadto w grupie tej intubowano tuż po porodzie mniejszą liczbę noworodków oraz mniejszą ich liczbę odsyłano do Oddziałów Intensywnej Opieki.

We wnioskach stwierdzono, że MgSO₄ jest lekiem z wyboru w rutynowym leczeniu i zapobieganiu nawrotom drgawek rzucawkowych i powinien być stosowany przed diazepamem i fenytoiną". Podczas stosowania MgSO₄, pomimo braku monitorowania poziomu magnezu w surowicy krwi, nie dochodziło do przedawkowania leku. W przeszłości poza Ameryką Północną MgSO₄ nie cieszył się popularnością w leczeniu rzucawki. Przyczyn należy poszukiwać w potencjalnej toksyczności magnezu, potrzebie monitorowania Jego stężenia we krwi podczas leczenia, a także w braku badań porównawczych z antykoagulantami. W powyższym opracowaniu autorzy postawili sobie za cel przedstawienie MgSO₄ jako leku pierwszego rzutu w zapobieganiu i zwalczaniu nawrotów drgawek w gestozie. W oddziałach powinny być dostępne uproszczone protokoły postępowania leczniczego oraz gotowe przeciwrzucawkowe zestawy leków²⁹.

WNIOSKI

Rzucawka pozostaje główną przyczyną śmiertelności matek w Wielkiej Brytanii. Czy można jej zapobiegać, jest sprawą dyskusyjną. Czynnikiem hamującym rozwój metod pierwotnej profilaktyki rzucawki jest nasza niewystarczająca wiedza na temat etiologii choroby oraz trudności z wyodrębnieniem grup wysokiego ryzyka. Możliwość zapobiegania rzucawce przez podawanie niskich dawek aspiryny nie została przez badaczy potwierdzona. Co więcej, nie rozstrzygnięto roli profilaktycznego podawania leków przeciwdrgawkowych u pacjentek z gestozą, u których ciśnienie krwi możliwe było do kontrolowania.

Stwierdzono, że MgSO₄ jest lekiem z wyboru w profilaktyce wtórnej rzucawki. Na oddziałach powinny być dostępne uproszczone protokoły postępowania leczniczego, jak również należy rozważyć przygotowanie gotowych zestawów leków przeciwrzucawkowych29. Nie wolno zapominać o ścisłej kontroli ciśnienia i bilansu płynów. Śmierć kobiet spowodowana jest głównie wylewem krwi do mózgu lub ARDS (Arterial Rapid Death Syndrom).

Zapobieganie rzucawce ciągle jeszcze stanowi duży problem dla klinicystów. Istnieje konieczność poszerzania wiedzy o chorobie oraz identyfikacji grup pacjentek wysokiego ryzyka. Ponadto niezbędne jest przeprowadzenie szeroko zakrojonych badań nad rolą leków przeciwdrgawkowych w profilaktyce rzucawki u kobiet z gestozą.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Barton JR, Sibai BM Cerebral pathology in eclampsia. Clin in Perinatol 1991; 18: 4: 891-910

2. Duncan R, Hadley D, Bone I. Et al. Blindness in eclampsia: CT and MR imaging. J Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1989; 52: 899-902

3. Sanders TG, Caltman D, Sanchez-Ramos L et al. Brain in eclampsia: MR imaging with clinical correlation. Radiology 1991; 180: 475-478

4. Wiliams KP, Wilson S. Maternal cerebral blood flow changes associated with eclampsia. Am J Perinatol 1995; 12: 3: 189-191

5. Belford MA, Saade GR. Retinal vasospasm associated with visual disturbance in preeclampsia: color flow Doppler findings. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 523-525

6. Campbell DM, Templeton AA. Is eclampsia preventable? In: Bonncr J, MacGilvray I, Symonds M. (eds). Pregnancy hypertension. MTP Press, 1980; 483-488

7. RobiłUird PY, Hulsey TC, Perianin J. et al. Association of pregnancy -induced hyperten­sion with duration of sexual cohabitation before conccption. Lancet 1994; 344: 973-975

8. Arngrimsson R, Bjornsson S, Giersson RT et al. Genetic and familial predisposition to eclampsia and preeclampsia in a defined population. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 762-770

9. Ward K, Hata A, Jeunemaitre X et al. A molecular variant of angiotensinogen associated with preeclampsia. Nature Genetics 1993: 4: 59-61

10. Douglas KA, Redman C WG. Eclampsia in the United Kingdom BMJ 1994; 309: 1395-1400

11. Sibai BM. Eclampsia: maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990: 163: 1049-1055

12. Lyall F, Greer IA. Is preeclampsia a preventable disease? In: Bonner J (eds). Recebt Advances in Obstetrics & Gynaecology 18. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994: 3-

13. CLASP. CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994; 343: 619-629

14. Baker PN. Possible dictary measures in the prevention of preeclampsia and eclampsia. Balliere's Clinic Obstet Gynecol 1995; 9(3): 497-507

15. Chua S, Redman CWG. Are prophylactic anticonvulsants requircd in severe preeclampsia? Lancet 1991; 337: 250-251

16. Belford MA, Saade GR, Moise KJ et al. Nimodipine in the management ofpreeclampsia: Maternal and fetal effects. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 417-424

17. Ryan G, Lange IR. Naugler MA. Clinical expericncc with phenytoin prophylaxis in severe preeclampsia. Am J Obstct Gynecol 1989; 161: 1297-1304

18. Robson S. C., Redfern N, Seviour J et al. Phenytoin prophylaxis in severe preeclampsia and eclampsia. Br J Obstet Gyaccol 1993; 100: 623-628

19. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL et al. Effect of magnesium sulfate on electroencephalographic findings in preeclampsia-eclampsia. Obstet Gynecol 1984; 64: 261-266

20. Belford MA, Saade GR, Moise KJ. The effect of magnesium sulfate on maternal retinal blood flow in preeclampsia: a randomised placebocontrolled study. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1548-1553

21. Naidu S, Payne AJ, Moodley J et al. Randomised study assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral circulation in eclampsia using transcranial Doppler ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 111-116

22. Sibai BM. Magnesium sulfate is the ideal anticonuilsant in preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1141-1145

23. Friedman S. A., Lim KH, Baker CA et al. Phenytoin versus magnesium sulfale in preeclampsia: a pilot study. Am J Perinatol 1993; 10(3): 233-238

24. Appleton MP, Kuehl TJ, Raebel M A et al. Magnesium sulfate versus phenytoin for seizure prophylaxis in pregnancy-inducedhypertension. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 907-913

25. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. Acomparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med. 1995; 333: 201-205

26. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1455-1462

27. Crowther C. Magnesium sulfate versus diazepam in the management of eclampsia: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 110-117

28. Dommisse J. Phenytoin sodium and magnesium sulphate in the management of eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 104-109

29. Dulcy L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages from the Collaborative Eclampsia Trial. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 103-105

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej