powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Dialog: Ciąża ektopowa: leczenie chirurgiczne kontra farmakologiczne

Chirurgiczne leczenie ektopowej ciąży jajowodowej: postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

Errol R. Norwitz, MD, PliD, and Brian Walsh, MD From the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Brigham & Women's Hospital, Harvard University Medical School,Boston, Massachusetts. Reprint requests: Errol R. Norwitz, MD, PhD, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Brigham & Women's Hospital, Harvard University Medical School, 75 Francis Street, Boston, MA 02115. Tłumaczyła Anna Radzikowska

ABSTRAKT

Coraz więcej zwolenników zdobywają nieradykalne metody leczenia operacyjnego niepękniętej, ekto­powej ciąży jajowodowej (podłużne nacięcie jajowodu - podłużna salpingotomia) lub leczenie farmako­logiczne. W pracy tej dokonano przeglądu opinii na temat roli współczesnego postępowania chirurgicz­nego w leczeniu ciąży ektopowej oraz specyficznych korzyści płynących z przeprowadzania zabiegów nieradykalnych w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. J Gynecol Tech 1996;2:9-12

Operacyjne usunięcie ektopowej ciąży jajowodowej jest stosowanym od dawna tradycyjnym postępowaniem, za­pobiegającym powikłaniom wynikającym z pęknięcia ja­jowodu i zagrażającym życiu krwotokom. Salpingotomia czyli wycięcie jajowodu podczas laparotomii (z jedno­stronnym usunięciem jajnika lub bez) było klasycznym sposobem postępowania operacyjnego. Ze względu na próbę zachowania drożności jajowodów, co umożliwia zajście w następną ciążę przez ten sam jajowód, popu­larność zyskała zmodyfikowana, nieradykalna („zacho-wawcza")forma tego zabiegu (podłużne nacięcie jajowo­du). Z tych samych powodów coraz częstsze jest lecze­nie farmakologiczne w niepękniętej, ektopowej ciąży ja­jowodowej. Najlepiej poznaną i obecnie najbardziej obie­cującą metodą leczenia farmakologicznego jest poda­wany ogólnie metotreksat (MTX)¹•*. Próbowano również stosować inne środki (takie jak: prostaglandyny⁵, chlo­rek potasowy ⁶, hiperosmotyczne roztwory glukozy ⁷ i MTX podawany do jajowodu ^8,9 lub RU 486¹⁰, osiągając różnego stopnia powodzenie. Korzyści płynące z poda­wania MTX, do jakich należą: niższy koszt terapii¹¹, unik­nięcie znieczulenia ogólnego i brak ryzyka powstania urazów związanych ze stosowaniem narzędzi operacyj­nych, mogą przewyższać zalety leczenia operacyjnego ¹. Z drugiej jednak strony, szybki rozwój nieradykalnych technik chirurgicznych przyczynił się do znacznego zmniejszenia ryzyka operacyjnego i w wielu przypad­kach może wiązać się z wyższymi odsetkami uzyska­nia drożności jajowodów i w następstwie tego wyższymi współczynnikami wystąpienia ciąży²'¹²"²¹.

W tym artykule przedstawiono korzyści płynące z ope­racyjnego leczenia ektopowej ciąży jajowodowej.

Nowoczesna diagnostyka ciąży ektopowej

Pomimo że pierwszymi objawami ciąży ektopowej mogą być: ból brzucha, krwawienie z dróg rodnych lub badalny we wczesnej ciąży guz przydatków, żaden z tych objawów nie jest cechą diagnostyczną². Podobnie, brak stwierdzenia ciąży wewnątrzmacicznej w ultrasonografii przezpochwowej²² lub nieprawidłowy wzrost, ewentual­nie utrzymywanie się na stałym poziomie podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG)¹'² ułatwiają ustalenie rozpoznania, jednak czasami mogą być mylą­ce. Pomimo postępów w monitorowaniu stężeń beta-hCG i ultrasonografii przezpochwowej, laparoskopia pozosta­je uznanym standardem w diagnostyce objawowej ciąży ektopowej, osiągając zarówno czułość, jak i swoistość rzędu 99%¹ (Tabela 1).

Natychmiastowe leczenie ciąży ektopowej.

Laparoskopia, poza potwierdzeniem rozpoznania ekto­powej ciąży jajowodowej, pozwala też na dokładną oce­nę jajowodu (pęknięty lub niepęknięty) przed rozpoczę­ciem leczenia. Tylko podczas bezpośredniego uwidocz­nienia narządów miednicy mniejszej można z pewno­ścią rozpoznać pęknięcie jajowodu lub obecność krwia­ka otrzewnej-powikłań, które stanowią bezwzględne prze-ciwskazanie do leczenia farmakologicznego ^M.

Równocześnie z ustaleniem rozpoznania można wyko­nać zabieg nieradykalny (podłużną salpingotomię), któ­ry nawet w 89% przypadków prowadzi do uzyskania droż­ności jajowodu, gdzie była zlokalizowana ciąża ektopo-wa, czego mogą dowodzić histerosalpingografia¹²'¹⁴ oraz późniejsze ciąże wewnątrzmaciczne występujące u 57-82% pacjentek^2,14-21. Jeśli ciąża ektopowa wystąpi w ja-jowodzie niedrożnym na skutek blizn po poprzedniej ciąży ektopowej lub w jajowodzie zmienionym w duży wod­niak, a jajowód po stronie przeciwnej ma prawidłową budowę, jednostronna salpingotomia znacznie podwyż­sza współczynniki zajścia w następną ciążę¹⁹'²⁴ a może być przeprowadzona w laparoskopii. Podczas laparosko­pii można również wykonać inne zabiegi chirurgiczne (ta­kie jak: podwiązanie jajowodów, wycięcie torbieli jajnika, plastykę jajowodów i usunięcie wyrostka robaczkowe­go), które oczywiście często nie należą do „ostrych sta­nów" lecz podnoszą dalsze, odległe wyniki operacji la-paroskopowych.

W tabeli 2 wymieniono swoiste zalety nieradykalnych zabiegów operacyjnych.

Pacjentki, które nie mogą być leczone metotreksatem

Tylko około 33% pacjentek z ciążą ektopową kandydu­je do leczenia MTX². Do bezwzględnych przeciwskazań należą: niestabilność hemodynamiczna, objawy krwa­wienia do jamy otrzewnowej lub pęknięcia jajowodu, ob­niżanie się stężenia beta-hCG, co może odzwierciedlać samoistne obumarcie jaja płodowego lub pęknięcie jajo­wodu ²⁵, chęć zachowania przez pacjentkę ciąży we-wnątrzmacicznej, objawy niewydolności nerek, wątroby i zaburzenia hematologiczne^1-1,.^26-29. W takich sytuacjach leczenie operacyjne jest postępowaniem z wyboru. Do względnych przeciwwskazań podawania MTX należą: stężenie beta-hCG powyżej 3500 mlU/ml, ciąża ektopowa większa niż 3,5 cm lub stwierdzenie czynności ser­ca płodu w przezpochwowym badaniu ultrasonograficz-nym ³A²⁶-²⁹.

Dane te wskazują że skuteczność leczenia MTX zależy od ilości tkanki łożyskowej; im większa jest jej ilość tym mniej skuteczne jest to leczenie.

Potencjalne działania niepożądane metotreksatu

Preferowanym schematem farmakologicznego leczenia ciąży ektopowej jest jednorazowe podanie domięśnio­wo MTX, w dawce 50 mg/m², jak najszybciej po ustale­niu rozpoznania w.^3,4,27-29 Chociaż uważa się, że niskie dawkowanie MTX zapobiega konieczności podania leu-koworinu (folian wapniowy - przyp. red.), to u 7-34% pa­cjentek występują działania niepożądane^1,3,4,26-29. Do naj­ważniejszych działań niepożądanych MTX należą: krwo­tok do jamy brzusznej występujący po pewnym czasie od podania leku, bóle brzucha, zapalenie błony śluzowej żołądka, stany zapalne jamy ustnej, biegunka oraz pod­wyższenie stężenia enzymów wątrobowych i/lub zapa­lenie wątroby ^4,27-30. Bóle brzucha wynikające z podania MTX mogą być nie do odróżnienia od pęknięcia jajowodu i wymagać przeprowadzenia natychmiastowej laparosko­pii lub laparotomii³⁰. Takiemu przebiegowi wydarzeń moż­na prawie całkowicie zapobiec gdy laparoskopia jest pier­wotnym postępowaniem z wyboru. Do innych, rzadziej występujących i trudniejszych do przewidzenia powikłań leczenia MTX zalicza się: supresję szpiku kostnego, za­palenie skóry, łysienie, zwiększenie wrażliwości na świa­tło słoneczne i zwłóknienie opłucnej ^1-4,27,28.

Przetrwała choroba trofoblastyczna, która wymaga dal­szej terapii, występuje u 5% do 12% pacjentek leczo­nych MTX^31,32. Podobny odsetek notuje się po podłuż­nym nacięciu jajowodu^12,33.

Nie poznano dokładnie długoterminowych następstw leczenia MTX ^34,36. Ross ³⁴ dokonał retrospektywnego przeglądu 96 przypadków ciąż u 58 kobiet, które z po­wodu ciążowej choroby trofoblastycznej otrzymywały MTX i nie był w stanie wykazać większego ryzyka wy­stąpienia poronień samoistnych ani wad wrodzonych w tej grupie. Autor zauważył jednak, że „liczba pacjentek objętych badaniem jest zbyt mała, aby spostrzec dwu­krotny wzrost spodziewanej częstości wystąpienia (wad wrodzonych)". Ponadto nie zbadano jeszcze ryzyka wystąpienia nowotworów wieku dziecięcego u po­tomstwa kobiet leczonych MTX.

Wnioski

Stosowanie takich metod nieradykalnego leczenia ope­racyjnego, za pomocą których można zachować drożność jajowodu i umożliwić zajście w następną cią­żę, zrewolucjonizowało sposób postępowania w przypad­ku ciąż ektopowych. Operacja nieradykalna (podłużne nacięcie jajowodu w laparoskopii) pozwala ustalić wła­ściwe rozpoznanie i natychmiast zastosować leczenie bez narażania pacjentki na wystąpienie objawów toksycz­nych i potencjalne długoterminowe działania niepożąda­ne MTX. Operacja ta jest obecnie uznanym standardem postępowania w niepękniętej ektopowej ciąży jajowodo­wej.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Pansky M., Golan A, Bukovsky I, Caspi E. Non-surgical management of tubal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 888-95

2. Carson S. A Buster JE. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 1993; 329: 1174-81

3. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 754-7

4. Stovall'TGLing FW, Gray LA, Carson S. A., Buster JE. Methotrexate therapy of unruptured ectopic pregnancy: A report of 100 cases. Obstet Gynecol 1991; 77: 749-53

5. Honigl W, Lang PF, Weiss PA, Winter R. Intrauterine pregnancy after treatment of tubal pregnancy with local and systemic prostaglandins in a patient with a single oviduct. Hum Reprod l992; 7: 573-4

6. Trimor-Tritsch I, Baxi L, Peisner DB. Transvaginal salpingocentesis: a new technique for treating ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 459-61

7. Laatikainen T, Tuomivaara L, Kaar KjComparison of hyper-osmolar glucose solution with salpingostomy for the conservative treatment of tubal pregnancy. Fertil Steril 1993; 60: 80-4

8. Atri M., Bret PM, Tulandi T, Senterman MK. Ectopic pregnancy: Evolution after treatment with transvaginal methotrexate. Radiology 1992; 185: 49-53

9. Shalev E, Peleg D, Bustan M., Romano S, Tsabari A. Limited role for intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995; 63: 20-4

l0. Cingotti M. Moxhon E, Gandour A. Traitement de la grossesse extrauterine par le RU 486: A propos d'un cas. Rev Er Gynecol Obstet 1990; 85: 631-3

11. Creinin MD, Washington AE. Cost of ectopic pregnancy management: Surgery versus methotrexate. Fertil Steril 1993; 60: 963-9

12. Yermesh M., Silva PD, Rosen GF, Stein AL., Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: A prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 400-4

13. Mitchell DE, McSwain HF, McCarthy JA, Peterson HB. Hysterosalpingographic evaluation of tubal patency after ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 618-22

14. Mitchell DE, McSwain HF, Peterson HB. Fertility after ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 576-80

15. Silva PD, Schaper AM, Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 710-5

16. Pouly JL, Manhes H, Mage G, Canis M., Bruhat MA. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies. Fertil Steril 1986; 46: 1093-7

17. DeCherney AH, Diamond MP. Laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy, Obstet Gynecol 1987; 70: 948-50

18. Mecke H, Semm K, Lehmann-Willenbrock E. Results of operative pelviscopy in 202 cases of ectopic pregnancy. Itit J Fertil 1989; 34: 93-100

19. TUomivaara L, Kauppila A. Radical or conservative surgery for ectopic pregnancy ? A fóllow-up study of fertility of 323 patients. Fertil Steril 1988; 50: 580-3

20. Sherman D, Langer R, Sadovsky G, Bukovsky I, Caspi E. Improved fertility following ectopic pregnancy. Fertil Steril 1982; 37: 497-502

21. Langer R, Raziel A, Ron-El R, Golan A, Bukovsky I, Caspi E. Reproductive conservative surgery for unruptured tubal pregnancy: A 15-year experience. Fertil Steril 1990; 53: 227-31

22. Brown DL, Doubilet PM, Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy. J Ultrasound Med. 1994; 13: 259-66

23. Shepard RW Patton PE, Novy MJ, Burry KA. Serial beta-hCG measurements in early detection of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 75: 417-20

24. Pouly JL, Chapron C, Manhes H, Canis M., Wattiez A, Bruhat MA. Multifactoral analysis of fertility after conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223 patients. Fertil Steril 1991; 56: 453-60

25. Hochner-Celnikier D, Ron M.,. Goshen R, Zacut D, Amir G, Yagel S. Kupture of pregnancy following disappearance pf serum beta subunit of hCG. Obstet Gynecol 826-7

26. Ory SJ. New options for diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.JAMA 1992: 267: 534-7

27. Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate: An expanded clinical trial Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1759-65

28. Glock JL, Johnson JV, Brumsted JR. Efficacy of single-dose systemie methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 62: 716-21

29. Stovall TG, Ling FW, Buster JE. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 1989; 51: 475-8

30. Kelly RW, Martin S. A., Strickler RC. Delayed hemorrhage in conservative surgery for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 225-6

31. DiMarchi JM, Kosasa TS, Kobara RW. Persistent ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1987; 70: 555-8

32. Hoppe DE, Bekkar BE, Nager CW. Single-dose systemie methotrexate for the treatment of persistent ectopic pregnancy after conservative surgery. Obstet Gynecol 1994; 83: 51-4

33. Lundorff P., Hahlin M., Sjoblom P., Lindblom B. Persistent trophoblasl after conservative treatment of ectopic pregnancy: Prediction and detection. Obstet Gynecol 1991; 77: 129-33

34. Ross GT. Congenital anomalies among children born of mothers receiving chemotherapy for gestational trophoblastic neoplasms. Cancer 1976; 37: (suppl): 1043-7

35. Van Thiel DH, Ross GT, Lipsett MB. Pregnancies after chemotherapy of trophoblastic neoplasms. Science 1970; 169: 1326-7

36. Kozlowski RD, Steinbrunner JV. MacKenzieAH, Clough JD, Wilke WS, Segal AM. Outcome of first-trimester exposure to low-dose methotrexate in eight patients with rheumaticdisease. Am J Med. 1990; 88: 589-92

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej