powrót do listy numerów archiwalnych
Sprawdź swoją wiedzę
Operacje "najmniejszego dostępu"
M.C. Powell, Consultant Obstetrician and Gynaecologist, Queen's Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, UK. Tłumaczył Artur Krzyżanowski
PYTANIA
Pytanie 1
Prawda czy fałsz? Który z niżej wymienionych punktów jest istotny w trakcie resekcji endometrium?
a) wcześniejsza lub jednoczesna sterylizacja
b) jama macicy o długości mniejszej niż 8 cm
c) ogólne środki znieczulające
d) zastosowanie roztworu izotonicznego soli kuchennej
e) prawidłowy wynik biopsji endometrium.
Pytanie 2
Prawda czy fałsz? Większe prawdopodobieństwo źle wykonanego zabiegu usunięcia endometrium istnieje w sytuacji, kiedy:
a) obecne są mięśniaki
b) endometrium resekowane jest za pomocą diatermii
c) u kobiet mających mniej niż 35 lat
d) u wieloródek
e) w trakcie drugiego zabiegu.
Pytanie 3
Prawda czy fałsz? Do powikłań w wyniku usunięcia endometrium należą:
a) późne objawy raka endometrium
b) hematometra
c) hiponatremia
d) perforacja w 5% przypadków
e) przedwczesna niewydolność jajników.
Pytanie 4
Prawda czy fałsz? Leki powszechnie stosowane do kontroli endometrium przed ELA to:
a) Danazol
b) Depo-Provera
c) Synarel
d) Gestrinone
e) Goserilin
Pytanie 5
Prawda czy fałsz? Nakłuwanie jajników z powodu PCO:
a) prowadzi do spontanicznej owulacji
b) powinno być wykonywane przy użyciu lasera
c) może prowadzić do przedwczesnej menopauzy
d) może być wykonane tylko po jednej stronie
e) może być przyczyną zrostów.
Pytanie 6
Prawda czy fałsz? Konserwatywne postępowanie w ciąży ektopowej:
a) wymaga pierwotnego zamknięcia jajowodu
b) jest niewłaściwe w przypadku ciąży ektopowej w cieśni
c) jest właściwe dla nawrotowej ciąży ektopowej po tej samej stronie
d) jest przeciwwskazane w przypadku występowania zrostów
e) wymaga wykonania histerosalpingogramu po trzech miesiącach w celu sprawdzenia drożności jajowodu.
Pytanie 7
Prawda czy fałsz? Laser:
a) promienie lasera są niewidzialne gołym okiem
b) promienie z laserów NdYAG, Argon, COg są przenoszone za pomocą włókien szklanych
c) laser CCX, może przenikać w środowisku wodnym
d) waporyzacja tkanek następuje w temperaturze 100°C laser NdYAG działa najsilniej hemostatycz-nie.
Pytanie 8
Prawda czy fałsz? Chirurgia laparoskopowa w przypadku endometriozy jest optymalnym postępowaniem w sytuacji:
a) łagodnego i średniego stopnia endometriozy
b) guzów endometrialnych jajnika o średnicy poniżej 3 cm
c) endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej
d) bezobjawowych ognisk w jelicie i moczowodzie
e) endometriozy związanej ze zrostami.
Pytanie 9
Prawda czy fałsz? Następujące punkty anatomiczne są ważne dla orientacji w polu operacyjnym w czasie zabiegu laparoskopowego:
a) punkt Palmera
b) zarośnięte tętnicę pępkowe
c) więzadło sierpowate
d) tętnica nabrzuszna górna
e) fałd pępkowy pośrodkowy.
Pytanie 10
Prawda czy fałsz? Powikłanie chirurgii laparoskopowej:
a) zgon w liczbie 1 na 10 000 zabiegów
b) powikłania są mniejsze przy użyciu jednorazowych troakarów z ochraniaczem
c) do najpoważniejszych powikłań należy uszkodzenie jelita
d) uszkodzenie dróg moczowych, do którego dochodzi w 1% laparoskopowych histerektomii
ę) uszkodzenie naczyń nabrzusznych, które można kontrolować za pomocą technik laparoskopowych.
ODPOWIEDZI
Odpowiedź 1
a) fałsz
b) fałsz
c) fałsz
d) fałsz
e) prawda.
Sterylizacja jest ważnym, lecz nie najważniejszym warunkiem usunięcia endometrium. Powinno się to rozważyć w trakcie zabiegu chirurgicznego, jako że ablacja endometrium nie jest pewnym środkiem antykoncepcyjnym. Jeśli jednak zdarzy się ciąża, o czym donoszono sporadycznie, wzrasta zagrożenie ciążą jajowodową, łożyskiem przerośniętym, zespołem wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu i śmiercią płodu. W przypadku nie wykonanej sterylizacji należy wykorzystywać hormonalne lub mechaniczne środki antykoncepcyjne.
Według zasad dotyczących wykonywania zabiegu ablacji, jama macicy nie powinna mieć długości większej niż 10 cm. Wiąże się to z ryzykiem złego wykonania zabiegu. Mogą być stosowane miejscowe lub ogólnie działające środki anestetyczne. W przypadku zastosowania elektrodiatermii płyn irygujący nie może umożliwiać przewodzenia prądu. Wymagane jest użycie 1,5% roztworu glicyny. Izotoniczny roztwór NaCI będzie właściwy w przypadku użycia lasera. Resekcja endometrium dostarcza materiału do badań histologicznych. Inaczej jest w przypadku techniki kulkowej i lasera oraz nieregularnej menstruacji badanie należy przeprowadzić w sposób normalny, tzn. histerektomia i biopsja. Rak endometrium będzie przeciwwskazaniem do wykonania ablacji endometrium.
Odpowiedź 2
a) fałsz
b) fałsz
c) prawda
d) fałsz
e) fałsz.
Obecność mięśniaków nie jest przeciwwskazaniem do usunięcia endometrium. Nie zwiększają też one prawdopodobieństwa złego wykonania zabiegu. Byłoby idealnie, gdyby znajdowały się tuż pod śluzówką i miały rozmiar mniejszy niż 3 cm. W przypadku pojedynczych mięśniaków o średnicy ponad 5 cm, znajdujących się głównie w ścianie macicy z niewielką częścią podśluzówkową, bezpieczniej jest wykonywać zabieg przy użyciu lasera. W przeglądzie technik usuwania endometrium (MISTLETOE) stwierdzono większą ilość nawrotów u kobiet, które przeszły zabieg usunięcia endometrium laserem, niż u których wykonano resekcję. Endometrium ma duże zdolności regeneracyjne i obserwuje się około 10% nawrotów rocznie. Częściej zdarza się to u młodych kobiet. Nie ma dowodów na to, że ciąże mnogie odgrywają rolę w jakości wykonanego zabiegu. W tej grupie kobiet, u których powróciły objawy i które są one przygotowane do następnego zabiegu, wynik drugiego zabiegu będzie satysfakcjonujący w 70% przypadków.
Odpowiedź 3
a) fałsz
b) prawda
c) prawda
d) fałsz
e) fałsz.
Obecnie znany jest tylko jeden przypadek niezdiagnozowanego raka endometrium, który został resekowany. Brak jest doniesień o przypadku późnego ujawnienia się zaawansowanego raka macicy po resekcji. Wydaje się, że po zabiegu ablacji endometrium mogą pozostać ogniska komórek endometrialnych. Nasuwa się stwierdzenie, że powinno się stosować terapię zastępczą. Cykliczny ból i niewielka wydzielina o brązowym zabarwieniu może sugerować występowanie hematometry. Zdarza się to w mniej niż 5% przypadków.
W trakcie operacji ważna jest ocena podaży i utraty płynów. W trakcie długiego zabiegu można przeoczyć utratę płynów, co może doprowadzić do hiponatremii z ciężkimi następstwami. Do perforacji macicy dochodzi w 1% przypadków. Częściej dochodzi do uszkodzenia ściany, kiedy używa się resektoskopu, niż w czasie stosowania techniki laserowej lub elektroresekcji za pomocą kulki. Nie ma dowodów na to, że wczesna niewydolność jajnikowa może powstać w wyniku resekcji endometrium.
Odpowiedź 4
a) prawda
b) fałsz
c) prawda
d) fałsz
e) prawda.
Jeśli zabiegi usuwania endometrium będą kończyć się sukcesem, to większość chirurgów będzie rekomendowała stosowanie leków, które powodują zmniejszenie grubości endometrium. Danazol i analogi GnRH wydają się być najbardziej skuteczne.Są one też najczęściej stosowane w celu zmniejszenia grubości endometrium do mniej niż 5 mm.Analogi GnRH są droższe, lecz ich akceptacja przez pacjentki nie ulega wątpliwości, szczególnie w przypadku implantów. Analogi GnRH można podawać przez śluzówkę nosa; synarel (Nafarilin), implanty; goserilin (Zoladex) i zastrzyki; prostap (Leucoprelin). W praktyce skuteczność tych leków wydaje się niewiele różnić. Progesteron i pochodne są również stosowane, lecz efekt ich działania jest trudniejszy do przewidzenia i wymaga podawania przez dłuższy czas. Leki przygotowujące endometrium nie tylko prowadzą do jego ścienienia, lecz także do zmniejszenia unaczynienia. Daje to dobre efekty w postaci lepszego pola widzenia i prawdopodobnie mniejszego krwawienia, a więc krótszego czasu zabiegu. Jest to szczególnie korzystne, jeśli równocześnie należy usunąć mięśniaki podśluzówkowe.
Odpowiedź 5
a) prawda
b) prawda
c) fałsz
d) prawda
e) fałsz.
Bezowulacyjne cykle w zespole PCO zazwyczaj dają się skutecznie leczyć za pomocą antyestrogenów. Jednak jeżeli proporcja zostaje zachwiana i nawet jeśli owulacja wystąpi - odsetek ciąż jest maty, natomiast wysoki jest odsetek poronień. Leczenie gonadotropinami jest korzystne dla pacjentek, lecz jest drogie i związane z ryzykiem hiperstymulacji oraz możliwości wystąpienia ciąży mnogiej.
Resekcję klinową zaczęto stosować po raz pierwszy w latach 60. u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi, z efektem w 80% przypadków. Wymagało to jednak laparotomii i związane było w 10% przypadków z powstawaniem zrostów. W latach 70. i na początku 80. zaczęto obserwować zmniejszone zainteresowanie tym sposobem operacji. Zastosowanie technik laparaskopowych umożliwiło nakłuwanie jajników za pomocą włókien laserowych lub diatermii bipolarnej. Metoda laparoskopowa w porównaniu z resekcją klinową jest mniej traumatyczna i daje teoretycznie mniejsze prawdopodobieństwo powstania zrostów, w wielu opracowaniach donoszono o spontanicznej owulacji po czterech tygodniach w 80% przypadków. Stan taki może utrzymywać się przez miesiące czy lata, szczególnie gdy zabieg dotyczył jednego jajnika. Duże zniszczenie tkanki jajnikowej, szczególnie w przypadku zastosowania diatermii monopolarnej, może prawdopodobnie (teoretycznie) prowadzić do przyspieszonej niewydolności jajnikowej. Tak więc źródłem energii z wyboru jest laser.
Odpowiedź 6
a) fałsz
b) prawda
c) fałsz
d) prawda
e) fałsz.
Wskazówki dotyczące radykalnego lub konserwatywnego postępowania laparoskopowego w chirurgii jajowodu uzależnione są od występowania zrostów, poprzednich zabiegów na jajowodach, miejsca i stanu jaja płodowego. Bańka jest najszerszą częścią jajowodu. Nacięcie po przeciwnej stronie krezki jajowodu umożliwia gojenie przez ziarninowanie. Wydaje się, że nie wpływa to w znaczący sposób na drożność i funkcję jajowodu. Przetoki występują dość rzadko. Cieśń stanowi najwęższą część jajowodu i dlatego salpingostomia może w końcowym efekcie dawać zwężenie. W 3. miesiącu histerosalpingogram nie jest wykonywany rutynowo. Jednakże, w sytuacji kiedy stwierdza się zrosty w trakcie wykonywanej salpingektomii po przeciwnej stronie, wskazana jest salpingoskopia w celu oceny śluzówki jajowodu. Jeśli występują zrosty wewnątrzjajowodowe i spłaszczenie śluzówki, to zapłodnienie będzie wymagało postępowania lekarskiego.
Odpowiedź 7
a) fałsz
b) fałsz
c) prawda
d) fałsz
e) prawda.
Laser KTP i Argon są jedynymi, które wytwarzająwiązkę widzialną przez nieuzbrojone oko. Promieniowanie wytwarzane przez lasery NdYAG i CO2 nie jest widzialne i wymaga specjalnego markera, umożliwiającego naprowadzenie na cel. Markerem jest promień wytwarzany przez laser helowo-neonowy. Promienie wytwarzane przez laser COg nie są przewodzone przez włókna szklane, lecz są odbijane przez system odbijających luster w tubie. Promienie te nie są dobrze przewodzone przez włókna szklane. Promień wytwarzany przez laser CO2 jest łatwo absorbowany przez płyn i ma słabe właściwości hemostatyczne. Natomiast laser NdYAG nie napotyka żadnych trudności w przechodzeniu przez środowisko wodne i wykazuje doskonałe właściwości koagulujące. Temperatura w zakresie 60-95°C powoduje całkowitą denaturację białka. Tkanka bieleje i stopniowo ulega martwicy. W temperaturze 100°C dochodzi do waporyzacji wody z komórek i pojawia się dymek. Jeśli temperatura jest dużo wyższa, dochodzi do zwęglenia.
Odpowiedź 8
a) fałsz
b) prawda
c) fałsz
d) fałsz
e) prawda.
Nie ma zgody na temat oceny wartości bezpośredniego zastosowania lasera w chirurgii laparoskopowej w leczeniu endometriozy łagodnego i średniego stopnia. Nie leczone ogniska endometriozy w stadium ciężkim mogą być unaczynione i w stanie zapalnym. Analogi GnRH są szczególnie skuteczne w ograniczaniu odczynu zapalnego i w wyniku tego ułatwiają dostęp laparoskopowy. Jest to szczególnie ważne w leczeniu endometriozy jajnika o średnicy ponad 3 cm. Do znacznego zmniejszenia średnicy dochodzi, jeśli torbiel zostanie opróżniona przed rozpoczęciem leczenia analogami GnRH. Ogniska endometriozy mniejsze niż 3 cm mogą być leczone w trakcie pierwszego zabiegu laparoskopowego. Wykonuje się wówczas odsłonięcie, a następnie waporyzuje wewnętrzną ścianę torbieli w celu zniszczenia nabłonka endometrialnego. Ogniska endometriozy w moczowodzie i jelicie będą kwalifikowały się do zabiegu, jeśli dojdzie do zwężenia światła z głębokim nacieczeniem ściany. Laparoskopowe leczenie endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej należy do najczęściej rekomendowanych ze wszystkich rodzajów zabiegów. Konieczne jest wypreparowanie jelita, gdyż uszkodzenie może obejmować przednią ścianę odbytnicy. W ostatnich latach doszło do gwałtownego rozwoju technik laparoskopowych, lecz stosowane są one głównie w USA. Tradycyjne techniki operacyjne w postaci otwartej laparotomii pozostają w rękach doświadczonych zabiegowców leczeniem z wyboru.
Odpowiedź 9
a) prawda
b) prawda
c) fałsz
d) fałsz
e) fałsz.
Fundamentem wiedzy chirurga wykonującego operacje laparoskopowe jest znajomość anatomii topograficznej miednicy. Tradycyjnym punktem wejścia igły Yerresa jest nacięcie poprzeczne poniżej pępka. Zawsze istnieje możliwość uszkodzenia narządów (rzewnych, szczególnie gdy uprzednio już wykonywano laparotomię. Punkt Palmera leży w połowie odległości pomiędzy pępkiem a XII żebrem i jest bezpiecznym miejscem wejścia w takiej sytuacji. Fałd pośrodkowy pępkowy zawiera moczownik, łączący szczyt pęcherza moczowego z pępkiem. Zarośnięte tętnice pępkowe tworzą fałd przyśrodkowy. Bocznie od tego fałdu tętnica nabrzuszna dolna tworzy następny fałd, zwany fałdem bocznym, poniżej punktu, w którym wchodzą włókna mięśnia prostego brzucha. Boczne trokary umieszczone w trójkącie ograniczonym więzadłem pępkowym bocznym i kopułą pęcherza nie powinny uszkodzić naczyń nabrzusznych.
Odpowiedź 10
a) fałsz
b) fałsz
c) prawda
d) fałsz
e) prawda.
O śmiertelności wynoszącej 1 na10 000 zabiegów donoszono w 1978 r. w Royal College of Obstetrician & Gynaecologist Survey. W tym okresie większość zabiegów laparoskopowych wykonywano w celach diagnostycznych. W związku z tym prawdopodobnie liczba ta w ostatnich latach wzrosła. Nie ma innych dowodów niż teoretyczne, że jednorazowe trokary z ochraniaczem mogą redukować powikłania związane z wkłuciem pierwszego i drugiego trokara. Uszkodzenia jelita należą do najpoważniejszych powikłań. Spowodowane są najczęściej nierozpoznaniem uszkodzenia w trakcie zabiegu. Częstotliwość tego powikłania wynosi 0,06-0,30%. W tradycyjnej chirurgii otwartej do uszkodzenia moczowodu dochodzi w 1% przypadków. W przypadku chirurgii laparoskopowej uszkodzenie notowane jest w 3% przypadków, szczególnie w czasie histerektomii z użyciem staplerów. Popularność subtotalnej histerektomii wzrosła, a związku z tym maleje ilość wymienionych powikłań. Uszkodzenie naczyń nabrzusznych jest piętą achillesową chirurgii laparoskopowej. Może być kontrolowane za pomocą długich szwów umieszczonych bezpośrednio za pomocą laparoskopii lub przez umieszczenie cewnika Foleya z wypełnionym balonem w miejscu po trokarze.