Minisympozjum: Niepłodność męska

Niepłodność męska: Leczenie farmakologiczne i postępowanie chirurgiczne

Male infertility: Drug therapy and surgical treatment

J. P. Pryor. The Lister Hospital, Chelsea Bridge Road. London SW l W 8R11, UK. Tłumaczył Jan Dobrowolski. Redaguje mgr Joanna Ciecierska. Kierownik Sekcji Angielskiej Stiudium Języków

Leczenie farmakologiczne i chirurgiczne niepłodnego mężczyzny ma na celu usunięcie spe­cyficznych defektów i zwiększenie szans na zapłodnienie. U niektórych par nie ma możliwości rozpoznania przyczyny niepłodności i w tych sytu­acjach leczenie empiryczne lub nawet placebo może okazać się skuteczne. Możliwość uzyskania zapłodnienia, w sposób pewny, przy zastosowaniu docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika u mężczyzn z niewielką ich ilością, zmieniła defi­nicję męskiej niepłodności.

The medical and surgical treatment of the in-fertile male partner aims to rectify specific de-fects and improve the chances of conception. In some couples it is not possible to identify the cause for infertility and in these circumstances empirical, or even placebo, treatment may be effective. The ability to reliably obtain concep­tion using intracytoplasmic sperm injection for men with few spermatozoa has redefined the concept of male sterility.

Sposoby leczenia niepłodnego mężczyzny powinny być oparte na pełnym zrozumieniu patofizjologii niepłodności i mieć na celu poprawę określonych problemów, polep­szając dzięki temu rokowanie (szansę na uzyskanie zapłodnienia w danym przedziale czasu). Wybór le­czenia powinien także uwzględniać czas trwania niepłodności oraz wiek partnerki.

Treatment options for the infertile male should be based on a full understanding of the pathophysiolo-gy of infertility and should aim to correct specific problems and thereby improve the prognosis (chanc­es of conception in a given timescale). The choice of treatment should take into account the duration of the infertility and also the age of the female part­ner.

Silny efekt placebo istnieje we wszystkich rodzajach leczenia i dlatego rozsądne wykorzystanie tego efektu - sztuki w przeciwieństwie do nauki medycznej -usprawiedliwia zastosowanie leczenia empirycznego u młodszych par. Należy uznać również i to, że analiza nasienia dostarcza wskazówek prognostycznych jedynie przy założeniu, że jesteśmy w posiadaniu prawidłowych wartości dla warunków płodności. Podręcznik Światowej Organizacji Zdrowia¹ jest doskonałym przewodnikiem po technikach analizy nasienia, ale podane tam zakre­sy prawidłowych wartości nie odnoszą się do płodności. Ostatnie klasyfikacje Brytyjskiego Towarzystwa Płodności (British Fertility Society) są wielce pomocne pod tym względem. Należy jednak pamiętać, że istotna jest całkowita liczba zdolnych do zapłodnienia plem­ników w ejakulacie, a niestety nie ma możliwości identyfikacji takich plemników.

There \s a powerful placebo effect to all treatments and the judicious use of this effect - the art as op-posed to the science of medicine - justifies the use of empirical treatment in the younger couple.lt must also be recognised that seminal analysis provides a guide to prognosis provided that one has realistic normal values for fertility. The World Health Organi-zation handbook' is an excellent guide to the tech-niques of seminal analysis but the normal ranges contained within it do not relate to fertility. The re-cent classifications of the British Fertility Society are helpful in this respect. It should be remembered that it is the total number of spermatozoa with ferti-lising potential in an ejaculate that is important but unfortunately it is not possible to identify such sper­matozoa.

U wszystkich mężczyzn należy przeprowadzić wy­wiad, badanie przedmiotowe i analizę nasienia, ale należy pamiętać, że to para jest niepłodna i muszą oni razem stawić czoła problemowi. Należy udzielać im in­formacji, wspierać i zachęcać. Entuzjazm lekarza osiągnie wtedy lepszy skutek, nawet gdy postępowanie medyczne nie daje rezultatów.² Mężczyźnie należy udzielić porad, co do sposobu zachowania ogólnej sprawności, utraty masy ciała i ćwiczeń w przypadku otyłości, ograniczenia palenia tytoniu do poniżej 10 papierosów dziennie, a spożycia alkoholu bezwzględnie do poniżej 21 jednostek na tydzień Poniższy przegląd medycznych i chirurgicznych sposobów leczenia może być poszerzony o lekturę ostatnio wydanego podrę­cznika na temat niepłodności męskiej.³

A history, examination and seminal analysis should be performed on all men but it must be recognised that it is a couple who are infertile and that they should approach the problem jointly, be educated and encouraged. The enthusiasm of the physician will obtain better results even when the medical treatment is ineffective². The man should be advised with regard to generał measures of fitness, such as weight loss and exercise if obese, reduction of smoking to less than 10 cigarettes daily and alcohol consump-tion should certainly be less than 21 units a week. The following review of medical and surgical treat-ments may be amplified by reference to a recent text book on małe infertility³.

Leczenie farmakologiczne

Medical treatments

Leczenie hormonalne

Hormonal therapy

Rozpoznanie zaburzeń hormonalnych jest ważne, bo chociaż są one rzadką przyczyną męskiej niepłodności, to na ogół poddają się leczeniu.

The diagnosis of hormonal abnormalities is impor-tant because although they are an uncommon cause of małe infertility, they do respond to treatment.

1. Stany niedoboru

1. Deficiency states

a. Hipogonadyzm hipogonadotropowy: większość mężczyzn z hipogonadyzmem zgłasza się raczej z powodu objawów niedoboru androgenów a nie niepłodności. Część z nich rzeczywiście pojawia się w klinikach leczenia niepłodności i dlatego przed przystąpieniem do kosztownego leczenia, które trwa przynajmniej cztery miesiące, a czasami znacznie dłużej, należy upewnić się, czy partnerka jest płodna. Leczyć można pulsacyjnie gonadoliberyną (GnRH) zaczynając od dawki 50 ng/kg co 120 minut i zwiększając co 3 miesiące do 200 ng/kg/puls. Ja­kość nasienia rzadko wzrasta ponad 10 mln/ml, ale zwykle dochodzi do zapłodnienia. Alternatywnym leczeniem jest podawanie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG) 1500-2000 jm domięśniowo co drugi dzień przez 3 miesiące, a następnie łączenie HCG z gonadotropiną menopauzalną (HMG) (75 jm co drugi dzień) przez następne 3 miesiące. Taka dawka HCG i HMG powinna być zwiększona do codziennych wstrzyknięć przez następne 3 miesiące i jeśli po sześciu miesiącach leczenia w ejakulacie nie ma plemników, zwiększona do 150 jm co dzień przez ostatnie 3 miesiące leczenia. Kiedy po 12 miesiącach nie ma rezultatu, leczenie należy odstawić, chociaż warto wtedy przeprowadzić badanie jąder, aby upewnić się, że nie ma przyczy­ny mechanicznej.

a. Hypogonadotrophic hypogonadism: most men with hypogonadism present with the symptoms of androgen deficiency rather than with those of infertility. Some men do present in the Infertility Clinic and before commencing expensive treat­ment, which needs to be carried out for at least 4 months, and sometimes much longer, it is es-sential to ensure that the female partner can con-ceive. Treatment may be with pulsatile gonado-trophin hormone releasing hormone (GnRH) com­mencing at a dose of 50 ng/kg at 120 min interval pulses, and increasing at 3 monthly intervals to 200 ng/kg/pulse. The semen quality rarely rises above 10 m/ml but conception usually occurs. An alternative regimen is to use human chorionic gonadotropin ( HCG ) 1500-2000 iu intramuscu-larly on alternate days for 3 months followed by combining the HCG with human menopausal go-nadotrophin (HMG) (75 iu on alternate days) for the next 3 months. This dosage of HCG and HMG should be increased to daily injections for the next 3 months and, if there are no sperm in the ejacu-late after 6 months of treatment, to 150 iu daily of HMG for the last 3 months of treatment. When there has been no response after 12 months, treat­ment should be stopped, although it is worthwhile carrying out a testicular exploration at this stage to ensure that there is no obstructive cause.

b. Izolowany niedobór FSH: w takiej sytuacji mężczyzna ma prawidłową androgenizację, ale występuje niedobór FSH. Mechanizm jest trudny do zrozumienia, podobnie jak w przypadku porównywalnego niedoboru LH, który jest przyczy­ną zespołu płodnego eunucha. Zastosowanie FSH w zastrzykach, podobnie jak w przypadku hipogo-nadyzmu hipogonadotropowego jest zwykle skute­czne.

b. Isolated FSH deficiency: in this condition the man is normally androgenised but there is a defi­ciency of FSH. The mechanism for this condition is difficult to understand as is the comparable deficiency of LH that causes the fertile eunuch syndrome. Replacement of FSH by injection as in hypogonadotrophic hypogonadism is usually successful.

c. Niewrażliwość na androgeny: w tym przypadku stężenia FSH, LH i testosteronu w osoczu są podwyższone a mężczyzna ma azoospermię lub znacznąoligozoospermię (poniżej jednego miliona plemników w ejakulacie). Leczenie jest zwykle nieskuteczne, ale warto próbować poprawić sytu­ację podając wysokie dawki testosteronu (np. Sustenon 200-400 mg im domięśniowo 2-4 razy w ty­godniu).

c. Androgen insensitivity: in this condition the plas-ma levels of FSH, LH and testosterone are all elevated and the man has azoospermia or extreme oligozoospermia (less than 1 million spermato-zoa per ejaculate). Treatment is usually unsuc-cessful but it is worthwhile attempting to improve matters by giving high doses of testosterone (e.g.Sustenon 200-400 mg im 2-4 times weekly).

d. Częściowy niedobór FSH: istnieje mała grupa mężczyzn, u których biopsja wykazuje hiposperma-togenezę. Nie stwierdza się u nich niedrożności, a stężenie FSH i/lub LH jest niskie. Leczenie tamoxifenem (20 mg/dzień przez 4 miesiące) lub klomifenem (50 mg/dzień, przez 5 dni w tygodniu, przez 4 miesiące), może być korzystne.

d. Partial deficiency of FSH: there is a small group of men whose testicular biopsy shows hyposmer-matogenesis, in whom obstruction is absent and the levels of FSH and/or LH are Iow. Treatment with tamoxifen (20 mg daily for 4 months) or clo-miphene (50 mg daily for 5 days each week for 4 months) may be beneficial.

2. Zaburzenia związane z wysokim stężeniem hor­monów

2. Abnormalities assodated with high levels of hor-mones

a. Hiperprolaktynemia: nie jest konieczne oznacza­nie stężenia prolaktyny u niepłodnych mężczyzn, jeśli nie uskarżają się oni na brak popędu płciowego lub jeśli stężenie testosteronu w osoczu jest nis­kie. Dopiero stwierdzenie bardzo wysokiego stężenia prolaktyny we krwi, powyżej 1000 mcg/l, uzasadnia leczenie bromokryptyną (5mg trzy razy dziennie), które powinno prowadzić do poprawy ja­kości nasienia. Poziomy prolaktyny powinny być kontrolowane, ponieważ może być konieczne zwiększenie dawki leku.

a. Hyperprolactinaemia: it is not necessary to measure prolactin levels in infertile men unless they complain of a lack of libido or the testoster-one level is Iow. Gross elevation of prolactin, cer-tainly in excess of 1000 u/l, should be present and than treatment with bromocriptine 5 mg three times daily should lead to an improvement in se-men quality. The prolactin level should be checked but it may be necessary to increase the dosage.

b. Nadmierne stosowannie androgenów: istnieje grupa mężczyzn, którzy przyjmują androgeny dla poprawy budowy ciała (kulturyści) i choć mogą oni odznaczać się doskonałą kondycją fizyczną, to­warzyszy temu obniżenie poziomów LH i FSH prowadzące do atrofii jąder. Odstawienie androgenów zwykle prowadzi do poprawy jakości nasienia.

b. Excessive use of androgens: there is a group of men who use androgens for body building and they may have excellent physiques but this is accompanied by depressed levels of LH and FSH resulting in testicular atrophy. Cessation of the androgen abuse usually leads to an improvement in semen quality.

Zakażenia narządów płciowych

Genital tract infection

Obecność żywych organizmów w ejakulacie jest istotną przyczyną słabego funkcjonowania plemników i może prowadzić do zmian zarostowych narządu płciowego. Objawowe zapalenie cewki moczowej jest łatwo roz­poznawane i poddaje się leczeniu tetracyklinami (doksy-cyklina 200 mg na dzień przez 10 dni lub ofloksacyna 400 mg raz dziennie).

The presence of organisms in the ejaculate is a po-tent cause of poor sperm function and may lead to obstructive lesions of the genital tract. Symptomat-ic urethritis is readily diagnosed and response to treatment with tetracyclines (doxycycline 200 mg daily for 10 days of laxacin 400 mg once daily).

Przewlekłe zakażenie męskiego narządu płciowego jest trudniejsze do rozpoznania i tylko u niektórych mężczyzn obecność leukocytów w nasieniu świadczy o zakażeniu. W zapaleniu gruczołu krokowego, zasa­dowe pH (powyżej 8.0) powstaje na skutek zmniej­szonego wydzielania kwaśnej fosfatazy w gruczole krokowym. Wyhodowanie tych samych drobnoustrojów jest zapewne istotne, podobnie jak stwierdzenie drob­noustrojów w zmodyfikowanym teście Stameya,⁴ gdzie materiałem do badania metodą hodowli jest nasienie, a nie wydzieliny z gruczołu krokowego.

Chronic infection of the male genital tract is more difficult to diagnose and the presence of puss cells in the semen only indicates an infection in some patients. An alkaline pH ( greater than 8.0 ) may occur in prostatitis due to decreased secretion of acid phosphatase by the prostate. Repeated growth on culture of the same organisms is probably of sig-nificance as is the finding of organisms during a modified Stamey test" where the semen culture re-places the culture of expressed prostatic secretions.

Antybiotyki przedstawione w tabeli 1, stosowane w le­czeniu zapalenia gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych powinny być obecne w wydzielinie tych męskich gruczołów dodatkowych. Okres leczenia jest przedmiotem dyskusji i waha się od 4 do 12 tygodni. W dłuższych schematach leczenia zwykle następuje rotacja antybiotyków. Obecne tendencje zmierzają do skrócenia (do sześciu tygodni) okresu leczenia oparte­go na dwóch antybiotykach, z których każdy podawany jest przez trzy tygodnie.

The antibiotics chosen to treat prostato-semino ve-siculitis should be secreted by the małe accessory glands as listed in Table 1. The duration of treat­ment is a matter of debate and varies from 4 to 12 weeks. In the longer courses of treatment it is cus-tomary to rotate the antibiotics. The current tenden-cy is towards a shorter duration ( 6 weeks ) of treat­ment consisting of two antibiotics, each of which is taken for 3 weeks.

Wyhodowanie mykoplazmy i chlamydii jest trudne i dlatego ich znaczenie w rozpoznaniu częstości występowania i znaczenia przewlekłego zakażenia męs­kich narządów płciowych jest kontrowersyjne. Częs­tość występowania tych jest różna, w zależności od populacji i dlatego wielu lekarzy skłania się do krót­kiego (4 do 6 tygodni), empirycznego leczenia antybio­tykami, jeśli istnieje podejrzenie zakażenia.

The culture of mycoplasma and chlamydia arę diffi­cult and this makes diagnoses of the prevalence and importance of chronic male genital tract infection controversial. There is a wide variation of infection in different communities and fo rthis reason many clinicians opt for a brief ( 4 to 6 week ) course of empirical treatment with antibiotics if there is any suspicion of infection.

Przeciwciała przeciwplemnikowe

Antisperm antibodies

Obecność przeciwciał przeciwplemnikowych jest częstą przyczyną niewyjaśnionej męskiej niepłodności. Należy o tym pomyśleć, gdy wynik testu post coitum jest słaby. W tych warunkach test MAR jest zwykle dodatni. Wys­tępowanie przeciwciał przeciwplemnikowych może łączyć się ze zmniejszoną ruchliwością plemników. Rozpoznanie powinno być potwierdzone przez ozna­czenie poziomu przeciwciał (powyżej 1:32) we krwi, a przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć zabu­rzenia biochemiczne oraz zebrać wywiad w kierunku dolegliwości dyspeptycznych, bólów kostnych i występowania cukrzycy w rodzinie. Należy ograniczyć picie alkoholu w czasie podawania wysokich dawek sterydów, a żona powinna być dokładnie zbadana, aby wykluczyć inne przyczyny niepłodności. Schemat le­czenia, przedstawiony w tabeli 2, obejmuje podawanie 20 mg metyloprednizolonu dwa razy dziennie. Sterydy są zwykle dobrze tolerowane, ale należy liczyć się z niewielkim przyborem masy ciała, pojawieniem się trądziku i zwiększoną drażliwością. Dawki sterydów są zwiększane po 3 i 6 miesiącach, a jeśli nie dochodzi do zapłodnienia, zwykle w dziewiątym cyklu proponuję konwencjonalne IVF.

The presence of antisperm antibodies is a common cause of unexplained małe factor infertility. This should be suspected when there is a poor post co-ital test and in these circumstances the MAR test will usually be positive. Antisperm antibodies may be associated with decreased sperm motility. The diagnosis should be confirmed by finding a signifi-cant titre of antibody ( greater than 1:32 ) in the blood and before commencing treatment it is nec-essary to exclude any biochemical abnormality in the man and to check for a history of indigestion, bone pain or a family history of diabetes. Alcohol intake should be Iow during treatment with high dos-es of steroids and the wife should have been fully investigated to exclude any other cause of infertili­ty. The treatment regimen with 20 mg twice daily doses of methyl prednisolone is given in Table 2. The steroids arę usually well tolerated although the man may gain a little weight, develop acne and be-come irritable. The dose of steroids is increased after 3 and 6 months if the wife has not conceived and l usually suggest that the couple proceed to standard IVF in the ninth cycle.

W badaniu randomizowanym z próbą podwójnie ślepą, przy pełnej ocenie partnerki, leczenie metylopredni-zolonem było skuteczne u 40% par.⁵

Treatment with methyl prednisolone was success-ful in 40% of couples in a double blind controlled trial where the female partner was fully assessed⁵.

Istnieje mała grupa mężczyzn z azoospermią lub znaczną oligospermią, prawidłową spermatogenezą i bez niedrożności poza jądrami, u których można po­dejrzewać istnienie stenozy na tle immunologicznym, ponieważ u niektórych z nich w biopsji jąder spotyka się okrągłe nacieki okołokomórkowe.⁶ Nawet jeśli okrągłe komórki nie są widoczne w biopsji jąder i nie ma cech niedrożności poza jądrami, warto leczyć męż­czyzn z azoospermią z zarośnięcia prednizolonem w dawce 5 mg 3 razy dziennie.

There is also a small group of men with azoosper­mią, or even extreme oligozoospermia, normal sper-matogenesis and no extra testicular obstruction where there may be an immunological cause for obstruction as in some of these men there is a round celi infiltrate on the testicular biopsy⁶. It is worth-while treating men with obstructive azoospermią 3 times daily with prednisolone 5 mg when there is no evidence of extratesticular obstruction, even when round cells are not seen on testicular biopsy.

Zaburzenia wzwodu

Erectile failure

Niezdolność mężczyzny do osiągnięcia penetracji poch­wy może być zniesiona dzięki wstrzyknięciu środka naczyniowoczynnego bezpośrednio do ciała jamistego. Taka strategia jest szczególnie przydatna u mężczyzn, którzy mają problemy neurologiczne lub obawiają się o swoją sprawność. Lekarz powinien być jednak zaznajomiony z techniką podawania leku, tak aby uniknąć „tragedii" priapizmu. Papaweryna była przez wiele lat lekiem z wyboru, ale została zastąpiona przez preparat prostaglandyny E,, alprostadil, (Caverject).

The inability of the man to obtain vaginal penetra-tion may be overcome by the intracavernous injec-tion of a vasoactive agent. Such a strategy is par-ticularly useful in men with neurological problems or with performance anxiety. The physician should be familiar with the technipue and avoid the tragedy of a priapism. Papaverine was for many years the drug of choice but this has been superceded by the licensing of alprostadil (Caverject) a prostaglandin E₁ preparation.

Zaburzenia ejakulacji

Ejaculatory failure

Brak ejakulatu lub ejakulacja wsteczna, spowodowane odnerwieniem współczulnym, mogą reagować na le­czenie lekami sympatykomimetycznymi. Pierwszym le­kiem z wyboru jest desipramina (50 mg co drugi dzień), ze względu na swoje działanie blokujące wychwyt zwrot­ny noradrenaliny. Można również podawać efedrynę, 30 mg dwa razy dziennie, jabłczan bromfeniraminy, 8 mg dwa razy dziennie lub imipraminę 25 mg trzy razy dziennie. Mężczyznom z autonomiczną neuropatią cuk-rzycową warto również spróbować podawać desipra-minę.

Absent emission or retrograde ejaculation due to sympathetic denervation may respond to sympatho-mimetic drugs. The first choice is desipramine (50 mg on alternate days) for its noradrenaline re-up-take blocking action. Ephedrine 30 mg twice daily, brompheniramine maleate 8 mg twice daily or Imi­pramine 25 mg three times daily may also be tried. It is always worthwhile trying desipramine in those men with a diabetic autonomie neuropathy.

Wolne rodniki

Free radicals

Bez wątpienia, wolne rodniki odgrywają pewna rolę w męskiej niepłodności⁷, ale niewiele ośrodków ozna­cza je rutynowo. Z tego powodu, na podstawie oceny klinicznej, podaje się kwas askorbinowy (1 g cztery razy dziennie) i/lub witaminę E (200 mg trzy razy dziennie).

Free radicals undoubtedly have a role to play in male infertility⁷ but few centres measure them as a rou-tine. It is for this reason that ascorbic acid (1 g four times daily ) and/or vitamin E (200 mg three times daily ) arę used on an empirical basis.

Astenozoospermia

Asthenozoospermia

Nie udowodniono, aby jakikolwiek lek w sposób istotny poprawiał ruchliwość plemników in vivo, ale można liczyć na poprawę ich ruchliwości po likwidacji zakażenia lub problemu przeciwciał. Na bazie klinicznej stosowano kwas askorbinowy w leczeniu słabej ruchliwości plemników i są pewne dowody na to, że autoaglutynacji i słabej ruchliwości plemników towarzyszą niskie stężenia witaminy C.

No drugs have been consistently shown to improve in vivo sperm motility but the elimination of infection or an antibody problem may be associated with im-proved motility. Ascorbic acid has been used empirically for poor motility and there was some evidence to suggest that Iow levels of vitamin C were associ­ated with autoagglutination and poor motility.

Oligozoospermia

Oligozoospermia

Wiele dowodów przemawia za tym, że płodność jest zmniejszona tylko wtedy, gdy liczba plemników jest mniejsza od 1 -5 milionów ruchliwych plemników w eja­kulacie."' Znalazło to swoje odzwierciedlenie w zalece­niach Brytyjskiego Towarzystwa Płodności (British Fer-tility Society) i tylko krańcowa Oligozoospermia (poniżej jednego miliona plemników w ejakulacie) lub zaawanso­wana Oligozoospermia (2,5 miliona/ml lub 5 milionów w ejakulacie) wymagajądiagnostyki i leczenia. Istnieje wiele przyczyn oligozoospermii (tabela 3) ale niewiele z nich poddaje się leczeniu (np. niedobór hormonów,zakażenie, przeciwciała). Każda nowa forma leczenia ma silny efekt placebo, nie tylko na jakość nasienia, ale i na odsetek ciąż. Nie ma dowodów pozwalających stwierdzić, że androgeny dają lepsze rezultaty, a niewłaściwe stosowanie HCG i HMG może być szko­dliwe i zablokować spermatogenezę.

There is good evidence to suggest that fertility is only reduced when there are less than 1-5 million motile sperms per ejaculate⁸⁹. This is reflected in the British Fertility Society guidelines and only ex-treme Oligozoospermia (less than 1 million sperm per ejaculate) or severe Oligozoospermia (2,5 mil-lion/ml or 5 million/ejaculate) reguire investigation and treatment. There are many causes for Oligo­zoospermia (Table 3) and few are amenable to med-ical therapy (e.g. hormonal deficiency, infection or antibody). Any new form of treatment has a strong placebo effect, not only on semen quality but also on conception rates. There is no evidence to sug-gest that androgens ever achieve more than this and the inappropriate use of HCG or HMG may be detri-mental and inhibit spermatogenesis.

Leczenie chirurgiczne

Surgical treatments

Usunięcie przeszkody

Relief of obstruction

W przypadku azoospermii lub poważnej oligozoospermii należy podejrzewać zmiany typu zarostowego w kanale nasiennym przy zachowanej, prawidłowej wielkości jąder (średnica powyżej 4 cm lub 15-20 ml objętości) i prawid­łowych stężeniach FSH we krwi. Dobrze jest wykonać badanie i biopsję jąder oraz wazografię i jednoczasowo usunąć każdą stwierdzoną niedrożność korzystając ze znieczulenia ogólnego. Lokalizacje zarośnięcia u mężczyzn z azoospermią przedstawiono w tabeli 4. Pełną listę wskazań, technik i wyników chirurgicznego leczenia męskiej niepłodności można znaleźć w innych publikacjach.⁶¹⁰

Obstructive lesions of the seminal tract should be suspected in azoospermią or severe oligozoosper-mia with normal size testes (greater than 4 cm in lenght or 15-20 ml in volume) and with normal plas-ma follicle stimulating hormone levels. It is conven-ient to explore and biopsy the testes, perform va-sography and correct any obstruction that is identi-fied underthe same generał anaesthetic. The site of obstruction in azoospermic men is shown in Table 4. A fuller account of the indications, techniques and outcomes of surgical treatments of male infertility may be found elsewhere⁶'¹⁰.

1. Zarośnięcie najądrzy: wyniki naprawczego lecze­nia chirurgicznego w obrębie najądrzy są różne i zależą od przyczyny, czasu trwania zarośnięcia i doświadczenia chirurga. Zmiany wrodzone i te, które powstały w wyniku akrodynii (encefalopatii rtę­ciowej), są trudne do wyleczenia, podobnie jak te powstałe w przebiegu gruźlicy i w wyniku zakażenia chlamydią. Ogólny wskaźnik przywrócenia drożności po operacji wynosi około 10-15% wyko­nanych zabiegów, ponieważ u wielu pacjentów wys­tępuje znaczne zabliznowacenie, a najądrze wypełnione jest zagęszczoną masą. Najlepsze re­zultaty uzyskuje się w leczeniu zlokalizowanych zmian porzeżączkowych w ogonie najądrza. W ta­kich przypadkach po zabiegu chirurgicznym plem­niki mogą pojawić siew 50% ejakulatów. Technika mikrochirurgiczna daje 10% poprawę wskaźnika drożności. Plemniki uzyskują swoją ruchliwość w czasie przechodzenia przez najądrza i wyższy wskaźnik ciąż uzyskuje się, gdy blokada dotyczy dystalnej części najądrza."

1. Epididymal obstruction: the results of recon-structive surgery on the epididymis are varied and depend upon the cause and duration of obstruc­tion and the expertise of the surgeon. Congenital blockages, and those that might be due to pink disease⁶, have a poor outcome, as do blockages resulting from tuberculous or chlamydial infec-tions. The overall patency rate would appear to be about 10-15% of operations as in many pa-tients there is a great deal of scarring and the epididymis is filled with inspisated materiał. The best results are achieved when there is localised post gonococcal obstruction in the cauda epidi­dymis and in these instances sperm may appear in 50% of ejaculates after surgery. A microsurgi-cal technique would appear to give a 10% improve-ment in patency rates. Spermatozoa acquire motility as they pass through the epididymis and higher pregnancy rates occur when the blockage is in the distal part of the epididymis¹¹.

2. Zarośnięcie nasieniowodu: w praktyce leczenia niepłodności zarośnięcie nasieniowodu występuje rzadziej, a leczenie polega na wytworzeniu wazo-wazostomii Opisano wiele technik, ale jedno­warstwowa anastomoza koniec-do-końca szwami 6-0 jest prosta i skuteczna. Niedrożność tego typu najczęściej spotyka się po przecięciu nasienio­wodu a przywrócenie drożności udaje się uzyskać w 80-90% przy wskaźniku ciąż 40-50% w ciągu jed­nego roku. Powiększenie jest bardzo pomocne, a użycie mikroskopu operacyjnego staje się okazją do treningu przed, dużo trudniejszym, połączeniem cewki nasiennej z nasieniowodem w przypadku zarośnięcia najądrzy. Rokowanie jest gorsze dla mężczyzn z długą przerwą między wazektomią a odtworzeniem drożności (tabela 5), ale nie powin­no to powstrzymywać od wykonania tego zabiegu. Przy ocenie zdolności do zapłodnienia, należy brać pod uwagę wiek partnerki.

2. Vasal obstruction: vasal obstruction is less common in infertility practice and is treated by vasovasostomy. Many techniques are described but an end-to-end one layer anastomosis with 6-0 sutures is simple and effective. The most com­mon cause of vasal obstruction is following va-sectomy, and following vasovasostomy patency is to be expected in 80-90% of men with a con­ception rate of 40-50% in 1 year. Magnification is desirable and the use of an operating microscope for vasovasostomy in excellent training for the more difficult tubulovasostomy that is necessary in epididymal obstruction. The prognosis is worse for those men with a long interval between the vasectomy and reversal (Table 5 ) but does not prohibit any attempt to operate. The age of the female partner is of importance with regards to conception rates.

3. Niedrożność przewodu wytryskowego: jest to rzadki typ niedrożności, a rozpoznawany jest łatwo na podstawie małej objętości nasienia, azoosper-mii lub poważnej oligozoospermii oraz kwaśnego pH u mężczyzny z wyczuwalnymi nasieniowoda-mi. Klasyfikacja zarośnięcia przewodu wytryskowe­go jest podana w tabeli 6. Torbiele przewodu Mullera poddająsię leczeniu,¹² plemniki pojawiają się w eja-kulacie u 80% mężczyzn, a wskaźnik zapłodnienia u partnerek wynosi 33%. Inne formy niedrożności przewodu wytryskowego są trudniejsze do korek­cji; w takiej sytuacji najlepszą formą leczenia jest pobranie nasienia.

3. Ejaculatory duet obstruction: This is an uncom-mon cause of obstruction and is readily diagnosed by a Iow volume of semen, azoospermia or ex-treme oligozoospermia and an acid pH in a man with palpable vasa. A classification of ejaculatory duet obstruction is given in Table 6. Mullerian duet cysts are amenable to treatment¹² with sperm appearing in the ejaculate of 80% of men and conception in 33% of wives. Otherforms of ejac­ulatory duet obstruction do less well and are prob-ably best treated by sperm retrieval.

Chirurgia w leczeniu problemów seksualnych

Surgery to overcome sexual problems

1. Zaburzenia ejakulacji: chirurgiczne metody le­czenia zaburzeń ejakulacji są rzadko stosowane ponieważ u mężczyzn z ejaculatio retrograda plem­niki można pobrać z pęcherza i wykorzystać do zapłodnienia. Jednak niektórzy mężczyźni nalegają na przywrócenie prawidłowego kierunku wytrysku. Można u nich, z dobrym skutkiem, wykonać za­bieg techniką Young Dees."

1. Ejaculatory failure: Surgical means to correct ejaculatory failure is rarely required as in men with retrograde ejaculation spermatozoa may be ob-tained from the bladder and used for insemina-tion. Some men insiston the restoration of ante-grade ejaculation and this may be performed us-ing the Young Dees technique with good results¹³.

2. Zaburzenia wzwodu: wszczepienie protezy prącia umożliwia mężczyźnie przekazanie kobiecie nasienia w czasie normalnego stosunku płciowego. Wybór protezy jest sprawą osobistą i uwzględnia jej koszt, niezawodność i odpowiednią wiotkość. W większości przypadków (90%) mężczyźni i ich partnerki są zadowoleni, a jeśli pojawiają się roz­czarowania to są one wynikiem niewłaściwej po­rady przedoperacyjnej, która stała się źródłem fałszywych oczekiwań ze strony mężczyzny lub powstają po usunięciu protezy na skutek zakażenia albo wad mechanicznych.

2. Erectile failure: The implantation of a penile prosthesis enables an impotent man to impreg-nate his wife through normal sexual intercourse. The choice of prosthesis is a persona! one and depends upon considerations of cost, reliability and the reguirementforflaccidity. Most men (90%) and their partners arę satisfied with the outcome and dissatisfaction stems from poor pre-opera-tive counselling allowing the man to have false expectations or from the removal of the prosthe­sis due to infection or mechanical failure.

Podwiązanie żylaków powrózka nasiennego

Varicocele ligation

Trudno jest ocenić prawdziwe korzyści wynikające z podwiązania żylaków powrózka nasiennego, z po­wodu niemożności wykonania oceny w badaniu kon­trolowanym z podwójnie ślepą próbą. Dubin i Amelar,¹⁴ w serii 986 mężczyzn, stwierdzili poprawę jakości nasienia u 80% mężczyzn oraz 50% ciąż. Natomiast Nilsson i wsp. nie stwierdzili różnicy w jakości nasienia i wskaźnikach uzyskanych ciąż między grupą operowaną! nieleczoną. Niepłodność jest z reguły wie-loczynnikowa i podwiązanie żylaków powrózka na­siennego nie poprawi płodności, jeśli istnieją inne poważniejsze przyczyny (np. mechaniczne przeszkody u obojga partnerów). W mojej praktyce, proponuję ta­kie leczenie w przypadkach niepłodności bez innej uch­wytnej przyczyny lub u mężczyzn z poważną lub krańcową oligozoospermią. Należy pamiętać, że em-bolizację żylaków powrózka nasiennego wykonuje się w praktyce u mężczyzn z dobrą liczbą plemników. Laparoskopowe wycięcie żylaków powrózka nasien­nego można wykonać u mężczyzn ze zmianami obu­stronnymi, a otwartą operację u tych, którym dodatkowo wykonuje się biopsję jądra i wazografię.

It is difficult to assess the true benefits of varicocele ligation owing to the impracticality of performing a true double-blind controlled trial. Dubin and Amelar¹⁴, in a seriesof 986 men, found that the semen quali-ty improved in 80% of men and 50% of the wives conceived. In contrast, Nilsson et al¹⁵ found no dif-ference in semen quality or conception rates be-tween those varicoceles operated upon and those left untreated. Infertility is multifactorial in origin and the ligation of a varicocele will not improve fertility if there are other more serious causes for the prob­lem (e.g. tubal obstruction in both małe and female partners). My own practice is to recommend treatment in otherwise unexplained infertility or in those men with extreme or severe oligozoospermia. It should be remembered that embolisation of the var­icocele is a practicality for those men with good sperm numbers. Laparoscopic varicocelectomy may be performed for those men with bilateral varicoce-les and open operation for those reguiring addition-al testicular biopsy and vasography.

Alternatywą dla podwiązania żylaków powrózka nasien­nego jest zapłodnienie in vitro, które można propono­wać w przypadku, gdy kobieta jest starsza.

An alternative to varicocele ligation is in vitro fertili-sation and this may be applicable in couples with an olderwoman.

Pobieranie nasienia w technice wspomaganego zapłodnienia

Sperm retrieval for assisted conception

1. Zbiorniki nasienia: opisano u mężczyzn ze zmianami zarostowymi, których nie można było le­czyć chirurgicznie. Ograniczony sukces uzyskano w przypadku zbiorników silikonowych na najądrzach typu Kelamiego lub Wagenknechta. Niepowodze­nia były wynikiem kombinacji słabej ruchliwości plemników (z powodu braku czynności najądrzy) i okluzji cewek najądrzy.¹⁶ Pewien sukces osiągnięto ze zbiornikami naczyniowymi,⁶ ale je również za­rzucono na rzecz operacyjnego pobrania nasienia i zapłodnienia in vitro, które początkowo wykony­wano w momencie implantacji zbiorników.¹⁷

1. Sperm reservoirs: these were described for men with obstructive lesions which could not be cor-rected surgically. Limited success was obtained with the silicone epididymal reservoirs of Kelami or Wagenknecht. Failure was due to a combina-tion of poor sperm motility due to a łąck of epidi­dymal function and to occlusion of the epididy­mal tubules¹⁶. Some success was obtained with vasal reservoirs⁶ but these have also been aban-doned in favour of the operative retrieval of sperm and in vitro fertilisation which was initially per-formed at the time of reservoir implantation.¹⁷

2. Mikrochirurgiczne pobranie nasienia i zapłod­nienie in vitro: ogólne wyniki pobrania nasienia i zapłodnienia in vitro w przypadkach azoospermii z zarośnięcia były słabe i jedynie 5-10% kobiet zaszło w ciążę.¹⁸ U mężczyzn z zaburzeniami eja-kulacji istnieje możliwość pobrania plemników o dobrej ruchliwości z nasieniowodu i w przeci­wieństwie do mężczyzn z azoospermiąz niedroż­ności, zapłodnienie i transfer zarodka następowały w 7 przypadkach na 8 zebranych jaj i 3 kobiety zachodziły w ciążę.

2. Microsurgical sperm retrieval and in vitro fer­tilisation: The overall results of sperm retrieval and standard in vitro fertilisation for obstructive azoospermia were poor with 5-10% of women conceiving¹⁸. In men with ejaculatory failure it is possible to collect sperm with good motility from the vas deferens and, in contrast to men with ob-structive azoospermia, fertilisation and embryo transfer occurred in 7 of the 8 egg collections and 3 of the women conceived.

Pojawienie się metody doplazmatycznego wstrzyk­nięcia plemnika (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) poprawiło uzyskiwane wyniki¹⁹²⁰ (tabela 7) do tego stopnia, że można teraz pobierać i zamrażać plemniki w czasie rekonstrukcji jąder lub przepro­wadzać rekonstrukcję w czasie pobierania plem­ników do ICSI. Ogólnie, w przypadku pobrania plem­ników i ICSI, uzyskuje się wskaźnik ciąż klinicznych około 33%.

The advent of intracytoplasmic sperm injection (ICSI) increased the success ratę¹⁹'²³ (Table 7) to such an extent that it is nów desirable either to freeze spermatozoa at the time of testicular ex-ploration for reconstruction or alternatively to perform the exploration at the time of sperm re-trievat for ICSI. The overall success ratę for sperm retrieval and ICSI gives a clinical pregnancy ratę ofabout 33%.

3. Alternatywne metody pobierania plemników, IVF i ICSI: wykazano, że plemniki mogą być po­brane metodą przezskórnej aspiracji z najądrzy.²⁴ W serii 42 cykli, plemniki uzyskano w 38, zapłodnienie i transfer zarodka w 35 a kliniczną ciążę uzyskano w 7 (17% pobranych komórek jajowych lub 18%, gdy wykonano ICSI). Ta technika jest prost­sza, ale mniej skuteczna w pozyskiwaniu plemników a wskaźnik uzyskanych ciąż na jedną pobraną komórkę jajową jest znacznie niższy niż w przy­padku metod konwencjonalnych.

3. Alternative methods of sperm retrieval and IVF with ICSI: It has been shown that spermato­zoa may be obtained by percutaneous aspiration of the epididymis²⁴. In a series of 42 cycles, sper­matozoa were obtained in 38, fertilisation and embryo transfer in 35 and clinical pregnancy was obtained in 7 (17% of egg collections or 18% where ICSI was performed). This technique is a simpler but less successful means of obtaining sperm and the pregnancy rate per egg collection is much Iower than that obtained by conventional means.

Fakt, że plemniki z jąder mogą być użyte do ICSI, poszerzył możliwości pobierania plemników o grupę mężczyzn z niewydolnością jąder.²⁶ Plemniki są izolowane z tkanki jąder, którą uzyskuje się w cza­sie nieudanej próby MESA lub techniką biopsji okienkowej. Próby uzyskania wystarczającej licz­by plemników metodą przezskórną są mniej zado­walające ale wciąż jeszcze znajdują się w stadium ewaluacji.

The finding that testicular sperm may be used for ICSI extended the scope of sperm retrieval to men with testicular failure²⁵. Spermatozoa are extract-ed from testicular tissue obtained at the time of a failed MESA attempt or by the window biopsy technique. Attempts to obtain sufficient sperma-tozoa by percutaneous methods are less success­ful but currently being evaluated.

Wnioski

Conclusion

Większość kobiet pragnie zajść w ciążę w sposób na­turalny i mieć więcej niż jedno dziecko. Pragną aby ten proces był na tyle wolny od stresów i wydatków jak tylko jest to możliwe. Aby wyjść naprzeciw tym oczekiwaniom, należy podjąć każdą możliwą próbę po­prawienia męskiej płodności. Sukces ICSI znacznie poprawił rokowanie dla niepłodnych par, ale poszuki­wanie skutecznego leczenia dla wielu przyczyn niepłodności pozostaje nadal wartym trudu staraniem.

Most women wish to conceive naturaiły and to have more than one child. They wish the process to be as free from stress and expense as possible. Every effort should be made to improve the man' s fertility in order to meet these objectives. The success of ICSI hasgreatly improved the prognosis for an infer-tile couple but the search for successful treatment for many causes of infertility remains a worth while goal.

Doksycyklina

200 mg dziennie

Erytromycyna

250 mg trzy razy dziennie

Cefalexin

250/500 mg trzy razy dziennie

Trimatoprim

200 mg dwa razy dziennie

Ofloxacyna

400 mg rano

Doxycycline

200 mg daily

Erythromycin

250 mg three times daily

Cephalexin

250/500 mg three times daily

Trimethoprim

200 mg twice daily

Oflaxacin

400 mg morning

Wysokie dawki metyloprednizolonu

Cykle 1-3

20 mg dwa razy dziennie w 1-10* dniu cyklu żony

Cykle 4-6

40 mg dwa razy dziennie w 1-10* dniu cyklu żony

Cykle 7-9

48 mg dwa razy dziennie w 1-10* dniu cyklu żony

Niskie dawki

Prednizolon

5 mg trzy razy dziennie

•niektórzy podają potowe dawki w dniu 11 i 12

High dose methyl prednisolone

Cycles 1-3:

20 mg twice daily on days 1-10* of wifes cycle

Cycles 4-6:

40 mg twice daily on days 1-10* of wifes cycle

Cycles 7-9:

48 mg twice daily on days 1-10* of wifes cycle

Lowdose

Prednisolone

5 mg three times daily

*Some give half of the dose on days 11 and 12

Niewydolność jąder wewnętrzna

Wyłącznie komórki Sertoliego

Zespół Klinefeltera

Niewydolność jąder

a) Wtórna do zaburzeń hormonalnych

Hypogonadyzm hypogonadotropowy

Hyperprolaktynemia

b) Wtórna do uszkodzenia jąder

Niezstąpienie

Skręt

Zapalenie najądrzy po śwince / ospie

Brak unaczynienia:

Zapalenie najądrzy

Operacja przepukliny

Rak in situ i guz

Radioterapia

Chemioterapia

Żylaki powrózka nasiennego?

Niedrożność

a) Wewnątrzjądrowa

Wrodzone

Immunologiczne

W wyniku zakażenia

b) Najądrzy

Wrodzona dysplazja

Akrodynia (encefalopatia rtęciowa)

W wyniku zakażenia

Jatrogenne

c)Nasieniowodu

Wrodzone

W wyniku zakażenia

Jatrogenne

d) Przewodu wytryskowego

Wrodzone

W wyniku zakażenia

Jatrogenne

Adynamiczne

Intrinsic testicular failure

Sertoli Cell only

Klinefelters syndrome

Testicular failure

a) Secondary to hormone abnormalities

Hypogonadotrophic hypogonadism

Hyperprolactinaemia

b) Secondary to testicular damage

Maldescent

Torsion

Mumps/smallpox orchitis

Devascularisation:

Epididymitis Hernia repair

Hernia repair

Carcinoma-in-situ and tumour

Radiotherapy

Cytotoxic therapy

Varicocele?

Obstructions

a) Intratesticular:

Congenital

Immunological

lnfective

b) Epididymal

Congenital

Dysplasia

Pink disease

lnfective

Iatrogenic

c) Vascal

Congenital

Infective

Iatrogenic

Adynamic

Hendry i wsp.⁶

Pryor¹⁰

Razem

Wewnątrzjądrowe

4 (1,2%)

47 (16%)

51(8%)

Najądrzy

176(55%)

163 (51%)

349 (54%)

Nasieniowodu

40 (13%)

39 (12%)

79 (12%)

Obustronny brak

przewodu

67 (21%)

58 (18%)

125 (20%)

Jednostronny brak przewodu

19(6%)

11(3%)

30(5%)

Przewód wytryskowy

14 (4%)

3 (1%)

17(3%)

Razem

320

321

641

Hendry et al⁶

Pryor¹⁰

Total

Intratesticular

4 (1,2%)

47 (16%)

51(8%)

Epididymal

176(55%)

163 (51%)

349 (54%)

Vasal

40 (13%)

39 (12%)

79 (12%)

Bilateral absent vasa

67 (21%)

58 (18%)

125 (20%)

Unilateral absent vas

19(6%)

11(3%)

30(5%)

EJaculatory duct

14 (4%)

3 (1%)

17(3%)

Total

320

321

641

Przerwa po wazektomii

(lata)

Liczba ciąż

Odsetek ciąż

<3

4-5

6-10

11-15

16-20

20-23

56

143

613

548

99

41

98%

95%

88%

84%

75%

45%

Razem

1500

85%

Interval after vasectomy (years)

Number

Pregnancy

<3

4-5

6-10

11-15

16-20

20-23

56

143

613

548

99

41

98%

95%

88%

84%

75%

45%

Total

1500

85%

Wrodzone

Środkowe (Müllera)

23

Boczne (Wolffa)

28

Pourazowe

17

Pozapalne

30

Neurogenne

22

Nowotworowe

2

Razem

122

Congenital

Midline (Müllerian)

23

Lateral (Wollfian)

28

Traumatic

17

Inflammatory

30

Neurogenic

22

Neoplastic

2

Total

122

Autor

Liczba cykli

Liczba kobiet w ciąży (biochemicznej)

Plemniki z najądrzy

Nagy

43

12

(28%)

Nagy

9

3

(33%)

Pryor

33

10

(30%)

Chen

32

4

(12,5%)

Harari

21

9†

(43%)

Tucker

9

3

(33%)

Razem

147

41

(28%)

Plemniki z jąder

Nagy

17

5

Pryor

5

3

Tucker

7

4

Razem

29

12

(41%)

"Zamrożone plemniki z najądrzy (nie występuje w tabeli) †Niejasne czy dotyczy liczby ciąż, czy kobiet w ciąży.

Author

Number of cycles

Number of women with chemical pregnancy

Epididymal sperm

Nagy

43

12

(28%)

Nagy

9

3

(33%)

Pryor

33

10

(30%)

Chen

32

4

(12,5%)

Harari

21

9†

(43%)

Tucker

9

3

(33%)

Razem

147

41

(28%)

Testicular sperm

Nagy

17

5

Pryor

5

3

Tucker

7

4

Total

29

12

(41%)

Frozen epididymal sperm; †Unclear whether this is number of pregnancies of number of women pregnant