powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Minisympozjum: Niepłodność męska

Rola technik wspomaganego zapłodnienia w terapii niepłodności męskiej.

Dr Simon Thornton, MA, MD. MRCOG, MI ISM, Medical Director. Dr Simon Fishcl, PhD, Scientific Director, Nottingham University Research and Treatmcnt Unit in Rcproduction (NURTURE). Tłumaczył Jan Dobrowolski

Szacuje się, że u około 30% mężczyzn z niepłodnych par, występuje wada w czynnościowej wydolności lub produkcji nasienia. Chociaż u większości mężczyzn z niepłodnością subkliniczną nie udaje się wykryć żadnej odrębnej przyczyny, to współczesne techniki genetyki molekularnej zaczynają rzucać nowe światło na przyczyny zaburzeń spermatogenezy. Geny odpo­wiedzialne za spermatogenezę znajdują się na chro­mosomie Y, a mikrodelecje w jego obrębie stwierdzono u 15% mężczyzn z azoospermią i ciężką oligozoospermią.^l,2

Poważnego potraktowania wymagają również dane, świadczące o zmniejszającej się w ciągu ostatnich dziesięcioleci liczbie plemników w nasieniu mężczyzn. Nie udało się zidentyfikować pojedynczego czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za ten spadek, chociaż sugerowano, że może przyczyniać się do tego ekspozy­cja, in utero, płodów płci męskiej, na elementy zanie­czyszczenia środowiska o aktywności estrogeno-podobnej.

Jak na ironię, gdy zaczęto rozumieć molekularne pod­stawy niepłodności męskiej, jej leczenie uległo trans­formacji wraz z pojawieniem się nowej doświadczalnej techniki terapeutycznej (doplazmatycznego wstrzyk­nięcia plemnika - ICSI), gdzie pojedynczy plemnik jest podawany metodą mikroiniekcji, bezpośrednio do oocytu. Rezultaty ICSI nie zależą ani od pierwotnego roz­poznania, ani od stopnia zaburzeń w obrazie nasienia (jeśli tylko można uzyskać wystarczającą liczbę plem­ników aby je wstrzyknąć do zebranych oocytów). Chociaż metoda ta upowszechniła się w klinikach le­czenia niepłodności w wielu krajach, istnieją nadal poważne obawy, czy można nią leczyć wszystkie przy­padki niepłodności związane z zaburzeniem spermatogenezy.

W szczególności, źródłem obaw jest relatywnie mała ilość danych na temat długookresowej obserwacji dzieci po ICSI, do tego należy również dodać bardzo wysoki koszt takiego zabiegu. Chociaż niektórzy sugerują, że ICSI powinno być jedyną metodą proponowaną wklinikach wspomaganego rozrodu, to jednak zasady dobrej praktyki lekarskiej przemawiałaby za bardziej ostrożnym podejściem do tej techniki, w którym ICSI zarezerwowane byłoby tylko dla najcięższych przypadków

Ocena pacjenta.

Istnieje godna ubolewania tendencja we współczesnej praktyce leczenia niepłodności, aby traktować mężczyznę jako „indeks plemników". Uważnie zebrany wywiad i dokładne badanie przedmiotowe są istotne dla wykluczenia względnie rzadkich, ale czasami odwra­calnych zaburzeń, które mogą dotyczyć nasienia a jed­nocześnie pozwalają rozpoznać potencjalnie groźne inne choroby, jak np. guzy jąder.

Analiza nasienia pozostaje podstawowym badaniem w diagnostyce czynnika męskiego w niepłodności. Uznane w wielu krajach za „prawidłowe" parametry zostały zdefiniowane przez Światową Organizację Zdrowia (Tab. 1).³ Jest niezwykle ważne, aby wykryć nieprawidłowości w pobieraniu i opracowywaniu materiału, które mogą powodować mylne rozpoznania męskiej niepłodności. Najczęściej popełniane błędy powstają z powodu niekompletnego pobrania lub opóźnienia w opracowaniu materiału, co prowadzi do bardzo znacznego zmniejszenia ruchliwości plemników. Wraz z upowszechnieniem komputerowo wspomaganej analizy nasienia (CASA), liczba plemników, ich ruch­liwość oraz cechy morfologiczne, mogą być oceniane automatycznie i obiektywnie. Wyposażenie jest kosz­towne, ale CASA ma znaczną przewagę w laborato­rium, pod względem szybkości opracowania i kontroli zmiennych zależnych i niezależnych od obserwatora.

Morfologiczne cechy nasienia (szczególnie przy użyciu metody ścisłych kryteriów Krugera) mają poważny wpływ na postępowanie u par. wymagających wspoma­gania zapłodnienia, szczególnie tych z poważnymi prob­lemami w zakresie czynnika męskiego. Morfologiczna ocena może pomóc wyodrębnić pary, dla których ko­rzystna będzie technika zapłodnienia in vitro i te, które wymagają ICSI. Wykazano, że morfologia, w której występuje mniej niż 5% prawidłowych form plemników jest skorelowana z wysokim ryzykiem niepowodzenia zapłodnienia w rutynowym schemacie IVF.⁴ Poza „podstawowym" badaniem nasienia istnieje kilka innych, bardziej wyspecjalizowanych testów funkcjonalnej oceny nasienia, które mogą dokładniej określić niektóre as­pekty wydolności plemników. Obejmują one test pene­tracji komórki jajowej chomika, jontoforetyczny test reakcji akrosomalnej (ARIC), test penetracji śluzu, test oznaczania reaktywności tlenowej. Wszystkie te testy zostały opracowane dlatego, że bezwzględna wartość predykcyjna analizy nasienia jest stosunkowo niewiel­ka w porównaniu do rzeczywistego potencjału płodności, tak naturalnego jak i po terapii wspomagającej zapłodnienie. Niestety, cała ta bateria testów, z których większość to bardzo kosztowne, jest obarczona podo­bnymi wadami, jak podstawowe badania nasienia. Na skutek tego, wiele klinik zarzuciło testy oceny funkcjo­nalnej nasienia i po wykonaniu podstawowych badań, IVF jest proponowane pacjentom zarówno w aspekcie terapeutycznym jak i diagnostycznym. IVF staje się ostatecznym sprawdzianem płodności małżeńskiej, w którym po zmieszaniu gamet, mogą być dokładnie obserwowane procesy interakcji między plemnikiem a komórką jajową. Ponadto rola wyspecjalizowanych testów nasienia została zmniejszona przez ICSI, którego powodzenie jest niezależne od wyników wydolności nasienia. Testy te opracowano celem umożliwienia oceny czynników, ważnych dla transportu plemników w narządzie rodnym lub dla fizjologicznych przemian związanych z zapłodnieniem (Tabela 2). ICSI ze względu na swoją naturę, pomija aspekt transportu plemników, a częściowo również inne fizjologiczne procesy, poprzedzające zapłodnienie.

Inne testy

Rola innych testów jest stosunkowo ograniczona w ocenie męskiego czynnika niepłodności. Folikulo-stymulina (FSH), lutropina (LH), testosteron i prolakty-na mogą być pomocne w wyjaśnieniu możliwych przy­czyn hipogonadyzmu hipogonadotropowego, aczkol­wiek większość tych przyczyn jest rozpoznawana kli­nicznie. Klasycznie, oznaczanie poziomu FSH było wykorzystywane do różnicowania mężczyzn z azoospermią na dwie grupy: tych z mechaniczną przeszkodą i tych z niewydolnością jąder. Azoosper­mią typu zarostowego (obstructiva) jest skojarzona z prawidłowymi poziomami FSH, prawidłową objętością jąder i prawidłową lub zmniejszoną objętością ejaku-latu. Należy spodziewać się, że biopsja u takich mężczyzn wykaże prawidłową spermatogenezę.U mężczyzn z niewydolnością jąder w obrazie klinicz­nym występują poziomy FSH przekraczające dwukrot­nie górną granicę normy, jądra są małe, a ich biopsja wykazuje brak spermatogenezy. Niestety, niewielka część przypadków azoospermii zaliczona do tej grupy przebiegała z prawidłowym stężeniem FSH, u mężczyzn z prawidłowymi lub nieco zmniejszonymi jądrami i zahamowaniem dojrzewania plemników w bio­psji jąder.

Ponadto, u wielu mężczyzn z podwyższonym stężeniem FSH, azoospermią, małymi jądrami (ocena histopatologiczna może sugerować zespół Sertoliego) wykryto małe ogniska spermatogenezy, z których plem­niki mogą być pobrane do ICSI.

Wybór leczenia

W indywidualnych przypadkach, wybór optymalnej metody leczenia będzie zależał od wielu czynników (Tabela 3). Każdy z nich musi być uważnie rozważony razem z partnerami, co jest szczególnie ważne, ponieważ każdy z tych czynników może mieć inny prio­rytet u każdego z partnerów. Na przykład para, która mieszka blisko kliniki, może być przygotowywana do poddania się programowi IVF na 1 cykl, z użyciem inse­minacji o wysokim stężeniu, nawet mimo nie­korzystnych parametrów nasienia. Akceptują oni ryzyko niepowodzenia IVF, ponieważ liczą się z wysokimi ko­sztami ICSI i nieznanymi skutkami w długim czasie. Inna para, u której występują podobne parametry nasienia, może uważać, z powodów „logistycznych", że ma tylko jedną szansę na ciążę i dlatego chcą lCSI, które będzie „gwarantować" zapłodnienie i transfer za­rodka.

Można zauważyć, że zakres problemów do rozważenia w każdym przypadku jest szeroki i często wykracza poza realia naukowej analizy. Dla obojga partnerów jest ważne aby otrzymali właściwą informację zarówno ustną jak i pisemną, która pozwoli im na budowanie własnych poglądów. Chociaż w większości przypadków jest to możliwe do zrealizowania w czasie jednej wizyty, to jednak ocena próbek nasienia pobranego do zapłodnienia oraz ocena liczby oocytów w danym dniu mogą wymagać dosyć trudnej, ponownej oceny i rozważenia problemu po pobraniu komórek jajowych. Tak poważne podejście do problemu doprowadziło do tego, że u ponad 97% par leczonych w naszym ośrod­ku, dochodzi do zapłodnienia. Jest zatem bardzo ważne, aby właściwe omówienie „wariantów scenariusza" miało miejsce w czasie wizyty, tak aby para mogła mieć prze­jrzysty pogląd na temat różnych sytuacji, które mogą zaistnieć w dniu pobrania komórek jajowych.

Sposoby leczenia

IVF konwencjonalne

Konwencjonalne IVF w skutecznym leczeniu oligozo-ospermii, po raz pierwszy zostało opisane w 1982 roku⁵ i od tej pory było wiele doniesień o skutecznych zapłod­nieniach i porodach normalnych, zdrowych dzieci po zapłodnieniu in vitro z próbek nasienia z oligo-, asteno-lub teratozoospermią lub kombinacją tych trzech stanów.W badaniach, mających na celu wyodrębnienie podgrup przypadków, w których samo IVF może być skuteczne, Kruger i wsp.⁴ przyczynili się istotnie, definiując, przy użyciu ścisłych kryteriów morfolo­gicznych, prognostyczne ograniczenia dla IVF. Ogóln­ie rzecz biorąc, gdy występuje poniżej 5% prawidłowych plemników, wskaźnik zapłodnienia na jedną komórkę jajową wynosi poniżej 10%, w porównaniu z wartoś­ciami powyżej 60%, gdy odsetek prawidłowych plem­ników wynosi powyżej 10%. Zatem klasyczne IVF jest zarezerwowane dla przypadków, gdy odsetek prawidło­wych form plemników jest powyżej 10% w kolejnych ejakulatach, okres niepłodności jest krótki i niema wcze­śniejszych niepowodzeń zapłodnienia. Dodatkowym ar­gumentem przy wyborze tej metody są wcześniejsze zapłodnienia samoistne lub in vitro.

Zapłodnienie in vitro z inseminacją o wysokim stężeniu (High insemination concentration IVF, IVF-HIC)

IVF z inseminacją o wysokim stężeniu (IVF-HIC), może być pomocna u pacjentów, u których występuje wystar­czające zagęszczenie i ruchliwość plemników (nie­wielka lub średnia oligozoospermia) przy współistnieniu lub bez, różnego stopnia teratozoospermii. Ponieważ to, ile z tych par osiągnie w rzeczywistości etap zapłodnienia i transferu zarodka jest pochodną wyłożonych kosztów, wiele z nich decyduje się na taką metodę już w pierwszym cyklu.

W tej technice, komórka jajowa ze swoją otoczką jest dodawana do zawiesiny nasienia o stężeniu między 0,5 - 2x10⁶ ruchliwych plemników w 1 ml, w zależności od stopnia nieprawidłowości.

IVF-HIC jest pomocne w przypadku teratozoospermii tylko wtedy gdy doszło już do wcześniejszego niepo­wodzenia konwencjonalnego IVF⁶, a my ostatnio wyka­zaliśmy wartość tej metody w przypadkach bardzo zaawansowanej teratozoospermii (morfologia < 5% prawidłowych plemników). Jednak niektórzy sugerują, że pomimo zadowalających wskaźników zapłodnienia i podziału, istnieje zwiększone ryzyko uzyskania za­rodka gorszej jakości, z częstszym występowaniem fragmentacji cytoplazmy po zabiegu inseminacji o wy­sokim stężeniu, w porównaniu z siostrzaną komórką jajową, zapłodnioną techniką ICSI.⁸ Zaproponowaliśmy wyjaśnienie, że obserwowane defekty zarodka po IVF-HIC, mogą być spowodowane wysokim stężeniem ruch­liwych plemników, nieruchliwymi plemnikami i innymi resztkami nasienia obecnymi w stosowanym podłożu. Jest prawdopodobne, że takie produkty komórkowe mogą zwiększyć stężenie postaci tleno-reaktywnych do ponadfizjologicznych wartości, prowadząc do znisz­czenia błon komórkowych. Zatem gorsza jakość za­rodków jest prawdopodobnie związana z wyżej wymie­nionymi czynnikami, a nie jest wynikiem zapłodnienia z morfologicznie nieprawidłowymi plemnikami.

Ord i wsp.⁹ leczyli grupę pacjentów, u których ogólna liczba ruchliwych plemników, w diagnostycznej próbce nasienia wynosiła poniżej 5 milionów na 1 ml. Wykaza­li oni, że 80% pacjentów było w stanie zapłodnić 38% komórek jajowych. Wskaźnik ciąż na transfer zarodka wyniósł 43%, wykazując względną skuteczność tej metody.

Nieocenioną okazała się strategia terapeutyczna, której celem była minimalizacja niepewności diagnostycznej przy jednoczesnej maksymalizacji potencjału terapeu­tycznego, a polegająca na losowym przydzieleniu komórek jajowych z jednego pobrania do IVF-HIC lub ICSI. Jeśli dochodziło do zapłodnienia po IVF-HIC, to dawało to istotną informację dla pary leczonej, że w przypadku kolejnych cykli leczenia, gdyby było to konieczne, wybraną metodą byłoby IVF-HIC (bardziej niż ICSI, które jest przy tym droższe). Ponadto uzyskane metodą IVF zarodki mają za sobą pokaźną ilość danych i długi okres obserwacji, świadczące o bezpieczeństwie tej metody. Jednak w przypadku nie­powodzenia IVF, powinny istnieć zarodki uzyskane dzięki ICSI. Takie podejście zapewnia maksimum infor­macji diagnostycznej dla pary, która potrzebuje opty­malnej terapii już w pierwszym cyklu leczenia.

Zapłodnienie z mikrowspomaganiem

W ostatnich latach opracowano wiele technik wspoma­gających zapłodnienie w ciężkich przypadkach niepłod­ności męskiej. Najważniejsze z nich to:

• częściowe przerwanie osłonki przejrzystej (partial zona pellucida dissection, PZD)

• inseminacja pod osłonką przejrzystą (sub-zonal in­semination, SUZI)

• wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy (intracyto-plasmic sperm injection, ICSI)

Kliniczne zapłodnienie z mikrowspomaganiem zostało po raz pierwszy opisane w 1985 roku przez Metka i wsp.¹⁰ W 1987 roku przedstawiono zapłodnienie z wykorzystaniem techniki SUZI.'¹ W następnym roku Lanzendorf opisał bezpośrednie wstrzyknięcie plemni­ka do cytoplazmy komórki jajowej.¹² Ta procedura znana jest obecnie w wielu krajach jako ICSI.

W tym okresie istniało wiele sposobów naruszenia błony przeźroczystej. Przy perforowaniu błony, mała dziurka w błonie powstawała w wyniku działania enzy­mu lub w kwaśnej hodowli komórkowej. Zasada polegała na tym aby umożliwić ruchomemu plemnikowi zna­lezienie drogi przez barierę w sytuacji, gdy stwierd­zano zaburzenia w obrębie strefy wiązania lub na eta­pie penetracji. W 1988 Ng i wsp." opisali pierwszą ciążę u człowieka, po SUZI. Jednakże w publikacjach Palermo i wsp.¹⁵'⁶ wykazano, że ICSI było kolejnym krokiem naprzód w rozwoju technik mikrowspomaga-nia, pod względem osiąganych wskaźników zapłodnień i uzyskanych ciąż, porównywanych z technikami wcze­śniejszymi. W wyniku tego techniki SUZI i PZD zostały zarzucone, chociaż dla SUZI można znaleźć uzasad­nienie w pewnych przypadkach. W technice SUZI um­ieszcza się plemniki w przestrzeni okołożółtkowej, a następnie dochodzi do fuzji plemnika z komórką jajową. Zachodzi dzięki temu wiele normalnych, fizjologicznych procesów selekcji plemników, a na koniec zapłodnienie (Tabela 2). W ostatnich badaniach, przy użyciu nowej metody opracowanej w NURTURE, technologia kom­puterowego obrazowania selekcji plemników (compu-ter image sperm selection, CISS) została połączona z SUZI. Procedura ta łączy analizę, w czasie rzeczy­wistym, obrazu pojedynczych hyperaktywowanych plemników, z techniką SUZI." Określone parametry skojarzone z hyperaktywacją i ogólnym wzorcem ruch­liwości wybranych plemników są niezbędnym warun­kiem reakcji akrosomalnej, a następnie fuzji plemnika i komórki jajowej. Stosując taką metodę byliśmy wsta­nie istotnie zwiększyć wskaźnik zapłodnień w tech­nice SUZI, chociaż ciągle istnieje różnica między wskaźnikami zapłodnień i uzyskanych ciąż, które obserwujemy w naszym programie ICSI. Czy ta tech­nika pozwoli nam bardziej obiektywnie wyselekcjono­wać plemniki „dobrej jakości" do ICSI, pozostaje do udowodnienia.

Wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy (intracytoplasmic sperm injection, ICSI)

Rok 1992 był momentem zwrotnym w klinicznych tech­nikach mikroiniekcji. Palermo i wsp.¹⁽ⁱ, porównując SUZI i ICSI, wykazali, że u par z istotnie zmienionymi para­metrami nasienia, uzyskano 60% zapłodnień po iniek­cji do oocytów i 4 ciąże po 8 cyklach leczenia: dwóch zdrowych chłopców urodziło się z ciąż pojedynczych, a zdrowy chłopiec i dziewczynka z ciąży bliźniaczej. Dalsze badania potwierdziły wartość ICSI w bardzo ciężkich przypadkach niepłodności męskiej. Obecnie ICSI uzyskało akceptację na całym świecie, jako mikro-technika ostatecznego wyboru w leczeniu niepłodności męskiej.

Wiele ośrodków ma obecnie znaczne doświadczenia z ICSI, w większości uzyskują one wysokie wskaźniki zapłodnienia na jedną komórkę jajową (>50%), na jed­nego pacjenta (>90%), a wskaźnik klinicznie uzyska­nych ciąż przekracza 25%. Wobec rzeczywistych możliwości pobierania nasienia, największą barierą na drodze do powodzenia stają się ograniczenia technic­zne, a nie same cechy nasienia lub miejsce, z którego je pobrano. Opisywano już ciąże w przypadkach ze 100% nieprawidłowych form plemników, plemników pobranych bezpośrednio z jąder, uzyskanych od mężczyzn ze skrajnie wysokim poziomem FSH i/lub kryptozoospermią i globospermią. Z technicznego punk­tu widzenia dwa czynniki wydają się mieć istotne znac­zenie dla powodzenia tej metody. Pierwszym jest po­myślna penetracja błony komórkowej oocytu, a drugim konieczność stałego unieruchamia plemnika przed wstrzyknięciem do cytoplazmy komórki jajowej.¹⁸ Gdy udaje się uzyskać stałą immobilizację plemnika i pełną penetrację błony komórkowej, do zapłodnienia dochodzi w ponad 50% dojrzałych oocytów. Może do niego nie dojść, gdy plemnik pozostanie w bruździe błony komórki jajowej lub wolny w cytoplazmie, niezdolny do akty­wacji oocytu, ani reakcji dekondensacji główki.

Chirurgiczne pobranie nasienia i ICSI

Wraz z rozwojem techniki ICSI rozszerzył się zakres przypadków poddających się leczeniu. Chirurgiczne pobranie nasienia było stosowane w przypadkach azoospermii z zarośnięcia, w celu uzyskania dojrzałych plemników poprzez mikroaspirację plemników z najądrzy (microepididymal sperm aspiration, MESA). W tej otwartej technice dochodzi do ekspozycji najądrzy, a plemniki pobierane są mikrochirurgicznie pod bezpośrednią kontrolą wzroku. Uproszczeniem tej metody jest zaproponowane przez Crafta i wsp.¹⁹ przezskórne pobranie z użyciem prostego aparatu z igłą, typu motylek, i strzykawką w celu wytworzenia podciśnienia, tak aby zaaspirować plemniki bezpo­średnio z najądrzy (PESA). Sukces technik pobierania plemników z najądrzy doprowadził do prób pobierania plemników z jąder i w 1993 Schoysman i wsp.²⁰ do­nieśli o pierwszej ciąży uzyskanej z plemników pobra­nych z jąder.

Chociaż większość pierwszych przypadków chirur­gicznego pobierania plemników była wykonywana u pacjentów z azoospermią z niedrożności, pobieranie plemników z najądrzy lub jąder drogą otwartą lub przezskórną było wykonywane również u mężczyzn z azoospermią innego typu (obejmując przypadki kryptozoospermii z niewielkimi ogniskami plemników w jądrach). Ponieważ 5% do 10% mężczyzn po wazek-tomii prosi o przywrócenie drożności nasieniowodów, obserwuje się obecnie dramatyczny rozwój chirur­gicznych metod pobierania nasienia, związanych z ICSI.

ICSI z niedojrzałymi plemnikami

Ponieważ dojrzewanie i rozwój plemników obejmuje głównie procesy niezbędne do transportu plemników i penetracji oocytu, sugerowano, że można w leczeniu niepłodności, w przypadkach zahamowania dojrzewania plemników, wykorzystać również spermatydy zawierające haploidalny materiał chromosomalny.W 1995 opublikowaliśmy doniesienie o pierwszej ciąży (poród odbył się 1996 roku) po zastosowaniu wydłużonych spermatyd pobranych z jąder.²¹ Sofikitis i wsp.²² opisali ciążę po pobraniu z jąder okrągłych sper­matyd jądrzastych (round spermatid nuclear injunction, ROSNI) a Tesarik i wsp.²³ opisali pierwsze żywe urodze­nia po podaniu okrągłych spermatyd z ejakulatu (round spermatid injunction, ROSI). Pozostaje wiele do zro­bienia, aby wyjaśnić bezpieczeństwo i skuteczność tej metody, w skrajnych przypadkach męskiej niepłodności.

Ryzyko związane z ICSI

Pomimo szybkiego przyjęcia ICSI w wielu krajach, pozostają istotne niejasności co do ryzyka i niebezpie­czeństw związanych z tą metodą, w długim czasie. Jak dotąd, wstępne obserwacje pediatryczne były zado­walające. W badaniu prospektywnym 877 dzieci,²⁴ duże wady wrodzone stwierdzono w 23 przypadkach (2,6%), co mieści się w ramach spodziewanego zakresu war­tości dla całej populacji (2-3,8%). W ostatnim do­niesieniu z Holandii²⁵ wykazano jednak znaczną prze­wagę zaburzeń chromosomu płciowego u dzieci po ICSI (pięć nieprawidłowych kariotypów u piętnastu płodów). Bardziej zadowalające dane pochodząz Brukseli, gdzie w serii 585 kariotypów płodów stwierdzono tylko 5 (0,8%) zaburzeń chromosomu płciowego de novo. Jed­nak Moosani i wsp.²⁶ wykazali, badając indywidualne kariotypy plemników, istotny wzrost częstości disomii XY, która może w znacznym stopniu przyczyniać się do zwiększenia częstości zaburzeń chromosomu płciowego po ICSI, w opisanych przypadkach z Holan­dii. Można się spodziewać, że wiele przypadków męs­kiej niepłodności może mieć komponentę genetyczną, a w związku z tym dzieci płci męskiej po ICSI same będą istotnie obciążone zwiększonym ryzykiem niepłodności. Poza tym, najstarsze z dzieci urodzonych po ICSI osiągają dopiero wiek czterech lat, zatem długookresowe badania prospektywne, podobne do tych rozpoczętych w latach osiemdziesiątych, dla IVF, stają się niezmiernie ważne dla określenia „długookresowego" bezpieczeństwa i skuteczności tej metody.

Niepłodność nie poddająca się leczeniu

Pomimo fenomenalnego rozwoju w tej dziedzinie, wiele małżeństw pozostaje nie leczonych. Dzięki postępom w leczeniu, obecnie rzadko jest to spowodowane samą naturą patologii (np. aspermatogenezą). Wiele par jest ograniczonych możliwościami finansowymi opłacenia złożonych i kosztownych metod, które rzadko są dostępne w ramach Powszechnej Służby Zdrowia (Na­tional Health Service). Takie pary wymagają delikatne­go i poważnego potraktowania. Należy wspólnie z nimi rozważyć możliwości rozwiązań alternatywnych, ta­kich jak adopcja czy użycie gamet dawcy.

Wnioski

Techniki wspomaganego rozrodu, począwszy od IVF aż do mikrotechnik wspomaganego zapłod-* nienia, doprowadziły do narodzin dzieci niepłodnych mężczyzn, którzy wcześniej mieli jedynie do wyboru adopcję lub użycie plemników dawcy. W naszej praktyce zaobserwowaliśmy, że wzrost za­stosowań technik mikroiniekcji spowodował zmniejszenie liczby przypadków wymagających użycia nasienia dawcy. Jednak, jeśli ICSI nie będzie objęte refundacją w ramach powszechnej służby zdrowia, a lekarze nie zaczną kierować swoich pacjentów do odpowiednich ośrodków, dalszy rozwój w tej dziedzinie będzie powolny. Pomimo spektakularnego odsetka powodzeń osiąganego dzięki ICSI (obec­nie porównywalnego z wynikami osiąganymi standartową metodą IVF) pozostaje obawa o bezpie­czeństwo i odległe skutki tej metody.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Ma K. A Y chromosome gene family with RNA-binding protein homology; candidates for the azoospermia factor (AZF) controlling human spermatogenesis. Cell 1993; 75(7): 1287-1295

2. Riejo LR. Diverse spermatogenic defacts in humans caused by Y chromosome deletions encompassing a novel RNA-binding protein gene. Nature Genetics 1995; 10; 383-393

3. World Health Organization. WHO Laboratory manual for the examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction (3rd edn). Cambridge: Cambridge University Press, 1992

4. Kruger TF. Predicted value of abnormal sperm morphology in lVF. Fertil Steril 1988: 49: 112-117

5. Fishel SB and Edwards RG. Essentials of fertilizaton. In: Edwards RG. Human Conception in vitro. London: Academic Press 1982: 157-159

6. Oehninger S. Corrective measures and pregnancy outcome in IVF in patients with sperm morphology abnormalities. Fertil Steril 1988: 150: 283-287

7. Hall J. Intracystoplasmic sperm injection (ICSI) versus high insemination concentration (HIC) 1VF in cases of very severe teratozoospermia (VST), Hum Reprod 1995; 10(3): 493-496

8. Fishel S. 1CS1 versus high insemination concentration (HIC) for human conception in vitro. Reprod Fertil Dev 1995; 7: 169-175

9. Ord T. Can severe male-factor infertility be treated without micromanipulation? Fertil Steril 1993: 60: 100-115

10. Metka M. Artificial insemination using a micromanipulator. Fertilitat 1985; 1: 41-47

11. Laws-King A. Fertilisalion of human oocyte by micro-injection of a single spermatozoon under the zona pellucida. Fertil Steril 1987; 48: 637-642

12. Lanzendorf E. A preclinical evaluation of human spermatozoa into human oocytes. FertiII Steril 1988; 49: 835-842

13. Ng S-C. Pregnancy after transfer of multiple sperm under the zona. Lancet 1988; 2: 790

14. Fishel SB. Twin birth after sub-zonal insemination. Lancet 1990; 2: 722

15. Palermo G. Sperm characteristics and outcome of human-assisted fertilisation by sub-zonal insemination and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1993; 59: 826-835

16. Palermo G. Pregnancies ofter intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992; 340: 17-18

17. Green S. Computer image sperm selection (CISS) as a novel approach to sub-zonal insemination. Hum Reprod 1995; 10(6): 1430-1434

18. Fishel S. Systematic examination of immobilising spermatozoa before intracytoplasmic sperm injection in the human. Hum Reprod 1995; 10(3): 497-500

19. Craft 1. Percutaneous epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection in the management of infertility due to obstructive azoospermia. Fertil Steril 1995; 63: 1038-1042

20. Schoysman R. Pregnancy after fertilisation with testicular spermatozoa. Lancet 1993; 342: 1237

21. Fishel S. Pregnancy after intracytoplasmic injection of spermatid. Lancet 1995; 345: 1641 -1642

22. Sofikitis N. Human pregnancies achieved by intra-ooplasmic injcctions of round spermatid nuclei isolated from testicular tissue of azoospermic men(Abs). J Urol 1995; 153(4): 302

23. Tesarik J. Viable embryos from injection of round spermatids into oocytes. N Engl J Med. 1995; 333: 525

24. Van Steirteghem A. Follow up of 877 children bom following intracytoplasmic sperm injection. Keynote Address, American Society for Reproductive Medicine meeting, Seattle, 7-12 October 1995

25. In't Veld P. Sex chromosome abnormalities in pregnancies established by intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilisation (IYF-ICSI). Lancet 1995; 346: 773

26. Moosani N. Chromosomal analysis of sperm from men with idopathic infertility using sperm karyoryping and fluorescence in situ hybridisation. Fertil Steril 1995; 64(4): 811-817

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej