PO POLSKU
PO ANGIELSKU
Minisympozjum: Ból
Zwalczanie bólu w terminalnej fazie choroby nowotworowej
Pain management in terminal malignancy
George Harrison, Departament of Anaesthesia, Queen Elizabeth Hospital, Edgbaston, Birmingham B15 2TH, UK, Tłumaczyła Magdalena Wodowska, redaguje mgr Joanna Ciecierska, Kierownik Sekcji Angielskiej Studium Języków Obcych AM w Warszawie
Największa szczęśliwość dla ludzkości jest w uwolnieniu od bólu a nie w przyjemności.
(Dryden)
For all the happiness mankind can gain Is not in pleasure, but in rest from pain.
(Dryden)
Nowotwory złośliwe są odpowiedzialne za około 1/4 zgonów w Wielkiej Brytanii. Przegląd danych pochodzących z 32 publikacji wykazał, że u 70% pacjentów z zaawanso-wanym procesem nowotworowym ból jest objawem dominującym1. Około 30% pacjentów leczonych z powodu nowotworu odczuwa ból. 2 Badacze brytyjscy Twycross i Fairfield3 stwierdzili, że 73 spośród 100 chorych przyjętych do hospicjum cierpiało z powodu bólu od przeszło 2 miesięcy, zaś 57 od przeszło 4 miesięcy. Ponad 75% tych chorych opisywało swój ból jako silny, bardzo silny lub rozdzierający. Daje to obraz skali problemu, przed którym stoimy.
Cancer is responsible for approximatety one quar-ter of the deaths in the U K. A review of the data in 32 published works demonstrates that 70% of patients with advanced cancer have pain as the predominant symptom1. Of those patients who are still receiving therapy, about 30% have pain2. In the UK, Twycross and Fairfield found that 73 out of 100 patients admitted to a hospice had suffered pain for more than 2 months, and 57 for more than 4 months. More than 75% of these patients descri-bed the pain as severe, very severe or excrucia-ting. This is the size of the problem which is facing us.
Trudność w postępowaniu przeciwbólowym w schyłkowym okresie choroby nowotworowej stanowi to, że ból nie jest odrębną jednostką chorobową. Większość pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym odczuwa więcej niż jeden rodzaj bólu. W swoich badaniach Twycross i Fairfield opisali 303 różne rodzaje bólu u 100 badanych chorych, co daje średnio około trzech rodzajów bólu na pacjenta, przy czym 80 spośród nich odczuwało więcej niż jeden rodzaj bólu, a 34 więcej niż cztery. U 9 z tych chorych dolegliwości bólowe nie były związane z nowotworem. Zawsze, gdy mamy do czynienia z nowotworem, należy mieć na uwadze fakt, że nie każdy ból wynika z choroby podstawowej; ponieważ łatwo jest przyjąć założenie, że każda nowa dolegliwość bólowa, odczuwana przez pacjenta, jest spowodowana zaawansowaniem choroby, ze wszystkimi konsekwencjami natury psychologicznej. Zawsze, gdy mamy do czynienia z chorymi odczuwającymi bóle, konieczne jest rozważenie wszystkich możliwości i całościowa ocena chorego, co pozwoli uniknąć wąskiego spojrzenia, często wpływającego na proces podejmowania decyzji.
The dtfficulty in dealing with pain in terminal cancer is that it does not conform to being a single entity. In advanced cancer, most patients who are suffe-ring from pain have more than one pain. In the study of Twycross and Fairfield3, the 100 patients had 303 different pains between them, an average of jus tover 3 per patient, with 80 having more than i pain, and 34 having more than 4. In 9 of these patients the pains were not related to the cancer. The fact that not all pain is due to cancer must be borne in mind whenever dealing with the patient who has cancer, as it is quite easy to presume that any new pain suffered by the patient is due to an advancement of the disease, with all the psychological overtones that this brings. At all times, when dealing with patients who have pain, it is necessary to have an open mind, and to have a global view of the patient, avoiding the tunnet vision which so often affects our decision making.
PATOGENEZA BÓLU
THE PATHOGENESIS OF PAIN
Ważne jest, by zawsze kiedy to tylko możliwe, określić przyczynę bólu, gdyż wpływa to na sposób postępowania. Ból może być spowodowany nowotworem lub jego leczeniem, ogólnym wyniszczeniem, do którego dochodzi w przebiegu choroby nowotworowej, bądź też chorobą współistniejącą, nie mającą nic wspólnego z guzem. We wszystkich przypadkach ból wywoływany jest przez pobudzenie nocy-ceptorów lub przez uszkodzenie układu nerwowego, tak ośrodkowego, jak i obwodowego.4
It is important, whenever possible, to identify the cause of the pain, as this will affect how it is mana-ged. Pain may be due to either the cancer, the tre-atment thereof, generalised debilitation from the disease, or concurrent disease processes unrela-ted to the tumour. In all instances pain is caused by the activation of nociceptors or by lesions produced in the nervous system, either central or peri-pheral. 4
Rak
Cancer
Guzy nowotworowe charakteryzują się inwazyjnością i mogą powodować zniszczenie tkanek, często wystarczające by wywołać reakcję bólową. Jednak istnieją i inne mechanizmy. Guzy mogą naciekać narządy otorebkowa-ne, takie jak wątroba, powodując rozciąganie torebki; guzy mózgu podnoszą ciśnienie śródczaszkowe; guzy obwodowe mogą naciekać nerwy i tkanki miękkie, takie jak mięśnie oraz twarde tkanki, takie jak kości, wywołując ból przez rozciąganie okostnej i złamania.
Tumours by their naturę are invasive and will cause tissue destruction, which may be often enough to give rise to pain states. However, there are other mechanisms involved. The tumourcan infiltrate en-capsulated organs such as the liver causing capsu-lardistension, raising intra-cranial pressurethrough brain tumours, infiltrating nerves and other softtis-sues such as muscle, and harder tissues such as bone, causing pain by stretching the periosteum, as well as by fractures.
Masa guza może powodować ucisk sąsiednich narządów bez ich naciekania lub może być odpowiedzialna za ból wynikający z pociągania za miejsca przyczepu. Może dojść do procesów zapalnych, w wyniku zajęcia opłucnej bądź otrzewnej, zaś zajęcie narządów trzewnych mających światło może spowodować ból w wyniku owrzodzenia, zaburzeń motoryki i wzdęcia. Może również dojść do zajęcia naczyń krwionośnych z ich zwężeniem, powodującym ból niedokrwienny lub zawałowy. Współistniejące zaburzenia metaboliczne, takie jak nowotworowa hiperkalcemia, także mogą wywołać wzrost dolegliwości bólowych.
The mass effect of the tumour may cause compres-sion of adjacent organs without infiltration, or may be responsible for pain due to traction on points of fixation. There may be inflammatory phenomena due to involvement of the pleura or peritoneum, and in-volvement of hollow viscera may produce pain from ulceration, motility disorders and dilation. There may be involvementof the blood vessels, with occlusion giving rise to the pain of ischaemia or infarction. Metabolic problems may also exist concurrently gi-ving rise to pain, such as the hypercalcaemia of malignancy.
Występują dolegliwości bólowe, będące konsekwencją procesu chorobowego, a zwłaszcza towarzyszącego mu wyniszczenia, nie zawsze powodowane bezpośrednio przez nowotwór. Kaheksja powoduje wzrost sztywności stawów, będący rezultatem ich nieużywania oraz dyskomfort, związany z utratą tkanki tłuszczowej, która w warunkach fizjologii tworzy poduszeczki" na kostnych guzowa-tościach; co utrudnia niektórym pacjentom siedzenie czy ułożenie się w wygodnej pozycji Wreszcie są bóle związane ż odleżynami, spowodowanymi unieruchomieniem.
Although not necessarily caused by the cancer it-self, there are painful conseguences of the disease process, particularly the cachexia which accompa-nies the disease. This will give rise to stiffness in joints as a result of disuse, and there is a degree of discomfort due to loss of the normal padding from fatty tissue around bony protuberances, which ma-kes it difficult for some patients to sit or lie comfor-tably. Finally there are the pains associated with pressure sores from immobility.
Leczenie
Therapy
Samo leczenie nowotworu może być przyczyną bólu, zarówno ostrego, jak i przewlekłego. Zabieg operacyjny może wywołać ból z powodu bliznowacenia oraz w wyniku uszkodzenia nerwów, do którego doszło w trakcie usuwania masy guza czy też w wyniku procesu gojenia. Radioterapia może spowodować znaczne uszkodzenie skóry w rezultacie powierzchownych oparzeń, ale może również doprowadzić do uszkodzenia tkanek położonych głębiej (czego przykładem jest przewlekłe zapalenie jelit) i może wywoływać ból spowodowany uszkodzeniem nerwów, jeśli w obszarze naświetlania znajdują się duże sploty nerwowe. Chemioterapia odpowiedzialna jest za ból spowodowany skutkami mielosupresji, a także neuropatie obwodowe (po lekach takich jak cisplatyna). Steroidy mogą wywoływać martwicę aseptyczną kości oraz pseudoreumatyzm stero-idowy.
The management of cancer itself can be a cause of pain, both acute and chronic. Surgery can give rise to pain as a result of scarring, but also as a result of nerve damage occasioned by the removal of tumour or by the healing process. Radiotherapy can produce considerable damage to the skin as a result of superficial burning, but also to deep tissues such as prolonged enteritis, and may produce pain by nerve damage if there are major plexuses in the area irradiated. Chemotherapy is also responsible for pain due to the effects of myelosuppression, as well as peripheral neuropathies from drugs such as cispla-tin. Steroids may cause aseptic bone necrosis and steroid pseudorheumatism.
Choroby współistniejące
Concurrent disease
Jako że nowotwory złośliwe występują często w populacji osób starszych, organizm pacjentów nowotworowych często nosi znamiona upływu czasu; szczególnie częste są artropatie, uszkadzające stawy kończyn i kręgosłupa. Często występującym objawem są bóle pleców, więc nie należy pochopnie domniemywać ich nowotworowego charakteru.
As cancer is commonly associated with an ageing population thre will be the usual ravages of time upon the body, in particulararthropathies affecting joints in both the limbs and the vertebral column. Back pain may be a common presenting symptom and should not be presumed to be of malignant origin.
LECZENIE BÓLU
PAIN MANAGEMENT
W leczeniu bólu nowotworowego oczywistą jest konieczność zebrania szczegółowego wywiadu i dokładnego zbadania chorego. Pomaga to zbudować wzajemne zaufanie i pozwala na postawienie wstępnej diagnozy co do przyczyny bólu. Jeżeli ból nie ma podłoża nowotworowego, zapewnienie o tym pacjenta dopomoże w złagodzeniu jego cierpienia (nie będącego synonimem bólu). Konieczne jest rozważenie każdej formy terapii, służącej usunięciu przyczyny bólu. Operacja chirurgiczna może być niezbędna, aby zmniejszyć masę guza lub gdy jest potrzeba le-to. czenia złamań kości długich bądź kręgosłupa. 5 Podobnie radio- i chemioterapia odgrywają rolę w redukcji masy guza. W większości przypadków ból nowotworowy poddaje się leczeniu środkami farmakologicznymi, ale by dobrać najwłaściwszą formę terapii, należy określić typ bólu u każdego pacjenta (czy jest to ból nocyceptywny, czy neuropatyczny).
In managing the pain it is apparent that it is necessary to undertake a full history and examination of the pa-tient. This will help to build up a rapport with the pa-tient, and will produce a presumptive diagnosis of the cause of the pain. If the pain is of a nonmalignant cau-se, reassurance of the patients will go a long way to alleviating their suffering (which is not to be used syno-nymously with pain). It is also needful to consider any forms of therapy aimed at removal of the cause of the pain. Surgery may be necessary to reduce the tumour mass or to fix fractures, be they involving long bones or the vertebral column5. Similarly, radiotherapy and chemotherapy both have a role to play in reduction of tumour mass. In the majority of patients the pain will normally be managed by pharmacological means, but to determine the best form of management it is necessary to determine the type of pain from which the pa-tient is suffering, that is whether it is nociceptive or neu-ropathic.
Ból nocyceptywny
Nociceptive pain
Jest to zasadniczo każda forma bólu nie wywołanego uszkodzeniem nerwów i wywodzącego się ze struktur somatycznych i trzew. Generalnie ten typ bólu odpowiada na leczenie opioidami lub zabiegami powodującymi poprawę stanu lub od-nerwienie obwodowych zmian chorobowych. Znaczny postęp w leczeniu bólu nocyceptywnego zawdzięczamy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która wydała dokument, zawierający szczegółowe wytyczne odnośnie leczenia bólu nowotworowego6. Generalnie leki należy podawać drogą doustną, i w większości przypadków jest to możliwe. Je-|k dynie u małego odsetka pacjentów nie można prowadzić leczenia doustnego ze względu na dysfagię wywołaną przez guz. Wielu chorych daje się w ten sposób prowadzić, często do końca życia.
Kolejnym czynnikiem jest podawanie leków w stałych odstępach czasowych. W walce z bólem nowotworowym nie jest możliwe uzyskanie błyskawicznej poprawy, dlatego skoro celem leczenia jest dobra kontrola bólu, nie może mieć miejsca podawanie leków na żądanie". Należy jednak zaznaczyć, że pomimo oficjalnego zalecenia podawania leków w stałych odstępach czasowych, wśród pacjentów częsta jest niechęć do tego typu postępowania.
W końcowej części zaleceń WHO znajduje się opis terapii bólu w postaci tzw. drabiny analgetycznej (ryc. ). Pierwszy szczebel zajmują leki nieopioidowe, para-
cetamol i aspiryna. Zaletą paracetamolu jest brak działania uszkadzającego na śluzówkę żołądka i jelit. Zwykłą dawkę stanowi 1 gram co 4 godziny, co przekracza zwykle zalecaną dawkę (4 g dziennie) lecz nie jest, jak stwierdzono, związane z większym uszkodzeniem wątroby u pacjentów z nowotworem złośliwym.7
This is essentially any form of pain which is not caused by nerve damage and originats from somatic structures and viscera. Generally this type of pain will respond to opiates, or in-terventions that ameliorate or de-nervate the peripheral lesion. A major advance in the management of nociceptive pain came after the World Health Organization (WHO) produced a documentdetailing gu-idelines for cancer pain management6. In general, medication sho-uld be given orally and in the majority of patients this can be aesily managed. There is only a small per-centage of patients in whom this is not practical because of the nature of the tumour causing dysphagia. Many patients can be maintained in this manner, often up to the end of life.
The
next factor is that medication should be taken by the clock. In
dealing with pain from cancer the-re is no possibility that the
pain is going to get better in the immediate future, so if the
aim is to produce adequ-ate pain control, medication should be
taken before the pain returns, therefore there is no room for
medication to be taken on a "prn" basis. However, it
has to be poin-ted out that although the recommendation is to
take medication by the clock, there is often a great deal of
reluctance among some patients to do so.
The final part of the recommendations is to prescribe analgesia by the WHO ladder (Fig. ). The first rung is the use of non-opiate analgesia. This is occupied by paracetamol and aspirin. Paracetamo! nas the ad-vantage of not having a deleterious effecton gastroje-junal mucosa. The normal dose is 1 g 4 hourly, which is greater than the normally recommended maximum dose of 4 g per day, but it has been reported that this is not associated with any gross Iiver damage in can-cer patients.7
Szczebel drugi zajmują słabe opioidy stosowane łącznie z lekami nieopioidowymi, co oznacza zwykle połączenie paracetamolu z kodeiną lub dekstropropoksyfe-nem. W Wielkiej Brytanii najczęściej stosowanym lekiem jest co-proxamol (32.5 mg dekstropropoksyfenu i 325 mg paracetamolu), podawany w ilości 2 tabletek co 4 godziny, do dawki dobowej 12 tabletek, co znów przekracza zalecaną dawkę maksymalną. Lek ten w mniejszym stopniu powoduje zaparcia, co tłumaczy jego popularność. Mieszanki kodeiny z innymi lekami zawierały niewielką jej ilość, dopóki nie wprowadzono nowych związków, będących mieszaniną 30 mg kodeiny z 500 mg paracetamolu (kokodamol 30/500).
The second rung is the use of mild opiates with non-opioids, with is mainly a mixture of paracetamol with either codeine or dextropropoxyphene. ln the UK the predominant combination is co-proxamol (dextropro-poxyphene 32,5 mg and paracetamo) 325 rng), with a regime of 2 tablets every 4 hours up to 12 per day, which again is greater than the recommended maxi-mum, This drug has less of a constipatlng effect than codeine, which may explain its popularity, also com-bination drugs using codeine have had Iow levels of codeine, until the introduction of new compounds which have a mixture of 30 mg codeine with 590 mg paracetamol (cocodamol 30/500).
Ostatni szczebel stanowią silnie działające opioidy, stosowane łącznie z lekami nieopioidowymi lub bez nich. Oznacza to zwykle morfinę, choć istnieje wiele dostępnych leków tej kategorii. Zwykła dawka wstępna morfiny wynosi 10 mg co 2-3 godziny, w postaci preparatów szybko uwalniających się (Oramorph, Sevredol); dawka ta może być modyfikowana do uzyskania dawki morfiny wymaganej w okresie 24 godzin. Kiedy zapotrzebowanie dobowe jest już znane, można przejść na preparaty o przedłużonym działaniu, np. MST o czasie działania wynoszącym 12 godzin8. Lek ten może być podawany 2 razy dziennie, co pomaga pacjentom zastosować się do zaleceń oraz ogólnie poprawia jakość leczenia przeciwbólowego. Nie istnieje określona dawka maksymalna morfiny w bólu terminalnym; wymagana dawka to ta, która zapewnia pożądany efekt. Większość pacjentów można jednak prowadzić na dawce mniejszej niż 200 mg 2 razy dziennie, aczkolwiek niektórzy wymagają większych ilości leku. Opioidy posiadają spe-cyfczne działania uboczne, spośród których najgorszym są zaparcia, wymagające regularnej terapii od początku leczenia przeciwbólowego. Inne działania niepożądane, takie jak senność i nudności, pojawiają, się zwykle na początku leczenia i ustępują samoistnie wraz z kontynuacją podawania morfiny, choć nie w każdym przypadku. Osoby starsze uskarżają się często na omamy i jest to zasadniczą przyczyną braku akceptacji leczenia.
The finał rung is ttie use of strong opioids plus or minus non-opioids. This is generally taken to mean morphine, aithough there are a large numberof drugs available in this category. The normal starting dose of morphine woufd be 10 mg every 2 to 3 hours, as a quick release preparation (either Oramorph or Se-vredol), and this can be used as a means to titrate the dose of morphine requtred over the Space of 24 hours. When this is known it is possible to change1 over to a controlled release preparation (such as MST) which has a 12 hour duration of action9. This may be given twice daiiy, which will aid patient com-pliance and improve the overall quality of pain ma-nagement. There is no fixed dose of morphine in terminal pain, the recpred dose being that which pro-duces the desired effect. However, the majority of patients seem to be able to manage with less than 200 mg twice daily, aithough some require more. The opiates have their side-effects the worst one being constipation which needs regular treatment from the start. Other side-effects may occur at the start of the-rapy, such as drowsiness and nausea, but these will often wear off with continued use of morphine, aithough this is not always the case. Often the eldterly may complain of haliucinations, and this is a major cause of non-acceptance of the drug.
Senność może stanowić problem w trakcie leczenia wzrastającymi dawkami morfiny; bywa, że jest czynnikiem ograniczającym zapewnienie skutecznej analgezji. Istnieją w tym przypadku dwie metody postępowania. Po pierwsze można zmienić drogę podania, co będzie omówione dalej. Drugim rozwiązaniem jest kontynuacja doustnego podawania morfiny i objawowe leczenie senności. Zastosowanie pochodnych amfetaminy w zwalczaniu senności w ciągu dnia, jest uznawane za zasadne; w Wielkiej Brytanii stosuje się wyłącznie siarczan deksamfetaminy, rozpoczynając leczenie od 5 mg rano i zwiększając dawkę aż do uzyskania pożądanego efektu. W innych krajach dostępne są inne środki.9
The question of drowsiness can be a problem with increasing doses of morphine, and this may be a li-miting factor in providing good analgesia. These are two methods of dealing with this. Firstly the route of delivery may be altered, as will be discussed later. The second approach is to continue with orał morphine and treat the drowsiness symptomatically. It is considered quite reasonable to use amphetamines to overcome diurnal drowsiness, which in the UK is restricted to dexamphetamine sulphate, starting with 5 mg in the morning, and increasing the dose until the desired effect is obtained. In other countries dif-ferent agents are available.9
Wielu pacjentom można zapewnić dobrą analgezję podając im MST 2 razy dziennie, choć istnieje część populacji, charakteryzująca się występowaniem bólu, po przerwie w przyjmowaniu leków trwającej 8-10 godzin. Niektórzy z tych chorych odpowiadają na zwiększenie dawki MST, lecz istnieje grupa osób uskarżających się na ból nawet w tym przypadku. Wydaje się, że grupa ta wymaga podawania morfiny co 8 godzin, co pozostaje w sprzeczności z aktualną wiedzą, lecz jest empirycznie skuteczne.
Many patients can be given good analgesia through the use of twice daily MST, but there is a proportion of the population who develop breakthrough pain after some 8 to 10 hours. This may respond to an incre-ase in the dose of MST, but still some patients com-plain of breakthrough even after this. It seems that this group require the drug to be given every 8 hours, which is contrary to the perceived knowledge, but empirically effective.
W przypadku niewielkiej liczby pacjentów nie można, jak się zdaje, uzyskać poprawy podając opioidy, a odpowiedź na to leczenie jest niezwykła: wzrastające dawki opioidów powodują narastanie objawów bólowych. Zjawisko to zostało ostatnio potwierdzone klinicznie i opisane jako ból paradoksalny. Pełną patofizjologię należy jeszcze określić, ale wydaje się, że w tej grupie chorych istnieje nieprawidłowy szlak metaboliczny, w rezultacie czego dochodzi do zwiększonej produkcji morfino-3-glu-kuronidu (M3G) albo też istnieje jakaś patologia ośrodkowego układu nerwowego ujawniająca się w obecności M3G, który działa na receptory opioidowe antagoni-stycznie do morfiny. 10 Pacjenci ci odczuwają znaczną poprawę po zamianie morfiny na metadon. Metoda konwersji jest następująca: metadon podaje się w dawce stanowiącej 1/10 doustnej dawki morfiny w odstępach czasowych określonych przez pacjenta, jednak nie częściej niż co 3 godziny. Uzasadnieniem takiego postępowania, stojącego w sprzeczności z powyższymi zaleceniami, jest długi okres półtrwania metadonu, wynoszący do 30 godzin. Zdarza się, że zapotrzebowanie pacjenta na lek spada do 2 dawek na dobę i można go wówczas podawać regularnie.
In a smali number of patients is seems as though the pain can not be improved by taking opiates, and the response appears to be abnormal in that incre-asing the dose of opiates causes the pain to incre-ase. This has recently been acknowledged clinically, and is described as paradoxical pain. The full patho-physiology has yet to be determined, but it seems that in this group of patients there is either an abnor-mality of morphine metabolism to produce increased amounts of morphine-3-glucuronide (M3G), or that there is some abnormality of the central nervous system which allows in greater amounts of M3G, which is believed to act in a way that is antagonistic to morphine at the opiate receptor10. These patients will demonstrate a great benefit if changed from morphine to methadone. The conversion factor is to give one tenth of the oral dose of morphine as methadone, at a time interval determined by the patient, but not more often than three hourly. The reason for this approach, in contradiction to the advice given abo-ve, is related to the long half-life of methadone (up to 30 hours). Eventually the patient will come down to needing the drug twice daily, when it should be given on a regular basis.
Choć morfina jest z reguły skuteczna, mogą zaistnieć przyczyny skłaniające do poszukiwania alternatywnej terapii opioidowej, w szczególności w przypadku trudnych do zniesienia efektów ubocznych lub upośledzenia zdolności przyjmowania leków doustnie. Istnieją trzy opcje postępowania w takim przypadku: zmiana leku, zmiana drogi podawania lub zmiana obu. Petydyna ma wadę w postaci bardzo krótkiego okresu półtrwania oraz metabolitu o potencjale drgawkotwórczym. Podobnie dekstromoramid musi być podawany częściej niż większość silnie działających opioidów. Dipipanon jest dobrym środkiem, ale nie zaleca się jego stosowania w opiece terminalnej, ze względu na dużą zawartość cy-klizyny w preparacie. Meptazinol działa do 7 godzin, jak donosi piśmiennictwo, ale częstość występowania nud-ności i wymiotów po tym leku jest duża. Metadon stanowi dobrą alternatywę, lecz powinno się zwrócić uwagę na schemat dawkowania opisany powyżej, w odniesieniu do przeliczenia dawki MST.
Although morphine may be found to be effective, there may be other reasons for considering alternative forms of opiate, notably the presence of unaccepta-ble side-effects, or an alteration in the ability to take the drug orally. There are thre options under these circumstances, either changing the drug or changing the mode of delivery, or both. Pethidine has the disa-dvantage of a very short halt-life, and the presence of an epileptogenic metabolite. Similarly, dextromo-ramide has to be given more frequently than most other strong opioids. Dipipanone is a good agent, but is not recornmended for terminal care because of the amountof cyclizine included in the proprietary preparation. Meptazinol is reported to last for up to 7 hours, but the incidence of nausea and vomiting is apparently high. Methadone is a good alternative, but note should be taken of the regime given above for conversion from MST.
Zaletą buprenorfiny jest dostępność w postaci podjęzy-kowej, lecz lek ten jako częściowy agonista, związany jest z częstym występowaniem nudności i wymiotów. Pojawienie się przylepców z Fentanylem zapewniło dobrą alternatywę dla opioidów stosowanych doustnie, w znacznym stopniu akceptowaną przez pacjentów. Plastry te mogą zapewnić do 72 godzin skutecznej analgezji i są dostępne w postaci preparatów dostarczających od 25 do 100 mcg/h. Stosuje się prosty przelicznik: 25 rncg/h jest w przybliżeniu równoważne 90 mg morfiny na dobę (z informacji o leku).
Buprenorphine has the advantage of being available in a sublingual preparation, but is only a partial ago-nist, and has a high incidence of nausea and vomi-ting The appearance of Fentanyl patches has provi-ded a good alternative to oral opiats which has a high degree of patient acceptance. These patches are able to provide up to 72 hours effective analgesia, and are available in preparations delivering between 25 and 100 mcg/hr. As a rough rule of thumb, 25 mcg/hr is approxirnately equivalent to 90 rng morphine per day
W wielu przypadkach pacjent woli pozostać przy leku, do którego stosowania się przyzwyczaił i ma zaufanie. Z tego powodu stosuje się inne drogi podawania. Morfinę można stosować w postaci czopków, choć nie jest to droga często wybierana. Bardziej powszechne jest podawanie diamorfiny we wlewie podskórnym przez przenośną pompę strzykawkową. W Wielkiej Brytanii dia-morfina jest lekiem preferowanym z powodu wysokiej rozpuszczalności, umożliwiającej stosowanie stężonych roztworów. Często podaje się ją tącznie ze środkiem przeciwwymiotnym, takim jak cyklizyna, co nie zawsze jest konieczne, a może się przyczyniać do senności, związanej ze stosowaniem morfiny. Podczas przeliczania dawki z morfiny podawanej doustnie na diamorfinę podawaną podskórnie, zaleca się zredukowanie dawki dobowej do 1/3 dawki pierwotnej.7
In many instances the patient would preferto remain on the drug which they have been used to using and have confidence in. For this reason, alternative routes of deli-very are used. Morphine can be given by supposttory, but this route is not often chosen. More common is the use of a subcutaneous infusion of diamorphine delivered by a portable syringe driver. In the UK, the use of diamorphine is preferred to morphine due to its high solubi-lity, which enables concentrated solutions to be give such as cycliztne, although this may not be necessary, and may contribute to the drowsiness associated with morphine, When oonverting from orał morphine to subcutaneous diamorphine it is suggested that the dose should be reduced to a third of the original daily dose.7
W pewnej liczby pacjentów nie można złagodzić dolegliwości bólowych, bez znacznych objawów ubocznych i tej grupie chorych, z bólem reagującym na opioidy, zaleca się podawanie opioidów zewnątrzoponowo lub pod-pajęczynówkowo. Choć postępowanie to może być efektywne, przed włączeniem pacjenta do takiego programu należy mu zapewnić odpowiednie zaplecze domowe i szpitalne, ponieważ program pochłania dużo czasu i środków.
In a few patients this still is not sufflcient to ameliorate pain without excessive side-effects, and in this group of patients with opiate sensitive pain it is generally consi-dered reasonable to use the epidural or spinal route for opiate delivery. Although it can be effective, it is necessary to ensure that there is adequate community and hospital backup before entering into this sort of program-me, which has the potential to be very dernanding of both time and resources.
Drabina analgetyczna WHO stanowi użyteczny schemat stosowania podstawowych analgetyków. Jednak jak wspomniano wyżej, ból stanowi problem wieloczynni-kowy i nie jest generalnie możliwe maksymalne zniesienie doznań bólowych przez zastosowanie samych opioidów. Dlatego też, na każdym szczeblu drabiny anal-getycznej istnieje możliwość zastosowania ko-analge-tyków. Są to leki pozbawione specyficznego działania przeciwbólowego, lecz ostatecznie zmniejszające stymulację nocyceptywną. Zarys ich działania przedstawia tabela.
The WHO ladder provides a suitable framework for the use of primary analgesics. However, as previously de-scribed, pain is a multifactorial problem, and it is generally not possible to obtain optimum relief with the use of opiates alone. Therefore, on every rung of the ladder there is the opportunity to use coanalgesics. These are drugs which are not specifically analgesic in their own right, but which have an action ultimately leading to a reduction in nociceptor stimulation. Their action is outli-ned in the Table.
Ból neuropatyczny
Neuropathic pain
Ten typ bólu spowodowany jest uszkodzeniem nerwów obwodowych i centralnych i mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym przez dany nerw lub zwój albo w określonym dermatomie. Mogą istnieć obszary charakteryzujące się zwiększoną wrażliwością na bodźce zwykłe i bólowe a także obszary, których pobudzenie bodźcem nie bólowym wywołuje doznania bólowe. Ból jest ciągły i mogą mu towarzyszyć bóle przeszywające. Na ogół ból neuropatyczny nie poddaje się raczej leczeniu opioidami, nawet jeśli ich dawka dobowa przekracza 1 g, a także słabo odpowiada na neurolizy.
This type of pain is caused by damage to nerves, either peripherally or centrally, and may present with abnormal sensations in the distribution of a nerve, dermatome or plexus. As well as pain there may be areas with increased sensitivity to normal and painful stimuli, and areas which produce a painful response to a non-painful stimulus. The pain is con-tinuous, and may be associated with shooting pa-ins. In generał it is unresponsive to opiates, even when given in doses exceeding 1 g a day, and de-monstrates a poor response to neurolytic proce-dures.
Ten typ bólu należy leczyć przy pomocy środków nie będących przede wszystkim analgetykami. W przypadku bólu spowodowanego uciskiem na nerw, korzystne jest podawanie kortykosteroidów. Uważa się, że efekt leczniczy zależny jest od zmniejszenia obrzęku i przekrwienia, spowodowanego przez otaczający guz lub naciekany nerw. Powszechny schemat dawkowania obejmuje podawanie 4 mg Deksametazonu 3-4 razy dziennie. Jeżeli takie postępowanie okaże się nieskuteczne, kolejnym krokiem jest podawanie trójcyklicznych leków antydepresyjnych.1 Działają one na poziomie rdzenia kręgowego, ułatwiając zapobieganie transmisji bodźców bólowych. Najczęściej stosowanymi lekami są amitryptylina i doksepina. Oba te leki charakteryzują się efektem działania zależnym od dawki, dlatego też nie powinny być stosowane w małych dawkach; na przykład dawka amitryptyliny może wymagać zwiększenia do 300 mg na noc. Leki antydepresyjne należy stosować wyłącznie na noc, by uniknąć senności w ciągu dnia, która jest jednym z najpoważniejszych efektów ubocznych, stanowiącym główny czynnik braku współpracy ze strony pacjenta. Początek działania tych leków nie jest szybki, ale zwykle po 72 godzinach ujawnia się już ich efekt
This type of pain needs to be managed with agents which are not primary analgesics. In the case of nerve compression pain corticosteroids are be-neficial. It is believed that the effect is due to re-duction of oedema or hyperaemia from surroun-ding tumour or an infiltrated nerve. A common re-gime is to use Dexamethasone 4 mg 3 to 4 times daily. If this is not effective, an alternative appro-ach is to use a tricyclic anti-depressant11. This acts at the spinał cord level by helping to prevent trans-mission of pain impulses. The drugs most com-monly used are amitriptyline and dothiepin. These drugs demonstrate a dose response pattern, so that they should not just be used at a Iow dose, for exam-ple the dose of amitriptyline may need to be increased up to 300 mg at night. These drugs need to be given only at night, to avoid excessive drowsi-ness during the day, which is one of the main side-effect, which can reduce patient compliance. These drugs take some time to act, but normally a response can be obtained within 72 hours.
Jeżeli występuje przeszywający komponent bólu. może on odpowiedzieć na terapię lekami przeciwdrgawkowymi, na tej samej zasadzie co nerwoból nerwu trójdzielnego. Lekiem z wyboru jest karbamazepina, którą stosuje się w dawce nie przekraczającej 800 mg 2 razy dziennie. Lek ten związany jest z dużą ilością działań niepożądanych, co może ograniczać jego efektywność. Alternatywą jest fenytoina lub sól sodowa kwasu walproinowego, aczkolwiek nowsze leki przeciwdrgawkowe znajdują się w trakcie oceny klinicznej. 12
If there is a lancinating component to the pain this may respond to anti-epileptic therapy, in ihe same manner as trigeminal neuralgia. The drug of cho-ice is carbamazepine, which may be given in doses up to 800 mg twice daily, although there are a large number of side-effects with this agent which may reduce its potential. Phenytoin and sodium valproate are suitable alternatives, although the newer anti-epileptic drugs are still being assessed12.
Choć wiele rodzajów bólu poddaje się terapii wspomnianymi wyżej środkami, istnieje wielu chorych, którzy wydają się być oporni na leczenie pierwszego rzutu. Liczba środków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego jest spora, jednak wyniki badań klinicznych nie zawsze potwierdzają zasadność ich podawania. Istnieją jednak dowody na skuteczność środków miejscowo znieczulających stosowanych pozajelitowe13. jak również innych leków o miejscowym działaniu analgetycznym, takich jak flekainid lub meksyletyna, choć przy ich wprowadzaniu konieczne jest uważne monitorowanie chorego. Ketaminę badano w wielu ośrodkach i jej efekt może być korzystny ze względu na działanie na receptor NMDA. 14
Although many pains will have responded to these agents, there are several patients who remain re-fractory to first line treatment. The number of drugs used to treat neuropathic pain is legion, and there is not always a firm body of research to support many of them. However, there is evidence that lo-cal anaesthetics given parenterally may be of use13, and also drugs with a local analgesic effect, such as flecainide or mexiletine, although careful moni-toring is needed when they are being introduced. Ketamine is being studied in a variety of centres, and it may have some benefit through its action on the NMDA receptor. 14
Istnieje opinia, że niektóre spośród bólów neuropatycznych mogą odpowiadać na analgezję stymulacyjną, na przykład na przezskórną stymulację nerwów. Akupunktura może być pomocna, ale wymaga doświadczonej ręki. Ponieważ układ współczulny może odgrywać rolę w podtrzymywaniu niektórych rodzajów bólu neuropatycznego, korzystne mogą być powtarzane sympatektomie. Są one szczególnie pomocne w przypadkach silnego, bolesnego parcia przy oddawaniu moczu lub stolca, kiedy to wykonuje się obustronną sympatektomię lędźwiową lub blokadę zwoju podbrzusznego górnego. 15
There is a body of opinion that some of these pains may respond to stimulation analgesia, such as transcutaneous nerve stimulation. Acupuncture may help, but reguires an experienced practitioner.The sympathetic system may have a role to play in the maintenance of some neuropathic pains, and repeated sympathectomies may be of bene-fit. These are particularly helpful in the case of severe tenesmoid discomfort, which may be relie-ved by bilateral lumbar sympathectomy, or by a superior hypogastric plexus block. 15
KONKLUZJA
CONCLUSION
Przegląd ten był próbą przedstawienia patogenezy bólu nowotworowego oraz zaprezentowania praktycznych środków niezbędnych w postępowaniu przeciwbólowym. Autor ma nadzieję, że lepsze zrozumienie działających mechanizmów doprowadzi do poprawy jakości życia naszych pacjentów.
This overview has attempted to examine the pathoge-nesis of pain in cancer, and to present a practical means of approaching its management. It is hoped that by doing this a greater understanding of the me-chanisms involved will lead to an improvement in the quality of life of our patients.