powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Położnictwo

Infekcje wirusowe w przebiegu ciąży

W.L. Irving, Senior Lecturer in Clinical Virology, Department of Clinical Laboratory Sciences, Microbiology, University Hospital, Nottingham NG7 2UH, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

W ciągu ostatnich kilku lat znacznie zwiększyła się liczba danych dotyczących skutków i możliwości leczenia infekcji wirusowych w ciąży i wydaje się, że teraz jest właściwy moment, aby ocenić wpływ tej eksplozji informacji na codzienną praktykę lekarską. W tym podsumowującym ten problem artykule będziemy omawiać infekcje następującymi wirusami: HSV, VZV, CMV, wirusem różyczki, parvowirusem B 19, wirusami Hepatitis typu B i C oraz wirusem HIV. Przedyskutowano niektóre kontrowersyjne dane dotyczące infekcji wirusami grypy jako wskaźnik kierunku, w którym mogą się rozwijać przyszłe badania.

Infekcje ludzkimi wirusami rodzaju Herpes

Wirusy rodzaju Herpes są w naturze szeroko rozprzestrzenione. Jak dotąd, zostało zidentyfikowanych siedem takich wirusów jako patogennych dla ludzi (tab.1).

Infekcja każdym z tych wirusów w jakimkolwiek okresie życia jest poprzedzona wieloletnim nosicielstwem. Wirus może być umiejscowiony pod postacią infekcji latentnej w różnych tkankach ciała. W czasie, gdy pozostaje on w stanie utajonej infekcji (latentnej), nie zachodzi jego replikacja, nie indukuje on odpowiedzi zapalnej, nie jest niszczona komórka, w której się on znajduje. Może się on jednak uaktywnić w późniejszym okresie życia, powodując w następstwie tego infekcję. Może także zaistnieć powtórna infekcja tym samym rodzajem wirusa. W związku z tym infekcje wirusami rodzaju Herpes mogą być:

• pierwotne - pierwsza ekspozycja i infekcja danym rodzajem wirusaórne - które można raczej nazwać reaktywacją latentnego endogennego wirusa lub reinfekcją wirusem egzogennym.

Wirusy Herpes simplex

Obawy związane z infekcjami wirusami rodzaju Herpes simplex (HSV) w trakcie ciąży są spowodowane niebezpieczeństwem rozprzestrzenienia się tej infekcji u noworodka, co może prowadzić do zakażenia noworodka (tab.2).

Do takiego rozprzestrzenienia infekcji dochodzi najczęściej śródporodowo w trakcie przechodzenia noworodka przez zainfekowany kanał rodny, chociaż jest również możliwe zakażenie po urodzeniu. Występuje ona w 5-10% przypadków poprzez kontakt inny niż z matką, na przykład z krewnym lub kimś z personelu medycznego mającym kliniczne objawy opryszczki.

Ze względu na niedojrzałość immunologiczną noworodki nie są w stanie kontrolować rozprzestrzeniania się infekcji HSV.

Częste i zagrażające życiu jest zajęcie infekcją organów wewnętrznych. Wiele z tych dzieci, które przeżyją infekcje w okresie noworodkowym, cierpi następnie z powodu ich trwałych następstw. Zadziwiające jest to, że być może użycie skutecznych środków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir, nie prowadzi do znaczącego zmniejszenia chorobowości i śmiertelności wśród noworodków. Może to być spowodowane trudnościami i opóźnieniami we wdrożeniu właściwego leczenia, które wynikają z kłopotów związanych z postawieniem właściwego rozpoznania.

W niedawnej przeszłości strategie zredukowania częstości występowania noworodkowej postaci HSV opierały się na identyfikacji kobiet, które w przeszłości przechodziły nawracające infekcje opryszczki narządów rodnych, prowadzeniu w ostatnich tygodniach ciąży hodowli wirusowej z materiału pobranego z szyjki macicy i proponowaniu rozwiązania drogą cięcia cesarskiego pacjentkom z dodatnimi wynikami hodowli wirusa HSV. Przygniatająca liczba danych wykazała ostatnio, że taki sposób postępowania jest wyłącznie stratą czasu i środków i instytuty badawcze w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii zaleciły zrezygnowanie z takiej praktyki.¹

Większość • Większość noworodkowych infekcji HSV jest przenoszona od matki,órej wystąpiła pierwotna infekcja wirusem opryszczki narządów rodnych. W związku z tym, z definicji, kobiety te nie mają wywiadu obciążonego zakażeniem. Dodatnie wyniki hodowli w zaawansowanej ciąży nie korelują z wynikami badań wykonywanych w dniu porodu i - co za tym idzie - powyższa praktyka owocuje niepotrzebnie wykonanymi cięciami cesarskimi. Z kolei może ta metoda spowodować rezygnację z wykonania cięeniem. • Dodatnie wyniki hodowli wórych ta interwencja byłaby wskazana. Ryzyko wystąpienia noworodkowej postaci infekcji wirusem Herpes u dzieci matek z nawracającymi infekcjami typu Herpes genitalis jest bardzo niewielkie i wynosi O - 5%. Jest to prawdopodobnie związane z przekazaniem odporności immunologicznej od matki do płaby wskazana. • Ryzyko wystąpienia noworodkowej postaci infekcji wirusem Herpes u dzieci matek z nawracającymi infekcjami typu Herpes genitalis jest bardzo niewielkie i wynosi O

Zalecanie cięcia cesarskiego u kobiet z nawracającymi infekcjami typu Herpes genitalis powinno się ograniczyć tylko do tych pacjentek, które mają ostre kliniczne objawy choroby w trakcie porodu i u których pęknięcie błon płodowych wystąpiło na więcej niż 6 godzin przed porodem.

Pozostaje pytanie, jakie inne postępowanie powinno się wdrożyć, aby zmniejszyć częstość występowania noworodkowej postaci infekcji wirusem Herpes. Kobiety, które nie miały wcześniejszej ekspozycji na wirusa Herpes, są narażone na pierwotną infekcję w czasie ciąży. Istnieje duże ryzyko, że może ona rozprzestrzenić się na ich potomstwo. U takich kobiet powinno się przeprowadzić badania serologiczne na obecność przeciwciał przeciw wirusowi HSV-2, a także zbadać ich partnerów seksualnych, co powinno zidentyfikować pary narażone na infekcję wirusem HSV.

W przypadku wykrycia wirusa u jednego z partnerów powinno się zalecić unikanie w czasie ciąży stosunków bez zabezpieczenia przed infekcją (prezerwatywa). Jednakże takie postępowanie nie jest obecnie szeroko stosowane.

Varicella-zoster virus (VZV)

Pierwotna infekcja wirusem Varicella-zoster objawia się klinicznie jako ospa wietrzna. Reaktywacja wirusa daje w efekcie obraz kliniczny Herpes zoster, półpaśca. Problemy związane z leczeniem infekcji VZV w czasie ciąży są bardzo powszechne i ich zasięg jest bardzo duży w związku z wieloma klinicznymi postaciami choroby.

Wystąpienie ospy wietrznej w czasie ciąży jest związane z wieloma możliwymi niepożądanymi działaniami zarówno na płód, jak i na matkę. Najpoważniejszym powikłaniem u matki jest zapalenie płuc wywołane przez wirusa VZV. Pneumonia VZV częściej występuje u dorosłych niż u dzieci. U ciężarnych kobiet jest powszechniejsza niż u nieciężarnych, występuje w 10% przypadków i śmiertelność w tej postaci choroby wynosi 2%.² Podawanie dożylnie acyklowiru (Zovirax) może uratować życie pacjentki z tą postacią choroby. Chociaż nie jest on formalnie dopuszczony do stosowania w czasie ciąży, istnieje wiele przykładów jego stosowania w celu leczenia ciężarnych kobiet i jak dotąd nie zauważono działań szkodliwych zarówno u matki, jak i dziecka.

Następstwa ospy wietrznej u matki dla dziecka są zależne od czasu wystąpienia choroby i są następujące:

• Wrodzonyół ospy wietrznej (tab. 3). To rzadkie powikłanie zdarza się w 1-2% przypadków ospy wietrznej, która wystąpiła u matki w pierwszych 20 tygodniach ciąży. Wirus przechodzi przez łożysko i zaraża płód.

•ółpasiec dziecięcy. Jeżeli infekcja u matki istnieje po 20. tygodniu ciąży, jedynym potencjalnym problemem, który może wystąpić, jest półpasiec u dziecka, który może się rozwinąć we wczesnym dzieciństwie (ryć. 1). Jest to dowód na to, że wirus rzeczywiście przekracza łożysko.

Noworodkowa ospa wietrzna. Jeżeli infekcja u matki wystąpi pod sam koniec ciąży, istnieje realne ryzyko, że dziecko urodzi się, zanim matka rozwinie pełną odpowiedź immunologiczną i przekaże dziecku po przez łożysko odporność w formie przeciwciał. Dziecko będzie zagrożone rozwinięciem noworodkowej formy ospy wietrznej wiążącej się z dużą chorobowością i umieralnością •

Produkcja przeciwciał przez matkę może trwać do 7 dni od wystąpienia wysypki, więc wszystkie dzieci urodzone 7. dnia lub później po wystąpieniu wysypki u matki będą miały w surowicy ochronne przeciwciała anty-VZV. Niebezpieczeństwo istnieje dla dzieci urodzonych w okresie krótszym niż 7 dni od wystąpienia wysypki u matki. Wszystkie takie dzieci powinny natychmiast po urodzeniu otrzymać profilaktycznie immunoglobulinę Zoster ( ZIg, 250 mg, i.m.), która będzie neutralizować, lecz nie będzie zapobiegać wystąpieniu choroby u noworodka. Niektóre instytucje medyczne zalecają profilaktyczne podawanie dużych dawek acyklowiru. Nie jest wskazane rozdzielanie matki i dziecka po urodzeniu, ponieważ nie ma dowodów na to, że zmniejsza to ryzyko wystąpienia choroby u dziecka.

To samo dotyczy matek, które zachorowały na ospę wietrzną po urodzeniu dziecka. Takie matki nie mogą przekazać odporności w żadnej postaci swoim noworodkom, które znajdują się w grupie ryzyka infekcji nabytej. Dzieci w wieku do 30 dni są w grupie ryzyka rozwinięcia ciężkiej postaci ospy wietrznej i powinny profilaktycznie otrzymać ZIg.

Bardziej powszechnym problemem niż wystąpienie ospy u ciężarnej jest kontakt z ospą w czasie ciąży. Rozwiązanie tego problemu opiera się na określeniu statusu immunologicznego matki w stosunku do VZV. Przebycie ospy wietrznej przez matkę jest wystarczającym dowodem na jej odporność na zakażenie. Jeżeli nie mamy dowodów na przebycie przez nią choroby, powinno się zbadać surowicę krwi na obecność przeciwciał anty-VZV. 80% kobiet bez obciążenia w kierunku ospy wietrznej ma przeciwciała anty-VZV. Kobietom, u których nie wykryto odporności, powinno się podać ZIg ( w dawce 1000 mg, i.m.), aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia pneumonii VZV. Podobnie postępuje się z kobietami, które są w pierwszej połowie ciąży. Są dowody na to, że ZIg zmniejsza ryzyko przedostania się wirusa przez łożysko.³ Im wcześniej od kontaktu podamy ZIg, tym jest lepiej, ale warto podać immunoglobulinę nawet do 10 dni po kontakcie. Narażenie ciężarnej na Herpes zoster jest znacznie mniejsze niż na kontakt z ospą wietrzną. Powinien być on traktowany tak samo jak w przypadku ospy, jako że wirus może być przeniesiony od chorego. Algorytm postępowania w przypadku kontaktu z infekcjami VZV jest podany na rycinie 1.

Wystąpienie Herpes zoster u ciężarnej kobiety nie stanowi szczególnego problemu zarówno dla matki, jak i dziecka. Powikłania półpaśca u kobiety ciężarnej nie różnią się od tych, które mogą wystąpić u kobiet nieciężarnych.

Ryc. 1. Algorytm postępowania w przypadku ekspozycji matki na infekcję VZV w czasie ciąży

Płód będzie zabezpieczony we właściwy sposób przed infekcją VZV, jako że półpasiec jest manifestacją reaktywacji zakażenia i matka przekazuje przeciwciała do płodu poprzez łożysko.

Wirus cytomegalii

Zarówno pierwotne, jak i wtórne zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) u osoby z prawidłowym układem immunologicznym są bezobjawowe. Czasami infekcje pierwotne mogą rozwinąć się do postaci mononukleozy zakaźnej.

Pasaż wirusa CMV poprzez łożysko może wystąpić zarówno w przypadku infekcji pierwotnej, jak i wtórnej, powodując infekcję wrodzoną u płodu. Odsetki infekcji wrodzonych w przypadku pierwotnej infekcji u matki wynoszą od 30 do 40%. Wrodzona infekcja CMV jest najpowszechniejszą infekcją wrodzoną w Zjednoczonym Królestwie. Częstość jej występowania wynosi około 1 na 300 ciąż. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie wykrycia IgM anty-CMY we krwi pępowinowej, poprzez izolację wirusa z gardła noworodka, lub w próbce moczu w pierwszych trzech tygodniach życia.

Wśród dzieci z wrodzoną infekcją CMV:

5-10% rodzi się z pełnoobjawową infekcją • 5-10% rodzi się z pełnoobjawową infekcjąów noworodków ciężko uszkodzonych wirusem CMV rocznie u 5-10% nie stwierdza się nieprawidłowośko uszkodzonych wirusem CMVóźniej ujawniają się uszkodzenia, takie jak defekty słuchu ( jedno- i obustronne), upośledzony rozwój intelektualny i motoryczny. 80-90% nie wykazuje nieprawidłowości przy urodzeniu. Rozwijają się prawidłj

Postępowanie w celu zapobieżenia wrodzonej infekcji CMV nie zostało jednoznacznie ustalone. Ze względu na bezobjawową naturę infekcji CMV, wrażliwość na nią, jej rozpoznanie, choroba ta powinna być objęta serologicznymi badaniami skriningowymi. Obecnie w Zjednoczonym Królestwie⁴ nie są zalecane badania przesiewowe wszystkich kobiet przed porodem w kierunku infekcji CMV, ponieważ:

ciężkie postacie choroby mogą zaistnieć •ówno u dzieci matek seropozytywnych, jak i seronegatywnych (np. mogą powstać wskutek infekcji pierwotnej lub wtórnej), mogą powstać na każdym etapie rozwoju ciąży.⁵

uniknięcie ź•ódeł zakażenia wirusem CMV nie jest w praktyce wykonalne, gdyż drogi jego przenoszenia są bardzo zróżnicowane - od stosunków seksualnych, poprzez bliski kontakt z małymi dziećmi, które wydalają wirusa ze śliną, moczem i kałem.

Całkiem inny sposób postępowania jest rozpowszechniony w Stanach Zjednoczonych,⁶ gdzie panuje przekonanie, że poważne infekcje wrodzone mogą powstać wyłącznie wskutek pierwotnej infekcji u matki. Prenatalny skrining w kierunku wykrycia seronegatywnych kobiet może dawać pewne korzyści, gdyż takim kobietom można doradzić, jak zmniejszyć ryzyko infekcji pierwotnej. Nie jest jasne, dlaczego duże badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i w Zjednoczonym Królestwie spowodowały tak różne wnioski dotyczące wpływu infekcji pierwotnej i wtórnej u matki na ciężką postać choroby wrodzonej u noworodka. Rzeczywiście skuteczne postępowanie można wdrożyć w chwili wynalezienia szczepionki przeciwko CMV. Jednakże, mimo intensywnych wysiłków, do chwili obecnej takiej szczepionki nie udało się stworzyć.

Pomimo braku możliwości prowadzenia badań przesiewowych są sytuacje, gdy w czasie ciąży prowadzi się diagnostykę w kierunku CMV. Prowadzenie takich kobiet w ciąży polega na oszacowaniu ewentualnego ryzyka wrodzonej choroby u dziecka. Jedynymi możliwościami terapeutycznymi są kontynuacja ciąży lub jej wcześniejsze ukończenie (przerwanie). Jeżeli jest możliwe do stwierdzenia, że infekcja u matki jest infekcją pierwotną, ryzyko pełnoobjawowej choroby u płodu wynosi od 2,5 do 5% (ponieważ wirus przechodzi przez łożysko w mniej niż 50% przypadków). Nie ma dowodów na to, że leczenie matki środkami o potencjale anty-CMV (gancyklowir, sól sodowa foskarnetu) daje jakiekolwiek pozytywne rezultaty. Oba te środki są bardzo toksyczne i nie nadają się do stosowania w ciąży.

W końcu znaczny problem stanowią kobiety, których zawód umiejscawia je w grupie wysokiego ryzyka infekcji CMV. Są wśród nich pielęgniarki na oddziałach pediatrycznych, urologicznych i pobytu dziennego. Nie ma dowodów epidemiologicznych na to, że takie kobiety są objęte większym ryzykiem urodzenia dziecka z ciężką wrodzoną postacią infekcji CMV. Jednakże powinny być przestrzegane proste sposoby zapobiegania infekcji, takie jak na przykład dokładne mycie rąk.

Wirus różyczki

Wprowadzenie do kalendarza szczepień w październiku 1988 r. szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce podawanej w 15-18 miesiącu życia dzieciom obojga płci radykalnie zmniejszyło ilość infekcji wirusem różyczki w Zjednoczonym Królestwie. Zmniejszyła się znacznie także liczba przypadków różyczki wśród ciężarnych kobiet. W 1991 r. Było 12 przypadków potwierdzonej infekcji i tylko 2 w 1992 r.⁷ Jednakże istnieją duże populacje wrażliwych na zakażenie mężczyzn w wieku od 10 do 25 lat i, jak to było przewidziane na podstawie szacunków matematycznych, liczba nowych zachorowań wzrosła znacznie w 1993 r., szczególnie wśród młodych mężczyzn. W celu zmniejszenia różnicy we wrażliwości na zachorowanie pomiędzy chłopcami i dziewczętami do 16. roku życia, podczas ostatniego programu szczepień, w listopadzie 1994 r., dodano szczepionkę przeciwko różyczce do szczepionki przeciwko odrze. Kiedy cel zostanie osiągnięty, możliwe będzie zrezygnowanie z komponenty przeciwróżyczkowej i stosowanie jej wyłącznie u dziewcząt w wieku szkolnym. Wierzymy, że zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia uda się wyeliminować przypadki wrodzonej różyczki w Zjednoczonym Królestwie do roku 2000.

Podczas gdy wirus różyczki ciągle krąży w populacji, niebezpieczeństwo reinfekcji u ciężarnych kobiet ciągle wzrasta. Infekcje te są z reguły asymptomatyczne, ale istnieją dobrze udokumentowane przypadki potwierdzające, że powtórna infekcja może spowodować wystąpienie wrodzonego zespołu różyczkowego u płodu (congenital rubella syndrome - CRS). Bardzo trudne jest określenie ryzyka CRS w ciąży powikłanej reinfekcją. Największa analizowana grupa takich przypadków liczyła tylko 31 ciąż. Żadna z nich nie spowodowała poważnych następstw dla płodu. Rozważne szacunki wskazują, że mniej niż 5% ciąż może skończyć się uszkodzeniami płodu w wyniku reinfekcji wirusem różyczki. Diagnoza reinfekcji wirusem różyczki opiera się na badaniach wzrostu specyficznej dla niego IgG jako następstwa ekspozycji na zarażenie. IgM przeciw wirusowi różyczki, jeżeli jest nawet wykrywalna, występuje w bardzo małych stężeniach.

Parvowirus B 19

Infekcja parvowirusem jest o wiele częstsza niż infekcja wirusem różyczki. Wirus ten atakuje szybko dzielące się komórki szpiku kostnego powodując czasową blokadę namnażania się komórek. W większości przypadków nie skutkuje to poważnymi następstwami, ale u pacjentów z przewlekłą hiperstymulacją szpiku może to doprowadzić do anemii hemolitycznej (o różnej patogenezie).

W takich przypadkach infekcje te mogą spowodować aplazję szpiku. Innymi następstwami takich infekcji mogą być: bóle stawów, stany zapalne stawów, wysypka. Zdarza się to bardzo rzadko i jest spowodowane odpowiedzią immunologiczną na wirusa i formowaniem się kompleksów antygen - przeciwciało. U dzieci wysypka często nie musi mieć wszystkich cech charakterystycznych dla erythema infectiosum (rumienią zakaźnego, slapped cheek syndrome). U dorosłych natomiast wysypka często nie jest charakterystycznym objawem niespecyficznej infekcji wirusowej. Tak jak w przypadku zakażenia wirusem różyczki, powikłania ze strony stawów są częstsze u dorosłych niż u dzieci oraz zdarzają się częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Chociaż klinicznie infekcja pan/owirusem jest nie do odróżnienia od infekcji spowodowanej wirusem różyczki, konsekwencje dla kobiety ciężarnej są zupełnie odmienne. We wczesnej i średnio zaawansowanej ciąży (1. i 2. trymestr) powikłania infekcji parvowirusem wiążą się z 10-procentowym ryzykiem utraty ciąży (samoistnego poronienia).⁸ Jeżeli ciąża nie ulegnie poronieniu, jej dalszy rozwój powinien być niepowiktany, nawet jeżeli dojdzie do infekcji wrodzonej. Jedynym wyjątkiem od tego są opisane niedawno 3 przypadki wrodzonej niedokrwistości u płodu związanej z infekcją we wczesnej ciąży.⁹

Infekcja parvowirusem w 3. trymestrze ciąży może spowodować wystąpienie u płodu obrzęku uogólnionego, którego patogeneza wywodzi się z pasażu wirusa przez łożysko, zahamowania hemopoezy u płodu i uszkodzenia serca w wyniku niedokrwistości. Zahamowanie erytropoezy jest przemijające. W takich więc przypadkach transfuzja dopłodowa jest zabiegiem ratującym życie dziecka. Powikłania płodowe infekcji parvowirusem u matki zdarzają się zwykle u kobiet, u których nie występowała wysypka lub zapalenie stawów.

Postępowanie z ciężarnymi kobietami, które podają w wywiadzie kontakt z osobami z wysypką lub same miały wysypkę, pozostaje powszechnym problemem. We wszystkich takich przypadkach próbka surowicy pacjentki powinna być przesłana na badania wirusologiczne bez względu na to, czy pacjentka była uprzednio szczepiona na różyczkę, oraz bez względu na wynik testów immunologicznych w tej lub w poprzednich ciążach. Dokładny wywiad dotyczący kontaktu i czasu trwania ciąży powinien być starannie opisany w formularzu badania przesłanym do laboratorium. Do zadań laboratorium należy potwierdzenie możliwości pierwotnego zakażenia wirusem różyczki, reinfecji wirusem różyczki oraz infekcji pan/owirusem. W zależności od wyników laboratorium może zażądać następnych próbek surowicy od kobiety, pobieranych w odpowiednich odstępach czasu. Nie można przecenić właściwej i dobrej komunikacji między mikrobiologiem a położnikiem. Zdarzają się nadal zarówno niepotrzebne przerywania ciąży, jak i nieprawidłowe diagnozy w przypadku pierwotnego zakażenia wirusem różyczki. Te błędy w diagnostyce i terapii wynikają ze złego obiegu informacji i wzajemnego niezrozumienia między osobami opiekującymi się pacjentką.

Rozważane tu problemy dotyczą komplikacji powstałych na podłożu ostrych infekcji u matki lub reinfekcji w ciąży. Równie ważne są przewlekłe infekcje wirusowe, które mogą być przekazywane od matek nosicielek do płodu. Przykładami takich infekcji są zakażenia HIV, HBV i HCV.

Infekcja wirusem HIV (human immunodeficiency virus)

HIV-1 i HIV-2 rozprzestrzeniają się przez kontakty seksualne, zainfekowaną krew, produkty krwiopochodne oraz mogą być przekazane od ciężarnej matki do płodu. Wiedza na temat tej ostatniej drogi przekazywania infekcji została zdobyta i potwierdzo na poprzez badania wieloośrodkowe. Europejskie badania dostarczyły danych na temat ciąż u ponad 700 HIY-pozytywnych matek. Ryzyko przekazania zakażenia od matki do płodu zwiększało się w przypadku antygenemii p24 i przy liczbie CD4 mniejszej niż 700/ml. Dlatego też całkowity odsetek transmisji jest zmienny i zależy od tego, jakiej populacji dotyczy. W badaniach europejskich ten odsetek wynosi około 15%.

Diagnostyka infekcji u noworodka jest utrudniona przez przeciwciała matczyne, które przechodzą przez łożysko. Dlatego diagnostyka serologiczna polega na określeniu obecności przeciwciał anty HIV po 18 miesiącu życia dziecka. Alternatywną drogą jest wyodrębnienie wirusa z krwi noworodka i wykrycie jego genomu przy zastosowaniu reakcji łańcuchowej z polimerazą. Jak dotąd ta metoda jest stosowana wyłącznie w pracach badawczych. Czułość i specyficzność wielu innych zastępczych markerów zakażenia ( poziomu immunoglobulin w surowicy, fenotypu limfocytów, ich liczby itp.) pozostaje w dalszym ciągu w stadium badań klinicznych, Transmisja wirusa może nastąpić przed urodzeniem (transport wirusa poprzez łożysko), okołoporodowe (ekspozycja na krew matki i wydzieliny kanału rodnego w czasie porodu) i po porodzie ( wirus jest obecny w mleku matki). Nie jest jasny udział tych trzech dróg w przenoszeniu wirusa, jednakże uważa się, że niewiele dzieci zaraża się w czasie „pobytu" w macicy. Niestety rokowanie dla tych dzieci (pozostających w mniejszości) jest złe, gdyż istnieje duże ryzyko rozwinięcia się pełnoobjawowego zespołu AIDS w ciągu pierwszego roku ich życia. Można zmniejszyć zagrożenie infekcją w okresie okołoporodowym decydując się na rozwiązanie pacjentki drogą cięcia cesarskiego. Wyniki badań europejskich sugerują, że można zmniejszyć w ten sposób ryzyko przeniesienia zakażenia od matki do płodu o co najmniej 50%. Potwierdzenie tego wymaga jednak dalszych badań prospektywnych.¹⁰

Alternatywną drogą zapobiegania zakażeniu jest stosowanie u matki azydotymidyny. Ostatnio zostały opublikowane rezultaty badań ACTG ( AIDS Clinical Trials Group ), randomizowanych, podwójnie ślepych, z zastosowaniem placebo, przeprowadzonych w USA.¹¹ Tylko 8% dzieci matek, które przyjmowały AZT, zostało zainfekowanych wirusem HIV w porównaniu do 25% w grupie kontrolnej. Terapia AZT polega na podawaniu doustnie od 14. tygodnia ciąży zydowudyny, w trakcie porodu dożylnie, a następnie doustnie noworodkowi przez pierwsze 6 tygodni życia. Chociaż dotychczasowe wyniki badań wydają się być zachęcające, należy rozwiązać jeszcze wiele problemów przed wdrożeniem takiego postępowania jako rutyny.¹²

Wraz ze zwiększeniem się liczby danych przekonywujących o możliwości zmniejszenia ryzyka transmisji zakażenia od matki do płodu, istotny stał się problem dotyczący przedurodzeniowych badań przesiewowych w kierunku zakażenia wirusem HIV. Anonimowe badania skriningowe wykazały, że w Zjednoczonym Królestwie ponad 80% infekcji wirusem HIV w czasie trwania ciąży nie zostaje rozpoznanych. Dostępność właściwych metod o udowodnionej skuteczności dostarcza nam racjonalnego uzasadnienia dla wykonywania dobrowolnych i poufnych testów na obecność wirusa HIV. Takie postępowanie będzie wywierało bardzo duży wpływ na całe nasze postępowanie z pacjentką, a nie tylko na właściwe gospodarowanie środkami ochronnymi. Przekazywaniu wirusa po urodzeniu ma zapobiegać karmienie sztuczne w miejsce karmienia piersią. Nie należy rozważać stosowania tej metody w krajach, gdzie nie ma bezpiecznej alternatywy do karmienia piersią. W takich państwach ryzyko przeniesienia groźnej dla życia choroby drogą pokarmową może przeważać nad korzyściami związanymi ze zmniejszeniem niebezpieczeństwa transmisji wirusa HIV.

Wirus Hepatitis B

Nosicielki wirusa Hepatitis B (HBV) mogą przekazywać infekcję swojemu potomstwu. Dzieci, które nabędą infekcję tą drogą, z dużym prawdopodobieństwem ( powyżej 90%) staną się nosicielami. Ten fakt ma dwa bardzo poważne następstwa. Po pierwsze, noworodki płci żeńskiej w przyszłości, gdy osiągną wiek rozrodczy, przekażą prawdopodobnie infekcję swoim dzieciom, które zostaną chronicznymi nosicielami. Zatem przekazywanie wirusa od matki do dziecka jest niezwykle skuteczną drogą przekazywania infekcji w populacji z pokolenia na pokolenie. Po drugie, zagrażające życiu następstwa przewlekłego zakażenia HBV (marskość wątroby i rak wątroby) mają 20- 30-letni okres inkubacji. Jednak u osobników, którzy mają wrodzoną postać HBV, może to zaistnieć we wczesnym okresie życia dorosłego. W krajach, gdzie jej przekazywanie od matki do płodu jest główną drogą rozprzestrzeniania choroby, zdrowotny i ekonomiczny wpływ zakażenia HBV jest olbrzymi. Przez właściwe postępowanie przy urodzeniu można zapobiec transmisji od matki do płodu. Hiperimmunizowana globulina Hepatitis B ( HBIg, przygotowana z surowicy o wysokim mianie przeciwciał w stosunku do HBV) podana domięśniowo do 48 godzin po porodzie zmniejsza ryzyko infekcji u noworodka o około 70%. Immunizacja aktywna oczyszczonym antygenem (HB-sAg) daje podobne rezultaty. Kombinacja obu tych sposobów immunizacji aktywnego i pasywnego - owocuje przerwaniem transmisji zakażenia w około 90% przypadków.

Ryc. 1. Półpasiec u dziecka: widoczne charakterystyczne rozmieszczenie wysypki na klatce piersiowej.

W związku z tym, u matek nosicielek HBV właściwym sposobem postępowania jest z jednej strony podanie HBIg, z drugiej strony wykonanie szczepienia noworodka tak szybko, jak jest to możliwe.

Powodzenie tego postępowania zależy od:

1. Identyfikacji matek nosicielek w celu właściwego postępowania z noworodkiem tuż po porodzie. W związku z tym konieczny jest skrining przed porodem na obecność antygenu HBsAg. Odsetek nosicielstwa w Zjednoczonym Królestwie wynosi 1:1000 kobiet.

2. Konieczna jest właściwa współpraca pomiędzy położnikiem, mikrobiologiem, pediatrą i lekarzem rodzinnym, aby zapewnić pacjentce i jej dziecku właściwe postępowanie i terapię.

Ryzyko transmisji zakażenia od matki z antygenem HBe do płodu jest znacznie większe niż od tych matek, które mają przeciwciała anty-HBe. Jakkolwiek, ponieważ ryzyko w tej drugiej grupie jest także relatywnie wysokie (> 25%), postępowanie profilaktyczne opisane powyżej powinno być stosowane u wszystkich dzieci HBsAg pozytywnych matek bez względu na ich status immunologiczny HBeAg/anty-HBe.

W Zjednoczonym Królestwie nie ma jednoznacznie określonego sposobu przedurodzeniowego oznaczania HBsAg w surowicy. Niezależnie od korzyści zdrowotnych wiążących się z zapobieganiem zagrażającym życiu chorobom, istnieją silne argumenty natury ekonomicznej przemawiające za prowadzeniem skriningu. Unika się dzięki niemu kosztownego i długotrwałego leczenia marskości i raka wątroby. Mamy nadzieję, że badania przesiewowe staną się w przyszłości powszechną praktyką.

Wirus Hepatitis C

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) został opisany po latach intensywnych poszukiwań w roku 1989. Z klinicznego punktu widzenia jest on podobny do wirusa typu B. Zasadą, a nie wyjątkiem przy tej infekcji, jest fakt, że przechodzi ona w postać chronicznego nosicielstwa - z przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby i pierwotnym rakiem wątroby. Nosicielstwo jest diagnozowane przez wykrycie genomu wirusa we krwi za pomocą niezwykle czułych metod, takich jak PCR. Przed urodzeniowa transmisja wirusa jest dobrze poznana wskutek niefortunnego skażenia immunoglobuliny anty-Rh-D w Irlandii. Transmisja na drodze seksualnej należy do rzadkości. Badania nosicieli HCVmówią o odsetkach zakażeń od O do 25%. Jak dotąd nie są znane przyczyny tak szerokiej rozpiętości wyników. Naturalne drogi szerzenia się zakażenia nie są znane.

Badania dotyczące przenoszenia od matki do płodu infekcji HCV wskazują, że dochodzi do niej niezwykle rzadko. Duże badania pokazują, że odsetki transmisji wynoszą 1-10%.13 Problematyczne jest rozpoznawanie infekcji u noworodka przeciwciała od matki są 1-10%.13 Problematyczne jest rozpoznawanieów przy urodzeniu. Wczesne rozpoznanie jest możliwe tylko w przypadku wykrycia genomu wirusa u noworodka. Transmisja wirusa od matki do płodu dramatycznie wzrasta w przypadku jednoczesnego zainfekowania matki wirusem HIV. Jak dotąd nie opracowano postępowania zapobiegającego przenoszeniu się wirusa od matki do płodu.

Badania w przyszłości

We wszystkich rodzajach infekcji wirusowych opisanych powyżej, poważne konsekwencje dla płodu lub noworodka wiążą się bezpośrednio z przechodzeniem infekcji od matki do płodu. Jednakże nie ma znaczenia, który z podanych wirusów może powodować uszkodzenia płodu. W jednym z postulowanych mechanizmów patogennych wirus może powodować powstanie autoprzeciwciał i transport tych przeciwciał przez łożysko w większym stopniu, niż sam wirus może powodować uszkodzenie płodu. Taki mechanizm może leżeć u podstawy intrygujących ( chociaż wciąż spornych) doniesień mówiących o tym, że infekcja wirusem grypy w ciąży jest związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju schizofrenii w późniejszym życiu dziecka.¹⁴ Zrozumienie subtelności w relacjach między wirusem a jego gospodarzem, ze szczególnym uwzględnieniem konsekwencji tych zależności u kobiety ciężarnej, jest w dalszym ciągu dalekie od ideału. Dotyczy to także tych wirusów, które są przedmiotem badań od wielu lat.

Podziękowania

Autor dziękuje dr. J.E.Selwynowi za fotografie Herpes zoster u dzieci.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

1. Editorial. Virological screening for Herpe.s simplexvirus during pregnancy. Lancet 1988: II: 722-3

2. Paryani SG, Arvin AM. Intrauterine infection with yaricella-zoster virus after maternal varicella. New Engi J Med 1986; 314: 1542-6

3. Enders G, Miller E, Cradock Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and Herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343: 1547-50

4. Editorial. Screening for congenital CM V. Lancet 1989; II: 599- 600

5. Preece PM, PearI KN, Peckham CS. Congenital cytomegalovirus infection, Arch Dis Child 1984; 59: 1120-6

6. Yow MD (Editorial). Congenital cytomegalovirus disease: a Now problem. J Infect Dis 1989; 159: 163-7

7. Miller E, Tookey P, Morgan-Capner P et al. Rubella surveillance to June 1994: thirdjoint report froin the PHLS and the National Congenital Rubella Surveil lance Programme. Comm Dis Rep 1994; 4: R146-R152

8. PULS Working Party on Fifth Disease. Prospective study of human parvovirus (B 19) infection in pregnancy. BMJ 1990; 300: 1166-70

9. Brown KE, Green SW, Antunez de Mayolo J et al. Congenital anaemia after transplacental B 19 parvovirus infection. Lancet 1994; 343: 895-6

10. The European Collaborative Study. Caesarian section and risk of vertical transmission of HIV-infection. Lancet 1994; 343: 1464-7

11. Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. For the Pediatrie AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Group. Reduction of matemal-infant transmission ot'human immunodeficiency virus type l with zidovudine trealment. New Engi J Med 1994: 331: 1173-80

12. Rogers ME, Jaffe HW (Editorial). Reducing the risk of matemal-infant transmission of HIV: a door is opened. New Engi J

Med 1994; 331: 1222-3 13. Koff RS (Editorial). The low efficiency of matemal- neonatal transmission of hepatitis C virus: how certain are we: Ann Int Med 1992; 117: 967-9

14. Mednick SA, Machon RA, Huttenon MO, Bonet D. Adult schizophrenia following prenatal exposuretoan influenza epidemie. Arch Gen Psych 1988: 45: 189-92

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej