powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Praktyka kliniczna

Mięsak groniasty szyjki macicy (sarcoma botryoides): opis dwóch przypadków

S. J. Houghton, K. K. Chan,T. P. Rollason, Birmingham and Midlands Hospital for Women, Showell Green Lane. Sparkhill, Birmingham R 11 4HL, UK. Tłumaczył Jan Dobrowolski

Mięsak groniasty (sarcoma botryoides), inaczej rhabdomyosarcoma embryonale, jest prawdopodobnie najczęściej spotykaną w ginekologii formą mięsaka prążkowanokomórkowego¹. Pierwotna komórka prążkowanokomórkowa może być punktem wyjścia wielu różnych nowotworów, sklasyfikowanych przez Horna i Enterline'a (1958) jako postać embrionalna, botryoidalna, pęcherzykowa i niezróżnicowana.² Guz botryoidalny zbudowany jest z komórek typu embrionalnego i wywodzi się z podśluzówkowej strefy komórkowej pierwotnych rhabdomyoblastów, zwanej warstwą cambium Nicholsona. Jego klasyczny polipowaty lub winogronowaty wygląd jest związany z lokalizacją podśluzówkową.

Mięsak groniasty jest najczęstszym nowotworem dolnego odcinka narządu płciowego u dziewcząt poniżej 16 roku życia,³ a 90% pacjentek zgłasza się przed 5 rokiem życia.⁴ Choroba dająca objawy w późniejszym okresie dojrzewania lub u dziewcząt starszych jest umiejscowiona najczęściej w wyższych partiach narządu płciowego: w górnej części pochwy, w szyjce lub trzonie macicy.⁵

Szczyt zachorowań przypada na drugą dekadę życia.⁶ 80% pacjentek zgłasza się z powodu nieprawidłowych krwawień lub obecności nieprawidłowego tworu w pochwie. Około 75% rozpoznań stawianych jest w l stopniu zaawansowania choroby. W 1975 r., Grupa do Badań nad Rhabdomyosarcoma (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, IRS) zaproponowała system klasyfikacji zaawansowania klinicznego nowotworu (tab. 1). Zostało to wykorzystane przez autorów przy szczegółowym opisie przypadków.⁷

Przypadek 1

C.D. lat 15, nie rodziła, rasy kaukaskiej, zgłosiła się w czerwcu 1987r. z powodu upławów podbarwionych krwią. Miała normalne cykle miesiączkowe i nie stosowała żadnej formy antykoncepcji. W 2. roku życia, w związku z obecnością niezłośliwych zmian wrodzonych została poddana wyłuszczeniu prawego oka, a przed 18 miesiącami usunięto jej ttuszczak lewej stopy. Poza tym w wywiadzie nie odnotowano istotnych danych. Ogólne badanie przedmiotowe nie wykazało istotnych zmian. Badanie w znieczuleniu ujawniło duży nekrotyczny polip na cienkiej szypule wychodzący z szyjki. Macica była ruchoma, normalnej wielkości, bez wyczuwalnych zmian w przymaciczach, ani w przydatkach. Polip szyjki usunięto, a badanie histopatologiczne wykazało rhabdomyosarcoma botryoides (embryonale). Nie uwidoczniono warstwy cambium, ale barwienie immunohistochemiczne ujawniło rhabdomyoblasty i niedojrzałą tkankę chrzestną.

Pobrano również wyskrobiny z jamy macicy: wynik prawidłowy. Badania krwi i rtg klatki piersiowej były prawidłowe, a w posiewie z moczu wyhodowano Escherichia coli, które leczono doustnymi antybiotykami. Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej bez zmian, zaś obraz miednicy opisano następująco: "Powiększona macica z pogrubieniem tkanek miękkich trzonu i szyjki. Lewy moczowód wydaje się być uciśnięty przez boczny zarys nieco wystającego trzonu macicy. Dokładnego przebiegu prawego moczowodu nie można określić. Jednak dolne odcinki obu moczowodów są dobrze widoczne i nie ma oznak ich niedrożności. Możliwe jest niewielkie powiększenie węzłów biodrowych wewnętrznych po stronie prawej". Nie było innych danych wskazujących na objęcie procesem chorobowym węzłów chłonnych miednicy. Następnie wykonano urografię dożylną, której wynik był prawidłowy.

W lipcu 1987 r., pacjentka została przyjęta w celu oceny zaawansowania klinicznego zmiany. Cystoskopia i sigmoidoskopia (do 18 cm): bez odchyleń od stanu prawidłowego; wyskrobiny z jamy macicy: prawidłowe. Mimo to, podejrzewając chorobę szyjki macicy, wykonano konizację chirurgiczną. Badanie histopatologiczne nie wykryło śladów przetrwałej choroby. Badanie mikroskopowe komórek z osadu moczu: prawidłowe. Potwierdzono l stopień zawansowania choroby i zaplanowano wycięcie macicy sposobem Wertheima oraz - przy założeniu, że węzły chłonne nie są zmienione -jeden rok chemioterapii adjuwantowej. Tydzień później wykonano wycięcie macicy sposobem Wertheima, które miało przebieg niepowikłany, z zachowaniem obu jajników i jednoczesnym wprowadzeniem dostępu do prawej żyły podobojczykowej. W czasie laparotomii stwierdzono obecność płynu w jamie otrzewnowej i powiększenie kilku węzłów chłonnych miednicy. W badaniu cytologicznym płynu otrzewnowego nie wykryto obecności komórek nowotworowych, a wszystkie węzły w badaniu mikroskopowym były bez zmian. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, a chemioterapię rozpoczęto 2 tygodnie po operacji.

Schemat chemioterapii obejmował podawanie 0,5 mg aktynomycyny D dożylnie codziennie przez 5 dni, oraz 2 mg winkrystyny tygodniowo, zaczynając 3 tygodnie po aktynomycynie D, podawanej raz w tygodniu przez 6 kolejnych tygodni. Schemat ten powtarzano w cyklach co 9 tygodni, ogółem w 6 cyklach chemioterapii. Po drugim kursie pacjentka uskarżała się na ból żuchwy, częsty niepożądany skutek winkrystyny, a później dokuczały jej skurcze mięśni, z towarzyszącą tkliwością i utratą odruchów głębokich ścięgnistych. Jedynym widocznym efektem niepożądanym związanym z aktynomycyną D było łysienie plackowate. W trakcie leczenia obserwowano niewielką niedokrwistość (Hb 10,3). Badanie radiologiczne klatki piersiowej pozostawało prawidłowe w trakcie całego leczenia, a powtórna urografia dożylna w lutym 1988 r. wykazała przyśrodkowe przesunięcie dolnego odcinka lewego moczowodu, będące najprawdopodobniej tylko skutkiem operacji. W marcu 1988 r. pojawiło się krwiste plamienie, a w badaniu stwierdzono występowanie w pochwie niewielkich starych skrzepów będących wynikiem przeprowadzonej operacji. W lipcu 1988 r. bez powikłań dokończono chemioterapię, a badanie kontrolne w grudniu wykazało powrót głębokich odruchów ścięgnistych. Pacjentka do chwili obecnej pozostaje pod kontrolą. Brak klinicznych i radiologicznych objawów wznowy. We wrześniu 1993 r. badanie cytologiczne rozmazu ze sklepień pochwy było ujemne, a pacjentka prowadzi obecnie pełne i aktywne życie.

Przypadek 2

T.P. lat 17, nie rodziła, rasy kaukaskiej, w styczniu 1990 r. w czasie oddawania stolca zauważyła zmianę polipowatą w pochwie i zgłosiła się do szpitala z powodu nieregularnych krwawień z pochwy. Od 6 miesięcy przyjmowała doustne tabletki antykoncepcyjne, które zmieniła po 3 miesiącach z powodu krwawień w środku cyklu (breakthrough bleeding). Jej wywiad, wywiad rodzinny i ogólne badanie przedmiotowe nie wniosły nic istotnego. Badaniem we wzierniku uwidoczniono w pochwie duży, martwiczy, polipowaty twór o długości około 10 cm. przyczepiony na szypule o długości 1 cm do tylnej wargi szyjki. Martwicza część tkanki, usunięta bez trudu w trakcie badania, w badaniu histopatologicznym nie wykazała cech choroby nowotworowej. Jednak pierwsze wrażenie kliniczne sugerowało obecność raka szyjki macicy. W znieczuleniu ogólnym wykonano wycięcie zmiany z okrężnym marginesem 4-5 mm zdrowej tkanki, makroskopowo usuwając guz w całości. Hemostazę uzyskano zakładając szwy na szyjkę. Usunięto większą część tylnej wargi, ale nie uszkodzono kanału szyjki. Trzon macicy ruchomy, normalnej wielkości, bez wyczuwalnych zmian w przymaciczach i przydatkach. Badanie przez odbytnicę również nie wykazało zmian. Guz był nieregularnym szarobrązowym tworem o wielkości 4x2x2 cm. Zawierał obszary śluzopodobne (myxoid) z małymi komórkami gwiaździstymi, obszary włókniste, a wrzecionowatego kształtu rhabdomyoblasty były widoczne pod powierzchnią i kryptami nabłonka. Dobrze widoczne było prążkowanie. Postawiono histologiczne rozpoznanie „mięsaka groniastego szyjki u młodej kobiety" i pacjentkę skierowano do leczenia specjalistycznego. Rtg klatki piersiowej i tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha i miednicy były prawidłowe. Po miesiącu od pierwszego zgłoszenia pacjentkę poddano ocenie zaawansowania klinicznego zmiany, która nie ujawniła się na krawędziach wyciętego obszaru szyjki. Cystoskopia i sigmoidoskopia (do 20 cm) były prawidłowe. Potwierdzono rozpoznanie l stopnia mięsaka groniastego szyjki. Przygotowując pacjentkę do chemioterapii zabezpieczono dostęp do prawej żyły odpromieniowej.

Ponieważ uzyskano potwierdzone mikroskopowo usunięcie guza, zastosowano chemioterapię adjuwantową obejmującą 10-tygodniowy kurs czterech dawek winkrystyny i aktynomycyny D. Pacjentka miała wymioty po pierwszej dawce i była przyjęta do szpitala po drugiej dawce z powodu gorączki i leukocytozy. W posiewie z krwi pobranym z katetera z żyły odpromieniowej wyhodowano Staphylococcus aureus i pacjentka została wypisana z zaleceniem doustnego przyjmowania flukloksacyliny. Niestety, 6 dni później została ponownie przyjęta z powodu dreszczy i gorączki. Pacjentka nie miała leukopenii, a w posiewie z krwi wyhodowano Escherichia coli. Wdrożono leczenie gentamycyną dożylnie. Następnie rozwinęła się drożdżyca pochwy, ale chemioterapia została ukończona bez dalszych powikłań. W czasie leczenia wszystkie badania hematologiczne i radiologiczne były prawidłowe, a po zakończeniu terapii podwyższona było tylko gamma-glutamylotranspeptydaza (183; norma < 40), co można przypisać chemioterapii. Jedynym niepożądanym działaniem chemioterapii było, oprócz nudności i wymiotów, przerzedzenie włosów.

Pacjentka pozostawała pod kontrolą przez 3 lata. W tym czasie nie wystąpiły objawy wznowy, badania ginekologiczne pozostawały bez odchyleń od normy, a wszystkie badania cytologiczne były prawidłowe. Cykl miesiączkowy pozostał prawidłowy. W czasie obserwacji pacjentka uskarżała się na nawracające drożdżyce sromu i pochwy, które były leczone kombinacją doustnego flukonazolu i tamponami nasączonymi azotanem mikonazolu. Otrzymała również leczenie przeciw kłykcinom.

Dyskusja

W ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci terapia mięsaka groniastego zmieniła się radykalnie wraz z wdrożeniem złożonych metod postępowania. Coraz mniej radykalne leczenie chirurgiczne jest po części wynikiem dobrej odpowiedzi mięsaka groniastego na różne chemioterapeutyki. Jednak nie wiadomo, jaka jest optymalna liczba koniecznych kursów terapii adjuwantowej oraz czy ograniczona i dobrze zróżnicowana zmiana może być skutecznie leczona tylko chirurgią zachowawczą. Odpowiedź nowotworu na rozpoczętą chemioterapię określa zakres leczenia chirurgicznego, w którym powinno się dążyć do zachowania funkcji pęcherzamoczowego, odbytnicy, jajników i pochwy.

Rola radioterapii pozostaje niejasna i nie jest ona zalecana w l stopniu zaawansowania choroby, ale może być stosowana u pacjentek z bardziej uogólnionym procesem.

W latach 50. leczeniem z wyboru mięsaka groniastego pochwy było wytrzewienie miednicy.⁸ Radykalizm ten motywowano obecnością niemych klinicznie nacieków podśluzówkowych umiejscowionych poza obszarem widocznej zmiany oraz wieloogniskowym rozwojem nowotworu. Jak wynikało z doświadczeń szpitala Memorial-Sloan Kettering, wytrzewienie miednicy pozwalało na osiągnięcie wyleczenia u blisko 50% chorych.⁹ Jest oczywiste, że pacjentki z naciekami miednicy przekraczającymi pochwę mają gorsze rokowanie niż pacjentki, u których guz jest ograniczony tylko do pochwy.¹⁰ Stwierdzono, że chociaż wytrzewienie jest skuteczne w leczeniu choroby ograniczonej, terapia złożona z chirurgii oraz chemioterapii i/lub radioterapii jest

korzystniejsza od samej chirurgii. Potwierdzono to w randomizowanych badaniach pacjentek, u których po chirurgicznym usunięciu zmiany nie stwierdzano żadnych ognisk poza pierwotnym miejscem wyjścia nowotworu. Badania te wykazały, że spośród pacjentek, które otrzymywały dodatkowo winkrystynę i aktynomycynę D, przeżyto 82%, w porównaniu z 53% pacjentek, które nie otrzymywały dodatkowej chemioterapii.¹¹ Od połowy lat 70. stało się oczywiste, że bez zmniejszania szans przeżycia można uniknąć wytrzewienia miednicy z powodu rhabdomyosarcoma, a przedoperacyjna chemioterapia i/lub radioterapia może doprowadzić do takiego zmniejszenia masy guza. że jest możliwe zachowanie czynności pęcherza moczowego i odbytnicy.^{12, 13}Zalety łączenia chemioterapii i radioterapii z mniej radykalnym postępowaniem chirurgicznym w leczeniu sarcoma botryoides potwierdziły wstępne rezultaty badań Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS).¹⁴ Przy średnim okresie obserwacji trwającym 72 tygodnie, remisje stwierdzono u 92% pacjentek w l stopniu zaawansowania choroby, leczonych dodatkowo przez 2 lata według schematu winkrystyna aktynomycyna D - cyklofosfamid. Pacjentki w III i IV stopniu zaawansowania były leczone intensywną chemioterapią lub według schematu podanego wyżej, uzupełnionego dodatkowo adriamycyną, a następnie, po 6-tygodniowej przerwie, poddawane były radioterapii. U 81% pacjentek uzyskano całkowitą remisję (u 25% zaobserwowaną jeszcze przed rozpoczęciem radioterapii) lub remisję częściową (obserwowaną u 50% pacjentek, które otrzymały radioterapię). Ogólny odsetek 2-letniego przeżycia w badaniach IRS wynosi 83% dla l stopnia zaawansowania choroby, a 72%, 65% i 28% odpowiednio dla II, III i IV stopnia.15 Radioterapię stosowano u tych pacjentek, u których stwierdzono przekroczenie przez zmianę granicy cięcia chirurgicznego, lub stwierdzano zajęcie węzłów chłonnych, ale nie zaobserwowano poprawy przeżycia u pacjentek otrzymujących radioterapię w porównaniu z tymi, które jej nie otrzymały. Inni badacze potwierdzają te obserwacje i stwierdzają, że nowotwór rzadko występuje wieloogniskowo. a zatem nie ma podstaw do wykonywaniac rozszerzonego zabiegu chirurgicznego.⁵ IRS sugeruje, że rokowanie jest gorsze w przypadku guzów wychodzących z macicy (szyjki i trzonu) niż dla zmian wychodzących z pochwy. Jednak ogólny wskaźnik przeżycia w przypadkach mięsaka groniastego szyjki wyniósł 80%, co jest zgodne z danymi z literatury dla nowotworów wychodzących z pochwy.^{6, 16}

Nie ustalono ostatecznych wytycznych dotyczących leczenia mięsaka groniastego szyjki macicy. Po dokładnej ocenie klinicznego zaawansowania choroby, pierwotne leczenie powinno obejmować chemioterapię według schematu: winkrystyna - aktynomycyna D - cyklofosfamid (VAC) lub schematu: winkrystyna i aktynomycyna D (VA).17 Schemat VA pozwala uniknąć całkowitego wyłysienia i okazał się równie skuteczny jak VAC w l stopniu zaawansowania choroby. Nie zaobserwowano większych korzyści ze stosowania 1,5- lub 2-letniej chemioterapii w porównaniu z kursami krótszymi 6- i 12- miesięcznymi. Ostatnio opisano przypadek 18-letniej dziewczyny z polipoidalną zmianą na szyjce, która po ograniczonym wycięciu zmiany, była z powodzeniem leczona chemioterapią wielolekową. tak że zachowano jej płodność; przypadek pacjentki przedstawionej przez nas wydaje się drugim opisanym w literaturze.¹⁸ Taka forma leczenia wydaje się odpowiednia u pacjentek ze zmianą ograniczoną, dla których istotne znaczenie ma zachowanie normalnego cyklu miesiączkowego i szansy na posiadanie potomstwa.

Zastosowanie chemioterapii adjuwantowej oraz - w wybranych przypadkach - radioterapii radykalnie zmieniło w ostatnich latach schemat leczenia mięsaka groniastego. U pacjentek z zaawansowaną chorobą. takie podejście pozwala na postępowanie chirurgiczne mniej radykalne niż wytrzewienie miednicy, a u pacjentek we wczesnym stadium zaawansowania umożliwia wykonanie zabiegu bardzo oszczędzającego i zachowanie funkcji reprodukcyjnych. Tendencja do postępowania bardziej zachowawczego została jasno zilustrowana zapisanymi przez nas przypadkami. Różne schematy postępowania są przedmiotem badań prospektywnych prowadzonych przez Europejskie Międzynarodowe Towarzystwo Onkologii Pediatrycznej - The European SIOP (Societe Internationale d'0ncologie Pediatrique), które na bieżąco podejmuje starania ustalenia ostatecznych wytycznych dotyczących leczenia ginekologicznych postaci mięsaka groniastego (rhabdomyosarcoma).

Podziękowania

Dr Houghton składa podziękowania Well Being za finansowanie jej badań.

Piśmiennictwo: patrz Current Obstetrics &. Gynaecology Volume 5) Issue Number (4)

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej